Tema 2: estructura y funciones de la piel y apéndices



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TEMA 1: ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y PATOLOGÍA DE LAS FOSAS NASALES

La otorrinolaringología es la parte de la ciencia médica que se dedica al estudio de la nariz, el oído, la faringe y la laringe.

Aproximadamente el 10% de los pacientes de un servicio de urgencias visitan al médico por problemas relacionados con estas patologías.


  1. ANATOMOFISIOLOGÍA DE LAS FOSAS NASALES Y SENOS PARASENALES

- PIRÁMIDE NASAL:

Se encuentra en el macizo centro facial y hace distinta a cada persona. Es la porción más externa por lo que tiene muchas posibilidades de traumatismos.

Desde el punto de vista anatómico está formada por:


  • Huesos nasales.

  • Apófisis frontal maxilar superior.

  • Cartílago lateral superior e inferior.

  • Borde anterior del tabique nasal.

-TABIQUE NASAL:

Está formado por:



  • L
    Porción ósea
    ámina perpendicular etmoides.


  • Vómer.

  • C
    Porción cartilaginosa
    artílago cuadrangular.


  • Columna membranosa.

  • Cresta maxilar, cresta palatina y cresta esfenoidal.

- FOSAS NASALES:

Están formadas por:



  • Suelo: apófisis palatina palatina maxilar y la apófisis horizontal de los palatinos.

  • Techo:

    • Cartílagos laterales, superior e inferior.

    • Hueso nasal

    • Apófisis nasal del frontal

    • Cuerpo del etmoides



  • Pared externa de las fosas nasales que está formada por:

    • Superficie interna de la apófisis ascendente del maxilar.

    • Conducto lagrimal.

    • Cornete superior y medio al que corresponden los meatos superior y medio.

    • Cornete nasal inferior al que corresponde el meato inferior.

    • Lámina perpendicular palatino.

    • Ala interna de la apófisis pterigoidea.

Los cornetes tienen la función de calentar el aire.

El meato superior desemboca en los senos esfenoidales y en las celdillas etmoidales posteriores.

El meato medio desemboca en los senos anteriores frontal, maxilar y celdas etmoidales.

El meato inferior que está a nivel del cornete nasal inferior desemboca en el conducto lagrimonasal.



  • Orificios nasales:

    • Posterior o coanas: comunican las fosas nasales con la faringe.

    • Anterior o ventanas nasales: comunican las fosas nasales con el exterior.

-SENOS PARASENALES:

  • Senos frontales.

  • Celdas etmoidales anterior y posterior.

  • Senos maxilares.

  • Senos esfenoidales.

En el nacimiento solo están bien formadas las celdas etmoidales anterior y posterior, los senos maxilares y esfenoidales, por lo que es imposible que el recién nacido tenga sinusitis frontal.

Los senos frontales se desarrollan en la adolescencia.



- INERVACIÓN:

  • Rama sensitiva formada por ramas oftálmicas y maxilar del trigémino (V par craneal)

  • Rama olfatoria en la que se encuentra el nervio olfatorio y en la que existen:

    • Células olfativo-sensoriales: están en el techo de las fosas nasales, en la porción más alta del tabique, recorriendo el cornete superior y parte del cornete medio.

    • Filetes olfatorios: lámina cribosa del etmoides y desde la que se dirige a la corteza cerebral.

    • Bulbo olfatorio, pedúnculo olfatorio

    • Trígono olfatorio

    • Raíces olfatorias

- VASCULARIZACIÓN:

  • Arteria oftálmica:

    • Arteria etmoidal anterior.

    • Arteria etmoidal posterior.

  • Arteria maxilar interna:

    • Arteria esfenopalatina.(En la epístaxis posteriores)

  • Arteria del subtabique.

  • Área de Kiesselbach: Es la zona más anterior del cartílago cuadrangular y es donde se producen la mayor parte de las epistaxis anteriores.

- DRENAJE LINFÁTICO:

El drenaje linfático es importante porque se puede averiguar el origen de la zona de tumoración.

