Psicofarmacología. Primera clase



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Psicofarmacología. Primera clase
Enrique Prego

Pensamos que los psicólogos no pueden estar demasiado lejos de los medicamentos hoy día. Yo soy psiquiatra, por lo tanto tengo que estar cerca de los medicamentos, pero tampoco estoy demasiado cerca, no soy un gran medicador de fármacos. De cualquier manera, hay muchos fármacos que son útiles, muchos que son utilísimos y otros muy complejos. Vamos a ver las complejidades en las cuales nos metemos cuando empezamos a medicar.



Lo primero que quería comentarles es algo que está en mi mente cuando tengo que medicar un psicofármaco. Tengo que pensar que los laboratorios son empresas que mueven mucho dinero y por lo tanto los intereses comerciales, que están tan lejos de la mente de los psicólogos y psiquiatras que atienden clínicamente a los pacientes, son tan pero tan importantes que he oído que las industrias de los medicamentos están en el segundo lugar en el mundo. Las armas y los medicamentos, lo he leído y me gustaría confirmarlo, ¿alguien ha oído algo parecido? De modo que cuando yo voy a dar un medicamento tengo que tener presente que está respaldado por una enorme maquinaria de venta, de industria, que tal vez yo no conozca en el fondo. Permanentemente tengo los visitadores que me vienen a decir que tal medicamento, tal medicamento, y yo no sé cómo tengo que escuchar lo que estas personas dicen. Obviamente tengo que confiar en que algo de ética tienen, pero también me doy cuenta de que hay una parte de interés económico que es mandatario. De modo que no confío totalmente en lo que me dicen los laboratorios; si dicen que las cosas son así, tengo que leer para ver si son efectivamente así.
Esto es una cosa importantísima, creo que lo más importante de lo que voy a decir es este problema, los medicamentos son complejos, como la mente es compleja, como las personas son complejas, los medicamentos también son complejísimos, hay cosas que se saben, hay cosas que no se saben, a veces uno no entiende o discrepa con un médico que indicó un medicamento como prueba. ¿Qué quiere decir que lo indicó como prueba? Quiere decir que son tan complicados los medicamentos que a veces uno no sabe exactamente si hay que dar este, este o este medicamento.
Con esto que he dicho es suficiente para ubicarnos en qué plano estamos hablando y qué tipo de complejidades y problemas vamos a tratar. Vamos a ver las etapas de desarrollo de un fármaco, qué hay que hacer para que un fármaco salga a la venta. Lleva años, para que un fármaco pase a venderse en la farmacia de la esquina lleva años; quiere decir que los laboratorios tienen que bancar todos esos años en los cuales se prueba.
Hace unos cuantos años yo estaba en el posgrado de Psiquiatría Infantil y en un momento apareció un medicamento que fue una gran revolución, un antidepresivo. Todo el mundo corría detrás de ese medicamento, y yo, que estaba un poco verde, me acerqué con tanto énfasis que inmediatamente me nombraron encargado de ese laboratorio, que era el laboratorio Hoechst, un laboratorio alemán muy prestigioso. Empecé a medicar, empecé a ir a los ateneos, a dar clases sobre ese medicamento, a recomendarlo. Y al cabo de unos años empezaron a aparecer unos trabajos que señalaban que ese medicamento generaba, en un bajísimo porcentaje, problemas de vista, de ceguera. Consecuencia: el laboratorio inmediatamente recogió toda la venta, todo el marketing, todas las películas, todos los visitadores, todo lo que estaba ahí, como tenía que hacerlo. Yo viví años temblando ante la posibilidad de que algunos de los pacientes que había medicado –que tampoco habían sido muchos– un día aparecieran con un problema de ese tipo, un problema de retina, una retinitis secundaria, una cosa complicada. Eso me pasó y lo tengo muy presente porque sobre cualquier medicamento que esté indicando puede aparecer en alguna revista un trabajo exponiendo algo que hasta ahora no se ha descubierto.
