Prurito anal



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PRURITO ANAL

Autores:

Luís García Vallejo (CHUS. Santiago de Compostela).

Erene Flores Rodríguez (CHUVI. Vigo).

Fco. Javier Vázquez Cancelo ( H. da Costa-Burela. Lugo)

COORDINACIÓN: J. Enrique Casal Núñez

ÍNDICE

Concepto. Clasificación. Fisiopatología……………………. 3

Etiología…………………………………………………………………. 4

Enfoque diagnóstico………………………………………………… 7

Tratamiento del prurito anal idiopático……………………. 11

Tratamiento del prurito anal secundario…………………… 18

Bibliografía……………………………………………………………… 24

CONCEPTO

El término “pruritus ani” deriva del latín “itchy anus” cuya primera descripción data del antiguo Egipto y es un problema común para dermatólogos y cirujanos colorrectales (1). Se define como una sensación desagradable de la piel de alrededor del ano con sensación de picor,, comezón o quemazón. Es una entidad frecuente que afecta hasta al 5% de la población, con una prevalencia mayor entre los 30-50años de edad y con un ratio hombre: mujer de 4:1 (2,3).



CLASIFICACIÓN

Se clasifica en primario y secundario (4). En el primario o idiopático no existe una causa identificable. Representa hasta el 90% de los casos. Este diagnóstico sólo puede hacerse después de hayan sido descartados factores etiológicos, sin embargo hasta el 70% de los pacientes tendrán un diagnóstico que generalmente no es la causa de su prurito, por ello se hace imprescindible una historia clínica detallada. El secundario tiene una causa identificable y a menudo puede ser tratada específicamente.( 2,5).



FISIOPATOLOGÍA

No ha sido aún dilucidada. La hipótesis más reconocida lo relaciona con las fibras C de la piel (6) y la histamina, acetilcolina, bradiquinina y calicreina, entre otras substancias, estarían relacionadas con el prurito (7). La sensación de picor sería recibida por las terminaciones nerviosas libres no especializadas, situadas cerca de la unión dermoepidérmica. Las fibras C polimodales y no mielizadas que transmiten picor ingresan al cuerpo dorsal de la materia gris de la médula espinal haciendo sipnasis con neuronas secundarias que cruzan al tracto espinotalámico contralateral y ascienden al tálamo. Las neuronas terciarias transmiten el picor al nivel consciente en la corteza cerebral participando el cíngulo anterior y la corteza insular en el reconocimiento de la sensación de picazón mientras que las áreas pre motoras participan en la intención de rascarse (8).



ETIOLOGÍA

En la mayoría de los casos el prurito anal tiene una etiología benigna y con mucha frecuencia nunca se encuentra una única causa atribuible o se identifican varias (9).



Agentes irritantes

Infecciones :

  • Por hongos, es la infección más común e incluye Cándida Albicans y Dermatophytos.

  • Por bacterias, especialmente por Streptoccus, Staphylococcus aureus y Corynecacterium minutissimun.

  • Transmisión sexual: Herpes simple, gonorrea y condilomas.

  • Parásitos: Especialmente en niños (10, 11, 12).

Irritación local :

  • Sobre uso de jabones u otros productos tópicos para la limpieza de la zona anal.

  • Aumento de la humedad en la zona anal. Sus causas típicas incluyen sudoración por actividad física, prolapso de hemorroides, fisura y fístula de ano (5, 9, 13, 14, 15).

Tejidos:

  • No hay evidencia de su efecto causal pero es posible que en algunos casos, la ropa de vestir pueda provocar retención de la humedad, calor y sudor exacerbando el prurito (2).

Bebidas y alimentos :

  • Aunque no existe un soporte científico que involucre estas causas con el prurito anal, éste se ha relacionado con bebidas con gas o con cafeína (cola, té, café) y con la ingesta de ciertos alimentos (tomate incluido el kétchup, cacahuetes, nueces, especies, uvas, palomitas de maíz, ciruelas pasas, higos y cítricos) (13).

Medicación sistémica o tópica :

  • Se ha asociado a la administración de quinina, nitroglicerina tópica, cremas esteroideas, colchicina y aceites minerales (16,17).

