Tema 11: infecciones por virus



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Dr. Vives


TEMA 29: USO DE SOLUCIONES ENTERALES, PARENTERALES Y ELECTROLITOS III





Uso de soluciones enterales, parenterales y electrolitos III


Alteraciones del metabolismo hidrosalino


Las alteraciones del metabolismo hidrosalino se dividen en: alteraciones de volumen y alteraciones de la osmolaridad (hiperosmolar o hipoosmolar / hiper o hiponatremia)

Alteraciones de volumen


  1. Sobrecarga de volumen extracelular.

Se da un aumento de peso (1Kg de peso aumentado significa 1L de agua retenida), edema, ascitis, edema pulmonar, entre otros.

Recordar que el paciente con exceso de agua, va a tener un exceso de sodio. Probablemente es porque la ingesta de Na+ excede la excreción renal. Esto puede generar un síndrome edematoso, que suelen ser muy frecuentes y no se debe pensar sólo en ICC. Cuando se ve un paciente con retención de líquidos se debe pensar en muchas otras etiologías como: alteración renal primaria, IR (aguda o crónica), síndromes nefróticos, disminución de VCE, ICC, cirrosis, uso de líquidos hipertónicos, etc. Hay varios síndromes edematosos.

El edema llega a ser evidente cuando hay retención de 3 a 4 litros de líquido acumulado y podríamos ayudarnos haciendo un NA+ urinario. Si se encuentra:


  • Bajo: el riñón está bien y la causa debe ser otra (VCE disminuido: HT portal, ICC, etc.)

  • Alta: riñón no está funcionando bien

¿Qué hacemos en un síndrome edematoso? Corrección de la causa de fondo, disminución de la ingesta de sodio y se le agregan diuréticos.

  1. Depleción de volumen (LEC)

Es la pérdida de líquido y sales extracelulares por vía renal (diuresis) o extrarrenal (hemorragia, vómito, diarrea, o tercer espacio). Erróneamente se le confunde con deshidratación (concepto que se verá más adelante)

¿Qué es lo que tiene que hacer el riñón ante una depleción de volumen? Siempre que hay depleción de volumen, va a haber una disminución del VCE y esto va a activar un complejo neurohumoral que su respuesta es retener agua y Na+ (ADH, SRAA y sistema simpático). Entonces va a hacer reabsorción de Na+, nitrógeno ureico, y electrolitos para retener agua. Aumenta la concentración urinaria, el Na+ urinario va a estar bajo. También va a haber una alcalosis metabólica por concentración del bicarbonato.

Al igual que en los aumentos de volumen nos podemos apoyar en un sodio urinario:


  • <15 mEq/ L extrarrenal


TRANSCRIPCIÓN DEL AÑO PASADO

Cuando el sodio en orina esta menos de 10 mEq /L es depleción de volumen, cuando esta más de 20 es necrosis tubular. Na+ urinario entre 10-20, no sabemos. Podrían ser pérdidas renales de agua.





>15 mEq/L (20-30) renal (diuréticos, diuresis osmótica como en DM, nefropatías con pérdida de Na+, etc.)

Hay otras depleciones de volumen que no son tan claras como: disfunción del GC, redistribución (hipoalbuminemia, cirrosis  estos dan síndromes edematosos pero el VCE está disminuido) y sepsis.

Si tenemos una depleción de volumen hay datos externos de pérdida del LEC como:


  • Oliguria y BUN/creatinina elevados que evidencian una IR pre-renal

  • Osmolaridad de la orina alta y el sodio bajo.

Hipovolemia: Una disminución del volumen intravascular. El espacio intravascular sigue siendo parte del LEC por lo que es también un tipo de depleción de volumen. Algunas de sus manifestaciones clínicas son taquicardia, hipotensión y signos de hipoperfusión.

