Protocolo de atención al paciente



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PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL

PACIENTE POLITRAUMÁTICO EN EL ADULTO

Hospital de Sabadell

Grupo de trabajo del paciente politraumático
Dres. C. Colilles y R. Martínez: S. Anestesiología y Reanimación

Dra. ML. Iglesias, DUIs S. Marín, L. Aguilà y A. López Petchame: S. Urgencias

Dres. JR. Fortuño y J. Falcó: S. Radiología Intervencionista

Dres. A. Darnell, J. Puig y X. Gallardo: S. Radiología

Dr. S. Navarro: S. Cirugía

Dr. PL. Esteban y E. Campderrich: S. Traumatología

Dr. M. Martínez: S. Medicina Intensiva

Julio 2010 bis
Índice:
- 1.- Introducción
- 2.- Manejo inicial del paciente politraumático

- Valoración global inmediata

- Acceso a sistemas de soporte vital

- Control de sistemas vitales

- Consideraciones diagnósticas urgentes
- 3.- Valoración secundaria
- 4.- Re-evaluación
- 5.- Tratamiento definitivo
- 6.- Anexos

1.- Introducción:
Paciente politraumático o traumatizado grave, es aquel que presenta una o varias lesiones que potencialmente ponen en peligro la vida del paciente.

El tratamiento hospitalario inicial de este tipo de pacientes tiene dos objetivos principales:



  • Monitorización y soporte vital si precisa

  • Diagnóstico precoz de las lesiones

Estos objetivos deben alcanzarse en el menor tiempo y máxima eficacia posible.

Para ello se debe disponer de un equipo multidisciplinar entrenado y de presencia física en el Hospital, un área de recepción y tratamiento adecuada, un área quirúrgica disponible inmediatamente en caso de urgencia vital, un banco de sangre y un área de diagnóstico por la imagen con Rx convencional, ecografía portátil, TAC, RNM y angiografía.


    1. Criterios de inclusión de pacientes traumáticos:

Hay que identificar al paciente con riesgo de padecer lesiones graves, lo cual se hará según tres criterios:

1.- Según signos vitales y nivel de conciencia:

.Glasgow < 13

.TA sistólica < 90 mm Hg

. Frecuencia respiratoria < 12 ó > 29.

. RTS ≤ 11

2.- Según el tipo de lesión:

. Lesión penetrante de cabeza, cuello, tórax o abdomen.

. Dos o más fracturas de huesos largos.

. Volet costal.

. Quemados de > 15% y/o afectación de vía aérea.

. Parálisis de extremidades

. Amputación de miembro proximal a tobillo o muñeca.

3.- Según mecanismo de la lesión:

. Precipitado  4 metros

. Colisión  70 Km/h

. Eyección de vehículo.

. Arrollado.

. Muerte de ocupante del mismo vehículo.

. Choque frontal.

. Necesidad de excarceración

. Peatón o motociclista.

Además hay que considerar pacientes con antecedentes médicos tales como coagulopatía o ante la duda razonable, siempre activar al equipo.

En todos los pacientes que cumplan alguno de estos criterios se activará el equipo del politraumático hasta que el “Team Leader” considere necesario.
1.2.- Circuito móvil politraumático:
1.- Trucaran a L’Infermer/a Coordinador/a del Nivell II del Servei d’Urgències al telèfon 671 518 498, Número Abreujat Actual 720216
2.- L’Infermer/a Coordinador/a del Nivell II del Servei d’Urgències convocarà al (Grup Politraumatic) a través de un missatge predefinit desde el seu mòbil, el missatge serà el mateix que s’utilitzava amb l’antic circuit del politraumatic dels buscapersones.
Missatge: *112* acudir al Box de crítics Urgències Nivell II, aquest missatge es rebrà alhora a tots els mòbils del grup.
Mòbil 721170 610.230.659 Anestesiologia- Semicritics

Mòbil 721278 610.230.694 Anestesiologia- Resident Guàrdia

Mòbil 720261 610.230.576 Metge Adjunt Cirurgia 1

Mòbil 720262 610.230.577 Metge Adjunt Cirurgia 2

Mòbil 721353 610.230.742 Metge Resident Cirurgia Guàrdia

Mòbil 720266 627.104.678 Metge Adjunt Guàrdia COT

Mòbil 720226 610.230.544 Metge Resident Guàrdia COT

Mòbil 720082 610.230.518 Coordinació COT Urgències

Mòbil 721076 617.377.806 Intensivista Adults Guàrdia

Mòbil 721165 610.231.218 Metge Guàrdia Radiologia

Mòbil 721085 610.230.599 Supervisora Infermeria hospitalització

Mòbil 721086 610.230.606 Supervisora Infermeria urgències


Aquests mòbils a banda de formar part d’aquest grup mantindran el seu ús individual
Sabadell, a 21de juny del 2010


