Unidad 9: Historia Clínica. Revisión de estudios realizados al paciente



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Unidad 9: Historia Clínica. Revisión de estudios realizados al paciente

Propedéutica clínica en discapacidad infantil


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9.1 Documentos clínicos y estudios de laboratorio
En ésta sección se analizarán los datos clínicos de los documentos que se tengan del paciente, de otras instituciones de salud, de laboratorio y de gabinete, que, junto con datos clínicos recolectados de la entrevista y de la exploración, orientan hacia un diagnóstico.
Su significado va más allá de resultados de normalidad o no, incluso, se hace necesaria la reflexión sobre el motivo de la atención del niño, que orienta a la sospecha de una conclusión.
Algunos documentos clínicos del niño previos a la entrevista clínica actual pueden ser:

  • Hoja de codificación del recién nacido





http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/i37ssa2.gif


  • Valoración neurológica


http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/i47ssa2.gif


  • Cartilla de vacunación

  • Nota médica de egreso hospitalario

  • Notas médicas de referencia y contra-referencia

  • Notas médicas en urgencias

  • Otros documentos de profesionales de la salud

Es importante llevar al análisis del expediente clínico, las fechas de realización de cada documento, la edad del paciente en ese momento, datos clínicos relevantes, diagnósticos, tratamientos, condiciones de egreso en caso de hospitalización y consecuencias. De forma sencilla, clara y ordenada se anotarán los datos relevantes.


Estudios de laboratorio
El análisis clínico consiste en un examen cualitativo y cuantitativo de determinadas sustancias de nuestro organismo para determinar si existe algún trastorno o anomalía según una referencia estándar.

El principal objetivo de los estudios de laboratorio es auxiliar en el diagnóstico y el cuidado del paciente dependiendo su condición de salud. Son pruebas complementarias a la clínica.


Los resultados de los estudios realizados al niño tienen muchos valores que no son fáciles de interpretar sin una guía, siendo necesario compararlos con valores de referencia de acuerdo a su edad, sexo o de otras situaciones.
Principios fundamentales de la interpretación de estudios de laboratorio

  1. Nunca basarse en un solo resultado (fuera del marco de referencia) para hacer un diagnóstico

  2. Regla de Osler, en pacientes con edades menores de 60 años hay que intentar atribuir los resultados de los estudios de laboratorio a una sola causa, si no es así, puede haber varios diagnósticos.

Existen criterios que clasifican los diferentes tipos de análisis clínicos:



  • Campo de estudio

  • Tipo de información obtenida

  • Complejidad del análisis



Análisis según el campo de estudio

  1. Análisis químicos. Se determina la composición química de un material o muestra, mediante diferentes métodos de laboratorio. como la concentración de un fármaco en sangre o sustancias tóxicas o no tóxicas

  2. Análisis bioquímicos. Observan los niveles de substancias y enzimas específicas producidas por reacciones químicas en el cuerpo. Se centran en las concentraciones de los distintos componentes químicos del organismo, por ejemplo: iones, glucosa, vitaminas, hormonas, colesterol, enzimas

  3. Análisis hemáticos. Estudian todos los componentes sanguíneos

  4. Análisis microbiológicos. Determinan los microorganismos en una muestra

  5. Otros: Análisis genéticos, análisis cromosómicos y análisis funcionales (como los practicados a los espermatozoides).

Análisis según el tipo de información obtenida


  1. Análisis cualitativos. Solamente indican si la muestra analizada tiene la característica buscada pero no en qué concentración está en la muestra. Suelen ser de bajo costo, rápidos y sencillos; ejemplos: Prueba de embarazo, prueba de droga.

  2. Análisis cuantitativos. Dan resultados numéricos y cuantificables, son más caros, lentos y complejos que los anteriores. Ejemplo de ello es el análisis de sangre, que proporciona

cifras comparables con valores de referencia.

