Universidad de las palmas de gran canaria



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Síndrome de Münchhausen por poderes.

Este síndrome consiste en la simulación de síntomas físicos patológicos en terceras personas. Puede ser mediante la administración o inoculación de sustancias o la manipulación de excreciones o simplemente la sugerencia de sintomatología difícil de demostrar. Estos hechos conllevan a numerosos ingresos hospitalarios o a la práctica de un sinfín de exploraciones complementarias. Suele ser una forma de maltrato practicada en los niños por los familiares más directos.




Indicadores diagnósticos del Síndrome de Münchhausen por poderes

En el niño

Perpetrador

- Síntoma de difícil encasillamiento en cuadro clínico específico.


- Síntoma de inexplicada presistencia y versatilidad que conduce a elaboración diagnóstica desordenada, compleja e inconsciente.
- Antecedentes familiares de muerte infantil no aclarada o miembros que alegan tener diferentes enfermedades graves.
- Exámenes complementarios no concordantes con el estado de salud del niño.
- Ausencias de casos similares.
- Tratamientos ineficaces o mal tolerados.

- Habitualmente la madre.


- Signos y síntomas no ocurren en su ausencia.
- Contraste hipervaloración de cuidados/preocupación por enfermedad en comparación con la de los profesionales.
- Rehuye dejarlo solo.
- Trata establecer estrechas relaciones con médico/enfermería.
- Suele tener conocimientos y/o antecedentes de profesión sanitaria usualmente frustado.
- Frecuentes trastornos psiquiátricos/conductas.
- Padecedora del Síndrome de Münchhausen.




Maltrato institucional.

En el I Congreso Estatal sobre la Infancia Maltratada, celebrado en Barcelona en 1989, Martínez Roig, define a los malos tratos institucionales, como “cualquier legislación, procedimiento, actuación u omisión procedente de los poderes públicos o bien derivada de la actuación individual del profesional que comporte abuso, negligencia, detrimento de la salud, la seguridad, el estado emocional, el bienestar físico, la correcta maduración o que viole los derechos básicos del niño y/o la infancia”.


El maltrato institucional, como ya se ha indicado en la definición, puede darse por varios motivos que precisaremos con más detalle:

Profesionales de la institución (en general):

 Falta de preparación

 Supervisión inadecuada

 Exceso de trabajo o elevado nivel de exigencia laboral.

 Intervención poco ética o profesional.

Programas de la institución (en general):

 No cumplimiento de unos niveles mínimos de calidad.

 Uso de programas en detrimento del bienestar infantil.

 Existencia de recursos escasos

 Infrautilización o mal uso de los recursos existentes
Sus posibles campos de acción se pueden estructurar en cinco grandes áreas: Sistema Sanitario, Sistema de Protección Infantil, Sistema Judicial, Sistema Educativo y Sistema Político.
Abuso sexual.

De una manera sencilla, el abuso sexual puede definirse como “cualquier clase de contacto sexual con una persona mayor de 18 años por parte de un adulto desde una posición de poder o autoridad sobre el niño, interfiriendo o pudiendo interferir esta experiencia en el desarrollo normal de la salud íntegra del niño”.


En cambio algunos autores coinciden en que aún no se ha conseguido una definición únicamente aceptada debido a la distinta conceptualización que dichos autores establecen del abuso sexual. Por esta razón nos hemos inclinado por la definición que se utiliza en Estados Unidos. Esta es bastante más precisa que la señalada antes y constituye un subapartado de la definición de maltrato infantil que se incluye en el Acta para la Prevención y Tratamiento del Maltrato Infantil. En esta definición se incluyen (Faller, 1993): “ a) la utilización, la persuasión, la inducción, la seducción o la coerción de un niño para realizar cualquier tipo de conducta sexual explícita (se incluye la ayuda a otra persona para el mismo fin) o para la simulación de esa conducta con el propósito de producir representación visual de tal conducta, o b) la violación, el tocamiento, la prostitución o cualquier otra forma de explotación sexual de un niño, o el incesto con niños “.
A pesar de los intentos por concretar las definiciones y describir de cada una de las posibles situaciones de abuso sexual, resulta difícil, en muchas ocasiones, asegurar si determinadas conductas sexuales constituyen o no abuso.