Contaminación fecal:

  • Las heces, por sí mismas no son responsables del prurito anal y no se ha demostrado que tengan el mismo efecto en otras partes del cuerpo como lo hacen en la piel perianal ( la piel alrededor de un estoma no desarrolla prurito lo mismo que en la piel perianal). Se ha sugerido que la presión del esfínter anal puede ser una causa ya que estudios manométricos han demostrado que en pacientes con soiling y prurito anal hay un aumento de relajación del esfínter y la consiguiente fuga tras distender el recto (13). La contaminación o manchado fecal puede ser evidente u oculto; éste último es insuficiente para que un individuo sea consciente pero es suficiente como para iniciar el picor y rascado. Usando un parche cutáneo con heces autólogas se ha provocado síntomas anales en un tercio de pacientes con prurito y el 53% de los individuos asintomáticos (18). La diarrea suele aumentar la contaminación, provocar mayor humedad y maceración, potenciando así el ciclo picor-rascado-picor (3).

Condiciones dermatológicas

Varias enfermedades dermatológicas pueden manifestarse con síntomas perineales y prurito anal: psoriasis, dermatitis seborreica, dermatitis atópica, dermatitis de contacto, liquen plano, liquen esclerótico y atrófico, liquen simple crónico, y tumores locales malignos, incluyendo la enfermedad de Paget extramamaria y la enfermedad de Bowen (3).



Enfermedades sistémicas

Varias enfermedades pueden manifestarse con prurito generalizado y anal. La anemia por déficit de hierro es una de las causas más comunes así como el prurito urémico, en el contexto de la etapa final de una insuficiencia renal, y el prurito colestático por enfermedad hepática (9). Otras enfermedades que pueden manifestarse con prurito anal incluyen: diabetes mellitus, leucemia, linfoma, enfermedad del tiroides, pelagra y déficit de vitaminas A y D (2, 19, 20).



Enfermedades colorrectales y anales

En algunas series, el 25% de de prurito anal de origen proctológico está relacionado con el cáncer de ano o con el cáncer colorrectal (20). La enfermedad inflamatoria intestinal, prolapso rectal, hemorroides, fisuras, fístulas o abscesos anales se asocian con el prurito anal. Hasta el 50% de pacientes con enfermedad de Paget o de Bowen perineal presentan prurito anal. Del mismo modo, el carcinoma de células escamosas del margen anal puede presentarse con prurito anal refractario. Por ello es mandatorio biopsiar las lesiones anales que no respondan al tratamiento estándar del prurito anal (21,22).



Factores psicológicos

A pesar de que se ha asociado con el estrés, ansiedad y depresión, no se ha podido demostrar que los pacientes con prurito anal presenten trastornos emocionales aunque se conoce que el prurito anal empeora con el estrés, la ansiedad o la depresión (13).



ENFOQUE DIAGNÓSTICO
Historia Clínica
La valoración debe comenzar con una historia clínica detallada (3). El síntoma principal suele ser un impulso irrefrenable de rascarse el área perianal, aunque los pacientes pueden quejarse de un amplio abanico de síntomas, desde irritación leve a severa, o escozor (9,23).
Se debe preguntar por:
- Comienzo y duración del picor: causas y factores que lo alivian. El picor es con frecuencia peor por la noche o después de una deposición y puede exacerbarse con el ejercicio físico (9, 24).
- Hábito intestinal: Consistencia, frecuencia de las deposiciones y cualquier pérdida de heces. La poca consistencia, el aumento de frecuencia de las deposiciones y las pérdidas pueden exacerbar el picor. La sangre en heces, un cambio en el hábito intestinal o la pérdida de peso deben hacer descartar patología maligna.
- Factores precipitantes: Tener en cuenta el detergente de la ropa. El nylon y otras fibras sintéticas retienen la humedad y pueden irritar la piel. Los jabones y geles para lavar la piel perianal pueden perpetuar el picor. Los limpiadores con base alcohólica y toallitas húmedas pueden causar irritación o dermatitis alérgica de contacto y la limpieza excesiva puede ser otro factor precipitante (9,24).
- Hábitos alimentarios: La dieta, intolerancias alimentarias o alergias pueden causar heces de menos consistencia (9) y es importante realizar la búsqueda de alimentos que puedan ser responsables del prurito (los pacientes raramente los relacionan) (24).
- Antecedentes médicos: Preguntar sobre enfermedades dermatológicas coexistentes (2). Diabetes, enfermedades del tiroides y enfermedad hepática causan prurito generalizado. El estrés, la ansiedad o la depresión pueden influir en los síntomas (24).
- Medicamentos: Preguntar por pruebas de alergia previas, tratamientos con antibióticos y tratamientos tópicos (2). A veces, las cremas y pomadas de corticoides usadas para tratar las hemorroides (especialmente las que contienen benzocaína) actúan como alérgenos (24).
- Viajes a regiones donde el saneamiento sea deficiente: Tener en cuenta una posible infestación intestinal por nematodos y lombrices, especialmente en niños y en países con clima templado. El picor por lombrices suele ocurrir de noche. Los huevos en la uñas facilitan la diseminación (24).
- Hábitos sexuales: Coito anal (aunque en contra de la creencia popular, no altera la funcionalidad esfinteriana). Preservativos de látex y lubricación deficiente pueden causar traumatismos cutáneos menores y causar prurito. Enfermedades de transmisión sexual como el papilomavirus humano y el herpes simplex (25).
En el anexo I se presenta un cuestionario pormenorizado para la entrevista al paciente con prurito anal (26).

