Segunda seccion poder ejecutivo secretaria de salud



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Horas de servicio: Horario en el cual opera el sistema de abastecimiento. Ejemplo:

de

09:00

a

19:00

HH : MM

HH : MM

de

09:00

a

19:00

HH : MM

HH : MM

Población servida: Población a la cual sirve el sistema de abastecimiento.

Hidrantes: Especificar si el sistema de abastecimiento cuenta con tomas para pipas y tomas domiciliarias.

Dotación: Anote la cantidad de litros por habitante por día.

Fuentes de abastecimiento: Indique las fuentes de abastecimiento y especificar el volumen de agua abastecido (litros por segundo):

Tipo de mantenimiento: Especificar el tipo de mantenimiento que se le da al sistema de abastecimiento:

1. Preventivo

2. Correctivo


4.B.1. Obras de captación

Denominación de la presa: Nombre o denominación de la presa.

Número de obra o caja de captación: Número de obras con las que cuenta para la captación del agua.

Denominación o número de pozo: Nombre, denominación o número de pozo.

Denominación o número de galería filtrante: Nombre, denominación o número de galería filtrante.

Denominación o número de manantial: Nombre, denominación o número de manantial.

Conducción: Seleccione el tipo de conducción del sistema de abastecimiento:

  • Bombeo

  • Gravedad

  • Mixto

Procesos de tratamiento: Describir el proceso de tratamiento del agua y los reactivos utilizados.

Tanques: Especificar el tipo, número, capacidad y función del (los) tanque(s) utilizado(s) en el sistema de abastecimiento:

1. Elevado

2. Superficial

3. Enterrado



Características de la red: Especificar las características de la red.

Material: Especificar las características del Material del sistema de abastecimiento.

Presión Máxima: Especificar las características de la Presión Máxima.

Presión Mínima: Especificar las características de la Presión mínima.

Longitud: Especificar las características de la Longitud.

4.B.2. Contaminación

Lugar de contaminación: Escribir el lugar en la que se identificaron los puntos de contaminación del sistema:

1. En la fuente

2. En la conducción

3. En los tanques

4. En la captación

5 .En el tratamiento

6. En la red

Origen de la contaminación: Escribir el origen de la contaminación:

1. Establecimientos industriales

2. Establecimientos comerciales

3. Establecimientos de servicio

4. Origen agrícola

5. Origen doméstico



Tipo de contaminantes: Describir el tipo de contaminantes del sistema de abastecimiento.

Número de análisis fisicoquímicos y microbiológicos realizados en el sistema:Especificar el número de análisis fisicoquímicos y microbiológicos realizados en el sistema.

Procedencia del análisis fisicoquímicos, bacteriológico: Escriba la procedencia del análisis fisicoquímico, análisis bacteriológico:

1. Fuente

2. Conducción

3. Planta

4. Tanques

5. Red


6. Domiciliarias

Observaciones: Anotar observaciones que existan.

Declaro bajo protesta decir verdad que cumplo con los requisitos y normatividad aplicable, sin que me eximan de que la autoridad sanitaria verifique su cumplimiento, esto sin perjuicio de las sanciones en que puedo incurrir por falsedad de declaraciones dadas a una autoridad. Y acepto que la notificación de este trámite se realice a través del Centro Integral de Servicios u oficinas en los estados correspondientes al Sistema Federal Sanitario.(Artículo 35 fracción II de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo)



Conforme a la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental, los datos o anexos pueden contener información confidencial, usted deberá indicar si está de acuerdo en hacerlos públicos.

Los datos o anexos pueden contener información confidencial, ¿está de acuerdo en hacerlos públicos?:

» Sí


» No

Nombre completo y firma autógrafa del responsable del sistema: Nombre completo sin abreviaturas y firma autógrafa del responsable del sistema (notificados ante la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios).

Para cualquier aclaración, duda y/o comentario con respecto a este trámite, sírvase llamar al Centro de Atención Telefónica de la COFEPRIS, en la Ciudad de México o de cualquier parte del país marque sin costo al 01-800-033-5050 y en caso de requerir el número de ingreso y/o seguimiento de su trámite enviado al área de Tramitación Foránea marque sin costo al 01-800-420-4224.



5. Permiso de recetarios especiales con código de barras para prescribir estupefacientes

Permiso: Uso de recetarios especiales con código de barras para prescribir estupefacientes

seleccione la opción a solicitar:



  • Permiso: Uso de recetarios especiales con código de barras para prescribir estupefacientes.

  • Aviso de pérdida o robo: Aviso de pérdida o robo de recetarios especiales con código de barras para prescribir estupefacientes.

  • Actualización de recetarios: Actualización de recetarios especiales con código de barras cuando exista un permiso previo

Número de folio de los recetarios especiales con código de barras: Anotar el número de folio de los recetarios especiales, folio inicial al folio final para el permiso (ejemplo: Folio 001 al 050; Folio 100 al 150).

En caso de pérdida o robo anotar los números de folio inicial al folio final de(los) recetario(s) perdidos o robados.



Señalar los hechos o actos de la pérdida o robo. Describa las circunstancias en las que ocurrió la pérdida o robo.