Categorización del abuso sexual:

Las manifestaciones del abuso: Caricias genitales del niño, hacer caricias genitales del adulto por el niño, contacto boca-genital, frotar genitales del adulto en el niño, realizar penetración en vagina o año del niño, otros; mostrar genitales del adulto al niño, mostrar al niño fotos o videos obscenos y/o usar al niño en la realización de material obsceno (dicho acto sexual se realiza frecuentemente en una edad comprendida entre los 11 y 14 años).

Según el tipo de relación:

Paidofilia: delito homosexual o heterosexual contra un niño/a.

Hebofilia: comercio sexual entre un adulto y un adolescente.

Incesto: relación sexual con personas del entorno familiar.

En función de la relación entre la víctima y el agresor:

Incesto.

Violación: cuando la persona adulta es otra cualquiera no señalada en es apartado anterior.

Según el tipo de abuso:

Incesto.


Violación.

Vejación sexual: conducta sexual con un menor cuando tal contacto, estimulación o interacción es usado para la estimulación o gratificación de las necesidades o deseos sexuales de otra persona. Esto incluye:

- El tocamiento intencionado de los genitales o partes íntimas o las ropas que cubren estas partes, por parte del perpetrador hacia el niño.

- Alentar, forzar o permitir al niño que toque de manera inapropiada las mismas partes del perpetrador.

Abuso sexual sin contacto físico (automasturbación, solicitud indecente, exposición de órganos sexuales a un niño, etc.).

Abuso sexual ¿por quién?:

El agresor es casi siempre un hombre cuya edad oscila entre los 30 y los 50 años. Suele ser un familiar o conocido de la víctima, que recurre a conductas de persuasión o engaño, y soborno, amenazas o violencia física, siendo a menudo una persona en que el niño confía. Habitualmente no son enfermos mentales pero tienen dificultades emocionales, afectivas, eróticas.
El abusador sexual intrafamiliar suele ser dominante, autoritario y controlador dentro de su familia pero ineficaz fuera de la estructura familiar; entre otras características que se le atribuyen. Según algunos estudios, parece que corren un riesgo mayor niños cuyos padres están ausentes o tienen conflictos, o los que tienen padrastros o tienen una deficiente relación con sus padres.

Indicadores físicos y comportamentales del niño y del cuidador:

Indicadores físicos:

Dificultad para andar y sentarse.

Ropa interior rasgada, manchada o ensangrentada.

Se queja de dolor o picor en la zona genital.

Tiene una Enfermedad de Transmisión Sexual (ETS).

Tiene semen en genitales, ropa o boca.

Embarazos no deseados.

Etc.


Indicadores comportamentales del niño:

Chocante miedo a personas o ciertos lugares.

Cambio abrupto en cualquier tipo de comportamiento.

Súbita conciencia de los genitales, palabras y actos sexuales.

Manifiesta conductas o comportamientos sexuales extraños, sofisticados o inusuales.

Etc.


Conducta del cuidador:

Extremadamente protector o celoso del niño.

Sufrió abusos sexuales en su infancia.

Experimenta dificultades en su matrimonio.

Abuso de drogas y alcohol.

Estar frecuentemente fuera del hogar.



Otros tipos de maltrato.

1.2.8.1. Explotación laboral.

Para la obtención de un beneficio económico se asigna al niño con carácter obligatorio la realización de trabajos que exceden los límites de lo habitual, que deberían ser realizados por adultos, y que interfieren de manera clara en la salud, las actividades y necesidades escolares y el desarrollo intelectual del niño.



Indicadores: participación del niño en actividades laborales, sea continuada o por períodos de tiempo. El niño no puede participar en las actividades sociales y académicas propias de su edad.
1.2.8.2. Mendicidad.

