Vacunaciones en inmunocomprometidos



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VACUNACIÓN EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS



Mª Pilar Arrazola Martínez

Unidad de Vacunación y Consejo al Viajero

Servicio de Medicina Preventiva

Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
En los últimos años se ha producido un importante aumento en el número de individuos con alteraciones inmunitarias. Esto es atribuible, entre otros factores, a un mejor conocimiento del sistema inmune, al reconocimiento de deficiencias inmunitarias inespecíficas asociadas a algunas enfermedades crónicas (p.ej. diabetes, cirrosis, alcoholismo, enfermedad renal) y a las edades extremas, al aumento de personas con ausencia o disfunción esplénica, a la expansión de las terapias inmunomoduladoras (como tratamiento, p.ej., de enfermedades inflamatorias autoinmunes), a la infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), al incremento en el desarrollo y uso de terapias para enfermedades neoplásicas, trasplantes de médula ósea y otros órganos y al aumento de la esperanza de vida de los pacientes afectados por estas patologías.

Las personas con inmunocompromiso tienen, en general, un mayor riesgo de infecciones que, además, pueden ser más graves o cursar con más complicaciones que en los inmunocompetentes. La falta de tratamiento adecuado para gran cantidad de virus y el desarrollo de resistencias antimicrobianas de muchos patógenos, ha dirigido la atención hacia la vacunación como medida fundamental para prevenir enfermedades infecciosas.

En muchos pacientes, el grado de inmunodeficiencia varía con el tiempo, por lo que la decisión de recomendar o no una determinada vacuna dependerá de un análisis riesgo-beneficio individualizado y muy cuidadoso.

La eficacia de la mayoría de las vacunas autorizadas en la actualidad ha sido claramente establecida en receptores inmunocompetentes; sin embargo, no existe gran experiencia sobre la acción de las vacunas en individuos inmunocomprometidos, aunque como norma general se acepta que:



  • Las vacunas inactivadas, las anatoxinas y las vacunas polisacarídicas no plantean problemas de tolerancia y seguridad.

  • Las vacunas vivas generalmente están contraindicadas.

  • La eficacia de muchas de las vacunas usadas comúnmente no ha sido establecida en personas con alteraciones inmunitarias, aunque su uso sea generalmente seguro. La mayoría de las vacunas son menos inmunogénicas que en personas con sistema inmune normal, por lo que pueden ser necesarias dosis mayores de vacuna o mayor frecuencia de refuerzos.

A continuación se comentan las peculiaridades de las recomendaciones de vacunación de pacientes inmunocomprometidos crónicos frecuentes en la práctica clínica diaria.

Personas con inmunosupresión grave no asociada con infección por VIH

En este grupo se incluyen pacientes con inmunodeficiencia congénita, leucemia, linfoma, tumores generalizados o terapia con quimioterapia, radiaciones o corticoides, entre otros.

La terapia con esteroides normalmente no contraindica la administración de vacunas vivas si se administra durante un corto periodo de tiempo (menos de 2 semanas), si son dosis bajas o moderadas, si es un tratamiento largo pero a días alternos y con preparados de corta actividad, si son dosis fisiológicas de mantenimiento (como la corticoterapia sustitutiva en las insuficiencias suprarrenales) o la administración de corticoides por aerosol, tópica (en ojos o piel) o inyección intraarticular en tendón. La dosis exacta de corticoides sistémicos y la duración de su administración necesarias para suprimir el sistema inmune no está bien definida, ya que los efectos inmunosupresores de un tratamiento esteroideo varían, pero puede considerarse que una dosis igual o superior a 2 mg/Kg de peso corporal o una dosis total igual o superior a 20 mg/día de prednisona es suficientemente inmunosupresora para alterar la seguridad de la inmunización con vacunas vivas.

La administración de vacunas debería preceder al tratamiento con inmunosupresores en dos o más semanas. Pacientes vacunados mientras reciben terapia inmunosupresora o en las dos semanas previas al comienzo de ésta, deben considerarse como no inmunizados y deberían ser revacunados al menos tres meses después de haber finalizado el tratamiento (o cuando los inmunosupresores estén a los niveles más bajos posibles). Las vacunas vivas generalmente están contraindicadas, porque estos pacientes pueden no ser capaces de limitar la replicación del microorganimos vacunal.



Personas con infección por VIH

La respuesta a las vacunas generalmente es subóptima en personas infectadas con el VIH, por lo que pueden ser necesarias mayores dosis de vacuna o mayor número de dosis. Además, generalmente se recomienda el control serológico posvacunal para monitorizar la respuesta a la vacuna y su duración y guiar la administración de dosis de refuerzo.