Exploración física


  • En primer lugar debe hacerse una exploración completa para descartar otras áreas cutáneas afectadas, lo que indicaría valoración por el dermatólogo (2, 3, 24).




  • Seguidamente se debe realizar una minuciosa inspección del área perianal (24, 25, 26):

- Causas anales: pérdida de heces, colgajos cutáneos, fisuras, fístulas y prolapso rectal.

- Chancro sifilítico: simula una fisura anal pero produce más picor que dolor.

- Psoriasis inversa: placas de color más pálido que en la psoriasis típica, delimitadas y sin escamas.



- Dermatitis atópica: eritema difuso, seco y con escamas con excoriaciones frecuentes. Las biopsias no suelen ser concluyentes por la mezcla de infiltrado inflamatorio con eosinófilos.

- Dermatitis seborreica: eritema húmedo y extenso en el periné.

- Liquen Plano: pápulas brillantes y planas de pigmentación más oscura que la piel circundante.

-Liquen escleroso: pápulas y placas de color blanco porcelana que a menudo producen soluciones de continuidad en la piel y que pueden ser extraordinariamente dolorosas y pruriginosas. Al curar se produce esclerosis y atrofia con un patrón de parcheado blanquecino. Habitualmente afecta también a los labios y el periné. En pacientes que no responden al tratamiento debe hacerse biopsia cutánea para descartar malignidad.

- Cándida: placas eritematosas difusas delimitadas, a veces maceradas, dolorosas y pruriginosas. El diagnóstico se hará mediante cultivo de la lesión.

- Tinea cruris: placas eritematosas de forma irregular bien delimitadas.

- Pediculosis: Infestación por Pthirus pubis (ladilla).

-Eritrasma: lesiones escamosas parcheadas de color marrón, diagnosticadas con lámpara de Wood, mostrando un color fluorescente rojo o rosado.

- Infecciones parasitarias: Prueba con papel de celofán a primera hora de la mañana para identificar lombrices adultas o sus huevos.

- Herpes Zoster: Típicamente en pacientes de más de 50 años. Erupción de color rojo intenso con vesículas, que no atraviesan la línea media.

- Neoplasia intraepitelial (Enfermedad de Bowen): Presencia de condilomas.

- Enfermedad de Paget (adenocarcinoma in situ cutáneo): placa eritematosa, eczematoide perianal; es más frecuente en la 7ª década de la vida. Es preciso realizar una sigmoidoscopia flexible para descartar carcinoma subyacente.




  • Realizar un tacto rectal, fijándose en la función esfinteriana ( 23, 24, 25).



Pruebas diagnósticas
Si la historia y el examen físico no sugieren inmediatamente una etiología, pueden ser necesarias pruebas de confirmación:

- Cultivo de las lesiones: Examen de las placas eritematosas para descartar infección fúngica o bacteriana, realizando frotis y cultivos en los medios adecuados . Las vesículas deben destecharse y colocar el exudado en placas o medios de cultivo para virus. Estas muestras deben tomarse antes de realizar otras exploraciones, pues algunos lubricantes tienen actividad bactericida (9, 24).

- Biopsia cutánea, que debe incluir piel vecina normal, así como la piel afectada (2, 9, 23, 25).