El drenaje linfático está formado por:


  • Fosas nasales:

    1. Anterior: Ganglios submaxilares

    2. Posterior: Ganglios cervicales y retrofaríngeos

  • Seno maxilar:

Ganglios submandibulares

  • Seno frontal:

Ganglios retrofaríngeos

  • Senos etmoidales:

    1. Posteriores: Ganglios retrofaríngeos

    2. Anteriores: Ganglios submandibulares

  • Seno esfenoidal: Ganglios submandibulares

2- FISIOLOGÍA DE LAS FOSAS NASALES Y SENOS PARASENALES. FUNCIÓN

1.- Olfación: fundamental para reconocer distintos olores.

2.- Acondicionar el aire que inspiramos mediante calentamiento por radiación o por humidificación.

3.- Función de autolimpieza.

4.- Función resonadora.

5.- Función defensiva o protectora.

6.- Respuestas vasculares y diferentes estados de la mucosa nasal.

  1. EXPLORACIÓN Y PRUEBAS FUNCIONALES DIAGNÓSTICAS APLIACADAS A LAS FOSAS NASALES Y SENOS PARASENALES

1.- Anamnesis: puede derivar a saber que tipo de patología tiene el paciente.

Existen síntomas (subjetivos) que son:



  • Dolor espontáneo referido a la nariz y a las fosas nasales.

  • Cefalea.

  • Insuficiencia respiratoria nasal (IRN).

  • Alteraciones olfativas como hipoxmia.

  • O
    ANOXMIA  NO HUELE

    HIPOXMIA  HUELE POCO


    tros…sequedad nasal y síntomas generales

Existen signos (objetivos) que son:

  • Epistaxis.

  • Secreciones nasales.

  • Alteraciones de la pirámide nasal. (Por un traumatismo)

2.- Exploración clínica de:

  • Pirámide nasal:

    • Examen externo.

    • Palpación.

    • Estudio radiológico.

    • Fotografía: se debe palpar la nariz por si duele o molesta. Si se hace cirugía (rinoplastia) se debe hacer una fotografía para que se vea el antes y el después.

  • Fosas nasales:

    • Exploración física:

      • Rinoscopia

      • Endoscopia nasal (por endoscopio nasal).

      • Microendoscopía nasal.

    • Exploración funcional:

      • Rinohigrometría (lámina de metal con divisiones que se coloca por debajo de los orificios y cuando hace una espiración deja una señal de vaho). La más sencilla

      • Rinomanometría informatizada.

      • Rinometría acústica.

      • Oftalmología. (Para ver si tiene o no olfato)

  • Senos parasenales:

    • Exploración física:

      • Inspección y palpación.

      • Rinoscopia.

      • Transiluminación.

      • Punción sinusal.

      • Endoscopia sinusal.

    • Exploración por ecografía (Exploración complementaria).

3.- Exploración complementaria mediante radiografía, ecografía, rinomanometría y rinomanometría acústica.

La radiología se puede utilizar como prueba complementaria de la pirámide nasal y en ella puede hacerse:



  • Waters: posición del enfermo nasa – mento placa para ver los senos maxilares.

  • Caldwell: posición fronto – naso placa para ver el seno frontal.

  • Proyección lateral para ver los huesos propios.

  • Hirtz: en desuso.

  • TAC: se utiliza cuando hay dudas con la ecografía convencional.

  • RMN: se utiliza menos que el TAC.

  • Angiografía para lesiones de tipo vascular.



  1. CLÍNICA RELACIONADA CON LAS FOSAS NASALES

PATOLOGÍA NASOSINUSAL INFLAMATORIA

SINUSITIS

  1. Factores predisponentes:

  • Factores locales: interfieren en el drenaje de los senos paranasales mediante el bloqueo medio o completo

    • Engrosamiento de las mucosas.

    • Alteraciones anatómicas del tabique.

    • Hipertrofia de los cornetes.

    • Pólipos, etc.

  • Factores generales: Disminuyen la resistencia global del organismo ante distintos tipos de agresión)

    • Fatiga.

    • Dieta insuficiente.

    • Estados patológicos (Pacientes diabéticos, inmunodeprimidos…).

  • Factores ambientales: disminuyen la actividad de los cilios y la autolimpieza.

    • Exposición al frío intenso.

    • Atmósferas muy secas (calefacción mayor de 21ºC).

    • Zonas muy contaminadas.

    • Zonas con aire acondicionado.