Como resultado de la mejora en su salud y pronóstico, cada vez es más frecuente que las personas infectadas con VIH realicen viajes u otras actividades que suponen un riesgo de exposición a enfermedades para las que existen vacunas vivas, normalmente contraindicadas en personas inmunocomprometidas. Sin embargo, la restauración de la inmunidad inducida por el tratamiento antirretoviral de alta eficacia (TARGA) es esperable que reduzca el riesgo de efectos adversos derivados de la administración de estas vacunas y, en muchos casos, inclina el balance riesgo-beneficio a favor de la vacunación, aunque por supuesto, haya que administrar las vacunas con ciertas precauciones. Es el caso de las vacunas triple vírica, frente a varicela y frente a fiebre amarilla. Otras vacunas vivas están contraindicadas, bien porque existe una alternativa más segura, p.ej. en el caso de la fiebre tifoidea que se recomienda la vacuna inactivada, o porque no se dispone de datos de seguridad y se duda de la eficacia de la vacuna, como es el caso de la BCG.

En general, antes de administrar una vacuna a estas personas, habría que considerar:



  1. Riesgo y severidad de la enfermedad que pretende prevenirse con la vacunación.

  2. Tipo de vacuna.

  3. Estado inmunitario (recuento de CD4, carga viral).

Personas asintomáticas y recuentos de CD4 >400-500/mm3 generalmente se consideran como suficientemente inmunocompetentes y los que tienen recuentos de CD4 entre 200 y 400-500/ mm3 se cree que tienen una inmunodeficiencia limitada. En general, pacientes infectados con recuentos de CD4 inferiores a 200/mm3 es menos probable que tengan una respuesta adecuada a una vacuna, aunque las vacunas inactivadas pueden administrarse si están indicadas y repetir la vacunación después de la reconstitución del sistema inmune tras el tratamiento con TARGA.

Personas con infección sintomática por VIH o recuentos de CD4 <200/mm3 no deben recibir vacunas vivas. En caso de pacientes susceptibles, la vacuna triple vírica se recomienda a personas asintomáticas con recuentos de CD4 >200/mm3. La vacuna frente a varicela está recomendada en VIH asintomáticos y recuentos de CD4 >400/mm3, aunque también puede considerarse su administración a pacientes con CD4 entre 200 y 400/mm3, en tratamiento con TARGA y con situación clínica estable. En cualquier caso, la inmunocompetencia de un paciente debe evaluarse en su contexto clínico.



  1. Riesgo de incrementar la replicación del VIH después de la vacunación como consecuencia de la activación del sistema inmune. Generalmente este incremento es transitorio, volviendo a los niveles prevacunales tras cuatro a seis semanas, o incluso antes si el paciente está recibiendo tratamiento antirretroviral, y no tiene significación clínica.

  2. Los convivientes y otros contactos estrechos de personas infectadas con VIH con inmunosupresión severa no deben recibir la vacuna frente a polio oral de virus atenuados, pero sí pueden vacunarse con la triple vírica, la vacuna frente a varicela y la vacuna frente a fiebre amarilla.

Pacientes con Enfermedades inflamatorias autoinmunes


El término de enfermedad inflamatoria autoinmune (EIA) incluye un grupo de enfermedades, aparentemente no relacionadas, que afectan a varios órganos y sistemas, como la artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal o soriasis. Sin embargo, estas patologías comparten cierta predisposición genética y mecanismos inflamatorios caracterizados por una disrregulación de las citoquinas y para tratarlas se usan tratamientos antiinflamatorios similares, que incluyen la administración de corticoides, inmunosupresores y terapias biológicas como los anti-TNF. La terapia biológica ha revolucionado el tratamiento de las EIA, pero su efecto sobre la respuesta inmune que condiciona su beneficio terapéutico, produce también un incremento en el riesgo de infección.

Por tanto estos pacientes tienen un riesgo incrementado de infección, en parte por su propia enfermedad, pero principalmente por el tratamiento con estos fármacos. El grado de inmunosupresión depende del tipo y dosis de medicación usada. La inmunoterapia altera fundamentalmente la inmunidad celular, mientras que la respuesta humoral permanece más o menos intacta.

Es importante definir estrategias de vacunación adecuadas para estos pacientes porque el uso de vacunas es muy bajo en ellos, probablemente por la falta de conciencia sobre el riesgo de infección y las dudas sobre la seguridad y eficacia de las vacunas en estos casos. El temor a que las vacunas provoquen reagudizaciones de la enfermedad basal también influye en la infrautilización de las vacunas, pero la evidencia clínica muestra que la inmunización de estos pacientes no altera los parámetros clínicos o de laboratorio que reflejan la actividad de la enfermedad.

El estado vacunal de estos pacientes debería comprobarse antes del inicio del tratamiento inmunomodulador, ya que en ese momento todavía no están contraindicadas las vacunas vivas y las inactivadas inducirán una mejor respuesta. En general, se recomiendan la vacuna frente a gripe, neumococo, hepatitis B, hepatitis A y Hib.



Aunque la alteración de la respuesta inmune en pacientes con inmunoterapia puede tener un impacto negativo en la eficacia de las vacunas, hay estudios que demuestran una respuesta humoral adecuada en pacientes con EIA vacunados frente a hepatitis B, gripe y neumococo.
Bibliografía

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