Tratamiento de la litiasis renal



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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

Uro-32

TRATAMIENTO DE LA LITIASIS RENAL

Dr. Gabriel Barusso

Año 2014 - Revisión: 0

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Generalidades
La litiasis renal es una enfermedad frecuente, que predomina en el sexo masculino (relación hombre mujer: 3.8:1). Su incidencia aumenta con la edad. Han sido descritos como factores de riesgo la dieta, la hidratación, el clima, la exposición al sol, el hiperparatiroidismo, la ocupación, los antecedentes familiares y la hipertensión, entre otros.
El tratamiento no supone necesariamente una erradicación de la enfermedad, ya que cerca del 50% de los pacientes tratados experimentará un nuevo episodio de litiasis dentro de los 10 años. Entre otras causas, esto es debido a la diversidad de información y opiniones encontradas entre distintos profesionales para la prevención de la litiasis urinaria.
Deben diferenciarse los episodios litiásicos agudos de aquellos que no lo son. Los eventos agudos se atribuyen al impacto de litos en algún punto del tracto urinario superior. Las zonas en las cuales esto puede suceder son los cálices renales, la unión pieloureteral o el uréter superior, medio o inferior. Los métodos de diagnóstico más relevantes son la ecografía, tomografía, radiografía simple y urograma excretor.




Evaluación del Paciente con Litiasis
Existe debate sobre si estudiar a pacientes con litiasis única, si bien tienen riesgo de repetirla con el paso del tiempo. La recomendación de los National Institutes of Health es evaluar a estos individuos con estudios de laboratorio en búsqueda de enfermedades relacionadas o predisponentes. Por otro lado, los pacientes con litiasis múltiple o recurrente requieren evaluación con historia clínica detallada, estudios por imágenes, laboratorio de rutina y estudio del metabolismo sérico y urinario del calcio, fosfatos, ácido úrico y magnesio. Se propone el cumplimiento de una dieta de acuerdo con los resultados, una buena hidratación (2 litros/día) y disminución del consumo de sal. Es recomendable disminuir la ingesta de infusiones, espinaca, nueces, chocolate. Si el pH urinario y los niveles de citrato y potasio son bajos, es útil la ingesta de frutas, principalmente cítricos.
Presentación y Diagnóstico
En pacientes sintomáticos, la modalidad más frecuente de presentación es el dolor lumbar, que puede ser irradiado a flanco, genitales y cara anterior del muslo. Otras formas de presentación son hematuria, infecciones urinarias, etc.
Además del cuadro clínico, los métodos de diagnóstico por imágenes juegan un papel predominante. Entre ellos, el más importante es la tomografía (TC) helicoidal de abdomen y pelvis sin contraste (nivel de evidencia 1, grado de recomendación A), seguida por el urograma excretor (caído en desuso por la TC) y por la ecografía asociada con radiografía simple de árbol urinario (nivel de evidencia 2A, grado de recomendación B). Si bien el método de elección es la TC sin contraste, la resonancia magnética puede ser útil en ciertos pacientes, como las embarazadas.
Un gran número de individuos con litiasis renal se presentan de forma asintomática, en quienes la afección se evidencia como un hallazgo. Es tarea del médico y del paciente decidir la necesidad de tratamiento o de control evolutivo.
Tratamiento General
Episodio Agudo
Se presenta típicamente con dolor lumbar irradiado a flanco ipsilateral, pudiendo hacerlo también a fosa ilíaca, genitales y cara anterior del muslo. Con frecuencia, se acompaña de náuseas y vómitos. Los diagnósticos diferenciales son el abdomen agudo quirúrgico (peritonitis, torsión de ovario, embarazo ectópico, etc.), las causas vasculares (aneurisma aórtico, isquemia mesentérica, etc.), la pielonefritis y el cólico biliar, entre otros. Además de la historia clínica y el examen físico completos, son necesarios los estudios por imágenes y el laboratorio.
El tratamiento del dolor es el primer paso terapéutico. Los analgésicos más recomendados son diclofenac o ibuprofeno (evidencia 1b, recomendación A) o tramadol (evidencia 4, recomendación C), que se administran por vía intravenosa por goteo con hidratación leve. Si el dolor cede, la recomendación es realizar analgesia de rescate hasta resolver la causa. En caso de no ceder en su totalidad, se mantiene el plan de hidratación bajo con paralelo de analgésico (diclofenac, ketorolac, tramadol, etc). Estas medidas deben ir acompañadas de baja ingesta de líquido en el episodio agudo y aplicación de calor local. Luego se deberá evaluar el tratamiento de la litiasis renal propiamente dicha.
Manejo Metabólico
Dependerá la composición del cálculo:

  • Ácido úrico: hidratación (2 litros/día) y disminuir las proteínas de la dieta a menos de 90 g/día. Si se comprueban orinas ácidas, se deberá alcalinizar mediante bicarbonato de sodio o citrato de potasio. El alopurinol se reserva para los casos de hiperuricemia.

