Tratamiento quirurgico tecnica operatoria



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TRATAMIENTO QUIRURGICO

TECNICA OPERATORIA

EXCLUSIÓN YEYUNAL : Se secciona el yeyuno a 40 cm del angulo de treitz, el asa distal es anastomosado a la via biliar en forma laterolateral y el asa proximal se anastomosa al yeyuno en forma termino lateral a 80 cm de la anastomosis yeyuno biliar

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ENTERO-OMENTECTOMIA: Se secciona el yeyuno a 40 cm del angulo de treitz y el ileon a 260 cm de la válvula ileocecal , luego se realiza la enterectomia con su meso correspondiente y anastomosis termino-terminal, dejando 300 cm de intestino delgado en total. Se completa la operación con la extirpación del epiplon mayor.

 

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 COMPLICACIONES DE INSUFICIENCIA RENAL







El riñón sano tiene cuatro funciones principales:
1.- Eliminación de los productos de desecho del metabolismo.
2.- Regulación de la homeostasis del medio interno, en cuanto a la composición de agua, electrolitos, equilibrio ácido-base, y cationes divalentes fundamentalmente.
3.- Función hormonal representada de forma más importante por la elaboración de eritropoyetina y el metabolito activo de la vitamina D, el 1,25- dihidroxicolecalciferol. Otras funciones hormonales, no solo de efecto sistémico sino a nivel autocrino y paracrino, también son importantes, como son la producción de renina, prostaglandinas, etc.
4.- Intervención en el catabolismo de algunas hormonas, como la paratormona, la hormona del crecimiento,  la gastrina, etc.

COMPLICACIONES METABOLICAS

Dada la reducción en el filtrado glomerular que acontece en la IRA, lo más frecuente es que exista impedimento para la excreción de sodio,  potasio y agua por lo que la sobrecarga de volumen, la hipercaliemia y la hiponatremia son hallazgos sumamente frecuentes. El defecto existente en el poder de acidificación urinaria conduce a la acidosis metabólica y a la alteración en el metabolismo de los cationes divalentes, dando lugar especialmente a hiperfosforemia, hipocalcemia e hipermagnesemia. En general la severidad de estas alteraciones metabólicas es paralela a la del daño renal y al estado catabólico del paciente. Para el correcto control,  se debe vigilar su aparición e instituir medidas preventivas desde el momento en que se vislumbre la posibilidad de su diagnostico.

La expansión del volumen extracelular es una consecuencia casi inevitable de la IRA oligúrica. Suele expresarse como hipertensión arterial generalmente de leve intensidad, aumento de la presión venosa yugular, estertores pulmonares bibasales, edema periférico e incremento de peso. En los casos más graves aparece derrame pleural, ascitis y edema pulmonar. La hipervolemia se ve agravada porque muchos de estos enfermos precisan infusión de líquidos para corregir la acidosis, alimentación parenteral, etc.

Un deficiente manejo del enfermo, con excesiva ingesta de agua en proporción a la de sodio, o bien por la administración de suero salino hipotónico o soluciones de glucosa, puede agravar la hiponatremia, la cual si se produce de forma aguda puede provocar edema cerebral, que se sigue de convulsiones y otras anomalías neurológicas que pueden poner en peligro la vida del paciente.


COMPLICACIONES CARDIOVASCUALES

Incluyen  la hipertensión arterial moderada, el edema pulmonar y las arritmias. La aparición de pericarditis y derrame pericárdico son menos frecuentes en el seno de la insuficiencia renal aguda que en la crónica. Las arritmias se deben generalmente a los trastornos electrolíticos antes comentados, aunque a veces conviene tener en cuenta, sobre todo en personas mayores la posible presencia de enfermedad cardiaca previa que pueda agravarse por estos trastornos; en estos casos la predisposición al infarto agudo de miocardio es mayor. Las alteraciones de la contractilidad puede deberse a la hipervolemia, acidosis e hiperkaliemia fundamentalmente. El tromboembolismo pulmonar puede aparecer especialmente en personas con IRA  que sufre una  inmovilización prolongada.

COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES

Los trastornos gastrointestinales durante la IRA consisten fundamentalmente en nauseas, vómitos, malnutrición, gastritis, ulceras y sangrado gastrointestinal y en casos muy avanzados estomatitis, gingivitis, pancreatitis y parotiditis. El sangrado gastrointestinal moderado es muy frecuente, presentándose en el 10-30% de los casos de IRA y generalmente se debe a ulceras de estrés.

La malnutrición es uno de los problemas más importantes y problemáticos del fallo renal agudo. La mayor parte de los enfermos se presentan con una destrucción proteica que puede excede los 200 gramos diarios en los pacientes catabólicos. La causa de la malnutrición es multifactorial y se debe generalmente a incapacidad para comer por anorexia o acceso restringido a la comida, hipercatabolismo propio de la enfermedad causante del fallo renal (por ejemplo en la sepsis, rabdomiolisis, politraumatizados), perdida de nutrientes por los fluidos de drenaje o dialisis, aumento de la ruptura de proteínas musculares con disminución de su síntesis y aumento de la gluconeogénesis hepática. Finalmente el aporte nutricional inadecuado es otro factor importante en estos pacientes.

SINDROME UREMICO

En los pacientes con IRA especialmente aquellos que cursan con oliguria e hipercatabolismo de larga duración, el denominado síndrome urémico tienen más posibilidades de presentarse. Además de todas las complicaciones ya  mencionadas derivadas de la hiponatremia, hiperkaliemia e hipermagnesemia por ejemplo, pueden aparecen trastornos neurosiquiátricos manifestados por letargia, confusión, estupor, agitación, psicosis, asterixis, mioclonus, hiperreflexia, síndrome de piernas inquietas, déficit neurológicos focales y convulsiones.  En estos casos, las manifestaciones cardiovasculares pueden ser extremas, no siendo infrecuentes la aparición de pericarditis, derrames pericardicos y taponamiento en caso de que no se tomen rápidamente las medidas terapéuticas adecuadas. También las complicaciones gastrointestinales se intensifican siendo los vómitos incohercibles y pudiendo desarrollarse un cuadro de ileo. Todas estas manifestaciones del síndrome urémico se deben al acumulo de toxinas que están aún por identificar pero que probablemente incluyan la urea y otros compuestos derivados del metabolismo proteico, productos derivados de las bacterias como las aminas aromáticas y otras moléculas que son inadecuadamente eliminadas de la circulación. La aparición del síndrome urémico es un hecho de mal pronóstico y requiere instaurar el tratamiento con diálisis rápidamente.

COMPLICACIONES HEMATOLOGICAS

Las más importantes son la anemia y el sangrado digestivo.La primera es de causa multifactorial, siendo lo más importante la falta de producción de eritoproyetina, aunque también pueden colaborar la hemólisis, la tendencia al sangrado típica de la insuficiencia renal aguda, la hemodilución y la disminución del tiempo de vida medio de los hematíes en un ambiente tóxico como es el de la insuficiencia renal y probablemente las frecuentes extracciones de sangre a que se somete a estos pacientes.

La tendencia al sangrado puede derivar de la presencia de trombocitopenia, disfunción plaquetaria y algunas anomalías concomitantes de los factores de la coagulación. Otro hallazgo frecuente es la leucocitosis, generalmente expresión de sepsis o estrés.

COMPLICACIONES INFECCIOSAS

Son muy frecuentes y de pronóstico siempre grave, desarrollándose según las diferentes series en el 50% al 90% de los casos y explicando un 75% de las muertes. Las más frecuentes son las neumonías, las sepsis que tienen su origen en catéteres intravenosos, las infecciones de heridas quirúrgicas y las del tracto urinario. En su desarrollo intervienen las alteraciones de la inmunidad propias de la uremia aunque también la pérdida de continuidad de las barreras mucocutáneas (canulaciones venosas, ventilación mecánica, cateterización vesical, etc)  pueden jugar un papel importante.