Uno piensa que medicar es una cosa fácil, pero no es fácil, aun si uno no es muy responsable. Para medicar uno tiene que tener en cuenta muchas cosas, tiene que tener en cuenta los diagnósticos, y los diagnósticos tampoco son fáciles, los sistemas como el DSM-4 TR prometen una simplificación pero esa simplificación no se da. La realidad es mucho más compleja y difícil.
El fármaco empieza a desarrollarse, es la primera etapa en la cual se identifica un compuesto que por equis razones se piensa que puede ser eficaz. Comienzan los estudios primarios y en un momento se pide autorización a la Federal Drug Administration (FDA) –en Estados Unidos– para empezar a investigar.
Se obtiene la autorización de la FDA, que es muy exigente, y se comienzan las investigaciones con seres humanos. Está claro que las investigaciones previas no eran con seres humanos, se hacen con ratones, etcétera. Se investiga en una primera fase con personas sanas voluntarias.
Después tenemos la tercera fase, en la cual se investigan las dosis óptimas y se llega finalmente a pedir a la FDA la autorización para comercializar. Esto sucede varios años después, entre tres y diez años después de que se iniciaron las investigaciones. Se imaginan lo que es mantener una estructura científica de investigación, de técnicos que están investigando permanentemente los medicamentos que se han descubierto y los que se están por descubrir. Todo eso lo bancan los laboratorios. De modo que es claro que los laboratorios cuando una vez pegan una quieren descontarse todo lo que le han costado los investigadores.
Una vez una persona que conocí fue contratada por un laboratorio para investigar. Tenía un muy buen sueldo, pero al cabo de un año presentó su renuncia, dijo que él no había logrado que sus pruebas dieran y que por eso estaba obligado a renunciar. Y el jefe le dijo: “No se preocupe, tenemos diez como usted y con que uno descubra algo ya nos compensamos todo el resto”. No sé qué costará una aspirina; obviamente debe costar una insignificancia comparado con lo que cuesta en la farmacia; y mucho más la aspirina, que tiene tantos años, que se ha descontado no sé cuántos miles o millones de veces el costo.
Aquí nos encontramos con otra palabra que va a estar permanentemente a nuestro lado, que es el placebo. El placebo es un medicamento exactamente igual al medicamento que se está investigando, de forma, pero que dentro tiene un producto inerte, es como dar unas gotitas de agua. Si uno le hace una tomografía o una resonancia magnética funcional a una persona que tenía dolor de cabeza y se mejoró con unas gotitas de agua, puede detectar qué fue lo que pasó en el cerebro de esa persona, que aparentemente no tomó nada y sin embargo se mejoró. Esa cosa que la persona dice “me mejoré” tiene una repercusión en el sistema nervioso, de modo que es importantísimo tener en cuenta los aspectos emocionales, y la contrapartida es el aspecto cerebral que tiene todo, los efectos placebo y los otros efectos.
En realidad, ¿cuánto nos molesta el efecto placebo? A veces se investigan medicamentos sin contrastarlos con el efecto placebo, pero en las investigaciones más prestigiosas se contraponen 50 pacientes que recibieron tal medicamento y 50 que recibieron placebo, es decir nada, y después se cruza y se les da el placebo a los 50 primeros y el medicamento a los otros. Esto se hace centenares de veces. En este libro Wayne Hugro Green, que está en la cuarta edición, hay una revisión de todas las veces que se ha hecho tal investigación y cuántas veces se ha pasado tal medicamento para ver exactamente qué produce como efectos secundarios.