En un paciente hipovolémico, siempre y cuando no se haya llegado a un estado de necrosis tubular, se debería tener: Osmolaridad urinaria alta, densidad urinaria alta, Na+ urinario bajo (por la activación del SRAA) y alcalosis metabólica por contracción (se retiene bicarbonato)




  • TRANSCRIPCIÓN DEL AÑO PASADO

    Un cuarto del LEC es retenido en el espacio intravascular (volumen vascular efectivo). Una disminución del VCE se puede dar con y sin depleción de volumen:



    • Disminución todo el LEC: diarreas, vómitos, quemaduras, sangrados, etc.

    • Disminución del VCE pero sin depleción del volumen, es decir, un paciente con un LEC muy grande, pero con el volumen intravascular disminuido: ICC, cirrosis con hipoalbuminemia severa. Esto sería en realidad una hipovolemia relativa, porque la perfusión celular si se da.

    Al valorar la depleción de volumen tenemos muchas manifestaciones clínicas:

    • Se secan piel y mucosas

    • Disminución de la perfusión tisular

    • Signo del pliegue

    • Disminución de pulsos

    • Caída de la presión arterial. Principalmente de la PAS, por debajo de 90 mmHg estamos pensando en shock.

    Las ventanas clínicas que tenemos cuando hablamos de depleción de volumen, hipovolemia y shock son:

    • Disminución de la perfusión en piel y mucosas

    • Alteración del sensorio

    • Oliguria (<0,5 cc/Kg/h)

    • Ortostatismo

    • Dilatación yugular (ver si hay colapso)

    • Presión venosa central (PVC) estaría baja

    • Medición del diámetro de la vena cava inferior por US. La usan mucho los emergenciólogos. La presión se puede medir y debe estar en 5-10 mmHg. Lo que más se ve es si colapsa o no; en la inspiración profunda no debería colapsar más de 50%, si colapsa más el paciente está depletado de volumen. Sin embargo. hay mucha variabilidad, por lo que solo es un dato clínico más a la hora de evaluar si un paciente está o no depletado de volumen.
    Deshidratación (LIC)

Es cuando el LIC está disminuido y las células se encuentran contraídas. Los signos de hipovolemia son mínimos o ausentes ya que si se perdiera volumen del LIC casi no se compromete hemodinámicamente al paciente. Si puede haber una deshidratación por causa de una depleción de volumen pero, para esto la pérdida de volumen debe ser bastante grande.

Por ejemplo, si es por causa de un golpe de calor va tener signos estables pero sodio alto. Como le falta agua del LIC, se le da una solución hipotónica para que pase agua lentamente al LIC. También hay un aumento de la osmolalidad y el Na+ plasmático.

Las manifestaciones clínicas generalmente son alteraciones en el funcionamiento de ciertos órganos. Puede haber alteración del sensorio e incluso convulsiones.

Manejo dEl Paciente hipovolémico


Existen algunos rangos en mL/Kg para reemplazar volumen, pero entra en un ámbito de gran controversia. La mayoría de las formas de reemplazo de líquido suelen ser muy “empíricas” y con frecuente revaloración. Lo primero que debemos ver en un paciente que viene depletado de volumen es si se encuentra hemodinámicamente estable revisando signos vitales (FC, PA). Si se encuentra hipoperfundido (inestable) se le repone volumen usualmente con cristaloides, a veces coloides y se va valorando la respuesta.

¿Qué cantidad de volumen tenemos que dar?


En esto, generalmente no importa la causa: trauma, vómitos, sepsis, diarrea, etc. Debemos saber que cuando reponemos líquido, lo estamos depositando en el LEC

Si llega un paciente con una presión de 70/40mmHg sabemos que está depletado de volumen, este puede estar incluso edematoso pero se sabe que está depletado de volumen. En pacientes hipotensos lo más importante antes de proceder a la reposición de líquidos es revisar que no tengan un edema agudo de pulmón. Si no tiene el edema agudo de pulmón entonces se le pasa volumen y ya si esto no funciona se le pueden dar vasopresores, pero lo primero siempre va a ser volumen.