La mendicidad es siempre una afrenta a una sociedad que se precie de igualitaria y justa, pero cuando es ejercida por niños adquiere caracteres de auténtico drama, inadmisibles en un estado de derecho. El niño puede realizar mendicidad en varias circunstancias:

Niños que piden por su cuenta sin que sus padres lo sepan.

Niños que ayudan, mendigando, a mitigar la miseria familiar, haciéndolo solos o en compañía de sus padres.

Niños recogidos o alquilados que se utilizan para implorar la caridad pública, por personas no vinculadas familiarmente con el niño. Llegan a constituir grupos monopolizadores de la mendicidad, principalmente en las grandes ciudades, en donde ubican a los menores en lugares estratégicos.

La miseria, el alcoholismo, la ignorancia, las deficiencias psico-físicas, son las causas más frecuentes de esta situación en la que el niño es trágicamente una víctima indefensa.


1.2.8.3. Corrupción.

Conducta de los adultos que promueven en el niño pautas de conducta antisocial o desviada, particularmente en las áreas de la agresividad, la apropiación indebida, la sexualidad y el tráfico o consumo de drogas.



Indicadores: crear dependencias de drogas, implicar al niño en contactos sexuales con otros niños o adultos, utilizar al niño en actividades delictivas, estimular al robo o la agresión, usar al niño al tráfico de drogas, premiar conductas delictivas.

Modelos de intervención.

En el manual, y siguiendo las sugerencias de los autores Arruabarrena y de Paúl, la intervención y más concretamente los programas de tratamiento, no deben ser parciales, es decir, centrando la atención en el maltratador o el maltratado sino en la familia, contemplando en ella a todos sus miembros como individuos que se relacionan entre sí.


Generalmente, el maltrato infantil suele ser producido en un contexto intrafamiliar, aunque no se descarta que las actividades sugeridas puedan aplicarse en un contexto extrafamiliar. Las actividades que se recogen en esta fase intentan ampararse en los siguientes objetivos generales ( Pooley y Littel, 1986):

a) Reforzar la capacidad de la familia para hacer frente de manera satisfactoria a las diferentes fases de su ciclo vital.

b) Mejorar la calidad de las relaciones familiares, incluyendo la relación conyugal, la relación paterno-filial, fraternal, y la familia nuclear en su conjunto.

c) Mejorar la calidad de las relaciones de la familia con su entorno, y reforzar los sistemas de apoyo social.

d) Minimizar los factores de estrés que pueden influir negativamente en la familia ( bien reduciendo su número y/o intensidad o bien reduciendo su impacto en la familia).
Una de las limitaciones que hemos detectado en la ejecución de un programa de intervención son las asociadas al bajo nivel cultural de la mayoría de los padres maltratantes y/o negligentes, cuya comprensión y expresión, y su capacidad de simbolización y razonamiento abstracto es en muchas ocasiones deficitario.
En estos casos, y en un intento de adaptarnos a la situación, se utilizan técnicas de tratamiento tales como la del “ modelado”. Esta técnica se usa cuando se pretende que los padres aprendan un determinado tipo de comportamiento o respuesta. Se trata, de que los padres aprendan mediante la observación de un “modelo”, y al finalizar se les pide que lo imite, repitiéndolo tantas veces como sea necesario hasta que lo haga correctamente.
Asimismo la utilización la utilización de material escrito será remplazado por material audiovisual que se usa frecuentemente y con muy buenos resultados. Por último señalar que también es importante que el profesional adapte su razonamiento, expresión y lenguaje a las características de los padres; los tecnicismos y el lenguaje formal son útiles en determinados contextos pero no en la comunicación con estas familias. En la intervención con las familias maltratantes es de vital importancia que los mensajes que se les transmiten sean claros y se asegura que han sido comprendidos de manera correcta.
Las posibles acciones que puede desempeñar un educador/a social en casos de maltrato infantil son innumerables, por ello hemos realizado una selección de aquellas que nos parecen más trascendentes e interesantes:
2.1. Enseñanza de habilidades parentales.