El placebo nos sirve mucho porque si yo les doy un antidepresivo moderno a 100 personas y a otras 100 les doy un placebo y el efecto del placebo es igual que el del medicamento, sé que el medicamento no sirve de nada, porque todo el efecto que tiene es comparable a dar agua. Esto es así con los antidepresivos, los antidepresivos que se están usando tan activamente y todo el mundo los receta, no sólo los psiquiatras sino cualquier médico, tienen un efecto muy próximo al efecto placebo, de repente de las 100 personas que tomaron el medicamento 55 tuvieron un efecto beneficioso y 53 el efecto placebo, de modo que los que tomaron agüita tenían una respuesta similar. Esto que estoy diciendo es complicado, los medicamentos no resuelven fácilmente las cosas, los problemas se atenúan con medicamentos y a veces mejoran bastante, pero hay muchas complejidades alrededor de los medicamentos.
Otro problema que va a estar permanentemente con nosotros es el consentimiento informado. Está claro que vamos a usar medicamentos y que los medicamentos tienen todos un efecto deseado y un efecto secundario, entonces tenemos que obtener un consentimiento informado de los pacientes, los niños y los padres deben saber qué es lo que posiblemente les va a hacer el medicamento. Teóricamente todos conocemos este consentimiento informado, todos nos hemos hecho algún estudio en la mutualista y hemos tenido que firmar algún papel que decía “yo sé que este estudio me puede hacer tal cosa, incluso me puede matar”. Habitualmente el consentimiento informado no es un consentimiento firmado, es que los padres y el paciente estén de acuerdo en recibir un medicamento y que saben, porque uno les ha explicado, las posibilidades que tiene. Si aceptan la idea que uno propone es que tienen confianza en uno y se basan en que uno ha evaluado verdaderamente el caso.
Público —No suele suceder habitualmente que los pacientes lleguen informados. Habitualmente los pacientes llegan, o por lo menos aparentan llegar, desinformados; a algunos realmente les dieron información, pero otros no tienen claro qué es lo que están tomando o lo que están tomando sus hijos.
Prego —Estoy totalmente de acuerdo, muchas veces no hay nada parecido a un consentimiento informado, ni firmado ni hablado ni nada. De cualquier manera, poniéndome un poco del lado del médico, el consentimiento informado no es fácil, porque si yo le digo a una persona que tome un medicamento y le leo todas las cosas que le puede provocar, no es fácil decirle a la persona todo lo que eventualmente podría pasarle. Yo le digo las cosas más habituales y empiezo por una dosis bajísima, siempre empiezo por una dosis bajísima, trato de que sea una subdosis al principio; lo hago yo pero además es lo que recomiendan los libros, los libros recomiendan no empezar con dosis altas, sino con una dosis baja. Uno tiene que advertirles a los pacientes que al principio no va a tener efecto porque no hay efecto posible; si hay un efecto va a ser un efecto placebo. En este caso, que no estamos investigando, estamos atendiendo a un paciente, a mí me interesa el efecto placebo, porque va a afiliarse a mi objetivo, se mejora por el medicamento y además por el efecto placebo, se suman los dos efectos.
Yo decía que el consentimiento informado requiere que uno obligatoriamente explique al paciente por lo menos algo de lo que podría pasarle. Quiero decirles que la famosa Aspirineta no existe más porque se descubrió que no era buena. Todos la tomamos, pero ya no se indica. Hace años, en el Hospital Pereira Rossell con mucha frecuencia asistí a niños que habían sido internados en cirugía por una hemorragia digestiva por Aspirineta. Con esa reacción, que suena un poco exagerada pero es real, quiero decir que todos los medicamentos tienen efectos indeseables, por lo menos en alguna proporción. Acá parece que todos tomamos Aspirineta y no nos pasó nada, pero todos los medicamentos tienen efectos secundarios indeseados.
Se están implementando nuevas leyes y nuevos modelos de salud. En esas nuevas leyes y modelos de salud el lugar de los psicólogos es distinto, y yo pienso que en un futuro no lejano los psicólogos también van a indicar la medicación a sus pacientes. Para eso hay que estudiar, si estudian pueden hacerlo. Esa es una de las razones por las cuales estamos dando este curso.
