Rev Cubana Salud Pública 2000;26(1): 12-6



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Seguimiento individual


Como principio, el seguimiento de cada persona dispensarizada debe establecerse a partir de una adecuada evaluación integral de su estado de salud, basado en un enfoque de riesgo. No obstante, en la Carpeta Metodológica del MINSAP, se ha establecido una frecuencia mínima de evaluaciones a las personas, teniendo en cuenta su ubicación en los diferentes grupos dispensariales. En la dinámica del trabajo, el EBS se enfrentará a situaciones que necesariamente determinarán el número de estas evaluaciones según el estado de salud de cada individuo, pero en su labor debe organizarse en función de garantizar que cada persona reciba en el año, el mínimo de evaluaciones establecidas. También la ubicación de un sujeto en un grupo dispensarial, puede variar ante la modificación de las condiciones que determinaron su ubicación en una categoría específica.
La evaluación de los sujetos pertenecientes al grupo I, en consulta o terreno, incluye un interrogatorio y un examen físico minuciosos, incluso la indicación de exámenes complementarios (si así se considera), en busca de características de riesgo o daño. Al mismo tiempo este encuentro debe aprovecharse para orientar o reforzar hábitos y conductas que favorezcan un estilo de vida saludable.
Las personas con riesgo de enfermar (grupo II) deben ser evaluadas según el tipo y la magnitud del riesgo presente, y la confluencia o no de múltiples factores que puedan constituir una amenaza para su salud. En modo alguno deben aplicarse esquemas de seguimiento preestablecidos que desconozcan esta condición.
En ese sentido se recomienda seguir una estrategia basada en el enfoque de riesgo y partiendo de la mejor evidencia científica disponible. Para ello, se debe contemplar la estratificación del gupo, en personas con riesgo alto o bajo de acuerdo con la evaluación integral realizada. Por ejemplo, no serán iguales la frecuencia de evaluación, ni las medidas de intervención las que deberán proyectarse ante un sujeto de 40 años, obeso, sedentario y fumador de más de 20 cigarrillos diarios, que ante una persona de 28 años, fumador ocasional y que realiza ejercicios físicos regularmente, aunque los 2 estén clasificados en el mismo grupo.
Los sujetos clasificados en el grupo III, pueden estar sometidos a mayores variaciones en las estrategias y la frecuencia de evaluación y seguimiento, teniendo en cuenta la amplia variedad de posibilidades o situaciones que pueden presentarse a partir de criterios de magnitud y severidad, número de problemas confluentes en un mismo paciente, el tiempo de evolución del problema, etcétera.
En los pacientes del grupo IV, será necesario considerar también múltiples factores en el momento de establecer la frecuencia de evaluaciones. Obviamente, el seguimiento no será el mismo en una persona que padece una limitación motora por un trauma desde pequeño y que no ha visto afectado su desempeño profesional ni social, que en un sujeto con una discapacidad reciente e invalidante y que, independientemente de su edad, se percibe una afectación irreversible en su desempeño ante la familia y la sociedad. En general se sugiere, que por lo complejo de este estado de discapacidad, secuela o invalidez en los individuos, la frecuencia de las consultas de evaluación y la propia intervención, se realice en estrecha coordinación con el especialista en rehabilitación.
Debe quedar claro que en todo el proceso de dispensarización deben participar también los profesores del GBT de la especialidad básica correspondiente. El clínico, el ginecoobstetra, el pediatra u otro especialista, según el problema de que se trate, decidirán con el EBS, la estrategia de seguimiento del caso en cuestión y garantizarán conjuntamente, la calidad en la ejecución de este proceso.

Acciones a desarrollar en cada grupo


Las actividades básicas de atención en el proceso salud-enfermedad, es decir de promoción de salud, prevención, atención médica al enfermo y rehabilitación, se desarrollan a lo largo de todo el proceso de dispensarización de forma dinámica y continua, pero predominarán unas u otras, según el tipo de paciente y el grupo dispensarial al que pertenece.
Las intervenciones a desarrollar en cada grupo dispensarial están esencialmente determinadas por las características del propio individuo y su estado de salud-enfermedad. Así por ejemplo, durante la evaluación de los pacientes del grupo III, serán predominantes las medidas terapéuticas que requieran el uso de medicamentos y otras indicaciones no farmacológicas, pero no por ello deberán obviarse las acciones de promoción de salud y prevención.
De esta forma, se puede afirmar que en los casos del grupo IV son necesarias, primordialmente, acciones de rehabilitación, pero a su vez, en ellos también se puede promover salud y realizar acciones de prevención en cualquiera de sus 3 niveles; sin embargo en los individuos supuestamente sanos o en riesgo (grupos I y II) las acciones a aplicar son básicamente estas últimas, las que en el marco de la consulta de atención primaria se deben expresar fundamentalmente a través del consejo médico, elemento muchas veces subestimado o ignorado, pero de probada eficacia en el difícil empeño por modificar estilos de vida.8 Lógicamente no existe un esquema para delimitar la magnitud de las actividades a desarrollar en cada grupo y mucho menos en cada persona en particular.

La consulta de evaluación


Cada paciente que acuda a una consulta en la atención primaria (independientemente del motivo específico de consulta) debe ser objeto de una evaluación integral. Para llevar a cabo cada evaluación del estado de salud del paciente (antiguamente denominada "control"), el personal del EBS de la APS debe apoyarse primeramente en la historia individual y de salud familiar, que son los instrumentos que le permiten un mejor conocimiento acerca de la persona que se esté evaluando. A su vez, se debe desarrollar un acto médico de calidad, el cual está compuesto por: la entrevista médica, la exploración física, la indicación de exámenes complementarios -en caso de considerarse necesario-, así como un análisis integral de la evolución del problema que se presente en cada sujeto, y seguidamente la decisión de la conducta a seguir.
Cada persona evaluada tendrá necesariamente un seguimiento, por lo que al finalizar cada encuentro se debe convenir con ella la fecha en la que debe acudir a consulta nuevamente o en qué momento va a ser visitada en su hogar por algún miembro del EBS. El resultado de este convenio debe reflejarse en la tarjeta de planificación de acciones de salud y especificarse con claridad en la historia clínica al final de la conducta; deben evitarse inscripciones como: "reconsulta cada 3 meses" o "seguimiento según lo establecido". Es preferible que explícitamente se refleje la fecha en la que va a ser valorado nuevamente.
En general queremos destacar que las evaluaciones del estado de salud individual pueden ser realizadas por los miembros del EBS o el GBT, tanto en consulta como en terreno. En el caso particular de enfermería (quienes realizarán esta actividad independiente, fundamentalmente en el terreno), no indicarán exámenes complementarios y como condición necesaria, el paciente debe tener al menos una evaluación previa del Médico de Familia en su historia clínica. De esta forma se logra un trabajo más eficiente del equipo y se amplía su alcance en la comunidad.


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