Tratamiento de cicatrices mediante láser secuencial Nd: yag 1320 + 1440 Affirm: nuevas dosimetrías y protocolo



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Tratamiento de cicatrices mediante láser secuencial Nd:YAG 1320 + 1440 Affirm:

nuevas dosimetrías y protocolo

Dr. García-Pumarino Ramos Juan-M. *

Resumen

Las cicatrices representan un problema estético cada vez con una mayor demanda en nuestra sociedad y los tratamientos con fuentes lumínicas son cada vez más utilizados, intentando mejorar el aspecto de las mismas para conseguir un elevado índice de beneficio cosmético en el mínimo número de sesiones y con un tiempo breve de recuperación. En este trabajo se ha empleado un láser sub ablativo de emisión secuencial “Multiplex” de dos longitudes: 1320nm + 1440nm. para tratar diferentes tipos de cicatrices (hipertróficas, atróficas, queloides y atróficas post acné inflamatorio). Hemos utilizado fluencias y número de pases superiores a las recomendadas por el fabricante (superando los 3.000 MTZ/cm2), no habiendo encontrado un aumento significativo de efectos secundarios. Los resultados son francamente buenos para las lesiones post acné faciales, moderadamente buenos para las hipertróficas - atróficas y nulo para los queloides. Los láseres no ablativos (mejor denominados sub ablativos) fraccionados tienen como gran hándicap el breve tiempo de recuperación, sus mínimas complicaciones y la casi nula “baja social”. Se realiza además un análisis en profundidad sobre los distintos factores que pueden intervenir en optimizar resultados con estos láseres fraccionados, apostando cada vez más decididamente por la combinación de sistemas lumínicos.



* Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Director Médico del Centro Láser Tenerife

Índice

Introducción – Justificación Pág. 3 - 4

Fisiopatología Pág. 4 - 6

Objetivos del estudio Pág. 6

Diseño del estudio Pág. 7 - 8

El láser Affirm MPX de Cynosure Pág. 9 - 10

Pautas y Protocolo Pág. 10 - 12

Dosimetría Pág. 13

Resultados Pág. 14 - 20

Efectos secundarios Pág. 21 - 23

Valoración de resultados Pág. 23 - 25

Controversias del tip MP 350 – 14 Mm. Pág. 26 - 28

Análisis de la fototermólisis Fraccional Pág. 29 - 35

Conclusiones Pág. 35 - 36

Bibliografía Pág. 37 - 38

INTRODUCCION

Las cicatrices representan un problema estético sumamente frecuente y cada vez más demandado en las consultas de medicina estética.

Pueden estar causadas por procedimientos quirúrgicos, quemaduras, trauma o inflamaciones (principalmente el acné quístico).

La disrupción epidérmica desencadena una cascada de mecanismos de curación de la herida que resultan finalmente en su cierre y cicatrización. Una cicatrización plana y flexible (con buena textura) es el producto de un proceso normal de curación de las lesiones.

Desde el punto de vista de este estudio, se ha decidido realizar 2 grandes grupos de cicatrices: cicatrices post inflamación del acné quístico y resto de cicatrices. Dentro de este 2º grupo, se han diferenciado 3 grupos de cicatrices: Atróficas “no acné”, Hipertróficas y Queloides. Esto se ha decidido así, porque las lesiones cicatriciales del acné quístico pensamos que representa una entidad lo suficientemente importante y con unas características muy definidas.

Su tratamiento para mejorar su aspecto (ya sea por motivos estéticos ó funcionales) puede realizarse de forma quirúrgica, tópica, farmacológica intralesional y cada vez con un mayor rigor científico, mediante aplicación de tratamientos láser y otras fuentes de luz no coherentes.

En el campo de la estética, la sociedad cada vez demanda más procedimientos quirúrgicos y dermatoestéticos con mejores resultados, minimizando las complicaciones y efectos secundarios, con un periodo mínimo de recuperación (ya no solo se habla de baja laboral, cada vez cobra más importancia la llamada “baja social”), de fácil aplicación y a un coste asequible.