  1. Análisis semicuantitativos. Dan alguna información sobre la concentración de la sustancia buscada. Las tiras reactivas son un ejemplo


Análisis según su complejidad


  1. Análisis automatizados. Para llevarlos a cabo sólo necesitan depositar la muestra en una tira reactiva o en el apartado de inserción de muestra de una máquina (glicemia)




  1. Análisis comunes. Son aquellos realizados por profesionales pero de uso muy común y de cierta sencillez técnica.




  1. Análisis especializados. Son complejos, el proceso de obtención de la muestra es más difícil o necesita un proceso muy riguroso. Ejemplos, prueba de paternidad, punción lumbar

Se anotará en el expediente clínico las fechas, edad del paciente al momento de cada estudio, los resultados comparados con tablas de referencia de acuerdo a la edad y sexo del niño, la evolución de algunas pruebas, las conclusiones si las hay; si ocasionó tratamiento, hospitalización o se complementó con más estudios. El seguimiento en caso de resultados patológicos y las consecuencias.


Importante el cotejo de resultados con los valores de referencia, generalmente el laboratorio los proporciona o se pueden encontrar en textos pediátricos o en algunos buscadores como:

http://www.abcpediatria.com/index.php?option=com_content&task=view&id=902&Itemid=41


9.2 Estudios de gabinete


Imagenología
Radiología convencional

  1. Fluoroscopia: Método donde se aplican rayos X en forma continua sobre un objeto, lo que permite que el radiólogo lo vea en forma directa, mientras realiza el estudio —tiempo real—. Esto hace posible evaluar órganos en movimiento o con peristaltismo como las vías digestivas, previa ingestión de medios de contraste

  2. Cinefluorografía: Técnica alternativa para dejar grabado un estudio fluoroscópico en forma permanente, usando una cámara cinefluorográfica. Esta técnica es muy útil en la evaluación de funciones rápidas como la deglución

  3. Sustracción digital: La imagen se produce cuando se toma una radiografía en positivo sin contraste y luego otra con contraste; ambas imágenes se sobreponen y se sustrae la primera de la segunda, quedando visibles solamente los órganos contrastados. Permite la observación de los vasos sanguíneos, sin la interposición de otros tejidos, en especial el óseo. Este proceso se realiza mediante sistemas digitales y de procesamiento por computador, por lo que se conoce como angiografía por sustracción digital. Es excelente en la evaluación del sistema vascular, tanto arterial como venoso

  4. Radiología digital: En este sistema se procesa la imagen a través de sistemas digitales, que permiten obtener una mayor resolución y modificar los factores para lograr mejor visualización de algunos órganos. Además, permite la transferencia de imágenes o tele radiología. Al igual que en tomografía o resonancia se puede registrar la imagen mediante cámaras láser, video o papel.

  5. Tomografía lineal: El principio fundamental de la tomografía es el movimiento combinado del tubo de rayos X hacia un lado mientras la placa radiográfica se mueve hacia el contrario, por lo que una superficie plana de la anatomía humana es perfectamente visible mientras que las áreas por encima y por debajo quedan borradas. Lo que se busca es visualizar selectivamente cortes anatómicos que pueden ajustarse en cuanto a localización y grosor. Se utiliza para evaluar regiones del cuerpo complejas o difíciles de observar, como el esternón, la articulación temporomandibular, la silla turca, el oído, etc., o como complemento de estudios como la colangiografía intravenosa o la urografía excretora. Esta técnica ha sido desplazada por la TAC

  6. Magnificación: Técnica especial de obtener una radiografía, en la cual se aleja el objeto de la película. El grado de magnificación está limitado porque se puede producir borrosidad de los bordes por el efecto de la penumbra.