- Anuscopia para valorar patología en el canal anal (23, 25).

- Colonoscopia, si hay síntomas acompañantes, como alteración del hábito intestinal o rectorragias (23, 25, 26).
Si la búsqueda de causas no revela un origen cierto, entonces el diagnóstico por exclusión es Prurito Idiopático (3).


TRATAMIENTO DEL PRURITO ANAL IDIOPATICO

Medidas generales.

Las pautas de tratamiento del prurito anal idiopático o primario se basan en la experiencia personal y la opinión de los expertos en proctología ante la escasez de estudios rigurosos que avalen y permitan recomendar la utilización de un tratamiento sobre otro (9). Es por ello que como primer paso, se deba informar al paciente sobre la posibilidad de que debamos probar con varios tratamientos para conseguir solucionar su sintomatología.

Las primeras medidas irán encaminadas a cuidar la región perianal y evitar las lesiones por rascado (9, 24). En este sentido, se recomiendan una serie de medidas generales:

- Mantener la zona perianal limpia: Tras la deposición, se debe lavar suavemente la zona y exclusivamente con agua tibia, sin jabón. Se puede usar la ducha o bidet para limpiar con suavidad la zona perianal. En caso necesario y de manera ocasional puede utilizarse papel higiénico humedecido con agua tibia. Debe evitarse la utilización de toallitas así como cremas, lociones, geles o sales de baño. El jabón, aunque sea neutro, y el lavado en exceso de la zona eliminan el “manto ácido de la piel”, que nos protege frente a infecciones oportunistas. Se recomienda un baño de asiento con agua tibia durante 5 minutos dos o tres veces al día.

- Mantener la zona perianal seca: La zona debe quedar seca, sin humedad. Puede secarse al aire, utilizando un secador de pelo a intensidad suave, un papel o una toalla, secando la zona mediante palmaditas suaves. El resto del día se debe mantener la zona lo más libre de humedad posible, colocando una gasa en el margen anal que se cambiará cada vez que se moje. También pueden utilizarse polvos para bebés o colocar una bola de algodón seco.

-Uso de ropa apropiada: Debe proponerse el uso de ropa interior de algodón floja para permitir la aireación natural y favorecer la absorción de humedad.

- Evitar el rascado: El rascado compulsivo de la zona favorece las escoriaciones cutáneas y las infecciones secundarias. El picor suele ser más intenso durante la noche, así el paciente inconscientemente se rasca la zona anal con las uñas mientras duerme. Es útil ponerse guantes de algodón limpios a la hora de dormir para prevenir irritaciones e infecciones.

- Dieta adecuada: Se aconseja hacer una dieta rica en fibra vegetal para mantener un correcto ritmo intestinal y evitar la diarrea o el estreñimiento. Lo más adecuado es tener solo una deposición diaria. Más deposiciones favorecen que las heces sean más ácidas y se irrite la piel perianal. En pacientes con heces blandas o muchas deposiciones se pueden utilizar bajas dosis de agentes antimotilidad para disminuir la frecuencia intestinal.


Se ha asociado a la aparición del prurito anal la ingesta de algunos alimentos, que incluyen el café (también el café descafeinado), té, chocolate, cítricos, tomate, cola, cerveza, vino, licores, especies y productos lácteos.
En el anexo II se muestran una serie de recomendaciones a realizar por el paciente con prurito anal.

Tratamiento farmacológico.

- OXIDO DE ZINC: Un primer paso para disminuir la sintomatología podría ser proteger la piel con una pomada de barrera con una base de óxido de zinc que se ha mostrado efectiva en muchos pacientes (9,26).



