Psicofarmacología. Primera clase



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Psicofarmacología. Cuarta clase
Pivel

Hoy voy a hablar de ansiolíticos.


Hace 40 años, cuando se comenzaba a hablar de ansiolíticos, se pensaba en fármacos que producían una sedación rápida, tolerancia y […]. […] para producir el mismo efecto se precisa aumentar la dosis […]. Inicialmente se los llamaba tranquilizantes menores, para diferenciarlos de los tranquilizantes mayores o […].
Vamos a hablar de las benzodiazepinas, que son un tipo de ansiolíticos; hay otros, pero los más usados, los más conocidos son las benzodiazepinas.
Las benzodiazepinas fueron introducidas en la práctica clínica en la década de los sesenta y fueron las drogas más recetadas en Estados Unidos durante 12 años, hasta antes de 1980. En 1978 se prescribieron 68 millones de benzodiazepinas, más de la mitad de ellos diazepam, el famoso valium. En la década de los ochenta se dio publicidad del abuso y la adicción a las benzodiazepinas, entonces el consumo comenzó a disminuir, y desde 1989 se precisa receta triplicada […] para la venta de estos medicamentos, que son sumamente controlados.
Todos los fármacos del grupo benzodiazepínico tienen cuatro acciones en proporciones variables según el compuesto. Todos son ansiolíticos, todos son hipnóticos, todos son miorrelajantes y todos son anticonvulsivantes. Pero en psiquiatría interesan fundamentalmente las dos primeras características, que son ansiolíticos y que son hipnóticos, es decir, bajan la ansiedad, disminuyen la ansiedad, provocan sedación e inducen el sueño.
El mecanismo de acción de las benzodiazepinas está relacionado con la actividad gabaérgica, el gaba es el principal neurotrasmisor inhibidor de la […].
Público —¿Es el ácido aminobutírico?
Pivel —Sí.
Público —¿Cuál es el mecanismo?
Pivel —Inhiben el sistema nervioso a través de la activación de los receptores del gaba.
Público —Activan los receptores del gaba.
Pivel —Y por lo tanto inhiben el sistema nervioso. Entre los efectos secundarios de las benzodiazepinas podemos encontrar somnolencia, en el caso de los niños puede traer […], por eso no es un fármaco que se indique en niños; puede producir mareos y ataxia. La ataxia locomotriz es una alteración de los movimientos voluntarios; todo el mundo vio alguna vez un borracho, eso es la ataxia, la pérdida del control voluntario del movimiento, estos medicamentos producen más o menos todo lo que se ve en un borracho. Déficit cognitivo leve. Y por supuesto todos estos efectos, ya sea la somnolencia, los mareos, la ataxia, el déficit cognitivo leve, se potencian si además de ingerir benzodiazepinas la persona ingiere alcohol o alguna otra droga depresora del sistema nervioso central, los efectos se suman.
También las benzodiazepinas pueden producir reacciones paradojales, que son episodios en los que el individuo se descontrola, se desinhibe; esto se ve fundamentalmente en niños. Eso también es bastante […], se desinhiben, empiezan a hablar más, […]. Pueden producir reacciones alérgicas, alucinaciones y episodios psicóticos.
Público —¿Eso es algo exótico?
Pivel —Sí, es muy raro, pero puede pasar, sobre todo con personalidades predispuestas; no lo hace quien quiere sino quien puede, tenés que tener el terreno muy abonado. En general, no causan intolerancia ni dependencia si se usan en períodos cortos y en dosis adecuadas.
Público —¿De cuánto?
Pivel —Meses, una cosa controlada; hay gente que las toma años, entonces no puede dormir si no toma algo, eso es otra historia. Pero se pueden tomar en forma puntual y no por eso se es dependiente. Por ejemplo, para hacer un viaje, para estar descansado se puede tomar algo; hace efecto en ese momento y pasa. Los antidepresivos para hacer efecto se tienen que tomar un tiempo prolongado, pero estos no, se toman y tienen un efecto relativamente rápido.