Los tratamientos con láseres ablativos (con muy buenos resultados en tan solo una sesión, pero con los inconvenientes de un post operatorio laborioso y no exento de posibles complicaciones y efectos secundarios) tienen su indicación para tratar zonas corporales limitadas o faciales, que presentan un importante deterioro. La nueva tendencia en la estética, nos lleva a realizar cada vez más tratamientos combinando diferentes sistemas de luz, de forma fraccionada y últimamente con la utilización secuencial de 2 láseres (se precisan fluencias más bajas obteniendo mejores resultados y reduciendo al mismo tiempo los efectos secundarios).

La utilización de láseres ablativos ó no ablativos dependerá de las lesiones a tratar (de lo cual ya se hablará más adelante) pero siempre en forma fraccionada. Tanto unos como otros tienen sus propias indicaciones. En la actualidad, tenemos 2 marcas de láseres que combinan secuencialmente su disparo en forma fraccionada: uno de ellos utiliza dos láseres ablativos ( CO2 de 10.600 nm + Erb:YAG de 2.940 nm ) que actúan a niveles diferentes y se complementan perfectamente. En otro, utiliza dos láseres no ablativos (Nd:YAG 1.320 nm + Nd:YAG 1.440 nm) que con diferente capacidad de penetración tienen un efecto asociativo.

Muy pocos trabajos hay en la actualidad en la utilización de estos sistemas para el tratamiento de las cicatrices, por lo que contaremos con escasa bibliografía y con un gran campo por explorar.



FISIOPATOLOGIA

El proceso de cicatrización de una herida presenta 3 estadios bien diferenciados: Inflamación, Proliferación y Maduración con un remodelado final.

La fase de inflamación comienza una vez que se ha producido el daño tisular, junto con la activación de la cascada de la coagulación y del complemento. Tras una fase inicial de vasoconstricción, aparece una vasodilatación ó eritema. Durante la misma, se produce la liberación de factores quimiotácticos (prostaglandinas, factores del complemento, interleucina I [IL-I]… que estimulan la migración de células inflamatorias como los neutrófilos y los macrófagos. Estas células inician el desbridamiento de la herida, y los macrófagos liberan citoquinas y factores del crecimiento como los factores de crecimiento transformante (TGF-β) y los factores de crecimiento derivados de plaquetas (PDGF), entre otros, dando lugar a la formación de la matriz de una herida provisional (48-72 horas) (1).

Seguidamente se inicia el estado de proliferación que se caracteriza por la migración de fibroblastos, células endoteliales y queratinocitos al lugar de la herida. Los fibroblastos juegan un papel principal en la formación de la matriz extracelular compuesta principalmente por colágeno III y I, fibronectina, elastina y proteoglicanos. Los queratinocitos comienzan la reepitelización de la herida con la reconstitución de la membrana basal (3-5 días).

Por último, la malla de colágeno y los proteoglicanos son remodelados. La presencia de células endoteliales en el lecho de la herida, estimuladas por la hipoxia y los factores angiogénicos como el factor de crecimiento fibroblástico (FGF), resulta en la formación de nuevos vasos sanguíneos. Durante esta fase de maduración, la red de colágeno y los proteoglicanos se remodelan. En el cierre de este proceso el ácido hialurónico se reemplaza gradualmente por glicosaminoglicanos. Ambos tipos de colágeno I y III aumentan durante el proceso de cicatrización de la herida; sin embargo, según sigue madurando la cicatriz y tiene lugar el proceso de remodelado, la proporción de colágeno tipo III disminuye. Así, la cicatriz reciente ó joven está formada por un 80% de colágeno tipo III y un 20% del tipo I, a diferencia de la cicatriz antigua ó la piel sana cuya composición es de un 80% tipo I y un 20% tipo III (1).

En las cicatrices hipertróficas, encontraremos una proliferación exagerada de colágeno. Esta, aún desconociendo su mecanismo exacto, resultaría de una deposición excesiva de matriz, ó de una degradación reducida ó de ambos factores. En los queloides, los fibroblastos muestran una respuesta anormal a la estimulación, produciendo altos niveles de colágeno, especialmente de tipo I. También se ha implicado la conexión del TGF-β a un depósito aumentado de colágeno y fibronectina en la patogénesis de la cicatriz excesiva. Además las fibras de colágeno se disponen en bandas muy hialinizadas. La angiogénesis normal regresa con el tiempo en la fase de maduración, mientras que en los queloides persiste la hiperemia por presencia de nuevos vasos. Otros factores implicados en el desarrollo de cicatrices hipertróficas y queloides son el ácido hialurónico, los proteoglicanos y los mastocitos (1).