  1. Síntomas:

  • Subjetivos:

    • Cefalea

    • Dolor en la región vecina del seno afectado.

      • Maxilar: dolor en la zona de la mejilla.

      • Etmoidal: duele la raíz nasal.

      • Frontal: dolor en la frente.

      • Esfenoidal: dolor en el centro o a nivel posterior de la cabeza.

    • Palpación dolorosa.

    • Alteraciones del olfato.

  • Objetivos:

    • Tumefacción y edema (signos en la zona contigua de los senos).

    • Rinorrea.

En la sinusitis frontal de los adultos existe tumefacción y edema de la región frontal, pero la sinusitis etmoidal es muy frecuente en niños y es una de las razones por las que los niños acuden a urgencias con edema o tumefacción del párpado superior, además de presentar rinorrea (moco verde colgando).

  1. Clasificación:

Desde el punto de vista evolutivo existe sinusitis aguda y sinusitis crónica.

  • AGUDA

El seno que se afecta con más frecuencia en el adulto es el seno maxilar y en niños de 3 a 4 años es el seno etmoidal.

Etiopatogenia: es secundaria a una rinitis aguda que se produce por invasión bacteriana.

El virus más frecuente es el neumococo.

Después de la rinitis, la causa más frecuente es una infección dentaria.

El cuadro clínico es secundario a un catarro de las vías altas, y existirá:



    • Dolor localizado en la zona del seno afectado (si es el seno maxilar duele la cara).

    • Obstrucción respiratoria nasal.

    • Rinorrea mucopurulenta por una o por las dos fosas nasales (color del moco amarillento - verdoso).

    • Fiebre alta.

    • Malestar general.

Si se toca profundo en el seno hay una palpación dolorosa.

Dependiendo de la localización de la sinusitis el cuadro clínico puede variar. Lo más frecuente es que los enfermos presenten en adultos afectación maxilar y en niños afectación etmoidal.

En la sinusitis etmoidal es frecuente que los niños tengan edema y tumefacción del párpado superior.

En la sinusitis esfenoidal es normal presentar dolor en el centro de la cabeza o bien referido a un punto de la zona posterior de la cabeza.

El diagnóstico es fundamentalmente por anamnesis.

Si existe duda después de la anamnesis se realizará exploración, de la cual lo más importante es la rinoscopia y la endoscopia nasal.

Como método complementario se hará RX de los senos paranasales. TAC si aun hay dudas.

El tratamiento consistirá en una profilaxis o supressión los factores predisponentes que aparecen en los pacientes. También habrá que realizar:



    • Tratamiento del dolor con AINEs.

    • Tratamiento de la infección con antibióticos betalactámicos, sobretodo amoxicilina con ácido clavulánico. Como tiene infiltración de los tejidos, el tratamiento tiene que ser largo (10 – 14 días).

    • Drenaje de los senos con:

      • Con inhalación de mentol – eucalipto.

      • Aerosoles y lavado nasal con suero fisiológico.

      • Vasoconstrictores ocasionales.

      • Drenaje sinusal activo (punción) ocasional.

      • Cirugía endoscópica si persiste la sinusitis.



  • CRÓNICA

Ocurre con bastante frecuencia. Si pasan más de 3 meses.

Etiopatogenia: será igual que en la sinusitis aguda, pero los factores causales actúan durante más tiempo (3 – 4 meses).

El cuadro clínico tiene una sintomatología muy leve y consiste en:



    • Rinorrea.

    • Poco dolor.

    • Obstrucción nasal continúa.

El diagnóstico es igual que en la sinusitis aguda, es decir, basado en la anamnesis, que será la que dirá que lleva tres o más meses con los mismos síntomas.

En la exploración física con rinoscopia o endoscopia se ve moco verde – amarillento.

En un primer momento, el tratamiento será conservador intentando mantener el tratamiento del dolor, el tratamiento de la infección y el drenaje de los senos al igual que se realizaba en la sinusitis aguda, pero si pasa mas de un mes y continúan los síntomas habría que realizar cirugía endoscópica nasosinusal.


  1. Complicaciones:

  • Complicaciones óseas:

    • Osteomielitis: fundamentalmente en los huesos afectados se produce a nivel frontal (sinusitis frontal), en la base del cráneo (sinusitis etmoidal y esfenoidal) y en el maxilar superior (sinusitis maxilar).