Datos del Médico

RFC: El Registro Federal de Contribuyentes bajo el cual está registrado el responsable sanitario ante la Secretaría de Hacienda y Crédito Público (SHyCP).

CURP (opcional): Clave Única de Registro de Población, sólo para personas físicas.

Nombre: Nombre completo sin abreviaturas del médico responsable para prescribir estupefacientes.

Primer apellido: Primer apellido completo sin abreviaturas del médico responsable para prescribir estupefacientes.

Segundo apellido: Segundo apellido completo sin abreviaturas del médico responsable para prescribir estupefacientes.

Título profesional de: Nombre completo sin abreviaturas de la carrera profesional que cursó el médico responsable tal y como aparece en el documento oficial.

Número de cédula profesional: Número de la cédula profesional tal y como aparece en el documento oficial.

Expedidos por: Nombre completo sin abreviaturas de la institución educativa que expidió el Título y cédula profesional. (Por ejemplo: Universidad Nacional Autónoma de México, Instituto Politécnico Nacional, Universidad Autónoma Metropolitana, etc.).

Especialidad: Nombre completo sin abreviaturas de la especialidad que cursó el médico responsable tal y como aparece en el documento oficial (en su caso).

Expedida por: Nombre completo sin abreviaturas de la institución educativa que expidió el Título y cédula profesional. (Por ejemplo: Universidad Nacional Autónoma de México, Instituto Politécnico Nacional, Universidad Autónoma Metropolitana, etc.).

Domicilio del Médico

Código postal: Número completo del código postal que corresponda al domicilio del médico.

Tipo y nombre de vialidad: Tipo y nombre completo sin abreviaturas del (la) Avenida, Boulevard, Calle, Carretera, Camino, Privada, Terracería, entre otros donde se ubica el domicilio del médico, por ejemplo: Avenida Periférico, Cerrada de San Ignacio, Carretera Picacho Ajusco.

Número exterior: Indique el número exterior del domicilio del médico.

Número interior: En caso de contar con número o letra interior en el domicilio del médico, también anotarlo.

Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano: Tipo y nombre completo sin abreviaturas del (la) colonia, condominio, hacienda, rancho fraccionamiento, sección, sector, entre otros en donde se ubica el domicilio del médico, Por ejemplo: Nápoles, Rancho Las Américas.

Localidad: Localidad en donde se ubica el domicilio del médico (cuando aplique).

Municipio o alcaldía: Nombre completo sin abreviaturas de la alcaldía o municipio, en donde se ubica el domicilio del médico.

Entidad Federativa: Entidad federativa en donde se ubica el domicilio del médico. Por ejemplo Ciudad de México, Baja California, Estado de México.

Entre vialidad y vialidad (tipo y nombre): Entre que Avenida, Boulevard, Calle, Carretera, Camino, Privada, Terracería, entre otros se encuentra ubicado el domicilio del médico, por ejemplo: Avenida Periférico, Cerrada de San Ignacio, Carretera Picacho Ajusco.

Vialidad posterior (tipo y nombre): Avenida, Boulevard, Calle, Carretera, Camino, Privada, Terracería, entre otro posterior a donde se encuentra ubicado el domiclio del médico.

Lada, Teléfono y Extensión: Número(s) telefónico(s), incluyendo clave lada. Ejemplo:

Lada: 01 (55)

Teléfono local: 57 31 49 52

Extensión (cuando aplique): 1494

Declaro bajo protesta decir verdad que cumplo con los requisitos y normatividad aplicable, sin que me eximan de que la autoridad sanitaria verifique su cumplimiento, esto sin perjuicio de las sanciones en que puedo incurrir por falsedad de declaraciones dadas a una autoridad. Y acepto que la notificación de este trámite se realice a través del Centro Integral de Servicios u oficinas en los estados correspondientes al Sistema Federal Sanitario.(artículo 35 fracción II de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo)

Conforme a la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental, los datos o anexos pueden contener información confidencial, usted deberá indicar si está de acuerdo en hacerlos públicos.

Los datos o anexos pueden contener información confidencial, ¿está de acuerdo en hacerlos públicos?:

» Sí


» No

Nombre completo y firma autógrafa del médico solicitante: Nombre completo sin abreviaturas y firma autógrafa del médico solicitante (notificados ante la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios).

Para cualquier aclaración, duda y/o comentario con respecto a este trámite, sírvase llamar al Centro de Atención Telefónica de la COFEPRIS, en la Ciudad de México o de cualquier parte del país marque sin costo al 01-800-033-5050 y en caso de requerir el número de ingreso y/o seguimiento de su trámite enviado al área de Tramitación Foránea marque sin costo al 01-800-420-4224.}



Guía de llenado y Requisitos documentales para el formato de Otros Trámites

En el presente documento encontrará la guía de llenado y Requisitos documentales que deberá presentar con sus solicitudes de trámites correspondientes a autorizaciones como: aviso, certificados y permisos.