Se inicia con un bolo de 5-10mL/Kg (población adulta, usualmente >12 años), eso corresponde aproximadamente a 500-1000mL y se pasa en 10-15 min. Después se revalora viendo los datos de perfusión: PA, FC, diuresis, aspecto de la piel (es la menos sensible), etc.

Si el paciente mejoro parcialmente, necesita un poco más de volumen por lo que le ponemos otro bolo. Supongamos que le pusimos 500mL en el bolo inicial, le podemos pasar ahora 1L pero usualmente lo vamos a pasar en 1-2 horas dependiendo de la severidad.

Generalmente, en las primeras 4 a 6 horas el paciente mejora (usualmente con 2L o 20-30 mL/Kg). En un adulto promedio es alrededor de 2L.


Todas estas son cifras de referencia. Siempre depende del paciente y hay que estarlo monitorizando de cerca.
Si luego de esas 4-6 horas aún creemos que le falta volumen se puede subir a 40 mL/Kg, pero se debe estar muy seguro de que al paciente le falta volumen y no otra cosa como: vasopresores en sepsis o hidrocortisona en insuficiencia coronal. Si se sube a 40ml/Kg se debe tener extremadamente monitorizado al paciente.

SI la depleción es leve se le puede hacer reposición con sueros orales, pero si el paciente está muy comprometido se le dan soluciones parenterales.

Se debe primero reemplazar el déficit intravascular con soluciones isotónicas y luego remplazar el déficit corporal total con un líquido que se asemeje al perdido. Si es deshidratación (diabetes insípida o síndrome hiperglicémico hiperosmolar) donde tenemos que llevar agua al LIC, tenemos que usar soluciones hipotónicas. Pero siempre en todo paciente iniciamos y tratamos de reponer el volumen con soluciones isotónicas, y cuando esté hemodinámicamente más estable vemos como reemplazar el resto de la pérdida.

Como ya se dijo, la reposición de líquidos suele ser “empírica” y esto va a depender de:



  • Severidad del cuadro

  • La condición cardiovascular del paciente (si es un cardiópata, con ICC, reserva miocárdica disminuida y una fracción de eyección en 20-25% y le ponemos 1 L, va a terminar con edema agudo de pulmón. Se le da entonces un bolo más pequeño)


¿Qué pasa si le pasamos un litro de agua al paciente? Hemólisis ¿Pero cómo se distribuiría? 666mL en el LIC y 333mL en el LEC (83mL en el intravascular)

¿Y si se da agua con sodio, de la misma osmolaridad del LEC, 1 litro? Se queda en el LEC, 250mL en el intravascular y 750mL en el intersticial.

Si tengo un paciente hipovolémico por sangrado, con pérdidas de 2 L, ¿cuánto tendría que poner de cristaloides para reponer esos 2 L? Con la misma solución tendría que darle 8 litros, porque solo un cuarto (2L) se queda en el intravascular, es demasiado. Ese es el problema que tienen los cristaloides.
Un paciente depletado está generalmente taquicárdico, hipotenso y oligúrico. Un hipoperfundido cerebral tiene alteraciones del sensorio.

Solución salina normal o fisiológica


La solución más utilizada fue la solución salina “normal”, porque se consideró que era la más fisiológica, o sea con la misma osmolaridad y tonicidad del LEC. No obstante si se ve la osmolaridad de la solución salina (308mOsm/L) no es exactamente isoosmolar con el LEC (290 mOsm/L), es levemente hiperosmolar.

Así que esa solución llamada “normal”, no es realmente normal. Así entonces, si se le da a un paciente muchos litros de solución salina “normal” ¿cómo termina el equilibrio osmótico de los iones? Quedaría hipernatrémico y edematoso, porque se le da exceso de sodio con agua, muchos pacientes terminan edematosos cuando les dan mucha solución salina.

Por tanto si mencionamos que la damos 1L de solución salina, se distribuye, 250 mL en el intravascular y 750 mL en el intersticial. Pero, ¿qué hace una solución hipertónica con el agua del LIC? Arrastra agua del LIC al LEC, por tanto el LEC no está reponiendo 1 L, sino como 1.2 L de agua, el LEC está jalando agua del LIC.