Público —¿Cómo se entiende […] abstinencia […]?
Pivel —Si se administra durante un período corto, pero si se administra durante mucho tiempo, […], abstinencia […], la duración del tratamiento […].
En cuanto a las contraindicaciones de las benzodiazepinas, como siempre, la hipersensibilidad a la benzodiazepina o a cualquiera de las drogas, en el glaucoma del ángulo agudo, en alteraciones hepáticas y en alteraciones respiratorias. Hay que ser cautelosos.
Público —No dan alergias.
Pivel —Sí, pueden dar, pero son raras; en general no dan. Se deben tomar precauciones en pacientes con antecedentes de abuso de sustancias, trastornos cognitivos, problemas renales, hepatopatías, apnea del sueño, depresión del sistema nervioso central. Es una contraindicación absoluta, hay que tratarlo en breves períodos y muy acotada la medicación.
Público —¿Qué sustancias serían? ¿Pasta base, marihuana?
Pivel —Sí; marihuana menos, pero cualquiera de las otras, y alcohol. Por lo que habíamos dicho, porque producen somnolencia, afagia, […].
Público —La marihuana también.
Pivel —También, todos. En la apnea del sueño.
Público —Cuando dejan de respirar, ¿no?
Pivel —Son personas que roncan mucho y los ronquidos no tienen periodicidad, ritmo, […]; en general son personas que tienen sobrepeso y algunas otras cosas. Y si además de tener apnea del sueño, tienen problemas consecuentes respiratorios, falta de oxigenación, y se indica una benzodiazepina, que deprime más, la respiración se ve francamente comprometida y por lo tanto hay riesgo de morir.
En el embarazo hay que tener cuidado porque puede haber malformaciones fetales, sobre todo en el primer mes de embarazo, y además puede producir el síndrome de abstinencia en el recién nacido, porque pasa la barrera placentaria.
Como ven, las indicaciones son variadas, son unas cuantas. En general se administran en trastornos por ansiedad, ya sea separación, ataques de pánico, trastornos por estrés postraumático, en las fobias simples, en los trastornos obsesivo-compulsivos, en trastornos del sueño, en trastornos depresivos. También se indican en otras cosas un poco más comunes, como una sedación previa a la anestesia; en general a las personas a las que se les va a dar anestesia para ser intervenidas quirúrgicamente se las seda con una benzodiazepina. En la cirugía dental también, en el tétanos, que por suerte es raro.
Público —¿Por qué en el tétanos?
Pivel —Por su acción miorrelajante, para la persona que tiene tétanos la muerte es muy fea, muere muy contraída, muy dura; las benzodiazepinas relajan, aflojan.
En general los fármacos que se usan en los trastornos que vimos en la diapositiva anterior, son los […], del tipo de las benzodiazepinas, y los antidepresivos.
En los niños no hay indicaciones clínicas precisas para administrar las diazepinas, no hay ningún tratamiento claro. Se indican por un período relativamente corto, usualmente de pocas semanas. En general se administran menos […], más de noche, si se indicó por ejemplo un antidepresivo para atacar algún trastorno por ansiedad o […], lo que fuera, hasta que el antidepresivo comienza a hacer efecto, después de la segunda o tercera semana, se da una dosis baja de benzodiazepina de noche hasta que el antidepresivo comience a hacer efecto total. Son pocas semanas en general, un mes, un mes y medio.
Público —Se retiran en forma paulatina.
Pivel —Sí, pero como es tan corto el período y la dosis tan baja, empezás al mes a retirarlo y terminás al mes y medio.
También en los niños y adolescentes se pueden dar reacciones paradojales con las benzodiazepinas, se produce el efecto contrario al deseado. En vez de sedación, somnolencia, flojera, se da todo lo contrario. Son episodios en que hay gran descontrol en los niños, desinhibición, por excitación, se ponen agresivos, descontrolados, incluso pueden tener insomnio, pesadillas.