La clase de hoy se trata de neurolépticos. Hay muchas clases de medicamentos, los neurolépticos, que son los antipsicóticos; los ansiolíticos, que son los que bajan la ansiedad de un cuadro neurótico; los antidepresivos, que son los que levantan el humor; están los estabilizadores del humor, que sirven para estabilizar a las personas que tienen un humor demasiado cambiante, porque el humor de las personas normales oscila entre alegrías y tristezas dentro de un pequeño rango, pero cuando ese rango se hace amplio la persona tiene un trastorno bipolar; y después tenemos los estimulantes.
Los estimulantes son muy importantes en mi especialidad, la famosa ritalina es un estimulante que se da a los chicos que están muy loquitos, porque se ha probado –y los estimulantes son los medicamentos más investigados de todos– que sirven para estimular las neuronas inhibitorias, no estimulan todo el cerebro sino algunas neuronas, las neuronas frenadoras. En la cabeza tenemos neuronas que activan y neuronas que frenan, tenemos muchas más neuronas frenadoras que activadoras, y las frenadoras son las que son estimuladas por esos estimulantes, con la consecuencia de que los chicos se ponen más tranquilos. Esto es un poco complejo, va y viene, estímulo y antiestímulo, pero es así.
Hoy voy a hablar de los medicamentos neurolépticos, una de las familias, el lunes próximo la doctora Pivel, que es la jefa del servicio de Psiquiatría de Niños, va a hablar sobre antidepresivos y el siguiente viernes voy a dar estabilizadores del humor.
Los neurolépticos, los medicamentos antipsicóticos que se descubrieron en el 50, con la clorpromazina, hablando de lo que pasaba antes, yo nací antes de esto. La clorpromazina fue el primero y después vinieron muchos más medicamentos antipsicóticos. Quiero poner el énfasis en que los medicamentos antipsicóticos se usan no sólo en psicosis, no sólo en esquizofrénicos, sino que se usan mucho en otro tipo de trastornos, por ejemplo los tics, la agresividad, los trastornos obsesivo-compulsivos, cosas que no tienen mucha vinculación con la psicosis, o tal vez sí.
Los medicamentos antipsicóticos son sedantes, provocan indiferencia afectiva y algún retraso motriz en grados variables. La indiferencia afectiva uno la ve, un paciente está tratado con haloperidol o clorpromazina y uno ve que parece una persona ausente; allí viene toda una pregunta acerca de si esta ausencia o esta falta de motivación depende del trastorno o de la medicación. Este es otro de los problemas que vamos a tener. Vuelvo a decir que medicar no es fácil.
Distintas indicaciones de los neurolépticos. Como les decía, desde luego que la primera indicación son los cuadros psicóticos, la segunda indicación es la esquizofrenia, después los trastornos psicóticos inducidos por sustancias –una persona que tomó una droga recreativa puede hacer un episodio psicótico y uno le da neurolépticos–, también se indican en los trastornos afectivos, en los trastornos depresivos, tengan o no síntomas psicóticos. También se usan en trastornos esquizoafectivos y esquizopsíquicos, parientes de la esquizofrenia, pero acá lo vemos en trastornos de conducta y trastornos emocionales, en trastornos límite de la personalidad, en autismo y retardo mental; esa es una indicación principalísima de los neurolépticos. También se indican en la agitación psicomotriz, en la agresión, en los trastornos de conducta disociada, que son los trastornos de conducta más severos, y algunas cosas más.
Yo uso neurolépticos para los trastornos por déficit atencional con hiperactividad, los uso bastante, no quiere decir que a todos los pacientes les dé, pero a algunos les doy y con muy buen éxito. El déficit atencional con hiperactividad puede recibir estos neurolépticos, están indicados, pero no en primera línea; en primera línea, indesbancable, está la ritalina. Pero cuando uno ve que el chiquilín está demasiado desorganizado le puede dar un neuroléptico, si el niño es muy chico –la ritalina no se puede dar por debajo de los 6 años– le doy un neuroléptico que se llama tioridazina. A veces doy otros.