Tomografía axial computarizada

  1. Densitometría ósea: Permite medir el contenido de mineral óseo

  2. Guía para procedimientos y biopsias: Utiliza la guía tomográfica para realizar biopsias de lesiones en distintos órganos con mayor exactitud y certeza y para algunos procedimientos terapéuticos especiales

  3. Angiotomografia: Reconstrucción bidimensional o tridimensional de las estructuras vasculares del organismo, a partir de los cortes axiales obtenidos en forma primaria. Requiere la inyección de medio de contraste yodado

  4. Colangiotomografia: Reconstrucción tridimensional de la vía biliar tanto intra como extrahepática, después de la ingesta de medio de contraste con eliminación y excreción biliar

  5. Reconstrucciones bidimensionales o multiplanares y reconstrucciones tridimensionales: Permiten obtener a partir de los cortes axiales, cortes coronales, sagitales y reconstrucciones tridimensionales. La desventaja inicial de menor resolución es superada día a día con la introducción de la tomografía multicorte, que obtiene imágenes de mayor resolución que proporcionan una mejor ubicación espacial, útiles para planear cirugías reconstructivas. Permite evaluar mejor estructuras anatómicas complejas como la cara o la pelvis


Ecografía

  1. Ultrasonido de onda continua: Se utiliza para evaluar el corazón fetal y el flujo sanguíneo con el método Doppler

  2. Ultrasonido de onda pulsátil: Se utiliza en la mayoría de los estudios ecográficos convencionales que se pueden realizar en el organismo, en especial, usando el tiempo real en el modo B. Generalmente utiliza transductores de baja frecuencia entre 2,5 a 5 MHz

  3. Ultrasonido de alta frecuencia: Útil en la evaluación de pequeñas partes como el ojo, tiroides, mama, tejidos blandos y en la ecografía endocavitaria. Se usan transductores de frecuencia entre 5 y 15 MHz.

  4. Ultrasonido dúplex, dúplex color o tríplex y Doppler de energía o poder: La combinación del modo Doppler con el modo B es conocida como ecografía dúplex y al combinar los modos B, Doppler y color, se denomina tríplex. Son útiles en la evaluación del sistema vascular periférico y de diversos órganos. En equipos recientes, se codifica en color la energía o amplitud de la onda de flujo, esto se conoce como Doppler de energía o de poder, que tiene mayor sensibilidad a flujos de baja velocidad

  5. Ultrasonido tridimensional: Se busca obtener imágenes tridimensionales para lograr una mejor interpretación de la imagen obtenida en forma bidimensional. Una imagen con estas características puede ser adquirida utilizando varios métodos diferentes incluyendo transductores multidimensionales o aparatos multiplanares que usan un sistema mecánico para obtener una serie de cortes. Tiene el inconveniente de que el campo de visión es reducido y de que no se pueden evaluar órganos de gran tamaño.

Otro método usa una técnica de obtención de cortes a mano libre empleando un dispositivo de posicionamiento montado en un transductor. Éste permite visualizar mejor las imágenes de objetos grandes y complejos, pero requiere datos exactos acerca de la posición y orientación. Dependiendo del método usado, la adquisición tridimensional puede obtenerse en menor tiempo que la bidimensional y permite medir distancia y volumen. Las futuras aplicaciones del ultrasonido tridimensional incluirán mediciones volumétricas de órganos y lesiones, evaluación vascular más precisa, monitorización de la respuesta a terapias —tumores, hidrocefalia—, imágenes tridimensionales en tiempo real o de cuatro dimensiones, evaluación endocavitaria, evaluación fetal de malformaciones complejas o presentaciones difíciles, biopsias percutáneas, etc.