Público —¿Hay alguna explicación para eso?
Pivel —Sí, que el gaba, que en general es inhibitorio, en la infancia es excitatorio, entonces hace exactamente el efecto contrario.
Público —[…] algún trastorno de ansiedad, […], en este caso también está indicado el antidepresivo; ¿la diferencia entre la benzodiazepina y un antidepresivo […]?
Pivel —No, en general, vos indicás los dos al inicio, hasta que el antidepresivo hace todo su efecto, y ahí retirás la benzodiazepina. El antidepresivo comienza a hacer efecto a la segunda o tercera semana, y mientras tanto la persona está ansiosa; con la benzodiazepina le bajás la ansiedad, hasta que el antidepresivo hace efecto y la retirás. En general; capaz que un psiquiatra de adultos te dice otra cosa, con relación a los adultos puede ser distinto. Podés reservar las benzodiazepinas para algo muy puntual, para algo circunstancial, para un ataque de pánico, a la persona le parece que no va a poder, entonces se toma la benzodiazepina, la tiene siempre en el bolsillo y se toma un cuarto.
Público —¿[…]?
Pivel —Cualquiera, la que le hayan indicado.
Esto es para recalcar lo que les había dicho al inicio, que son drogas relativamente seguras, pero con grandes sobredosis son frecuentemente fatales, a menos que se combinen con otras drogas.
Ahora hay unas cuantas diapositivas con nombres farmacológicos y nombres comerciales de benzodiazepinas y de antidepresivos.
Público —¿[…]?
Pivel —Todos estos corresponden al alprazolam, todos esos nombres comerciales: Azepram, […], Rivotril, Alprazolam, Alplacín, Tranquilan.
Público —¿[…]?
Pivel —Todas son alprazolam, el nombre farmacológico es alprazolam; el nombre comercial depende del laboratorio. Tiene un único nombre verdadero y se conoce por varios apodos.
Público —[…]
Pivel —Sí, puede ser que le pongan al Digeprax, que tiene una enzima digestiva, le pueden poner un cuarto de la dosis del Aceprax o no sé cuál.
El bromazepam, otra benzodiazepina.
Público —¿En qué se diferencian el Alplacín y el bromazepam?
Pivel —Varían las cuatro cosas que dije al principio: el miorrelajante, el anticonvulsivante, la ansiolisis y la hipnosis. Mucha variación no hay, hay variaciones individuales, una persona puede marchar mejor con bromazepam y otra con Alplacín. En general dicen que el Alplacín da menos resaca, si lo tomás de noche para dormir te levantás más despejado. Todos los de la diapositiva anterior.
Público —¿Podés leer los nombres?
Pivel —Bromazepam, los nombres comerciales son: Evopax, Lexotan, Lucita y Octanyl.
El Clovazan, el Frisium, el Lucion.
Público —Esos son más hipnóticos.
Pivel —Sí.
Público —Es el mismo criterio, varían los componentes, pero no […].
Pivel —El otro […] farmacológico es el clonazepam, los nombres comerciales Clonalgin y […].
Público —¿Cuál es la diferencia entre el […] y el Alplazolan?
Pivel —Son distintas fórmulas químicas, pero las acciones son similares en general. La variación puede ser individual, hay gente que se relaja más o se siente mejor con uno que con otro. De todas maneras, todos estos tienen, un poco más o un poco menos, las cuatro acciones combinadas y cada persona tiene mayor predisposición a que uno u otro le sea más efectivo.
Público —¿El Rivotril es el nombre comercial clonazepam?
Pivel —Es el nombre comercial del clonazepam.
Público —¿El bromazepam está más indicado para algún cuadro en particular, para ataques de pánico, por ejemplo?
Pivel —Sí, los psiquiatras de adultos lo usan bastante; yo personalmente no lo uso tanto.
Público —Para trastornos del humor también.
Pivel —También.
El diazepam, el Glorius, el Quiatril y el […].