- CORTICOIDES TOPICOS: El uso de crema tópica de cortisona se ha mostrado útil para el control del picor. Al-Ghnaniem et al. (27) estudiaron un grupo de pacientes con prurito anal idiopático mediante un estudio a doble ciego, aleatorizado, comparando la utilización de hidrocortisona al 1% con el uso de placebo. Durante 2 semanas antes del tratamiento, los pacientes completaron una puntuación analógica visual diaria (EVA) para la gravedad del picor y semanalmente un cuestionario de índice de calidad dermatológico(DLQI). Fueron examinados y asignados aleatoriamente en el brazo de tratamiento (hidrocortisona al 1% en parafina blanda blanca) o en el grupo de placebo (parafina blanda blanca). Los pacientes siguieron un período de reposo farmacológico de 2 semanas y un periodo final de 2 semanas del tratamiento opuesto. Los cuestionarios EVA y DLQI fueron repetidos durante la segunda semana de cada tratamiento mostrando una reducción del 68% en la EAV y del 75% en las puntuaciones de DLQI con la hidrocortisona al 1% cuando se compara con el uso del placebo. Así la hidrocortisona al 1% en crema aplicada 2 veces al día en la piel de la región perianal durante un período de 2 a 4 semanas dependiendo de la continuidad del síntoma es efectivo , pero el uso a largo plazo de esteroides tópicos se asocia a atrofia cutánea. Otros efectos adversos de los esteroides incluyen además el favorecer las infecciones bacteriana y fúngicas, dermatitis de contacto alérgica, telangiectasia, púrpura, ulceración, síntomas de rebote después de suprimir el tratamiento y pueden estas causas en sí mismas una causa de picazón (26). Es poco probable que los esteroides sean "curativos" a largo plazo, pero pueden aliviar temporalmente el picor y permitir la cicatrización de la piel excoriada.
Una buena opción de tratamiento es comenzar con ungüento graso de metilprednisolona reduciendo a una preparación de potencia moderada tal como valerato de betametasona al 0.02% y luego crema de hidrocortisona al 1%. (25).
El combinar la cortisona durante un período de tiempo limitado y luego cambiar a una pomada de barrera con óxido de zinc es así mismo una estrategia generalmente segura y con buenos resultados (2). Los pacientes que han recibido esteroides durante tiempo prolongado o potentes debe reducirse lentamente.
- SOLUCION DE BERWICK: En casos rebeldes puede utilizarse la solución de Berwick (cristal violeta 1%, verde brillante 1%, 95% de etanol al 50% y H2O destilada q.s.ad 100%). Tras su aplicación y con la ayuda de un secador de pelo se seca la solucion en la piel. Posteriormente se aplica tintura de benjuí (benzoina) como sellador y barrera, secada de manera similar. La solución de Berwick permanece en la piel hasta una semana, siempre que solo se use agua para la limpieza (9,26).
- TRATAMIENTO TOPICO CON INHIBIDORES DE LA LIBERACION DE SUSTANCIA P: La capsaicina se utiliza para el tratamiento del prurito debido a su capacidad para la estimulación selectiva de las neuronas de las fibras amielínicas C, que provocan la liberación de la sustancia P y también de otros neurotransmisores, para finalmente generar una depleción de la propia sustancia P, que se traduce en una alteración de la transmisión del dolor a los sistemas centrales, produciéndose un fenómeno de desensibilización al dolor. Carece de efectos secundarios sistémicos importantes, no obstante en la primera semana de tratamiento puede aparecer sensación de quemazón en la zona de aplicación, que tiende a desaparecer después de este periodo.
Lysy et al. (28) publicaron un estudio randomizado con 44 pacientes que fueron aleatorizados para recibir pomada de capsaicina activa (0.006%) o placebo (mentol 1%) localmente durante un período de cuatro semanas. Después de este tiempo y tras un período de reposo farmacológico de una semana, se intercambiaron los tratamientos. El estudio revelo una respuesta de alivio de los síntomas en el 70.4 % de los pacientes durante los períodos de tratamiento con capsaicina. Un 7% de los pacientes presentaron efectos secundarios (ardor perianal moderado a severo y urticaria). El estudio concluía que la capsaicina era un tratamiento seguro y altamente efectivo para el prurito idiopático severo intratable. Un meta análisis posterior (29), diseñado para determinar la eficacia de la capsaicina tópica en el tratamiento del prurito en cualquier condición médica, valoraba este estudio como no concluyente por no incluir datos suficientes y concluía que no hay evidencia convincente del uso de capsaicina para tratar el prurito en cualquier condición médica. Ningún estudio posterior ha sido publicado.