Analicemos entonces que pasaría en un síndrome hiperglicémico hiperosmolar, donde la osmolaridad está entre 340-350 mOsm/L, ya está jalando agua del LIC. Estos pacientes llegan con un glicemias muy altas, depletados de volumen y deshidratados; con una presión de 80/40, ¿qué solución se le va a poner?, esta misma solución, lo que provoca que se deshidrate aún más.

¿Por qué no se le pone solución medio salino, o 77, que es hipoosmolar?

Lo que pasa es que si llega comprometido hemodinámicamente la solución media salina no va a mejorar rápidamente esta parte hemodinámica. Un paciente se muere más rápido por falta de volumen que por la osmolaridad.

Entonces inicialmente, cuando llega un paciente depletado de volumen, nos olvidamos de la osmolaridad y se repone volumen, ¿cuánto? De 5 a 20 mL por kg, podrían ser hasta 30 mL por kg, incluso 40 mL por kg, usualmente con la solución más disponible en el mundo, la solución fisiológica o “normal”.

Al final está reponiendo más, porque jala agua del LIC, pero además tiene otra cosa que no es normal, el cloro, lo normal es alrededor de 105 (100-110) y en la solución salina fisiológica es alrededor de 154 mEq/L, o sea es hiperclorémica. Se le está metiendo mucho cloro al organismo, o sea cargas negativas, ¿qué le provocamos al organismo? El cuerpo tiene que ver como genera hidrogeniones y termina con una acidosis hiperclorémica, o sea una acidosis metabólica, agregándole otro problema al paciente.

Si el riñón está funcional, se debe de encargar de arreglar esos problemas, y de todos modos el pH de la solución salina es ácido, como de 5.5, entonces no es tan normal como dice el nombre. Pero es la más barata, la más disponible, la que se va a tener en todos los servicios de emergencia y es la que se va a utilizar inicialmente.

Después de la reanimación inicial hay que buscarse, ahora sí, una solución más fisiológica. El lactato de Ringer es la solución inicial en otros países, se corrige un poco el sodio y el cloro, tiene potasio, tiene glucosa; es bastante buena, la CCSS tiene una solución que es parecida.

En un paciente que se tiene internado para un procedimiento quirúrgico, que se deja NVO, a este paciente hay que reponerle las pérdidas insensibles de líquido; por tanto hay que dejarle reposición de agua y electrolitos, porque si no va a llegar a la cirugía depletado de volumen. Se le dejan soluciones de mantenimiento ¿cuáles? Se tiene que reponer alrededor de 1000 mL de pérdidas insensibles (al día) y por lo menos 1L de orina, se le tiene que dejar mínimo 2 L.

Se le deja una solución que reponga mínimo 2 L, en este hospital muchas veces se le deja solución salina, pero ya se sabe que no es la mejor escogencia. El suero glucosado sería la peor escogencia, es básicamente agua con azúcar, 50 g por litro nos da al 5%, la pregunta es ¿cómo se distribuye? La glucosa se consume y queda el agua, se distribuye como agua, 2/3 al LIC y un 1/3 al LEC, es una forma de dar agua para meter a las células, o sea al LIC.

¿Por qué esta solución se puede dar intravascular y no el agua?

El agua produce hemólisis, ¿entonces por qué se puede dar agua en forma de suero glucosado? La osmolaridad de la solución glucosada es de 277 (5/18 x 1000), el LEC es 290, es muy parecido al LEC. O sea es isoosmolar, pero no tiene tonicidad, totalmente hipotónica, entra con una osmolaridad similar al LEC, por lo que no genera problema; posteriormente se consume la glucosa y se comporta como agua.

Esta solución sirve para reponer en contracciones hipertónicas, reponer agua en déficit de ésta que genere hipernatremia. Es decir cuando se ha perdido agua del LIC, verdaderamente deshidratado, se puede dar la glucosada. El problema es en los pacientes diabéticos, que si está en hiperglicemia se le está dando más glucosa, hay que ponerles a la par una infusión de insulina para que se pueda metabolizar.

