Repaso de Terapéutica #1



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Repaso de Terapéutica #1 del Dr. Abarca

Se puede clasificar la piel funcionalmente: con tendencia a grasa, con tendencia a seca o mixtas. La importancia de esto es para decidir bien el tratamiento, por ejemplo en el caso de una piel muy grasosa como en el acné, NO se debe mandar un ungüento ya que este tiene una formulación oleosa, se requeriría un gel que tiene una base alcohólica o una loción que tiene una base acuosa; las cremas también tienen una base acuosa pero se utilizan más en pieles mixtas.

Se puede dividir los productos que se usan en la piel en tres grandes grupos:

Marcas de cosméticos que recomiendan los dermatólogos: Lancôme, Clinique, Olay.



1.TÓPICOS

  1. Solución de Burow (Acetato de Aluminio) – Domeboro ® es un astringente

En el caso de eccema agudo, y hay líquido seroso saliendo de la lesión, se necesita secarlo, hay un principio en medicina:

“Para secar el exudado en la piel se ocupa humedecer más”

Si se utilizan paños de astringente se logra extraer osmóticamente el líquido que está sobrando (espongiosis).

Aplicación: se disuelve en agua de tubo, 1 sobre en 1 Litro, ese litro se puede utilizar en varias aplicaciones.

Recomendación: 3 veces/día por 10-15 min de paños fríos con la solución.

Otras opciones si no hay Domeboro ®:


  • Paños de manzanilla frío (la camomila es un astrigente)

  • Avena en agua (SIN azúcar)

  • Kamillosan®, opción más “caché”, es una solución de manzanilla, se disuelven 20 gotas en ½ L de agua.

Es muy raro que una dermatitis requiera astringente, es más común para “preparar” la piel en procesos infecciosos, para luego colocar la crema antibiótica o lo que se vaya a aplicar, para una mejor absorción.

  1. Esteroides

La potencia tiene que ver con la estructura química, se prefiere no usar fluorados en la cara como la Betametasona, puede inducir hipertricosis, hiperpigmentaciones hasta atrofia.

-Hidrocortisona:



  • Loción 0,5%: más fácil en zonas pilosas. Ej. Parafenilendiamina en los tintes de cabello puede causar dermatitis por contacto.

  • Crema 1%:

-Betametasona:

  • Crema

  • Ungüento:

Como cualquier célula, las células de la piel están rodeadas por una bicapa lipídica, los ungüentos se absorben mejor en la piel sana, pero en una dermatitis aguda no se le aplica betametasona porque es más fuerte y menos en ungüento ya que la zona está húmeda y no se va a absorber por este es grasoso.

-Triamcinolona: es INTRALESIONAL, es lesiones donde algo tópico no se absorbe.



  • Vitiligio, Psoriasis, Dermatitis liquenificante

Se diluye 50:50. Sin Diluir se utiliza para inducir atrofia en queloides.


A continuación tratamientos que tiene la CCSS para la dermatitis.

Esteroides fuera de la CCSS

Grupo 1. Potencia Media-Baja

Grupo 2. Potencia Media-Alta

Grupo 3. Potencia Alta

Blandos con la piel, uso en niños y cara de mujeres.

  1. Prednicarbato - Topimax ®, Peitel ®

  2. Mometasona- Elocom ®

  3. Fluticasona- Cutivate ®



  1. Betnovate® (Betametasona)

  2. Efficort ® (hidrocortisona con vehículo mejorado)

  1. Clobetazol – Dermovate ®

Es casi tan potente como un esteroide sistémico o intralesional, se utiliza en lesiones muy liquenificadas. Hay champú, Clobex-Pro, se utiliza en psoriasis del cuero cabelludo

Nota: la potencia del esteroide se mide con la capacidad que tiene para producir vasoconstricción en piel sana. No hay “receta de cocina” para enviar esteroides, pero generalmente con los de potencia media con 5 días de uso resuelve la dermatitis, en caso de que sea exudativa se le agrega Domeboro ®. Pero si es una dermatitis severa además de la crema y el astringente, generalmente se ocupa agregar un antihistamínico por vía oral o un ciclo corto de desinflamatorio, esto en el caso de una dermatitis por contacto, cuando es una dermatitis atópica mejor referir.

2. INHIBIDORES DE CALCINEURINA

-Pimecrolimus- Elidel ®: va a salir del mercado. “Es ridículamente caro, ya que tiene una potencia como la hidrocortisona de la CCSS”, es útil en niños, su indicación es para dermatitis leves.

-Tacrólimos- Protopic®, ya no hay en la CCSS.



Al inhibir la calcineurina que forma parte de la cascada de la inflamación actúa como un esteroide, sin serlo. Al inicio fueron un “Bum”, ya que el inhibidor de la calcineurina es la ciclosporina, pero tienen un peso molecular tan grande que no atraviesa la piel.

3. ANTIHISTAMÍNICOS

Sedantes, los que tiene la CCSS

No Sedantes, 2da generación

-Clorferinamina - Clorotrimetón ®

-Hidroxicina - Atarax ®

-Difenhidramina – Benadril®: se utiliza mucho en adulto mayor porque les ayuda a conciliar el sueño.