- APLICACIÓN TOPICA DE TRACOLIMUS: Es un fármaco inmunosupresor cuyo mecanismo de acción se basa en la inhibición de las vías de transducción de la señal dependiente del calcio en células T. Su utilización más efectiva es en la dermatitis atópica (30) suprimiendo la inflamación en forma similar a los esteroides de mediana potencia con la ventaja importante de que, a diferencia de éstos, no causa atrofia cutánea ni otros efectos adversos relacionados a los esteroides. Es por ello que podría ser usado continuamente en periodos prolongados de tiempo. Se han realizado pocos estudios y con escaso número de pacientes. Un estudio randomizado publicado por Suys et al.(31) sugiere que tacrolimus 0.1% tópico podría ser efectivo para el tratamiento del prurito anal idiopático, con una reducción de síntomas en el 68% de los valorados después de 2 semanas de tratamiento. Otros estudios han demostrado su eficacia en casos aislados de prurito genital (32).

El efecto adverso más común asociado con el uso del tacrolimus, de presentación ocasional, comprende la sensación de piel quemada, prurito, síntomas seudogripales y cefalea.

-TERAPIA INYECTABLE: Para casos refractarios de prurito anal, se ha propuesto en la literatura la inyección intradérmica y subcutánea ("tatuaje") de la región perianal con azul de metileno. El presunto mecanismo de acción es la destrucción de terminaciones nerviosas con el azul de metileno (3,23). Una de las primeras descripciones de esta técnica fue descrita por Eusebio et al. (33) y el procedimiento consistía en la inyección de 30 a 40 ml de bupivacaína al 0.25% con 1: 200.000 epinefrina mezclada con volúmenes iguales de lidocaína al 0,5% en la vía intracutánea a nivel de la línea dentada y área perianal. Luego inyectaron hasta 30ml de 0,5% de azul de metileno en las mismas áreas. Informaron de buenos resultados (21 de 23 pacientes) pero 3 pacientes desarrollaron necrosis de la piel de espesor total y requirieron desbridamiento quirúrgico. Esta complicación es presumiblemente debida a los grandes volúmenes delíquido inyectado y a la infiltración demasiado superficial. Así, Mentes et al. (34) describieron una técnica ligeramente diferente con menores volúmenes de líquido inyectado. La mezcla consistió en 7 a 8 ml de azul de metileno al 2% mezclado con volúmenes iguales de lidocaína al 0,5%. Usando una aguja de calibre 22, esta solución se inyectó por vía intracutánea y subcutánea en el área perianal afectada hacia la línea dentada. Obtuvieron un 77% de los pacientes libres de síntomas a los 12 meses después del tratamiento. En su estudio, no hubo complicaciones mayores y no se informaron casos de necrosis de la piel. Otros autores han publicado unos magníficos resultados incluyendo ciertas modificaciones en las concentraciones y composición del producto inyectado, con alivio de los síntomas en el 88 y 93% de los pacientes, con buena tolerancia y escasos efectos secundarios (35,36).



- ANTIDEPRESIVOS Y ANSIOLITICOS: Se han descrito factores psicológicos/psiquiátricos asociados con prurito anal (26). Los pacientes pueden describir un intenso deseo de rascado a pesar de un adecuado tratamiento empírico. En estos casos, el uso de medicamentos de acción central, incluyendo doxepina, amitriptilina, nortriptilina y gabapentina, puede ser de utilidad (37). Sí el predomino del síntoma es nocturno se pueden indicar antihistamínicos sistémicos por vía oral como difenhidramina 100mg cada 12hs (2).
TRATAMIENTO DEL PRURITO ANAL SECUNDARIO
Debe dirigirse a encontrar las causas subyacentes. La mayoría de los pacientes, con diagnóstico de prurito anal secundario, mejoran después de corregir la causa (23). Lo primero y lo más difícil puede ser manejar las expectativas del paciente, por lo que un periodo de ensayo y error es necesario para identificar los desencadenantes del prurito (9).
Causas Inflamatorias/Dermatológicas (2):
Psoriasis: La psoriasis no puede ser curada, pero puede ser tratada con el uso de esteroides de baja a media potencia como la hidrocortisona al 1%, durante cuatro semanas. Después de la inducción, el paciente debe pasar a un tratamiento tópico no esteroideo, como la calcipotrina, para mantenimiento.

Dermatitis atópica: Importante identificar el alérgeno causante y evitar el contacto. Dentro del tratamiento se incluye el uso de agentes humectantes de alta potencia, agentes anti-inflamatorios y antihistamínicos.