El objetivo principal es ayudar a los padres maltratantes y negligentes a subsanar los déficit que presenta en sus habilidades de trato y manejo de la conducta del niño. Los programas se centran en enseñar a los padres habilidades que no poseen o en fomentar el uso de otras que utilizan con escasa frecuencia, así como enseñar respuestas conductuales alternativas e incompatibles a las que utilizan habitualmente.


a) Autocontrol:

La enseñanza de técnicas de autocontrol se utilizan fundamentalmente en caso de maltrato físico.



Objetivo: Enseñar a los padres cómo permanecer calmados y con control sobre sí mismos durante períodos de conflicto (no sólo con los niños, sino en general en cualquier situación conflictiva).

Técnicas: Se concreta en la enseñanza de técnicas cognitivas para la modificación de pensamiento;

Corrección de las autoverbalizaciones

Previsión de la eficacia de la respuesta

Recalificación de atribuciones negativas en positivas o neutras

y técnicas de relajación muscular.
Disciplina:

La enseñanza de técnicas de disciplina se utiliza con familias maltratantes y familias negligentes, aunque con objetivos diferentes en cada caso.



Objetivos: 1.- Caso de familias maltratantes. Se trata de enseñar a los padres técnicas disciplinarias o de control de la conducta del niño alternativas al castigo físico.

2.- Caso de familias negligentes. Se enseña a los padres a utilizar la disciplina y aplicarla de manera correcta.


ACTIVIDAD

Esta actividad se ha ideado para trabajar las técnicas de autocontrol y disciplina señaladas anteriormente.



Contenido:

Nota: Se supone que la familia que sigue este tratamiento reconoce de cierta forma que tiene una problemática.



1º paso:

Pedirles que elaboren cual sería el cambio mínimo. Este constituirá el objetivo inmediato de la actividad. Debemos tener en cuenta dos posibles indicadores; facilidad y grado de cooperación de la familia para proporcionar información, grado que determina la cantidad de esfuerzo que se les podrá demandar. Por tanto la actividad sólo se podrá aplicar cuando la pareja sea capaz de colaborar, y aun así hay que medir la fiabilidad de los datos en cuanto a los problemas.

2ª paso:

Se les pide que se pongan de acuerdo en el orden de prioridad de las conductas que han definido como problemáticas. Luego, sobre cuál será la conducta que plantearán como alternativa a la vigente. Tal conducta deberá estar claramente definida. No valen afirmaciones como:

Que se porte mejor;

Que coma más;

Que termine de comer antes,

Que estudie más;

Que se lave;

Que nos quiera más;

Que sea educado;

Que cuide sus cosas;

Que me ayude.

Respuestas de este tipo deberá sustituirse por otras más específicas como las siguientes:

Que responda cuando se le habla;

Que coma, por lo menos, la mitad del primer plato, todo el segundo y fruta en una de las dos comidas principales;

Que sea capaz de comer en 45 minutos;

Que estudie tres horas al día;

Que se duche tres veces por semana;

Que se despida al salir de casa por las mañanas y nos pregunte una vez al día que puede hacer para ayudar en casa;

Que no diga palabrotas (aquí puede especificarse las palabrotas que dice y que quieren que diga en su lugar);

Que cuide su material tanto escolar como personal;

Que pone la mesa los fines de semana, que haga su cama todos los días, que deje su ropa sucia en el cesto para lavar;

Si los padres no especifican las conductas y el número de veces ( por día, semana) siempre podrán decir que no se porta lo suficientemente bien.


3ª paso:

Han de ponerse de acuerdo en las consecuencias positivas y negativas que se derivan de la observancia o no de las nuevas conductas. Consecuencias que deberán describirse de forma precisa.

