Reglamento General para el Otorgamiento de Permisos de Funcionamiento del Ministerio de Salud



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Ficha del artículo

I

Anexo Nº 7

SOLICITUD DE PERMISO SANITARIO DE FUNCIONAMIENTO

( FORMULARIO UNIFICADO )     



(CÒDIGO ………………)

 

A:  INFORMACION RELATIVA AL ESTABLECIMIENTO Y ACTIVIDAD PARA PERMISO SANITARIO DE FUNCIONAMIENTO:

( No dejar espacios en blanco,   escribir  claro de preferencia letra imprenta o de molde. libre de tachaduras ).

 

1

MOTIVO DE PRESENTACIÓN:

2

GRUPO DE RIESGO:

                              



3

CÓDIGO CIIU

4

 TIPO DE ACTIVIDAD O SERVICIO PRINCIPAL :

ACCESORIA (S):



 

  1 ERA VEZ             




   A

B

C

 

RENOVACION













 

5

NOMBRE COMERCIAL  DEL ESTABLECIMIENTO, EMPRESA O NEGOCIO QUE SOLICITA PSF:

 

6

PROVINCIA:

7

CANTON:

8

DISTRITO:

 

9

DIRECCIÓN EXACTA DEL ESTABLECIMIENTO (OTRAS SEÑAS ESPECIFICAS): 

 

10

TELÉFONO:

11

Nº DE FAX PARA NOTIFICACIONES:

12

APDO. POSTAL:

13

CORREO  ELECTRÓNICO:

 

14

NOMBRE DE O JURÍDICA PROPIETARIA DE ESTABLECIMIENTO:

15

CÉDULA DE IDENTIDAD O JURÍDICA:

 

16

LUGAR DE NOTIFICACIÓN PERSONA FÍSICA O JURÍDICA  PROPIETARIA DEL ESTABLECIMIENTO EMPRESA O NEGOCIO :

 

17

TELÉFONO

18

Nº DE FAX PARA NOTIFICACIONES:

19

APDO. POSTAL:

20

  CORREO  ELECTRÓNICO:

 

21

RAZÒN SOCIAL  DE ESTABLECIMIENTO

22

CÈDULA JURÌDICA

23

NOMBRE DEL PROPIETARIO DEL INMUEBLE, O SU RERESENTANTE LEGAL EN CASO DE PERSONA JURÍDICA:

24

CEDULA DE IDENTIDAD

 

25

LUGAR DE NOTIFICACIÓN  DEL PROPIETARIO DEL INNUEBLE O SU REPRESENTANTE LEGAN EN CASO DE PERSONA JURIDICA:

 

26

TELÉFONO

27

Nº DE FAX PARA NOTIFICACIONES:

28

APDO. POSTAL:

29

  CORREO  ELECTRÓNICO:

 

30

  Nº TOTAL DE EMPLEADOS:

31

 N° HOMBRES:

N°MUJERES:

32

 No .TOTAL DE CLIENTES  U OCUPANTES:

33

HORARIO DE TRABAJO (APERTURA Y CIERRE):

34

HORARIO DE ATENCIÓN DE USUARIOS:

35

AREA DE TRABAJO EN METROS CUADRADOS :

36

DESCRIPCIÓN DE LOS SERVICIOS OFERTADOS : (  Ver instrucciones al dorso  usar hojas adicionales si es necesario)

37

GENERA  DESECHOS PELIGROSOS:  (  ) SI                 (   ) NO                                                     CANTIDAD POR MES :

B:  INFORMACIÓN ESPECÍFICA PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Y AFINES:

38

NOMBRE DEL RESPONSABLE TÉCNICO (EN CASO DE SERVICIOS DE SALUD O AFINES):

39

No. CEDULA:

40

LUGAR DE NOTIFICACION RESPONSABLE TÉCNICO:

41

TELÉFONO:

42

FAX PARA NOTIFICACIONES:

43

APDO. POSTAL:

44

CORREO  ELECTRÓNICO:

45

PROFESIÓN DEL RESPONSABLE TÉCNICO:

46

ESPECIALIDAD DEL RESPONSABLE TÉCNICO:

47

REGISTRO DEL COLEGIO PROFESIONAL:

48

N° PERSONAL PROFESIONAL:

49

N° PERSONAL TÉCNICO

50

FIRMA DEL RESPONSABLE TÉCNICO (EN CASO DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD O AFINES):

51

FIRMA DEL PROPIETARIO DE O ESTABLECIMIENTO:                                                                                       AUTENTICACION:

C:      LOS SIGUIENTES ESPACIOS SON DE USO EXCLUSIVO DEL MINISTERIO DE SALUD  ( Deben llenarse conforme lo señala el instructivo  ).

52

FECHA DE RECIBIDO DE SOLICITUD:

53

NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUE RECIBE LA SOLICITUD

54

SELLO

55

DE SOLICITUD

D.  REQUERIMIENTOS DE LA SOLICITUD

1.  DECLARACIÓN JURADA (     )                                                 

2.  COPIA  COMPROBANTE DE PAGO DE SERVICIOS (           )                                

3.  COPIA DE IDENTIDAD  (     )                                           

4.  CERTIFICACIÓN REGISTRAL O NOTARIAL DE    CÉDULA JURÍDICAS VIGENTES   (     )

5.  LISTADO DEL PERSONAL PROFESIONAL Y TÉCNICO EN CIENCIAS DE Y AFINES A   (     )





































































































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