  • Complicaciones endocraneales:

    • Abscesos: subdural, epidural, cerebral.

    • Meningitis.

    • Tromboflebitis de los senos venosos.

  • Complicaciones óculo – orbitarias: están en relación con la sinusitis etmoidal.

    • Celulitis orbitaria (sobre todo en los niños).

    • Absceso orbitario en el que hay pus y se pierde el ojo.

    • Neuritis óptica.

  • Otras complicaciones:

    • Broncopulmonares.

    • Otitis media aguda frecuente en niños.

    • Faringitis.

    • Gastroenteritis si degluten moco.



  1. Sinusitis infantiles:

La etiología de esta enfermedad suele estar basada en infección bacteriana secundaria a una rinitis aguda.

El microorganismo más frecuente es el estreptococo betahemofílico del grupo A y el neumococo.

Los senos más afectados son etmoidales y maxilares.

La clínica de la sinusitis aguda suele ser: obstrucción respiratoria nasal, rinorrea verdosa-amarillenta purulenta, fiebre alta, astenia,…

Si se vuelve crónica existirá una importante obstrucción nasal y reagudizaciones. Otoño-invierno con catarro de vías altas que no se quita. Comen mal. Retraso del crecimiento.

El diagnóstico es igual que en la sinusitis de los adultos, es decir, a través de la anamnesis y de la exploración de las fosas nasales llenas de moco (rinoscopia y endoscopia nasal). Siempre mocos verdes cayendo de las fosas nasales.

El tratamiento es igual que en el adulto:


  • Ampicilina, amoxicilina (10 días)

  • Vasoconstrictores locales

  • Analgésicos y antitérmicos

  • Si no mejora -> CIRUGÍA (Se suele hacer si nos encontramos complicaciones)

Las complicaciones suelen ser oculo – orbitarias porque es más frecuente en el niño la afectación del seno etmoidal.

TEMA 2: TECNICAS QUIRURGICAS DE LAS FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES

1.- DESVIACIÓN DEL TABIQUE NASAL (SEPTOPLASTIA):

Es una técnica quirúrgica que consiste en que un paciente que presenta desviación del tabique, se realiza una remodelación del tabique para que presente mejor ventilación nasal.

Se puede utilizar anestesia local o general (más frecuente).

La técnica puede ser:



  • Resección submucosa: en desuso, pero consiste en quitar el tabique desviado (KILLIAN).

  • Técnica de Cottle: consiste en realizar una serie de túneles para remodelar el tabique al completo.

Los cuidados postoperatorios de enfermería serán:

  • Hospitalización al menos 24-48 horas, pero también suele hacerse cirugía mayor ambulatoria.

  • Taponamiento nasal: Gasa impregnada en pomada antibiótica, mínimo de 48 – 72 horas. Habrá que controlar la gasa e intentar cortarla si es posible. Una de las complicaciones es que se caiga la gasa por la nasofaringe y que salga por la boca, por lo que se cortaría la gasa con tijeras a través de una luz y de un depresor lingual.

  • Control del sangrado activo. (A través de la nariz o la boca)

  • Control de la gasa en orofaringe: es normal sangrar por la boca o por las fosas nasales. El sangrado debe ser considerado activo para que sea urgente.

  • Dieta: comprobar la tolerancia a la comida a las 6 horas, y luego tomar dieta blanda durante 24 – 48 horas.

  • Control de las constantes: temperatura, tensión arterial, pulso,…

  • Otros consejos:

    • No realizar maniobra de Valsalva para que el taponamiento no salga, es decir, cualquier intento de exhalar aire con la glotis cerrada o con la boca y la nariz cerradas.

    • No realizar ejercicio.

    • Estornudar con la boca abierta para evitar las maniobras de Valsalva.

    • Utilizar laxantes si existe estreñimiento para evitar sobreesfuerzo.

2.- POLIPOSIS NASAL:

Es la presencia de pólipos en las fosas nasales. Hipertrofia de la mucosa de los senos paranasales.

En la anamnesis se reflejará:


  • Insuficiencia respiratoria nasal unilateral o bilateral.

  • Rinorrea mucosa (moco acuoso)

  • Alteraciones del olfato.