Con frecuencia se olvida hablar de las recompensas. Si la familia no se ha deteriorado mucho, la recompensa surge de forma espontánea cuando el hijo hace las cosas bien. Si el deterioro es grande o cuando median malos tratos hay que insistir en detallar las recompensas. En este último caso, también es preciso ayudar a los padres a imaginar otras formas de castigo que no sean físicas (retirada de privilegio, tiempo fuera, actividades pesadas, etc.). En este proceso de ponerse de acuerdo en las conductas el hijo ha de ser oído, pero no debe llegarse a que padres e hijos negocien en pie de igualdad.
4ª paso:

Consiste en poner en marcha esta empresa y ser constante en su aplicación; no ablandarse cuando haya que castigar y apoyarse en su aplicación. Se recomienda consultar al hijo lo que se le exigirá a partir de las nuevas conductas que han asimilado los padres.


5ª paso:

Los padres han de comprometerse a ayudarse mutuamente a cumplir lo pactado. Ese compromiso ha de incluir, por lo menos, que cuando uno imponga un castigo (dentro de los acordados) el otro no solo no lo retirará, sino que manifestará su acuerdo y lo pondrá en vigor como si fuera el otro.


6ª paso:

Consiste en la ejecución de los acuerdos. Esto implica:

Empezar por una o dos conductas para las que regirán los acuerdos sobre castigos y recompensas.

Poner en marcha un registro de la frecuencia de las conductas indeseables. Sobre la información del registro se diseñan nuevas tareas para las siguientes conductas.

Cuando se trata de niños es útil que lleven un registro de sus síntomas, en torno al cual sea posible establecer un tipo de juego. Nosotras hemos ensayado uno:

en una entrevista aparte con el niño sin los padres, le pedimos que lleve el registro. Este será un secreto entre el y nosotras, por tanto no tendrá que enseñárselo a nadie, solo nosotras en la siguiente entrevista. A los padres les decimos que le hemos mandado una tarea relacionada con el síntoma (reacción tras la nueva conducta de sus padres) que no vamos a revelar porque hemos descubierto que hacerlo sienta muy mal a los chicos de la edad de su hijo, es la edad en la que ya les empieza a gustar tener cosas para ellos mismos.


Una vez se ha entrado en la fase de ejecución las entrevistas tienen un doble contenido: información de los cambios (suministrada por los registros) y diseño de nuevas tareas

Evaluación:

Para evaluar esta actividad, es conveniente realizar una evaluación inicial mediante una entrevista en la que quede patente la problemática por la cual se ha diseñado esta estrategia, de manera que se pueda elaborar una comparación con la evaluación final, en la que se utilizará también una entrevista. Se precisa una evaluación durante el transcurso del proceso en la cual, el educador/a recurrirá a la observación no participante para captar los posibles cambios que se puedan ir efectuando y al mismo tiempo corregir aquellas pautas que resulten ineficaces.


Habilidades de comunicación ( I ).

El entrenamiento en comunicación tiene como meta principal paliar los conflictos conyugales que puedan desencadenar en el uso de malos tratos. Los problemas tales como la incoherencia entre las pautas educativas que ambos cónyuges ofrecen a sus hijos/as puede provocar una situación estresante en la que los hijos pueden llegar a convertirse en el foco en el que se descarga dicho estrés.



Objetivos:

1.- Lograr un cambio en las conductas que favorecen o propician el maltrato

2.- Mejorar la relación conyugal mediante pautas de comunicación adecuadas.

3.- Conseguir que los padres puedan interiorizar dichas pautas y las realicen como si fuesen propias de su quehacer cotidiano.



Contenido:

Elaboración de una lista de problemas (4-5) sobre los que se quiere dialogar, ordenados de mayor a menor carga emocional. Pueden incluirse un par de temas totalmente neutros. Las listas son independientes para cada cónyuge.

Los educadores/as muestran a la pareja cómo se realiza el entrenamiento mediante role-playing. La pareja imita la ejecución.