  • Cistina: hidratación y alcalinización similar a la utilizada para cálculos de ácido úrico, en una proporción mayor.

  • Cálculos infecciosos: erradicación del germen. El más frecuente es Proteus, pero también pueden producirlos Klebsiella, Pseudomonas, Staphylococcus. Los cuerpos extraños (catéteres) deben ser removidos.

  • Calcio: depende de las diversas causas que pueden provocarlos. En el caso del hiperparatiroidismo, se recomienda la extirpación de las glándulas paratiroideas. En presencia de hipervitaminosis D, se tratará el exceso. La hipercalciuria por inmovilización se trata mediante ejercicios, aumento de la diuresis y dieta. En el hipertiroidismo, tratar la enfermedad de base. Las tiazidas son útiles en los casos de hipercalciuria por pérdida renal. Si el calcio es normal pero están bajos los citratos, se administran estos últimos. Si hay hipercalciuria acompañada de hiperuricosuria, es útil el alopurinol. Finalmente en la hiperabsorción intestinal y la hiperoxaluria, se indicará dieta baja en oxalato, más citrato y gluconato de magnesio (útil también si la causa es el déficit de magnesio).


Tratamiento Activo
Los principales factores que dependen del tratamiento activo de la litiasis renal son el tamaño del cálculo, su ubicación y la sintomatología. Los cálculos asintomáticos, menores de 7 mm y/o que se ubican en el grupo calicial inferior, pueden controlarse de preferencia mediante ecografías periódicas. Los litos sintomáticos provocar incluir dolor, hematuria, infecciones urinarias, o hasta disminución de la función renal.
Modalidades de Tratamiento
Litotricia Extracorpórea por Ondas de Choque (LEOC)
Es un tratamiento efectivo, relativamente no invasivo, y con baja morbilidad para la mayoría de los pacientes con litiasis renal. Es una técnica que se ha ido afianzando gracias a las nuevas tecnológicas y la calidad de las imágenes.
Los componentes básicos de un litotriptor son: 1) fuente de la onda de choque; 2) foco; 3) acoplamiento; 4) imagen. Los equipos se clasifican de acuerdo con la fuente de generación de la onda de choque en electrohidráulicos, piezoeléctricos y electromagnéticos; este último es el que utilizan los equipos de última generación. La localización de la litiasis se puede realizar mediante ecografía, fluoroscopia o ambos.
Entre sus complicaciones se pueden citar el cólico renal como consecuencia del pasaje de fragmentos a través del uréter, obstrucción ureteral, calle litiásica, infección urinaria, bacteriemia, contusión renal, hematoma renal/perirrenal, íleo paralítico, contusión de la pared abdominal y arritmias cardíacas. Sus contraindicaciones son embarazo, malformaciones esqueléticas severas, obesidad mórbida, aneurismas de la arteria renal o la aorta, alteraciones de la coagulación, infecciones urinarias activas. Su principal indicación para la litiasis renal es en cálculos iguales o menores a 2 cm, que se encuentren en pelvis o cálices. En estos casos tiene una efectividad del 80% a 85%, que está relacionada con factores del cálculo (tamaño, ubicación, composición, cantidad) y con factores del paciente (anatomía del sistema colector, masa corporal). Dependiendo del paciente y el tipo de lito, pueden tratarse cálculos más grandes, con o sin la colocación previa de un catéter ureteral. En pacientes monorrenos, siempre evaluar la posibilidad de colocar previamente un catéter ureteral, ya que si algún fragmento obstruye posteriormente el uréter, el paciente se presentará con anuria.
Existen diferentes tipos de litotriptores que permiten localizar el cálculo mediante ultrasonido, radioscopia, o ambos. En cuanto a la técnica, se puede realizar ya sea sólo anestesia local (lidocaína en gel en la zona donde se apoyará el cabezal) o bien neuroleptoanalgesia (recomendado). Actualmente la LEOC es el principal recurso terapéutico para la litiasis urológica, siendo la modalidad elegida para el 80% de los cálculos renales.
Nefrolitotricia Percutánea (NLP)
Si se la compara con la litotricia extracorpórea y con la ureteroscopia flexible, esta modalidad es hoy en día la técnica más invasiva para el tratamiento de la litiasis renal, si se consideran las más utilizadas. Se indica en litiasis de mayor tamaño que no pueden ser tratadas de manera extracorpórea, en los cálculos que por su localización anatómica no son candidatos a ésta (cáliz inferior con un ángulo cerrado, cuellos calicilares estrechos), o en cálculos de cistina por su resistencia a la LEOC. La NLP consiste en un acceso percutáneo renal, preferentemente a través de un cáliz inferior y paralelo al cuello del cáliz, con posterior dilatación del trayecto bajo guía fluoroscópica y nefroscopia con fragmentación y extracción de los litos. La energía utilizada para la fragmentación es el láser de holmio, o las formas neumática, ultrasónica o electrohidráulica. La más recomendable es el láser, aunque, por cuestiones de costos, en nuestro país la más utilizada es la neumática.