Para cada trámite que usted realice, deberá presentar un formato de “Otros Trámites” debidamente requisitado conforme a la Guía de llenado rápido que aparece a continuación, y en su caso las guías técnicas y formatos auxiliares para cada tipo de trámite, localizadas al final de esta guía. También el comprobante de “Pago electrónico de derechos, productos y aprovechamiento” esquema e5cinco en un original y dos copias. Una copia se devolverá al usuario quedando el original y la otra copia en la institución donde realice el trámite.



NOTA 1: No se le podrá exigir la presentación de más documentación que la señalada en los requisitos, salvo los previstos en el artículo 15 de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, referente a la acreditación de la personalidad jurídica.

NOTA 2: La documentación debe presentarse por el interesado, representante legal o persona autorizada, conforme a lo previsto en el artículo 19 de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo.

1. Aviso




Homoclave

Nombre, modalidad y guía rápida de llenado

COFEPRIS-03-009

Aviso de Desvío o Actividad Irregular de Precursores Químicos o Productos Químicos Esenciales

COFEPRIS-03-020

Aviso de Desvío o Actividad Irregular de Materia Prima, Fármacos o Medicamentos que sean o contengan Estupefacientes o Psicotrópicos



1

à

2

à

3

à

3.A

Requisitos documentales

  • Formato “Otros Trámites”, debidamente requisitado y en caso de requerir acuse deberá presentar copia simple legible del mismo.

  • Presentar la documentacion con la que se tenga el motivo fundado para conciderar que pueda ver desvio de dichas sustancias.(Articulo 60 Reglamento de Insumos para la Salud)

Homoclave

Nombre, modalidad y guía rápida de llenado

COFEPRIS-03-007

Aviso de Pérdida o Robo de Recetarios Especiales con Código de Barras para Prescribir Estupefacientes



1

à

5

Requisitos documentales

  • Formato “Otros Trámites”, debidamente requisitado y en caso de requerir acuse deberá presentar copia simple legible del mismo.

  • Acta levantada ante la autoridad federal de la pérdida o robo del recetario.



2. Certificado de la Calidad del Agua y de las Condiciones Sanitarias del Sistema de Abastecimineto:




Homoclave

Nombre, modalidad y guía rápida de llenado

COFEPRIS-07-003-A

Solicitud de Certificado de Condición Sanitaria de Agua para uso y Consumo Humano, Incluida la Certificación de la Calidad Sanitaria del Pozo de Agua para Consumo Humano o para Uso Industrial

Modalidad A.- Sistemas de Abastecimiento Privado



1

à

4

à

4.A

Requisitos documentales

  • Formato “Otros Trámites”, debidamente requisitado.

» Comprobante de pago de derechos en original y dos copias simples legibles.

  • Documento que acredite la personalidad juridica del Representante Legal de la institución (que indique sus atribuciones y facultades).

  • Copia legible de identificación oficial del representante legal (Credencial del Instituto Nacional Electoral (INE) o pasaporte vigente o cartilla del servicio militar nacional o licencia de manejo).

Homoclave

Nombre, modalidad y guía rápida de llenado

COFEPRIS-07-003-B

Solicitud de Certificado de Condición Sanitaria de Agua para Uso y Consumo Humano, Incluida la Certificación de la Calidad Sanitaria del Pozo de Agua para Consumo Humano o para Uso Industrial

Modalidad B.- Sistemas de Abastecimiento Público



1

à

4

à

4.B

à

4.B.1

à

4.B.2

Requisitos documentales

» Formato “Otros Trámites”, debidamente requisitado..



  • Comprobante de pago de derechos en original y dos copias simples legibles.

  • Documento que acredite la personalidad juridica del Representante Legal de la institución (que indique sus atribuciones y facultades).

  • Copia legible de identificación oficial del representante legal (Credencial del Instituto Nacional Electoral (INE) o pasaporte vigente o cartilla del servicio militar nacional o licencia de manejo).



3. Permiso de Recetarios Especiales con Codigo de Barras para Prescribir Estupefacientes:



Homoclave

Nombre, modalidad y guía rápida de llenado

COFEPRIS-03-006-A

Solicitud de Permiso para Utilizar Recetarios Especiales con Código de Barras para Prescribir Estupefacientes

Modalidad A.- Primera Vez



1

à

5

Requisitos documentales

» Formato “Otros Trámites”, debidamente requisitado.



  • Recetarios.

  • Copia simple legible de identificación Oficial: (Credencial del Instituto Nacional Electoral (INE) o pasaporte vigente o cartilla del servicio militar nacional o licencia de manejo).

  • Escrito en el cual se especifique la designación de los profesionales responsables de la prescripción, en papel membretado y firmado por el director de la institución, cuando se trate de instituciones hospitalarias (original y dos copias).

  • Copia certificada de la cédula profesional que los acredite como profesionales en alguna de las ramas a que se refiere el artículo 50 del Reglamento de Insumos para la Salud (R.I.S.).

Homoclave

Nombre, modalidad y guía rápida de llenado

COFEPRIS-03-006-B

Solicitud de Permiso para Utilizar Recetarios Especiales con Código de Barras para Prescribir Estupefacientes

Modalidad B.- Subsecuente



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à

5


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