DESCRIPCION DE LA TECNICA QUIRURGICA

CATETER TENCKHOFF

En quirófano y bajo anestesia general, se mide el catéter sobre el abdomen del paciente, intentando determinar donde quedará la punta, los cuff y su sitio de salida, marcándolos si fuera necesario. Luego se practica una incisión abdominal,

Transversa de 2 o 3 cm. para, supra, o infraumbilical, derecha o izquierda. Divulsión roma del músculo recto. Apertura pequeña del peritoneo para prevenir filtraciones. Una vez abierto el peritoneo se practica una omentectomía generosa para prevenir que este obstruya el catéter. Exploración digital del abdomen y especialmente del espacio de Douglas donde debe quedar la punta del catéter, espacio de mayor declive para permitir buena entrada y salida de los baños. Luego se instala el catéter, que puede ser recto o de tipo Swan Neck en su salida y recto o Coil en su punta intraperitoneal (Fig. 1 y 2). Se debe realizar un cierre hermético del peritoneo con una jareta alrededor del tubo, por debajo de 1er cuff, y otra que se sutura al cuff mismo con vicryl 4/0 o 3/0. Luego el 1er cuff queda entre el peritoneo y el músculo recto y cubierto por la aponeurosis. Finalmente la parte más distal del catéter se sacará por contrabertura haciendo un trayecto de unos 6 cm. por debajo de la piel, hacia el lugar predeterminado, que no interfiera con el uso de la ropa, cinturón, no quede en contacto con una costilla, o si es en un lactante, que no salga hacia un lugar en contacto con las deposiciones.


MUSCULO

CUFF 1

CUFF 2

PERITONEO

APONEUROSIS

CELULAR

PIEL



Posición del catéter a través de la Pared Abdominal


PUBIS ESPACION DE DOUGLAS

INSICIION ABDOMINAL

CONCEPTO


Procedimiento quirúrgico que consiste en la colocación de un catéter de tenkoff a nivel peritoneal.

OBJETIVO


Retener la función del riñón y mantener la homeostasis los más posible para eliminar las sustancias toxicas y desechos corporales que excretan los riñones.

INDICACIONES PARA LA COLOCACION DE CATETER TENCKOFF

CUIDADOS ESFECIFICOS DE ENFERMERIA

COLOCACION DE CATETER TENCKOFF (DESCRIPCION DELA TECNICA QUIRURGICA)

PATOLOGIA DE INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

Es el deterioro progresivo e irreversible de la función renal con incapacidad corporal para la conservación del equilibrio hidroelectrolitico y el metabolismo, lo cual culmina en uremia (exceso de urea y otros desechos nitrogenados en la sangre)

PASOS PRINCIPALES


  • Incisión Paramedia

  • Disección de tejido celular subcutáneo

  • Incisión de aponeurosis

  • Disensión de musculo recto

  • Incisión de aponeurosis posterior y peritoneo

  • Incisión de peritoneo

  • Introducción de catéter de tenkof

ANESTESIA

APARATO ELECTROMÉDICOS

  • Maquina de Anestesia

  • Oximetro

  • Monitor cardiaco

  • Electro cauterio

  • Aspirador

INSTRUMENTAL

  • Equipo de cx general



  • Tubo de látex



  • Manivelas



  • Separadores Richardson



  • Equipo de aseo



  • Electrodo activo



  • Tubo de aspiración



  • Jeringa asepto



  • Equipo de bloqueo

ROPA QUIRÚRGICA

  • 1er.Bulto (cx general)





  • Compresas

MATERIAL

  • Hojas de bisturí #

  • 20 Y 10



  • Catéter de Tenckoff



  • Solución fisiológica



  • Solución de irrigación



  • Obturador de titaneo



  • Linea del catéter de transferencia

SUTURAS

  • Nylon 3/0



  • Vicryl 2/0



  • Vicryl del 1



  • Crómico 0,1/0 , 2/0



  • Seda 2/o

PROTOCOLO QUIRÚRGICO

Se coloca al paciente de cubito dorsal, se abre el bulto cx Gral., se realiza el lavado mecánico y quirúrgico de manos y secado de las mismas, se procede a vestir bata y guantes con técnica cerrada, posterior mente se viste la mesa de riñón y mesa mayo estética y funcional en forma de su uso. Se cuenta material de esponjear en conjunto con la enfermera circulante, La circulante procede a realizar antisepsia del área operatoria, la enfermera instrumentista viste al equipo médico con ropa estéril y se procede a delimitar el área operatoria inicia acto quirúrgico con previa autorización del anestesiólogo.