La incidencia estimada de este tipo de cicatrices se ha informado que es entre 4,5 y 16%, teniendo los índices más altos los afroamericanos y los hispanos. Los pacientes en la segunda década de la vida son los más afectados, con la misma prevalencia entre ambos sexos.

En las cicatrices atróficas, no se reemplaza suficientemente el colágeno dañado. En este tipo de cicatrices, los cambios discrómicos y vasculares suelen ser pasajeros mientras que los texturales suelen ser permanentes.

Las cicatrices hipertróficas suelen producirse habitualmente durante el 1º mes desde el daño (cuando finaliza ya el remodelado-maduración de una cicatriz) y están confinadas al lugar del daño original. Aparecen como cicatrices rojas, elevadas y firmes. Las áreas bajo presión constante y estiramiento de movimientos suelen ser las más frecuentes, pudiendo involucionar con el tiempo. Por su parte los queloides se extienden más allá del lugar del daño original, pudiendo aparecer en semanas ó años desde el daño original.

Tanto las hipertróficas como habitualmente en los queloides, además del daño estético obvio, pueden asociarse a síntomas como picor y disestesia, llevando al paciente a buscar alternativas de tratamiento.



El objeto de este estudio es comprobar la eficacia y seguridad de la utilización de un sistema secuencial de dos láseres de Nd:YAG (1320 nm + 1440 nm) en fluencias y número de pases hasta la fecha no realizada para el tratamiento de cicatrices. Dada las características de sus longitudes de onda, así como el empleo de un spot de 1.800 lentes para un tratamiento fraccionado, se puede emplear en prácticamente cualquier fototipo de piel (hándicap hasta la fecha de los tratamientos láseres existentes para los fototipos IV – VI debido a la casi seguridad de producir alteraciones en la pigmentación).

Hasta la fecha, el “gol standards” de los tratamientos fotolumínicos sería el Pulse Dye Laser – LCP (585 nm – 600 nm), pero con un riesgo de alteraciones de la pigmentación muy elevado (sobre todo en fototipos altos) y básicamente en cicatrices hipertróficas vascularizadas (rojas/rosa) y queloides. Otros láseres empleados: Laser dióxido de carbón, Laser de Nd:YAG 1064 nm, Laser diodo 1450 nm, IPL y últimamente diferentes fraccionados del infrarrojo (1550 nm, 1440 nm, 1540 nm), Pixelado de Erbio + CO2, así como radiofrecuencia unipolar pixelada, todos ellos con diferentes estudios no concluyentes.





Diseño del estudio

Centro Laser Tenerife lleva realizando tratamientos de cicatrices con un láser de disparo secuencial en las longitudes de onda 1320 nm + 1440 nm desde el año 2008, utilizando fluencias sensiblemente más altas de las indicadas inicialmente por el fabricante e intentando optimizar los resultados sin aumentar los efectos secundarios.

Se inicia en Noviembre del 2008 un estudio de investigación clínica prospectivo para valorar la eficacia y seguridad de este procedimiento, en el tratamiento de cicatrices y bajo las siguientes pautas:



Criterios de Inclusión

  • Tratamiento de cicatrices atróficas, hipertrófica, queloides y de acné inflamatorio, de cualquier origen y con al menos 6 meses de evolución.

  • Edad superior a 14 años (en caso de ser menor de edad tendrá que ser autorizado por su padre/madre o tutor responsable).

  • No estar contraindicado un tratamiento láser.

  • Fototipos de piel de I – IV.

  • No exposición al sol o UVA 2 semanas (4 semanas en el caso del acné inflamatorio en cara) antes de cada aplicación.

  • No estar ni haber realizado tratamientos con otras fuentes lumínicas u otras terapias al menos 1 año antes y durante el estudio (queda excluido la aplicación de esteroides infiltrados en aquellas cicatrices hipertróficas y queloides que lo precisen para controlar sintomatología).

  • Firmar el consentimiento informado del tratamiento – estudio, en el que se hace constar la utilización de dosis y número de pases NO UTILIZADOS hasta éste momento.

  • Permitir la toma secuencial de fotografías y su publicación si fuera necesario.

Criterios de Exclusión

  • Embarazo (confirmado o sospecha).

  • Hipersensibilidad a fuentes lumínicas.