En la diapositiva anterior decía que se asociaba con un neuroléptico, decía propericiazina, que es el Neureptil, que todos conocen, que se da para los trastornos de conducta.
Otra de las indicaciones de los neurolépticos son los tics. La literatura reciente insiste en no perseguir los tics, no perseguirlos como a un perro rabioso, uno tiene que ayudar a los padres a tolerar los tics, trabajar con ellos en por qué se ponen tan nerviosos y tan inquietos y tratar de acostumbrarlos para que se manejen mejor, porque no es fácil acabar con los tics, no es un buen consejo perseguirlos, más bien hay que tratar la tensión que está en la base y los tics van a disminuir, tal vez haya que tolerar un poquito. Puede haber un niño con un pequeño tic, con un abrir y cerrar de ojos, que es una cosa simple, un tic palpebral, pero los padres, por más que uno les hable, no se serenan, entonces en ese caso les indico algún medicamento para los tics. También están los tics serios, como la enfermedad de Gilles de la Tourette, que es un cuadro muy serio que hay que tratar. Yo trato los tics con triaperidal, son comprimidos que tienen 100 mg y doy dos o tres comprimidos, pero si el cuadro es más serio doy haloperidol o risperidona.
El trastorno obsesivo-compulsivo tiene un tratamiento psicoterapéutico, pero en algunos casos hay que agregar transitoriamente una medicación. La medicación muchas veces consiste en medicamentos antidepresivos. Los resultados de las investigaciones muestran que una cosa que no se suponía que iba a pasar pasó, muchos medicamentos se han descubierto medio por casualidad.
Los medicamentos que no tienen un claro efecto antidepresivo, sin embargo tienen un claro efecto en los síndromes obsesivo-compulsivos. Pero además de dar un antidepresivo, que muchas veces es suficiente, se puede dar un neuroléptico como forma de augmentación; esta palabra técnica significa agregar un efecto.
Público —La relación entre los trastornos obsesivo-compulsivos y la depresión de repente no queda muy clara si no se piensa que en la base de la depresión por lo general hay ideas obsesivo-compulsivas negativas, porque los trastornos compulsivos pueden ser incluso del polo maníaco, pero como generalmente son las ideas destructivas, negativas, generan un cuadro depresivo, […].
Prego —Básicamente estoy de acuerdo, las ideas obsesivo-compulsivas están presentes en todos lados, en todos lados nos encontramos con ideas obsesivas compulsivas, no sólo en la depresión. Es más, todos los niños pasan por una etapa en la cual tienen alguna obsesión, en la cual son comunes los síntomas obsesivo-compulsivos, no constituyen un trastorno, son síntomas.
Si tenemos una línea con 10 puntos, sólo un décimo son los cuadros que se diagnostican, lo que está por debajo, los nueve décimos, son cuadros subclínicos. Lo que pasa es que el DSM-4 es enormemente estricto, resulta chocante, uno empieza a leer y se siente violentado por la exigencia, para diagnosticar un caso se debe cumplir con una serie de criterios estrictos. De esa manera se favorece la investigación de los medicamentos, los medicamentos están por lados y se necesita tener claro cuál es el caso para poder establecer grupos comunes. De cualquier manera, el DSM-4 TR –corregido– ya está llegando a su fin y va a venir el DSM-5, que no sabemos todavía qué es pero ya está en producción, y espero que tenga grandes modificaciones. El DSM-4 tiene cinco ejes, se hacen cinco diagnósticos de cada persona, un diagnóstico clínico, un diagnóstico de nivel y de trastornos de la personalidad, un diagnóstico médico, un diagnóstico familiar y un diagnóstico de evaluación general. El DSM-5 va a tener por lo menos seis ejes, va a tener un eje dimensional –porque el DSM-4 es categorial, supone que los cuadros empiezan y terminan en un punto–, se supone que las personas tienen un degradé que va desde la normalidad hasta la patología, porque toda esa gente queda fuera del DSM-4.