Pero, ¿Qué pasaría con un paciente que está depletado de volumen y se le da solución glucosada? Recordemos que depleción de volumen es en el LEC, esta solución entonces NO sirve para reponer volumen en el LEC, se van solo alrededor de 80 mL al intravascular.

Otra cosa es que le estamos dando agua libre, y estamos diluyendo el sodio, el paciente va a tender a hiponatremia. Además el estrés de estar internado y de ir a cirugía produce la liberación de hormona antidiurética, que retiene agua libre de sodio, empeorando el cuadro de hiponatremia. Por todo esto no es una escogencia para líquido de mantenimiento, lo único es que da glucosa, que en una persona que no puede comer permite evitar el catabolismo, repone alrededor de 200 calorías (50 g x 4,17), sirve solo para frenar el catabolismo.

Lactato de Ringer y solución electrolítica balanceada

La solución del lactato de Ringer es bastante buena como mantenimiento porque nos suple de todo, y además el lactato si el hígado está bien se metaboliza en bicarbonato, además tiene calcio; por aparte podría tener algún problema de acidosis metabólica por el lactato. El problema con esta solución es que hacerla es cara, en la CCSS no se tiene, lo que sí tiene es la solución electrolítica balanceada, es lo mejor que tiene.

La solución electrolítica balanceada tiene una osmolaridad entre 310-311, el cloro está bastante bien, el sodio no está tan alto, tiene un poco de exceso de bicarbonato, tiene potasio, calcio y algo de magnesio; lo que le falta es la glucosa.

Entonces cual sería la lógica con esto:

-Se usa solución salina al 0.9% para reanimación

-Una vez reanimado se deja mantenimiento, esto va a depender de la valoración del estado cardiopulmonar del paciente.

-En general en el mantenimiento hay que cubrir las pérdidas insensibles, las pérdidas urinarias y cualquier otra pérdida que tenga el paciente; se busca la más fisiológica posible y además reponer algo de glucosa.

Así entonces a la solución electrolítica balanceada se le puede acompañar con 50 gr de glucosa, pero lo malo es que a veces se acaba la electrolítica balanceada. ¿A qué se recurre entonces?



Solución Mixta

La CCSS tiene otra solución, la mixta, esta tiene 154 mEq de NaCl y 50 gramos de glucosa, o sea es la solución salina normal y le agregaron glucosa. Hay que ver cuánto se va al LIC y al LEC; en este caso todo se queda en el LEC y sucede lo mismo, jala un poco de agua del LIC.

Entonces con la mixta pasa lo mismo que con la solución salina normal y la glucosa se metaboliza. Sirve solo para disminuir el catabolismo; ¿cuánto es su osmolaridad? Es 308 de la solución salina normal + 277 de la glucosa, 585 mOsm/L. Es una solución hiperosmolar, y en cuanto a tonicidad es isotónica.

En la CCSS se usa esta en ocasiones como líquido de mantenimiento, para reanimar se usa la solución salina normal; lo que no repone esta solución es el potasio, las pérdidas renales de potasio, andan alrededor de 20-40 mEq por día, esto hay que agregarlo. Su principal problema es que es bastante hiperosmótica e isotónica, no se recomienda mucho pero existe.



Solución media salina

Los laboratorios de la CCSS la dejaron de producir, es útil en los pacientes con síndromes hiperosmolares, como por ejemplo en hipernatremias o en síndromes hiperglicémicos hiperosmolares. Tiene 77 mEq de NaCl y 1L de esta solución hipotónica se distribuye un 66% al LIC y un 33% al LEC, es una forma de dar agua al intracelular; se da agua de forma limitada, porque si viene un paciente con un sodio en 170 (normal 135-145) y por ejemplo se le da un glucosado se corre el riesgo de hacer edema cerebral, en cambio se tienen que dar soluciones hipotónicas y se va a reponer agua despacio, sin correr el riesgo de edema.