Dermatitis de contacto: Puede ser causada por la exposición a ciertos productos irritantes tales como lanolina, neomicina, parabenos o anestésicos locales de la familia de las cainas. Evitar los irritantes causantes, ropa interior ajustada, mantener la zona seca, y una crema con hidrocortisiona al 1%.

Dermatitis seborreica: Se trata con una loción con sulfuro al 2% con hidrocortisona al 1% o miconazol en loción.

Liquen plano: Se considera que es autoinmune, asociado a colitis ulcerosa, miastenia gravis, hepatitis C, hepatitis crónica activa, cirrosis biliar primaria. Es una enfermedad autolimitada que se resuelve en un periodo de 6 a 18 meses. Se puede tratar con esteroides tópicos y en casos severos, rayos UVB.

Liquen escleroso: De causa desconocida, su tratamiento consiste en tratamiento con esteroides tópicos potentes de seis a ocho semanas, tales como el clobetasol, que es muy efectivo en reducir los síntomas, seguido por una crema de hidrocortisona. También se han empleado: Retinoides y crema de testosterona.

Liquen simple crónico: También conocido como neurodermatitis, secundaria al trauma continuo de rascado y frotamiento, que lleva a la liquenificación. Puede estar o no asociado a una causa primaria. El manejo incluye esteroides tópicos que disminuyan la inflamación y rompa el ciclo de rascado. También se ha descrito antihistamínicos, capsaicina o doxepina en crema; ácido acetilsalicílico/diclorometano en crema o inmunomoduladores como el tacrólimus, en pacientes no respondedores.
Causas infecciosas (3):
Hongos: Pacientes con enfermedades sistémicas tales diabetes mellitus, tratamiento prolongado con antibióticos o inmunosupresores, vejez, obesidad; pueden predisponer a la infección por Candida vulvitis o Candida balanitis. El tratamiento es con imidazol tópico o terbinafina.

Bacterias: Entre las que se encuentran: Streptococcus Betahemoliticus que se trata con amoxicilina, penicilina o mupirocina tópica (bactroban). El Stafilococcus aureus se trata con penicilina, doxicilina, o clindamicina. El Eritrasma, causado por Corynebacterium minutissimum se trata con eritromicina, tetraciclina y loción con betametasona.

Enfermedades de transmisión sexual (38):

Herpes genital: Causado en el 80% de los casos por Herpes Simplex tipo 2, su tratamiento consiste en Aciclovir.

Sífilis: Las lesiones anales son asintomáticas, y se evidencian en el curso de una exploración anal, por lo que se debe sospechar, si se evidencia cualquier ulceración anal. El tratamiento de elección de la Sífilis en etapas tempranas, es la penicilina benzatina.

Gonorrea: El 90% es asintomático, pero la proctitis se puede manifestar con secreción purulenta y prurito. El tratamiento consiste en ceftriaxona y azitromicina.

Condiloma acuminado: Más del 90% de los casos es causado por el Virus de Papiloma Humano (VPH) tipo 6 y 11, son más raros el VPH 40, 41, 42 y 44. El condiloma infiltrante puede presentar displasia focal de alto grado o células con carcinoma escamoso. El tratamiento incluye medidas ablativas, que dependerán del número de lesiones y la localización.

Linfogranuloma venéreo: Causado por la Chlamydia trachomatis (serovariedad L1-L3), se presenta en estadios tempranos, como proctitis intensa, tenesmo, dolor anal o secreción sanguino-purulenta. La Chlamydia trachomatis (serovariedad D-K), es asintomática, sin embargo, se puede manifestar como proctitis leve. El tratamiento consiste doxicilina o azitromicina.

Parásitos: El Enterobius vermicularis es una causa común de prurito anal en niños. Su tratamiento consiste en Albendazol o Mebedazol. Otra causa puede ser Sarcoptes scabei y Pediculosis pubis.

Virus:

Herpes zoster: Se presenta en pacientes con antecedentes de varicela. El tratamiento incluye antivirales como el Valaciclovir.


Causas Sistémicas.
Se asocian más a prurito generalizado.

El prurito de origen urémico está asociado a enfermedad renal terminal, y es una queja común en los pacientes con diálisis. Su tratamiento definitivo es el trasplante renal. Dentro del manejo farmacológico se puede utilizar gabapectina, omega 3, sertralina y pregabalina.