Vamos a hablar de los pródromos de la esquizofrenia. La esquizofrenia es un trastorno psíquico, la locura, la locura mayor. Se define de muchas maneras. Por ejemplo, cuando veo un niño que es demasiado agresivo, demasiado retraído, demasiado a, demasiado b, demasiado c, me pregunto si no será un paciente psicótico. Estoy acostumbrado a decirlo y a oírlo, pero de cualquier manera eso no implica que el sistema del DSM-4 se cumpla, porque por ser demasiado esto o lo otro no se cumple con las características del DSM-4, que es demasiado estricto. Según el DSM-4 TR la esquizofrenia se define por cinco síntomas: delirios, alucinaciones, desorganización de la palabra o el pensamiento, desorganización de la conducta y síntomas negativos.
Pero pensemos en los pacientes que empiezan con una esquizofrenia a los 15, 16, 17, 18, 19, 20 años, que reciben como una especie de rayo que les trastoca todo y ya las cosas no tienen marcha atrás, porque las esquizofrenias no se curan. Pero ¿qué pasa con esos pacientes antes de los 15? Esto de preocuparse por lo que pasa antes de los 15 o los equis años es algo que está interesando, ahora empiezan a aparecer libros sobre los pródromos o lo previo al comienzo de la esquizofrenia. En este momento hay un enorme interés en esa etapa que va desde la pubertad hasta el comienzo de la enfermedad.
La duración de estos pródromos, antes de que empiece la esquizofrenia es, según algunos, de siete años. Un chiquilín de 12 empieza con su patología y a los 19 o 20 debuta con la esquizofrenia, pero hacía mucho tiempo que este chico era rarito, hace mucho tiempo que podríamos haber hecho algo. En este momento existe un gran entusiasmo en la gente que está estudiando porque se considera que la esquizofrenia se puede retrasar o evitar si uno trata a los pacientes en esta etapa previa.
¿Cómo los trata? Hay muchos tratamientos y de repente cada uno agrega algo. En esta clase vamos a hablar del tratamiento farmacológico. Los neurolépticos en bajas dosis son eficientes para tratar el cuadro previo al despertar de la esquizofrenia; la persona viene mal, mal, mal y un día está espantoso, que es cuando empieza la esquizofrenia, pero ese mal, mal es tratable y no se puede estar de brazos cruzados esperando que pase todo. Esto vale para todos los cuadros, todos los cuadros que empiezan tal día tuvieron un período previo, que también debería ser tratado.
De la misma manera que les hablo del pródromo de la esquizofrenia y les digo que implica desde la pubertad hasta el comienzo de la enfermedad, antes de la pubertad también hay una sintomatología que es un poco inespecífica pero que distingue a esos niños de los otros niños, esos niños que después van a debutar con una cosa espantosa como la esquizofrenia ya presentaban signos alarmantes que en ese momento se pueden repelar y tratar. Con el tratamiento uno puede mejorar notablemente la calidad de vida, y si uno evita que explote la esquizofrenia uno evita el derrumbe.
