Several skin manifestations have been described in patients with antiphospholipid



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SINDROME


ANTIFOSFOLIPIDOS
MANIFESTACIONES
CUTÁNEAS
Dra. Verónica A. Ortega

INDICE
Páginas
INTRODUCCION……………………………………………………………………….…1
HISTORIA…..………………………………………………………………..…………. .2-3
FISIOPATOLOGÍA…………………………………………………………...…………4-10
MANIFESTACIONES SISTEMICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12-25
SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO Y VIH .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …...26
TECNICAS DE DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28-32
DIAGNOSTICO DE SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33-38
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39-40
TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49-50
CONCLUSION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
REFERENCIAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . 52-63


Introducción
El sindrome antifosfolípido (SAF) es una enfermedad autoinmune no inflamatoria de etiología multifactorial, definida por la presencia de anticuerpos antifosfolípidos (aFL) en el plasma de pacientes con trombosis arterial y/o venosa y/o complicaciones recurrentes del embarazo 45,46.

Puede presentarse como una entidad aislada (SAF primario) o en el contexto de otras enfemerdades, más comunmente lupus eritematoso sistémico (SAF 2rio) .

La prevalencia del sindrome en la población general es baja y sólo un bajo porcentaje de los pacientes diagnosticados con trombosis poseen aFL circulantes. 171.

El SAF primario ocurre predominantemente en mujeres, con una relación de 2:1 a 5:1. No tiene una relación clara con la raza. En niños, el SAF es con más frecuencia secundario a LES y está descrito en el 9 al 24% de los pacientes pediátricos con LES. El SAF primario en niños en raro y si sucede se observa una mayor frecuencia de livedo reticularis, trombocitopenia y trombosis 172, 173.

Para el diagnóstico del SAF es mandatorio la presencia de los hallazgos clínicos en asociación con al menos un criterio de laboratorio persistentemente positivo.

Además de las manifestaciones vasculares y obstétricas, existen otros eventos relativamente frecuentes no incluídos en los criterios: livedo reticularis, corea, endocarditis de Libman-Sacks, aterosclerosis prematura, microangiopatía renal, trombocitopenia, anemia hemolítica, etc

En los últimos años se ha descrito el llamado “síndrome antifosfolípido catastrófico” (SAFC), caracterizado por múltiples eventos trombóticos, sobre todo a nivel microvascular, con una elevada tasa de mortalidad.


Historia

La historia de los anticuerpos antifosfolípidos se inicia aparentemente en 1983 cuando Graham Hughes reconoció la asociación entre trombosis, abortos, enfermedad cerebral y anticoagulante lúpico, aun cuando en realidad comenzó a escribirse muchos años antes.

En 1907 Augustus von Wasserman desarrolló una prueba para el diagnóstico de la sífilis, utilizando el hígado de un feto afectado por la forma congénita de esta enfermedad como fuente de antígeno para detectar la presencia de anticuerpos específicos en el suero de individuos infectados por el Treponema pallidum. Posteriormente, se encontró este antígeno en forma abundante en el corazón del buey por lo que se designó con el término “cardiolipina” (identificado luego como difosfatidil glicerol, un fosfolípido aniónico). El VDRL, prueba utilizada hoy en día para la detección de la sífilis, no es otra cosa sino una modificación de la reacción original de Wasserman; es altamente sensible pero no muy específica, ya que los resultados falsos positivos son frecuentes en otras enfermedades.

En 1952 Conley y Hartman describieron dos casos de pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) que presentaban un resultado falso positivo para el VDRL, trastornos de la coagulación y fenómenos hemorrágicos, hallazgos que fueron atribuidos a un “anticoagulante circulante”. Posteriormente se encontró que la actividad de este “anticoagulante” podía ser neutralizada in vitro por la cardiolipina presente en el VDRL, hecho que proporcionaba evidencias de que este “inhibidor de la coagulación” era probablemente un anticuerpo dirigido contra fosfolípidos.

En 1967 Bowie informó acerca de fenómenos trombóticos en pacientes con LES a pesar de la presencia de un “anticoagulante circulante” que prolongaba las pruebas de coagulación in vitro dependientes de fosfolípidos, especialmente el tiempo parcial de tromboplastina activada. Desde 1972 se designa como “anticoagulante lúpico” aunque se asocia con fenómenos trombóticos y no es exclusivo de los pacientes con LES.

El mismo año en que Hughes describió la asociación de fenómenos trombóticos y abortos con el anticoagulante lúpico, algunos de sus colaboradores, liderados por Niegel Harris, describieron la prueba de ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) para la detección de los anticuerpos anticardiolipina IgG, IgM e IgA, utilizando como antígeno el fosfolípido en fase sólida, lo cual confiere una sensibilidad muy superior a la del VDRL.