1.3.- Composición y funciones del equipo:
- Médico staff de Anestesiología: Se ocupará de la valoración inicial del paciente, control y mantenimiento de la vía aérea y del estado HMDC. Adoptará el papel de Team leader siendo el que liberará a los distintos especialistas según las necesidades del paciente, se responsabilizará de la secuenciación de las exploraciones complementarias asegurando que se cumplan los protocolos.
- Medico staff de COT: Hará la valoración de las lesiones traumáticas, tratando las que requieran tratamiento inicial en el box así como planificando las posteriores. Responsabilizándose posteriormente de este paciente.
- Médico Staff de Cirugía: Hará la valoración clínica inicial de las lesiones potencialmente controlables en el Box, planificando posteriormente las posibles intervenciones y responsabilizándose posteriormente de este paciente.
- Médico staff de Medicina Intensiva: Dará soporte al anestesiólogo en el control hemodinámico, y respiratorio así como coordinando la participación de otros especialistas que no estén de presencia física en el hospital como neurocirujano o radiólogo intervensionista, así como preparación para la ubicación definitiva del paciente.
- Medico staff de Radiología: Coordinará a los técnicos para la seriación de las distintas exploraciones, así como las que se tengan que efectuar a pié de cama en el Box de Críticos, según el protocolo y de acuerdo con los criterios del Team leader.

Se encargará de revisar las exploraciones que se efectúen en el Box, así como de la interpretación de todas ellas.


- Personal de Enfermería: Dos enfermeras y una auxiliar.
- Técnico de Radiología.
- Camillero.
- Consultores.



1.4.- Box de Críticos o Box de Radiología-Politrauma:
Todos los pacientes que reúnan los criterios antes mencionados se tratarán inicialmente en el Box de Críticos o Box de Radiología-Politrauma que deberá estar equipado para este efecto.

Dispondrá de una adecuada monitorización, sistema de calentamiento de fluidos, calentamiento de pacientes, sistemas de control de vía aérea quirúrgica, sets de punción venosa, así como catéteres de grueso calibre.

Estará capacitado para efectuar procedimientos quirúrgicos como drenajes torácicos, lavado peritoneal, compás pélvico, etc.

Así mismo estará preparado para efectuar exploraciones radiológicas según protocolo.



2.- Manejo inicial del paciente politraumatizado:
2.A.- Fase I. Valoración global e inmediata:

Consiste en identificar y tratar rápidamente aquellas lesiones que constituyan una amenaza vital. Está basada en los estándares de la Reanimación Cardiopulmonar: Vía aérea (A), Respiración (B), Circulación (C) y Déficit neurológico (D).

No debe llevar más de un minuto.

Puesto que la atención al paciente politraumático se lleva a cabo por parte de personal experimentado y multidisciplinar, estos apartados se pueden realizar simultáneamente.

No hay que olvidar la adecuada protección del equipo sanitario con guantes y sería recomendable el uso de gafas, mascarillas y batas impermeables.


  • A y B: Vía aérea y respiración: con control de la columna cervical: Aplicar oxigenoterapia con O2 15 l/min con VMK.

    1. Vigilar obstrucción y/o necesidad de IOT inmediata

    2. Inmovilización cervical (collarete o manual)

    3. Auscultación. Detección de posible neumotórax.




  • C: Circulación: Buscar pulsos. Reconocer pérdidas sanguíneas externas.

Perfusión cutánea y nivel de conciencia como indicadores de gasto cardíaco adecuado.

Como norma general se acepta que si se palpa pulso radial el paciente tiene un mínimo de 80 mm de Hg de tensión arterial sistólica (TAS), si se palpa pulso femoral, tendrá un mínimo de 70 mm de Hg y si se palpa pulso carotídeo, un mínimo de 60 mm de Hg de TAS.

Canalizar dos vías venosas de grueso calibre e iniciar perfusión de cristaloides.