  1. Ultrasonido endocavitario: se utiliza en la evaluación de la pelvis femenina y masculina, así como también en la caracterización de algunas lesiones tumorales del esófago y recto. Se emplean transductores de alta frecuencia que se adaptan con facilidad a las distintas regiones anatómicas

  2. Histerosalpingosonografía: busca evaluar vía ecográfica la cavidad uterina y las trompas, mediante su llenado con soluciones acuosas

  3. Guía para biopsias y procedimientos intervencionistas


Resonancia magnética

  1. Angiorresonancia: Permite evaluar las estructuras vasculares del organismo mediante la realización de secuencias especiales denominadas tiempo de vuelo —TOF—, contraste de fase, etc. Estas imágenes pueden ser bidimensionales o tridimensionales y para su elaboración se utiliza el medio de contraste en forma opcional, ya que el flujo sanguíneo actúa como tal

  2. Urorresonancia: Gracias a la capacidad multiplanar de la resonancia y a que la orina actúa como un contraste fisiológico, se han logrado obtener imágenes similares al estudio convencional urográfico, que proporcionan información semejante.

  3. Mamorresonancia: Mediante antenas especiales adaptadas a las glándulas mamarias se han logrado caracterizar sus componentes. Su utilidad está orientada a la evaluación de los implantes mamarios y al estudio de lesiones mamarias dudosas por otros método.

  4. Colangiorresonancia: se pretende evaluar el sistema biliar a través de reconstrucciones bidimensionales y tridimensionales, utilizando la bilis como un medio de contraste fisiológico, con la ventaja de no ser invasivo ni de colocar sustancias extrañas en el organismo

  5. Artrorresonancia: en algunas situaciones clínicas es necesario aplicar gadolinio dentro de la cavidad articular, con el fin de evaluar mejor las estructuras que contiene

  6. Espectroscopia: busca medir la composición molecular de un tejido cualquiera, al determinar la concentración de sus principales componentes, tratando de establecer algunos patrones normales. Se registra como espigas de distinta altura que reflejan su composición bioquímica

  7. Resonancia magnética funcional: Este tipo de resonancia refleja la actividad metabólica y de flujo sanguíneo de un tejido. Su principal aplicación está a nivel cerebral.



  1. Aplicaciones cardiovasculares: La resonancia aplicada a la evaluación del sistema cardiovascular ha permitido obtener información anatómica y funcional del mismo

Se analizarán de cada uno de éstos estudios las fechas, la edad del paciente, imágenes (tejidos blandos, óseos, espacios, alineación), mediciones, simetrías, asimetrías, resultados y conclusiones.


Estudios de electroneurodiagnóstico

Son también auxiliares que contribuyen al diagnóstico, orientados siempre con la clínica. Algunos de ellos son:


Electroencefalograma

El electroencefalograma de rutina es un indicador diagnóstico con una excelente especificidad (> 95%) pero baja sensibilidad (< 50%). El electroencefalograma es un registro de la actividad cortical, sin embargo, no es un reflejo directo del marcapaso de esta actividad, esto se debe a la gran cantidad de sinapsis involucradas desde el marcapaso hasta la actividad cortical más superficial. Puede ser acompañado por mapeo cerebral.


Electromiografía y estudios de conducción nerviosa

Comúnmente se refiere como «electromiografía» al conjunto de dos estudios: electromiografía y estudios de conducción nerviosa.

La recolección de datos electrofisiológicos se obtiene por diversos procedimientos que incluyen: estudio de neuroconducción motora y sensorial, pruebas de estimulación repetitiva, respuestas tardías (reflejo H y respuesta F), otras pruebas (llamadas por algunos como pruebas especiales) y, el estudio con electrodo de aguja.
Potenciales provocados somatosensoriales

Los potenciales provocados (evocados) somatosensoriales espinales, de latencia corta (generados en regiones subcorticales) son útiles para el estudio de vías sensitivas hasta corteza cerebral somestésica. La conducción estudiada es exclusivamente sensitiva, involucrando fibras sensitivas, cordones posteriores y núcleos sensitivos subcorticales.


Potenciales auditivos de tallo cerebral

Son la respuesta neuroeléctrica del sistema auditivo (desde el nervio auditivo hasta el tubérculo cuadrigémino inferior) ante un estímulo sonoro. La determinación de estos potenciales evocados es de gran interés clínico y diagnóstico ya que permite establecer, por comparación con las respuestas consideradas normales, diversas patologías o disfunciones del aparato auditivo y las vías nerviosas.