Un miembro de la pareja elige el modo del HABLANTE. Las reglas a observar a este modo son:

1.- Elige el tema del que hablar.

2.- Empieza a hablar expresando sus sentimientos: “yo siento...”.

3.- No puede preguntar.

4.- No puede hablar ni culpabilizar.

5.- Ha de ser conciso y exacto.

El otro cónyuge escucha (modo del OYENTE), siguiendo las reglas:

1.- Debe responder al hablante reflejando sus sentimientos: “tú sientes...”

2.- Debe suspender su juicio u opinión. Se limita a reflejar lo que el hablante dice.

3.- No puede preguntar.

4.- Debe dar respuestas verbales cortas (1 ó 2), con una respuesta no verbal congruente; -el OYENTE oye y refleja, nada más.

Se cambia el modo cuando:

el hablante discutió adecuadamente el problema;

el hablante presentó una propuesta que necesita de la aquiescencia del oyente para seguir adelante;

cuando el oyente entiende que debido a sus propias emociones no podrá responder empáticamente y necesita, por lo tanto, expresarse;

para cambiar el modo, el hablante hace un resumen de lo que dijo en una sola frase, el oyente refleja esa frase, el hablante reconoce que fue correctamente reflejado, tras lo cual se conmuta el modo.

Después del entrenamiento, los educadores/as:

dan una información de cómo fue la ejecución;

modelan las respuestas adecuadas (si fuera necesario);

hacen repetir las nuevas propuestas;

no castigan (ni refuerzan negativamente) las ejecuciones mal hechas.

(Fuente: Wells y Figurel)

Evaluación:

Con este tipo de actividades destinadas a conseguir un cambio de conducta, es aconsejable realizar una evaluación final a largo plazo, mediante un diario de campo en el que el educador/a esclarezca si dichos cambios se han producido. La finalidad de este diario consistirá en verificar si los cambios son ciertos o sólo se cumplen durante el desarrollo de la actividad. Por tanto, el educador/a debe utilizar la observación no participante como técnica fundamental, ya que, si los padres son muy sutiles, será conveniente que no conozcan el propósito del educador/a.


2.1.3. Habilidades de comunicación ( II ).

¿Cómo actuar ante un posible caso de abuso sexual?”

Esta actividad se puede desarrollar en una doble vertiente:

Prevención: en este sentido se dirige a la población en general y concretamente a familias que se encuentren en posible situación de riesgo.

Intervención: destinada al cónyuge cuando la otra parte es quién inflige el abuso o a los cónyuges cuando el abuso se produce fuera del contexto padre-madre-hijo.

Es muy importante la reacción de los padres a la revelación del abuso por parte de los niños/as. Los padres deben saber reaccionar adecuadamente y de forma eficaz cuando sus hijos u otros niños les comunican haber sufrido abuso.



Objetivos:

1.- Dotar a los padres, mediante el aprendizaje de habilidades comunicativas, a interactuar con los hijos en caso de abuso sexual.

2.- Lograr un buen clima de comunicación en la familia.

3,. Evitar aquellas respuestas perjudiciales e ineficaces hacia el niño en el momento en el que comunica el abuso.



Contenido:

Nos basamos en la técnica del role-playing, siendo esta las más efectiva en el entrenamiento de este tipo de habilidades. Mediante la observación y la participación directa, los cónyuges aprenderán pautas de comunicación que interiorizarán a través de la repetida ejecución de casos ficticios propuestos por el educador/a.

Caso 1

Paula es una niña de 9 años, que desde hace 1 año y medio se ha vuelto agresiva con sus compañeros y con los miembros de su propia familia. Además, posee conductas sexuales ( verbalizaciones, etc.) consideradas inapropiadas para su edad. Los ataques de ansiedad y pesadillas suelen ser frecuentes y junto a estos, los padres han detectado continuas infecciones urinarias.



¿Cómo debería afrontar los padres de Paula esta situación
PAUTAS GENERALES DEL ROLE-PLAYING



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