Sus indicaciones dependen de la obstrucción, el volumen de los cálculos, la conformación corporal y el fracaso de tratamientos previos. Ante cálculos voluminosos o coraliformes, puede existir la posibilidad de realizar más de un acceso, o terapia combinada (NLP + LEOC), según las recomendaciones de la American Urological Association. En la litiasis bilateral, la posibilidad de realizar el tratamiento en el mismo acto quirúrgico depende del tiempo de cirugía en el primer riñón, el número de accesos y el sangrado.
Las contraindicaciones absolutas son coagulopatía incontrolada e infecciones activas; las relativas, riñón ectópico, anomalías de fusión, dismorfismo y obesidad mórbida. Las principales complicaciones inmediatas radican en la lesión de órganos vecinos (colon, hígado, bazo, pleura), sangrado excesivo, sepsis y lesión del sistema colector con extravasación de orina mayor a la habitual. La complicación tardía más frecuente es la fístula cutánea.
El procedimiento se realiza bajo anestesia general, practicando como primer paso una pielografía ascendente; luego, la punción y la nefroscopía se realizan en decúbito ventral o dorsal lateralizado (según la preferencia y la experiencia del cirujano). En caso de no haber complicaciones, el promedio de internación es de 2 días. Clásicamente, se coloca un catéter ureteral, una nefrostomía y una sonda vesical. Sin embargo, la idea de no dejar catéteres (tubeless PCNL) está creciendo a nivel mundial; en una encuesta realizada en Estados Unidos en 2012, sólo el 37% de los cirujanos encuestados prefería dejar colocada una nefrostomía y catéter ureteral. De todos modos, el 86% de los profesionales que no colocaban nefrostomías, optaban por utilizar catéteres doble J
Ureteroscopía Flexible
En los últimos 20 años, la ureteroscopía cambió de manera sustancial debido a las mejoras en el equipamiento. Si bien para los cálculos renales la LEOC y NLP son los tratamientos de elección, con el advenimiento del ureteroscopio flexible y el láser de holmio, la importancia de este tratamiento para la litiasis renal está por determinarse.
Parece una buena opción en pacientes que no pueden suspender la anticoagulación o en sujetos con obesidad mórbida, donde la LEOC y la NLP no son las mejores opciones, o bien para tratar litiasis bilaterales en forma simultánea.
Cirugía Laparoscópica
La laparoscopía en estos casos se reserva para litiasis piélica que no ha podido resolverse por los métodos anteriores o para cálculos complejos. La técnica utilizada es la pielolitotomía laparoscópica transperitoneal o retroperitoneal. En cálculos situados en divertículos calicilares, es factible el manejo del divertículo por esta vía, como también la ureterocalicostomía para uniones pieloureterales complejas con pelvis intrarrenales.
La cirugía a cielo abierto ha caído en desuso; hoy en día, prácticamente ningún cálculo renal se trata por esta vía (cálculos coraliformes mediante cirugía renal anatrófica) Se reserva también para aquellos casos en los que han fallado todos los métodos anteriores para la erradicación del o los cálculos.
Si bien la litiasis ureteral escapa al tema de esta Guía de Práctica Clínica, es importante destacar que, cuando se realiza tratamiento médico expectante de la litiasis de esa localización, debe tenerse en cuenta el grado de sufrimiento renal. Los períodos prolongados de obstrucción (aunque sean asintomáticos) llevarán a una paulatina pérdida de la función de ese riñón. Por lo tanto, se debe elegir correctamente a los pacientes candidatos para el tratamiento médico de la litiasis ureteral.
Conclusiones
La primera opción de tratamiento, si existe la indicación, para la mayoría de los cálculos renales menores de 2 cm es la LEOC. Los que tienen entre 2 y 3 cm puede optarse por esta o por la NLP (depende de la elección y los factores del paciente, así como de la litiasis).
En individuos con cálculos mayores a 3 cm, la opción más frecuente es la cirugía percutánea, si bien no en todos los casos se descarta la LEOC. La ureteroscopía se reserva para situaciones especiales y depende también de la infraestructura del centro en el que se trabaje. La gran mayoría de estos cálculos se resuelven con estos métodos, presentándose como una cuarta opción la laparoscopía. La cirugía abierta hoy en día es una alternativa que tiende a desaparecer.
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