El síndrome anticardiolipina, consistente en fenómenos trombóticos, abortos recurrentes y trombocitopenia en pacientes lúpicos con anticuerpos anticardiolipina, fue definido en 1986 por Hughes, Harris y Gharavi.

En 1988 Donato Alarcón-Segovia describió el síndrome antifosfolípido primario en un grupo de pacientes que presentaban los hallazgos clínicos mencionados asociados a la presencia de anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante lúpico o VDRL falso positivo y en los cuales no existían criterios diagnósticos para el LES u otras enfermedades del colágeno; se establece entonces una diferencia entre estos pacientes y aquéllos con síndrome antifosfolípido secundario, asociado principalmente al LES. Aun cuando las manifestaciones clínicas en la forma primaria y secundaria del síndrome antifosfolípidos son similares en lo que concierne a los fenómenos trombóticos y la pérdida fetal, es más frecuente encontrar afección de las válvulas del corazón en la forma secundaria, además de los hallazgos propios de las enfermedades del tejido conectivo tales como anemia hemolítica, linfopenia e hipocomplementemia, entre otros.

En años recientes se ha propuesto designar el síndrome antifosfolípidos con el epónimo de Síndrome de Hughes, como un merecido reconocimiento a quien lo describió por vez primera y quien con un importante grupo de investigadores ha dedicado más de 15 años al estudio de esta polifacética enfermedad.

Fisiopatología
El SAF ocurre en forma predominante en mujeres jovenes y la recurrencia de los síntomas combinada con una alta morbilidad obliga a un adecuado tratamiento. Desafortunadamente, nuestro entendimiento del sindrome es aún muy limitado. Los aFL no sólo están asociados con trombosis arteriales y venosas recurrentes, sino además con otros rasgos clínicos como anomalías en las válvulas cardíacas, trombocitopenia, corea , livedo reticularis y otros. Estos rasgos adicionales distinguen al SAF de otras trombofilias174. Es improbable que una causa trombótica explique todas estas manifestaciones, debido a que la terapeútica de las complicaciones trombóticas no se traduce en una remisión de estas entidades. Uno de los desafíos más grandes en la clarificación de la fisiopatología del SAF es encontrar una explicación de la presencia simultánea de los sintomas trombóticos y no trombóticos que presentan estos pacientes.

La presencia de aFL en el plasma de pacientes puede ser detectada por una prolongación de un test de coagulación dependiente de los fosfolípidos (anticoagulante lúpico AL), o por un ELISA para anticuerpos anticardiolipinas (aCL) 47 . Los aFL que causan actividad de AL y los aCL están relacionados estrechamente, pero no son autoanticuerpos idénticos. La actividad de AL en los tests de coagulación dependientes de fosfolípidos está causada por subgrupos de anticuerpos anti β2GP1 y antiprotrombina. 228, 229.

A la luz de los recientes descubrimientos, el término síndrome antifosfolípido no sería un nombre del todo correcto porque los autoanticuerpos referidos no están dirigidos contra los fosfolípidos aniónicos sino contra proteínas plasmáticas con afinidad hacia los fosfolípidos aniónicos. Desde el descubrimiento en 1990 que la proteína β2-glycoprotein I (β2GP1) es un cofactor esencial para la detección de aCL utilizando el método ELISA 48-50 han sido descriptas mas de 20 posiblesproteínas blanco para los aFL, incluyendo protrombina, proteína C, proteína S, activador tisular del plasminógeno y anexina A5 (51-54, 174), El gran número de diferentes tipos de autoanticuerpos descubiertos en éste síndrome parece un rompecabezas, pero probablemente comprensible con la gran variedad de manifestaciones clínicas. A pesar de éstos hallazgos, sólo dos tipos de aFL, los anticuerpos anti-β2GP1 (Ac anti-β2GP1 y los anticuerpos anti-protrombina han sido encontrados con suficiente frecuencia en plasma de pacientes enfermos sugiriendo un rol fisiopatológico en el SAF. Hasta el presente sólo estos anticuerpos son considerados relevantes para el síndrome.


BLANCOS ANTIGÉNICOS DE LOS ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS 230


β2-Glicoproteína-1

Protrombina humana

Proteína C activada

Proteína S

Activador tisular del plasminógeno

Annexina V

Trombomodulina

LDL oxidada

Factor XII

Quininógenos de alto y bajo peso molecular

Factor VII/VIIa

CH y C4b del complemento



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