  • Episodios bronquiales.

  • Respira con la boca abierta

  • Estornudos (3 o 4 seguidos). Picor de nariz y ojos

En la exploración ORL se realizará una rinoscopia anterior y posterior y en la que se verá pólipos en las fosas nasales y/o cavum, que serán múltiples y bilaterales en la mayoría de los casos e indoloros.

Las exploraciones complementarias serán:



  • RX de los senos parasenales (desuso).

  • TAC su existe duda radiológica.

  • RX de tórax para descartar patología pulmonar asociada.

  • Analítica (hemograma, bioquímica y estudio de coagulación).

El diagnóstico final será pólipos nasosinusales.

El tratamiento será médico en un principio y si es eficaz se realizará la observación pertinente del paciente y se le realizarán controles. Pero si no es eficaz se procederá al tratamiento quirúrgico en el que se utilizará anestesia general o local.

Las técnicas a realizar pueden ser:


  • Polipeptomía: extirpación de los pólipos. La polipectomía simple se realiza con una cirugía ambulatoria o en hospital de día, por lo que la hospitalización no superará las 24 horas.

  • Cirugía endoscópica nasosinusal.(en la actualidad)

  • Cirugía radical nasosinusal.

Las contraindicaciones serán:

  • Inmunodeficiencias primarias.

  • Enfermedades sistémicas.

  • Tumores malignos.

  • Infecciones vírico – bacterianas agudas.

  • Miciviscidosis.

  • Síndrome eosinofílico y de Vidal.

  • Asma, broncopatías.

Los cuidados postoperatorios de enfermería son iguales que en la septoplastia, pero cambia que el tiempo será de 24 – 48 horas.

Se realizará una observación postoperatoria para observar hemorragias si existen.



3.- HIPERTROFIA DE CORNETES:

Consiste en que los cornetes están aumentados de tamaño.

En la anamnesis se detectará:


  • Insuficiencia nasal unilateral o bilateral.

  • Alteraciones del olfato.

  • Rinorralia (voz gangosa).

  • Patología tubárica (otitis media).

En la exploración se hará:

  • Rinoscopia.

  • Se verá hipertrofia de cornetes de forma difusa y localizada (colas).

  • RX de senos parasenales.

  • Mucosa de aspecto fibroso y edema crónico.

En la exploración complementaria habrá que:

  • Descartar alergias.

  • RX en patología septal o sinual.

  • Valoración funcional nasal.

  • Analítica (hemograma y estudio de coagulación).

El diagnóstico sería rinitis hipertrófica.

El tratamiento médico se realizará con base etiológica y fisiopatológica. Consistirá en sprays nasales derivados de corticoides (budesonida, fluticasona…).

Si el tratamiento médico no es eficaz se procederá al tratamiento quirúrgico que será:


  • Cauterización de cornetes: con anestesia local, régimen ambulatorio, cuidados de enfermería parecidos a la septoplastia, pero con el alta antes de 48 horas.

  • Turbinectomía: consiste en la extirpación de los cornetes; se utiliza anestesia general o local, se actúa sobre la mucosa y/o el hueso del cornete y necesita una hospitalización mínima de 48 horas.

Si el tratamiento médico es eficaz, se realizarán controles y observación del paciente, y se le dará el alta.

4.- CIRUGÍA ENDOSCÓPICA NASOSINUSAL:

Técnica: Consiste en la utilización de endoscopios nasales e instrumentos para cirugía de los senos parasenales.

Siempre se utiliza anestesia general.



Los cuidados postoperatorios de enfermería son similares a la septoplastia, por lo que:

  • No sonarse los mocos en el posoperatorio.

  • Evitar el aumento de la tensión arterial:

    • No levantar peso.

    • No realizar deportes de esfuerzo.

    • Evitar el estreñimiento.

Es de las técnicas más delicadas debido a los siguientes riesgos:

  • Pueden existir problemas al realizar la cirugía en el etmoides anterior para ver si se mueve la órbita.

    • Si es en el etmoides posterior se puede tocar el nervio óptico.

  • Si se realiza a nivel esfenoidal hay que evitar tocar el nervio óptico y la carótida.

  • En el seno maxilar no existen problemas.

SINEQUIA: Pegaduras. Pej: El cornete con el tabique

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