Han demostrado ser efectivos para valorar la pérdida auditiva, así como los trastornos de la vía auditiva en pacientes de todas las edades.

Los potenciales auditivos de latencia corta son respuestas eléctricas tempranas de la vía auditiva que ocurren en sujetos dentro de los primeros 10 a 15 milisegundos después de un estímulo acústico apropiado.


Potenciales visuales

Los potenciales provocados corticales visuales, resultan de los cambios producidos en la actividad bioeléctrica cerebral tras estimulación luminosa; son útiles para el diagnóstico de neuritis óptica y otras lesiones de nervios ópticos. Estudia la vía visual.


En el expediente clínico se anotarán las fechas, la edad del paciente al momento del estudio, el análisis realizado, las conclusiones y las sugerencias.
Electrocardiograma

Es el registro grafico de las variaciones de potencial eléctrico de la actividad del corazón (fibras miocárdicas), en un tiempo determinado. Estas variaciones se captan con los electrodos a nivel de la superficie de la piel, y a través de los conductores llega al electrocardiógrafo que mide las potenciales de acción del corazón y lo registra.

Es un procedimiento sencillo y rápido. Se utiliza para medir el ritmo y la regularidad de los latidos, el tamaño y posición de las aurículas y ventrículos, cualquier daño al corazón y los efectos que sobre él tienen las drogas.

Se anotan el expediente clínico las fechas con la edad del niño, la interpretación y las sugerencias.


Urodinamia

Es un procedimiento que evalúa la función del tracto urinario inferior, que consiste en almacenaje de la orina, la continencia urinaria y el vaciado vesical.

Se anotan el expediente clínico las fechas con la edad del niño, la interpretación y las sugerencias.

Espirometría

Es un estudio rápido e indoloro para medir la cantidad de aire que pueden retener los pulmones de una persona (volumen de aire) y la velocidad de las inhalaciones y las exhalaciones durante la respiración (velocidad del flujo de aire). Es el método más utilizado para la evaluación de la mecánica respiratoria; sus resultados son interpretados en relación a valores de referencia. Se utiliza generalmente en niños mayores de 5 años.

Se trata de un método de ayuda al diagnóstico; la espirometría por sí sola no diagnostica nada, estando su interpretación en función de los datos clínicos que hayamos recabado del paciente. Una espirometría normal no descarta la existencia de patología.

Se anotan el expediente clínico las fechas con la edad del niño, la interpretación (patrones obstructivo, restrictivo o mixto) y las sugerencias.


Existen numerosos estudios auxiliares de diagnóstico más, es imprescindible anotar las fechas de realización, la edad del paciente, la discusión, conclusiones y sugerencia de cada uno de ellos. Siempre se revisarán los valores de referencia correspondientes.

Biopsia

Es la extracción de una muestra de células o una pequeña cantidad de tejido para examinarlo bajo el microscopio en un laboratorio por un especialista en Patología.


Indicaciones / Objetivos

  • Diagnosticar enfermedades desde procesos simples a neoplasias

  • Monitorizar el curso de una enfermedad

  • Obtener tejido sano para comprobar la compatibilidad de tejido para trasplantes

Forma de realizar el examen



  • Biopsia por escisión (a cielo abierto). Se extrae quirúrgicamente el tumor completo o todo el órgano

  • Biopsias cerradas. Se introduce un dispositivo de visualización guiada hasta el área más apropiada para la toma de la muestra

  • Biopsia de agua (percutánea). Se inserta una aguja a través de la piel dentro de un tejido u órgano, por aspiración se obtiene la muestra; en algunos casos está dirigida por Rayos x (biopsia estereostática)

  • Biopsia por punción. Se toma una pequeña porción de piel

  • Biopsia por endoscopia





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