Esto es la cuarta edición del Tratado de psicofarmacología para niños y adolescentes, de Wayne Hugo Green. Según Green, las contraindicaciones de los neurolépticos son las siguientes: la hipersensibilidad a la droga, esto en todos los casos está mencionado, si una persona tiene una reactividad espantosa a una droga, está contraindicada. Uno está con el paciente y piensa que ese niño podría recibir neurolépticos, pero tiene que ver qué antecedentes tiene en su familia, si sus padres han tomado neurolépticos, de qué tipo –de repente el que estoy pensando darle– o los abuelos, qué medicamentos recibieron, y posiblemente nos encontramos con que un medicamento le cae mal a esa familia, entonces hay una chance de que a ese niño le pase lo mismo. El primer punto es una contraindicación. Como contraindicación tenemos todos los cuadros de depresión orgánica del sistema nervioso central, todos estos medicamentos son algo depresores, más o menos pero son algo depresores, entonces a una persona que está en un coma etílico no se le va a dar un neuroléptico porque está contraindicado. Le podrá dar otra cosa, pero no neurolépticos.
Otro elemento importante a tener en cuenta es la depresión medular. La médula produce los elementos de la sangre, de modo que si tenemos una persona que tiene 3.000 glóbulos blancos en lugar de 10.000 o 12.000, pedimos que la vea un médico inmediatamente, a ver qué le pasa, pero ya sabemos que no le vamos a dar un neuroléptico, porque los neurolépticos tienen entre sus efectos secundarios el generar algún grado de depresión en la médula. De repente no es muy importante pero hay algunos neurolépticos que sí dan depresión medular.
Está el síndrome neuroléptico maligno, que es un cuadro espantoso, yo nunca vi nada parecido, ni en el hospital, es muy poco frecuente.
Y el otro tema es con los epilépticos, los neurolépticos tienen un nivel de acción que baja el umbral epiléptico, por lo tanto las personas que no son epilépticas podrían pasar a serlo. Esto pasa con todos los medicamentos, con algunos más y con otros menos, pero ojo cuando uno va a medicar con neurolépticos a un epiléptico.
Voy a saltear las interacciones medicamentosas, que son varias.
Vamos a ver la clasificación de los neurolépticos. Los neurolépticos se clasifican en los típicos, los atípicos –de segunda generación– y los de tercera generación. Los neurolépticos típicos, los primeros que se descubrieron, la clorpromazina, el haldol, tienen efectos sedantes –esto es importantísimo–, efectos intermedios y efectos incisivos. Los efectos son sedativos o incisivos, los medicamentos neurolépticos son sedativos, tranquilizantes o incisivos; los incisivos son antidelirantes. En el medio hay una zona para los intermedios, la tioridazina está en el medio entre los sedativos y los incisivos. Está claro: en una línea en una punta están los sedativos, los tranquilizantes, y en la otra punta están los incisivos, los antidelirantes.
El problema es que estos medicamentos se diferencian no sólo por los efectos, sino también por sus efectos secundarios. Los sedativos tienen como efecto secundario la hipotensión ortostática, la presión baja cuando la persona está parada. Si una persona está tomando clorpromazina tiene que tener cuidado cuando se levanta de la cama porque le va a venir un desequilibrio de presión y va a sentirse un poco mareada durante un ratito.
Los medicamentos sedativos son la levomepromazina, que es muy usada, es un medicamento que uno le da a una persona agitada, junto con otros; y la clorpromazina, que apareció en 1950 y fue el primer neuroléptico, en dosis altas determina también efectos antidelirantes, pero en dosis bajas es sedativo nada más.
Y los incisivos son los medicamentos que suspenden rápidamente el delirio y las alucinaciones. Un ejemplo de medicamentos incisivos es el haloperidol.
Público —¿Y el tipotil?
Prego —El tipotil es un medicamento que yo uso muy poco o más bien nada, porque es un medicamento principalmente de depósito, tiene una presentación oral para irse acostumbrando pero es un medicamento de depósito. Es un neuroléptico altamente incisivo que se administra en inyecciones cada 20 o 30 días.
Público —¿No se usa más cuando el paciente […]?
Prego —Sí, ese es un problema que muchas veces pasa, con un paciente que tiene un futuro complicado, que tiene que tomar todos los días de por vida un medicamento, de repente, si tiene mucha resistencia, podemos pasar a esta medicación inyectable, que es más o menos el mismo medicamento pero en forma inyectable, con una inyección de depósito.