TECNICA QUIRURGICA


CIRUJANO

INSTRUMENTISTA

Delimita área quirúrgica

Proporciona sabana podálica, sabana cefálica, 4 campos sencillos y 1 sabana hendida.

Realiza fijación de aditamentos

Proporciona 4 pinzas herinas

Electrodo activo y tubo de aspiración




Realiza incisión media infraumbilical

Proporciona hoja de bisturí # 20 montada en un mango de bisturí # 4 Bard Park.


Realiza corte de tejido celular subcutáneo.


Proporciona hoja de bisturí # 10 montada en un mango de bisturí # 3 Bard Park o electrodo activo.

Separa bordes de la herida quirurgica


Proporciona separadores de farabeuf

Humedos y una compresa húmeda



Realiza incision de aponeurosis anterior.


Proporciona hoja de bisturí # 10 montada en un mango de bisturí # 3 Bard Park o electrodo activo.


Separa los bordes y diseca músculo de la línea media

Proporciona separadores de farabeuf

humedos



Inside aponeurosis posterior

Proporciona hoja de bisturí # 10 montada en un mango de bisturí # 3 Bard Park o electrodo activo.


Realiza hemostasia de vasos sangrantes activos.

Proporciona electrodo activo y pinza de disección s/d spoth Smith

Separa bordes de herida quirurgica

Proporsiona separadores de richarson chicos humedos.


Refiere peritoneo pariental.

Proporsiona 2 pinzas de Kelly.

Dieresis de peritoneo parietal

Proporciona tijeras de metzenbaum curvas.

Realiza jareta en peritoneo

Proporciona vicryl 1 montado em portagujas de mayo hegar

Dirige cateter de tekof hacia hueco pelvic

Proporciona cateter de tenkof y pinza de diseccion s/d

Realiza jareta de cateter fijandolo a peritoneo parietal

Proporciona Cromico # 0 montado en porta aguja de mayo Hegar y pinza de diseccion s/d

Realiza incisión por contraabertura

Primer mango de bisturí # 3 con hoja de bisturí # 20 o electrodo activo

Tuneliza y exterioriza catéter por contra abertura

Proporciona pinza Rochester

Verifica permeabilidad del catéter

Proporciona solución dialisante al 1.5 %

Conecta catéter a línea de Transferencia y conector de titanio

Proporciona conector de titanio y línea de trasferencia y tapón con isodene

Se retira solución dializante, se entrega a enfermera circulante y se procede cuenta de material textil

Realiza cierre de peritoneo

Proporciona crómico del 1/0 montado en porta agujas de mayo hegar y pinza de disección s/d

Realiza corte de cabos de sutura

Proporciona tijera mayo recta

Realiza cierre de aponeurosis con súrgete continuo

Proporciona porta agujas de mayo hegar con vicryl del 1 montado y pinza de disección s/d

Realiza corte de cabos de sutura

Proporciona tijera de mayo recta

Realiza afrontamiento de tejido celular subcutáneo

Proporciona porta agujas de mayo hegar con vicryl de 2/0 montado y pinza de disección s/d spot Smith

Corte de cabos de sutura

Proporciona tijera de mayo recta

Realiza síntesis de piel

Proporciona porta aguja de mayo hegar con nylon 3/0 montado y pinza de disección spot Smith c/d

Corte cabos de sutura

Tijera de mayo recta

PROTOCOLO POST QUIRURGICO

Se limpia la herida quirúrgica se cubre la herida con una campo estéril se retira el exceso de isodine con solución fisiológica sobrante de la piel del paciente.Se seca la piel del paciente con una compresa seca previa autorización del Anestesiólogo se traslada al área de recuperación, Se lava el instrumental y se traslada a la sub ceye para su procesamiento y se prepara la sala para la siguiente cirugía.

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