  • Enfermedades fotosensibilizantes.

  • Antecedentes de lesiones pre-malignas o malignas de piel.

  • Toma de medicación concomitante que puedan originar reacciones de fotosensibilidad o reacciones fototóxicas, fotoalérgicas ó fotodinamizantes.

  • Tomar medicación inmunosupresora.

  • Padecer enfermedad inmunosupresora o encontrarse en estado de inmunosupresión.

  • No infecciones (herpes simple, herpes zoster, impétigo,…).

En los tratamientos de las cicatrices de acné inflamatorio dado que la aplicación sería normalmente panfacial y tendría que valorarse las cicatrices residuales tras un tratamiento con isotretinoina, se le aplicaría el ítem de inclusión de 1 año sin recibir medicación. Tampoco se le aplicaría el tratamiento en casos de brote agudo de psoriasis o eczema, pues tenemos constancia que empeoraría dicho brote.

Datos del paciente

Datos Identificativos: nombre, apellidos, edad y sexo.

Datos de las lesiones: origen de la cicatriz, tipo de cicatriz (hipertrófica, atrófica, queloide, acné), tiempo de evolución, tamaño, localización, textura y color.

Datos clínicos de tratamientos anteriores.

Los pacientes fueron escogidos según consultaban en el centro. En una primera fase se les explicaba el contenido del estudio y el tratamiento que se les iba aplicar. En dicha consulta se procedía a valorar los criterios de inclusión y exclusión. En caso de exposiciones recientes al sol o UVA se les volvía a citar pasadas 2 ó 4 semanas.

El láser Affirm MPX de Cynosure emplea 2 longitudes de onda de manera secuencial: Una primera de 1320 nm y posteriormente otra de 1440 nm.

En ambos casos, la duración de pulso y el delay entre ambos es de 3 ms. (parámetros prefijados por Cynosure y que no se pueden variar). La emisión de estas longitudes de onda es secuencial. Los rangos de fluencia para estas longitudes de onda van de 1 - 14 Jul/cm2 para el 1320 nm y del 1 - 4 Jul/cm2 para el 1440 nm.



CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS DEL LASER AFFIRM MPX

Tipo de Sistema

Láser

Láser

Longitud de Onda (nm)

1440 nm

 1320 nm

Ancho de Pulso (ms)

3 ms

3ms 

Máxima Fluencia

Hasta 4 J/cm2

Hasta 14 J/cm2 

Tamaño de Spot

14 mm

 

Indice de Repetición

Hasta 2 Hz

 

Sistema de Refrigeración Piel

Aire Frío

 

Requisitos Eléctricos

220 VAC/30A

 

DELAY

3 MS




El sistema de fraccionamiento utilizado es el denominado “stamping” ó “sello”, es decir el haz principal es depositado en la piel mediante un spot ó pieza de mano patentado por Cynosure, de 14 mm de diámetro (1,53 cm2 de superficie). Esta lente, fracciona el láser en 1.800 haces de luz, produciendo zonas de alta y de baja intensidad (tecnología CAP – Combined Apex Pulse), dando como resultado cientos de haces de luz láser entremezclados de alta/baja intensidad en un fondo uniforme. El efecto buscado es el de producir un calentamiento dérmico sin llegar al daño térmico, para así estimular a los fibroblastos dérmicos y la síntesis proteica.

El 1320 ganará en mayor profundidad por su menor afinidad por el agua, mientras que el 1440 actuará más en superficie, por su mayor afinidad al agua, produciendo además micro-coagulaciones que ayudarían a mejorar la tensión de la epidermis.

Tanto las micro-columnas MTZ como la producción de zonas de Alta / Baja intensidad, originarían un efecto sub-ablativo muy homogéneo y la idea sumatoria del efecto secuencial intentaría reducir la dosis de ambos láseres, con el fin de tener una aplicación bastante segura.

Datos de MTZ del Affirm MPX: para el tip / spot de 14 mm. (1,53 cm2) se originan 1.539 MTZ (1.006 MTZ / cm2). No se puede cuantificar su diámetro por emplear lentes divergentes, lo que complica enormemente su cálculo, pero la distancia desde el centro de una MTZ a otra es de 350µ. La profundidad dependerá de las fluencias empleadas, pero son de unas 300µ para el 1440 nm y de 3.000µ para el 1320 nm.