Público —Es lo que se utiliza con los jóvenes en tratamiento de rehabilitación.
Prego —En muchos casos se utiliza. Estos medicamentos neurolépticos incisivos y sedativos tienen sus efectos secundarios característicos. Los sedativos tienen efectos secundarios de hipotensión ortostática, y los incisivos tienen otro tipo de efectos secundarios, que son alarmantes. Los efectos secundarios del haloperidol son alarmantes, determinan un Parkinson iatrogénico, el médico genera un Parkinson en su paciente. En estos casos –estamos hablando de un esquizofrénico– uno tiene que valorar si es un paciente difícil de manejar, si se maneja sin la medicación; si tiene muchos inconvenientes hay que arriesgarse a estos efectos secundarios. También hay maneras de combatir los efectos secundarios. Pero el haloperidol genera Parkison y otros síntomas.
Público —[…] mientras está tomando la medicación.
Prego —Sí, le genera Parkinson mientras se está tomando la medicación, si se la deja de tomar se suspende. En ese momento le podemos dar un antiparkinsoniano, que muchas veces se asocia con el neuroléptico, o cambiarle el haloperidol por un atípico de segunda generación. Los atípicos de segunda generación se estudiaron porque tienen menos efectos secundarios, pero la cosa nunca es divina, maravillosa. La risperidona, que es un medicamento importante, que pertenece a los atípicos de segunda generación, tiene muchos menos efectos secundarios, pero también puede desencadenar este Parkinson iatrogénico, sobre todo si se maneja con dosis altas, si se maneja con dosis bajas no. Por estos mismos motivos la investigación siguió y aparecieron los antipsicóticos de tercera generación. Ahí tenemos el aripiprazol, que apareció el año pasado y que promete muchas ventajas, enormes ventajas.
Quiero recalcar que estamos viendo un esquema, no piensen que con lo que vimos hoy se resuelve toda la psicofarmacología. Yo hablo el aripiprazol, pero hay otros, este es de tercera generación.
Público —Tú planteaste eso de segunda y tercera generación; los de segunda generación tienen menos efectos secundarios, pero ¿cómo son los efectos sobre la patología?, ¿son también menores? ¿Por qué, si hay de tercera generación, se sigue usando el de primera? ¿Apunta a otro tipo de sintomatología o a la misma?
Prego —Esa pregunta es bien importante: ¿por qué, si hay antipsicóticos de tercera generación, no se suprime el uso de los de primera generación? Eso sería lo claro, pero el problema no es tan simple. Hay muchas personas, como la profesora Viola, que es la profesora de Psiquiatría Infantil, que son francamente partidarias del haloperidol; Viola dice que es mejor que la risperidona, que es de segunda generación. Para los pacientes que ella trata –fundamentalmente bipolares– es mucho mejor el haloperidol. De modo que no es que se pasó a un nivel mejor; se pasó en algunas cosas a mejor pero en otras aparentemente a peor, no es tan lineal, en algunas cosas es mejor y en otras es peor.
—No es que actúen sobre los efectos secundarios en cuenta regresiva, sino que se abre un nuevo abanico para atender más especificidades de una misma sintomatología.
—Exacto, los medicamentos de segunda y tercera generación abren un nuevo abanico de posibilidades, no es sólo que tienen menos efectos secundarios. El medicamento aripiprazol se llama Ilimit.
El próximo viernes vamos a ver las diapositivas que quedan. No quiero generar molestias y aburrimientos, porque quiero que se compenetren en esto. Hay muchos libros, este libro se llama Psicofarmacología infanto-juvenil, de editorial Polemos, argentina; está en español, y es un excelentísimo libro, además es de 2005, es reciente; es fuertemente recomendado. El compilador se llama Hugo Massei y la persona que trata el capítulo neurolépticos se llama Fernando Sanz.


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