¿Y qué pasa si no hay? Lo más lógico sería ponerle más agua a una solución salina normal, pero resulta que cuesta mucho encontrar agua destilada, si hay pero viene en empaques pequeños. Sólo queda la glucosada, entonces se tiene 1L de glucosado al 5% y se pone otra bolsa de fisiológica al 0.9%, pero eso es un problema; porque las soluciones vienen estériles y en bolsas cerradas, si las abre se contaminan.

Entonces, se deja de tarea: Lo que sí se tienen son frascos de NaCl al 4 Molar en 30 cc, entonces ¿cuántos mL de esa solución se le tiene que agregar a la solución glucosada para hacerla media salina?

Lo anterior lo dejó de tarea y dijo que lo preguntaba en el examen.



Hasta aquí llegó la clase, en documentos viejos también incluye soluciones hipertónicas, que se anexa a continuación.

Solución hipertónica

La solución hipertónica clásica es al 3%, pero también hay al 7.25%. Lo más hipertónico que se puede dar es el frasquito de NaCl al 4 molar, que está aproximadamente al 23%.

Los neurocirujanos o neurointensivistas pueden pasarle a un paciente un frasco de solución salina directa. El fin de esto es aumentar la osmolaridad y tonicidad para atraer agua y tratar de disminuir el edema cerebral. A veces también se utilizan bolos de las soluciones al 3% y 7.25% con este mismo fin.

Otro uso de las soluciones hipertónicas es la reposición de sodio.

Hasta el 2006 se utilizaba mucho la solución salina hipertónica al 3% para reposición de sodio. Se calculaba el déficit de sodio con una fórmula y se ponía un litro de solución al 3% en 24-48h. Esto tenía el riesgo de que en un paciente con hiponatremia crónica de 3-4 semanas con 110mEq/l de Na, el agua se va para el LIC, y este como compensación saca osmolitos. Si se eleva la tonicidad del LEC rápidamente y se normaliza, pasa agua del LIC al LEC y se daña la sustancia blanca produciendo el Síndrome de Desmielinización Osmótica, dejando al paciente demenciado.

La recomendación actual es dar bolos de 100cc de solución al 3% en 30min y se controla que el sodio aumente máximo 2mEq/L/h para evitar el daño permanente de la sustancia blanca. No se dejan infusiones. Los bolos se pueden repetir una segunda y tercera vez. La idea es subir el sodio a 120mEq/L y después dejar solución salina normal.

La solución al 3% se queda en el LEC. Como no viene preparada, se hace con 910ml de suero fisiológico más 90ml de NaCl al 4 molar (contiene 4mmol/ml). En total son 517mEq/L de NaCl (30g).

Tarea ¿Cuántos ml de NaCl al 4 molar se deben agregar a 100cc de solución salina para que quede al 3%?

Solución DACCA

Le dicen solución 5-4-1 porque tiene 5g/L de NaCl (134mEq/L), 4g/L de NaHCO3 (48mEq/L) y 1g/L de KCl (13mEq/L). En total tiene 182mEq/L de Na.

Esta solución la idearon en Dhaka, Bangladesh; para diarreas muy profusas y severas en personas mayores de 14 años. Viene en bolsas de 2L.

Solución coloide

Existen varias: gelatinas, almidones y albúmina. Han caído en desgracia, solo la albúmina al 25% tiene algunas indicaciones.

La idea de dar como solución albúmina es que se queda por más tiempo en el espacio intravascular, el problema es que en muchos estados críticos la permeabilidad vascular está alterada. Y en el intravascular lo que hacen es aprovechar la fuerza oncótica para jalar líquido.

Un frasco de albúmina produce una expansión plasmática de 300 a 500ml por un lapso menor 24h.

No produce efectos sobre el LIC

Útil para:

    • Expandir volumen plasmático.

    • Con un litro solución salina normal se expande 250 el intravascular, por lo que es mejor dar coloides porque es menos volumen.



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