Pautas de administración

Las fluencias aconsejadas en un principio por el fabricante eran de 8 Jul/cm2 para el 1320 nm y de 2 Jul/cm2 para el de 1440 nm realizando 2 pases (horizontal y vertical) y con un solapamiento no mayor de un 10% de la superficie del spot.

En éste estudio hemos pautado unas fluencias sensiblemente superiores, siempre valorando la respuesta individualizada de cada paciente (eritema y dolor) así como localización y tipo de cicatriz. Como auténtica novedad se realizaron 3 pases y según respuesta un 4º pase. Las fluencias utilizadas han sido de 12,0 - 13,5 Jul/cm2 para el 1320 y de 2,8 - 3,2 Jul/cm2 para el 1440. Siempre con una frecuencia de 0,7Hz.

En el caso de las cicatrices post acné inflamatorio, se darían 3 pases y las fluencias utilizadas serían de 10,8 – 13,0 Jul/cm2 para el 1320 y de 2,4 – 3,0 Jul/cm2 en el 1440. En éste caso, el tercer pase se aplicaba a los 3 minutos de finalizar el segundo, habiendo enfriando adecuadamente la zona durante ese tiempo. Para ese 3º pase se reducía en un 10% las fluencias. Se pauto de esta manera porque al ser una zona más extensa, habrá un acumulo de temperatura y la posibilidad de un mayor daño térmico residual.

Se pautaron 4 sesiones, separadas entre 4 – 5 semanas. Antes de iniciar cada sesión se realizarían las fotos necesarias.

Los resultados se valorarán al año de finalizar el tratamiento. Se realizará un primer corte en el mes de Octubre 09 para poder ser presentada. Posteriormente se complementará con los resultados definitivos. Se recuerda, que el tratamiento de estas lesiones (máxime cuando se realiza con un sistema sub-ablativo) precisaría de un largo periodo evolutivo para una correcta valoración.

La aplicación se realiza con aire frió a chorro, para lo cual utilizamos el equipo SmartCool Cryo 6, normalmente en su máxima intensidad.

Solo en el caso de tratamientos panfaciales por cicatrices de acné quístico, se les aplicaba de forma oclusiva anestésico tópico EMLA® 1 hora antes. Se les hacía terapia profiláctica de herpes con valaciclovir 500mg/12 h durante 4 días.

Antes del tratamiento se realiza una limpieza exhaustiva de la zona y posterior secado (es de suma importancia este hecho, pues los restos de humedad bajarían enormemente la eficacia).

Se procedía a la oportuna protección ocular, bien con lentes específicas de las longitudes de onda empleadas ó mediante parches oculares en caso de tratamientos faciales.

Posteriormente, se utiliza un gel de aloe de vera y rosa mosqueta sobre la zona tratada. En los tratamientos panfaciales, se les aplica además aire frío sobre una compresa húmeda durante 5-10 minutos.

Para valorar los resultados, y al no contar con un sistema validado para este tipo de estudio, nos basamos en diferentes ítems medidos de forma subjetiva por el paciente y por el personal médico. Esta medición era contrastada con la toma de fotografías seriadas. Los ítems que consideramos oportuno valorar fueron: textura, color, tamaño, aplanamiento (en queloides e hipertróficas) y mejora visual.

Para la valoración subjetiva de resultados se ha utilizado una escala analógica, con puntuación de 0 a 5 puntos, donde 0 implica una percepción de nula efectividad y 5 representa la máxima efectividad expresada por paciente y observador. Para poder baremar resultados tendrían que haberse sometido al menos al 75% de las sesiones, es decir tres.

Se recogían los posibles efectos secundarios (quemaduras, ampollas, cambios de pigmentación,…) así como el tiempo de eritema, recuperación de la zona tratada, MENDS (microscopic epidermal necrotic debris) y tolerabilidad del tratamiento (bueno, moderado y malo).

Desde noviembre 2008 hasta julio 2009 se han introducido en el estudio 18 pacientes, varios de ellos con diferentes cicatrices. De los 18 pacientes, 3 son panfaciales por cicatrices post acné inflamatorio quístico que cumplían las premisas del estudio y 4 pacientes han sido excluidos por no realizarse el mínimo de 3 sesiones.


Pre Tratamiento



Post 3º Tratamiento






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