-Cetirizina- Zyrtec ®, Talerdín ®: a veces la Caja los compra o si no compra →

-Loratadina –Clarityne®

-Fexofenadina – Allegra ®

El doctor ha tenido pacientes que les da sueño con cetirizina y fexofenadina.

Todos los antihistamínicos tienen formulación en jarabe, es decir, para pediatría.


Nota: En caso de dermatitis crónica, severa, que no responde a nada, se podría dejar con esteroides sistémicos hasta inmunosupresores como el metrotexate, ciclosporina, azatioprina y ciclosfosfamida, por dicha son la minoría de paciente.

La mayoría de pacientes con dermatitis por contacto o atópica, responden bien a un ciclo corto de esteroides sin disminución, si bien se puede aplicar en la forma de esquema piramidal, al doctor le parece poco práctico, prefiere mandar 50mg/d por 5 días y 25 mg/d por los siguientes 5 días, y es igual de eficaz. Importante, tener cuidado con los HTAs y DMs, ya que si están descompensados una dosis de 50mg es muy fuerte.

En Europa se recomienda el uso de un solo tipo de antihistamínico, pero de este lado del mundo es más popular dar uno en la mañana que no de sueño y uno en la noche que de sueño. Pero por ejemplo, un paciente con hipertrofia prostática que se levanta en la noche a orinar, si se le da Benadril, corre el riesgo de caerse y quebrarse la cadera, y sería culpa del médico.

Por el perfil de efectos adversos, se pueden utilizar prácticamente sin restricción de tiempo. Eso es algo que hay que explicarles a las mamás, hay 2 errores frecuentes: dejar de usar el antihistamínico y usar el esteroide por más tiempo del que se debe. El esteroide no se debería usar por más de una semana, si no resolvió es mejor referirlo, o fue una mala dosificación, o si era algo infeccioso más bien se va a poner peor.

Una manera de aumentar la eficacia de la crema es ocluyéndola, consiste en colocar la crema y posteriormente cubrirla con el plástico de envolver alimentos. Por ejemplo, en un paciente en quien la crema de betametasona no le está haciendo la cura oclusiva es una buena opción.


Antihistamínicos, fuera de la CCSS , cada una anda alrededor de 1000-1500 colones

  1. Episnastina - Flurinal ®

  2. Rupatodina - Rupax®

  3. Levo-cetirizina - Alerfix ®

  4. Des-loratadina - Aerius ®: menos potente

  5. Bilastina - Bilaxten®

  6. Ebastina – Alerno®

“El corazón es algo muy profundo para la piel”

Ahora sí,



Eritrodermia

En su mayoría, son una psoriasis o dermatitis atópica que se salió de control. Es una condición donde el 80% de la piel se encuentra enrojecida, y pierde su función de barrera. Amerita internamiento para realizar el diagnóstico diferencial con otras patologías aparte de la psoriasis y la dermatitis atópica, así como el Linfoma cutáneo de células T. Una dermatitis por contacto, que no se controla, y empieza a sistematizar, es decir inicia un proceso de inflamación mayor puede terminar en eritrodermia. Otra etiología son las reacciones medicamentosas, especialmente a los antihipertensivos.


Al internarlo, luego de realizar el balance hidroelectrolítico, se le realiza un Mapeo que consiste en la toma de por lo menos 4 biopsias de diferentes partes, patología reporta “Dermatitis eccematosa subaguda”, pero dicha descripción según dice el doctor no ayuda al diagnóstico, pero lo que sí es de mucha ayuda es si reportan muchos eosinófilos eso hace pensar en una reacción medicamentosa, o si reportan Dermatitis psoriasiforme, o si se observa mucho infiltrado linfocitario más mitosis se debe hacer una biopsia de médula ósea porque es sugestivo de un linfoma.
Generalmente, lo que se realiza es una cura oclusiva con betametasona. Se debe aplicar la crema en todo el cuerpo y luego se envuelve con el plástico, al menos 3 noches, ya a la 4 día parece una persona nueva. 

Estos pacientes tienen mucho riesgo de infectarse, a veces se requiere utilizar antiestafilococos como profilaxis.


Nota: los linfomas a nivel cutáneo los dividen en nodulares que son por células B y en los de células T que tienen abrir su cuadro clínico con eritrodermia.
Aquí terminó la clase, pero adjunto lo que dice el Fitzpatrick´s y el Saúl:
Fitzpatrick´s: la Eritrodermia es un enrojecimiento intenso generalizado de la piel que involucra más del 90% de la superficie corporal de días a semanas. El tipo de descamación, que le sigue al establecimiento del eritema generalizado, es sugestivo del proceso primario (Tabla 5-3). Un ejemplo es el síndrome de Sézary.
Saúl: Se trata de un enrojecimiento de más del 80% de la piel a veces cubierta por escamas (exfoliatica) y otras veces húmeda, pruriginosa por lo general. Causas de Eritrodermia son medicamentos por vía sistémica o secundaria a una dermatitis de contacto, atópica o psoriasis generalmente maltratadas con corticoesteroides. También hay una forma primitiva como parte de un linfoma cutáneo de células T.
Le pregunté personalmente al doctor sobre la diferencia en los porcentajes (80% en la clase y el Saúl y 90% en el Fitzpatrick´s) y dijo que nos quedáramos con 80%.

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