El prurito por colestasis se presenta en pacientes hepatópatas. Su tratamiento incluye colestiramina, naltrexona, rifampina y sertralina.
Causas premalignas y malignas (38)
Neoplasia intraepitelial o Enfermedad de Bowen: Asociada al Virus de Papiloma Humano y la condilomatosis que se puede presentar dentro y fuera del canal anal. Puede presentarse con varios grados de displasia, desde bajo a alto grado. Los pacientes con bajo grado pueden tratarse de forma tópica. La displasia de alto grado es una condición premaligna, y su tratamiento es la exéresis.
El tratamiento de la enfermedad de Paget ( adenocarcinoma in situ cutáneo) será exéresis amplia.

Causas benignas anorrectales:
Todas las afecciones anorrectales deben ser tratadas , incluso los pequeños colgajos fibrosos, ya que pueden ocultar residuos fecales e incrementar la humedad en la zona anal perpetuando el prurito (2).
ANEXO I

CUESTIONARIO PARA REALIZAR LA HISTORIA DEL PACIENTE CON PRURITO ANAL (Traducido de: “Pruritus Ani: Diagnosis and Treatment.” Nasseri YY, Osborn MC. Gastroenterol Clin North Am 2013; 42:801–13.) http://dx.doi.org/10.1016/j.gtc.2013.09.002.)
Picor/escozor

¿Cuándo comenzó el picor?

¿Cuándo es peor el picor?

¿Qué tipo de ropa lleva habitualmente (ajustada u holgada)?

¿Se rasca cuando le pica?

¿El picor está asociado con las deposiciones?

¿El área perianal está húmeda, con sudor o pérdidas de heces?

Dieta

¿Es consciente de que comiendo ciertos alimentos el picor empeora?

¿Ha llevado un diario de comidas?

¿Tiene alguna alergia alimentaria?

¿Cuál es su ingesta típica de líquidos?

Técnicas de limpieza

¿Cómo limpia el área afectada (p.ej. con jabón o sólo agua)?

¿Con qué frecuencia limpia el área?

Hábito intestinal

¿Con qué frecuencia mueve el vientre?

¿Está estreñido normalmente?

¿Con qué frecuencia tiene diarrea?

¿Su hábito intestinal varia en frecuencia y consistencia?

¿Ha habido un cambio reciente en su hábito intestinal?

¿Usa o hace algo de lo siguiente: laxantes, suplementos de fibra y/o enemas?

Historia sexual

¿Tiene sexo con hombres, mujeres o ambos?



¿Ha hecho alguna vez una prueba de ETS?

¿Practica sexo anal?

¿Cuál es su método de protección?

¿Cuántas parejas ha tenido en el último año?

Para mujeres:

¿Es regular su ciclo menstrual?

¿Ha tenido algún embarazo, en caso que sí, cuántos nacimientos vivos?

Antecedentes médicos

¿Le han operado alguna vez de una afección ano-rectal?

¿Tiene diabetes o alguna otra enfermedad crónica sistémica?

¿Ha tenido alguna vez alguna lesión o ha sido operado de alguna afección del sistema

nervioso central o periférico?

¿Ha ganado o perdido peso de forma significativa recientemente?

ANEXO II


Mantener limpia la zona perianal: Durante el baño/ducha lavar la zona con agua tibia. No usar jabones, cremas, lociones, geles o sales de baño. No lavar en exceso. Se recomiendan baños de asiento con agua tibia 2 ó 3 veces/día.



Mantener seca y evitar la humedad en la zona perianal: Usar secador de pelo o toallitas suaves. Durante el día o al acostarse se pueden usar polvos para bebé, bola de algodón fino o gasa suave en el pliegue anal.



Uso de ropa interior: Utilizar ropa floja y que favorezca la absorción de la humedad.



Tras la defecación: No utilizar papel higiénico. Usar ducha o bidet, con agua tibia. Secar con secador de pelo o paño de algodón.



Evitar el rascado: Se aconseja utilizar guantes de algodón limpios a la hora de dormir.



Dieta: Evitar alimentos que causen irritación intestinal y que induzcan picazón. Hacer dieta rica en fibra. Evitar diarrea o estreñimiento. En caso de diarrea: tomar dosis baja de agentes antimotilidad. No tomar, entre otros: café ( tampoco descafeinado), té, chocolate, cítricos, tomates, cola, cerveza, vino, licores, especies, productos lácteos.


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