Público —Alguna de estas drogas tiene mayor […].
Pivel —Sí, las […] medias pueden variar.
El lorazepam: Transplus, Ativan, Farmazotan, Atemperator. Estos producen más sueño que los otros.
El flunitrazepam, con los nombres comerciales […], Parnox y Rodinau. Y el verazolan con […] y […].
Pasamos a los antidepresivos, los nombres comerciales de algunos ISRS, que son los que se usan.
Público —¿Qué era ISRS?
Pivel —Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
Citalopram, también se conoce como Talpram, Citoprex, Seropram.
La fluoxetina: Fluoxete, Fluodete, Fluoxetine.
Público —¿Son lo mismo la fluoxetina y el […]?
Pivel —No, son dos distintos.
Público —Las tres primeras…
Pivel —Son todos antidepresivos ISRS. Lo que está en rojo es el nombre farmacológico y lo que está en negro es el nombre comercial.
Fluvoxamina es la droga, los nombres comerciales son Ibuprex e Idumidos.
El otro nombre de la droga es sertralina.
Público —¿Diferencias entre los diferentes subgrupos?
Pivel —Todos son antidepresivos, las diferencias son individuales; algunos tienen más efecto sobre el apetito que otros, algunos son más sedativos que otros. Pero eso depende de cómo a uno le caigan, en general la fluoxetina quita un poco las ganas de comer, pero hay gente que come bárbaro.
La sertralina se llama Sertraline, Sertrina o Zoloft.
Y la paroxetina se llama Aropax, Dispex y […]. […]
Dejamos los ISRS y pasamos a los antidepresivos tricíclicos. La imipramina, que es el más usado, se llama Bonil, […] o Tofranil.
Público —Actualmente, ¿se recta la droga genérica o […]?
Pivel —Lo ideal es poner la droga genérica, así podés comprar la que haya o la que sea más barata, pero hay gente que puede seguir haciendo Bonil y que le den Bonil.
Público —[…]
Pivel —No creo.
Público —El perfil de […].
Pivel —Se usa en los tratamientos para adelgazar, baja la ansiedad; viene en presentaciones de 10 y 15 mg. Se usa como coadyuvante en los tratamientos para adelgazar, por supuesto, con […] disminuye la ansiedad. Dicen que al dejar de tomar hay un efecto rebote y que la persona que la estaba tomando tiene una ansiedad muy grande. Yo no la indico, como trabajo con niños, no tengo experiencia.
Público —Casi todo este tipo de fármacos tiene rebote, ¿no?
Pivel —Depende de la dosis, del tiempo que se tome, de una cantidad de cosas.
Un comentario a manera de reflexión final. En esta imagen se ve, a la izquierda, una figura oscura, al lado de una figura de blanco; esa persona que está vestida de oscuro es Philippe Pinel, un psiquiatra francés que a fines del siglo XVIII les sacó las cadenas a los locos, que estaban engrillados a los muros, porque estaban poseídos por los demonios. Entonces les dio estatus de enfermos mentales. Mucho ha pasado desde que Pinel le sacó las cadenas a esta gente, pasando por Freud, […], hacia mitad del siglo XX, los psicofármacos, y ahora en este siglo el genoma humano, que sin duda nos va a enseñar mucho de los trastornos mentales y de lo que falta por saber para aliviar un poco los sufrimientos.
Después de haber hecho esto, hoy de mañana me invitaron a una charla de un laboratorio que introdujo la genotipificación del 5HTT, que modifica la proteína responsable del transporte de serotonina. Sus variantes o polimorfismos se vinculan con síntomas neuropsiquiátricos: agitación, agresión, depresión y psicosis. Portadores de la variante corta del gen 5HTT tienen mayor predisposición al desarrollo de depresión mayor, disponen de menos transportadores de serotonina, presentan respuestas individuales diferentes ante el tratamiento con ISRS. El test sale 1.200 pesos. Dentro de poco los van a empezar a invitar. Por suerte es así, por toda esa implicación.

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