  • D: Neurológico: Valoración del nivel de conciencia. Está alerta y responde a órdenes. Localiza el dolor. No responde al dolor. Aprovechar para hacer mínima historia del paciente respecto a antecedentes, alergias, etc. Aplicación de la escala de coma de Glasgow. Valoración del tamaño, simetría y reactividad pupilar, valoración de los movimientos de las cuatro extremidades y del tono del esfínter anal si el paciente esta intubado y sedado pero no relajado.

2.B.- Fase II: Acceso a sistemas de soporte vital:
Tras la rápida valoración (no más de un minuto) iniciaremos las maniobras de reanimación que sean precisas:
A.- Control de la vía aérea:

Una de las medidas esenciales en el cuidado del politraumático es asegurar una oxigenación y ventilación adecuada. Tras una observación de los movimientos respiratorios, realizaremos los siguientes procedimientos:



  • Evitar el prolapso lingual.

  • Limpieza orofaríngea.

  • Cánulas faríngeas.

  • Vía aérea definitiva: La intubación traqueal es la mejor manera de asegurar y aislar la vía aérea. No debe demorarse nunca. Las indicaciones serán: apnea, cianosis, Glasgow inferior a 9 y traumatismo facial que comprometa la vía aérea de forma inmediata o en un breve lapso de tiempo.

La intubación orotraqueal es la más comúnmente empleada. En caso de dificultad se aplicará el algoritmo de intubación traqueal difícil o imposible.

  • Vía aérea quirúrgica: Técnica de uso excepcional que solo está indicada cuando la intubación endotraqueal no ha sido posible. Deben ser llevadas a cabo por personal experto.

La punción cricotiroidea es la más rápida y sencilla pero transitoria, con sistemas comercializados o bien a través de un abocath® del número 14 conectado a una fuente de oxígeno.
B.- Control de la circulación:

Se canalizarán dos vías de grueso calibre, evitándose en los miembros afectados. Se aprovechará la canalización para extracción de muestras para laboratorio.

Al final de esta fase el paciente estará monitorizado (ECG, Pulsioximetría, TA incruenta). Se procederá a suministrar oxígeno y analgesia al paciente que lo precise, así como profilaxis antibiótica y toxoide antitetánico.

2.C.- Fase III: Control de sistemas vitales:
1.- Asegurar la ventilación y oxigenación adecuada bien con ventimask o respirador. Todo traumatizado aunque aparentemente no lo necesite, recibirá un aporte suplementario de O2.

2.- Reposición de volumen: La administración de fluidos intravenosos, es el tratamiento fundamental de la hipovolemia. Los objetivos prioritarios en el tratamiento del traumatizado hipovolémico son el control de la hemorragia y el mantenimiento del transporte de O2 a los tejidos, siendo uno de los problemas más importantes identificar a todos aquellos pacientes que han sufrido pérdidas de volumen, estimando la cantidad y el origen.



Estimación de las pérdidas sanguíneas: La estimación de las pérdidas sanguíneas en el politraumatizado puede llegar a ser extremadamente difícil ya que la respuesta a la hipovolemia no es la misma en todos los pacientes. La edad, la medicación previa, los efectos de diversas drogas, como pueden ser el alcohol o la cocaína, alteran la respuesta fisiopatológica, disminuyendo el gasto cardíaco en el primer caso y produciendo hipertensión arterial y taquicardia en el segundo, lo que puede llevar a error en la instauración de medidas de resucitación.

La clasificación mas aceptada hoy en día es la publicada por el colegio americano de cirujanos en su Manual de Soporte Vital Avanzado en Trauma. Tipificando la hemorragia en cuatro clases distintas dependiendo del volumen perdido, junto con la medida de diferentes parámetros hemodinámicos, aconsejando distintas pautas de tratamiento.



Tipo de solución: Hoy en día continúa la polémica respecto a cual es el tipo de solución mas indicada.

- La administración tanto de cristaloides como de coloides tiene un factor limitante, y es que solo son capaces de aumentar el transporte de O2 aumentando la precarga. El único fluido que aumenta tanto la precarga como la capacidad transportadora de O2 es la sangre, por lo que es el fluido ideal para reponer el volumen perdido.

Hoy en día la tendencia es a utilizar en primera instancia cristaloides (RL o SSF). El suero salino isotónico tiene como desventaja la aparición de acidosis hiperclorémica cuando se administra en grandes cantidades.

- Pauta con Volulyte®: pendiente.

- Pauta con suero salino hipertónico: pendiente.

- Se acepta que deberemos transfundir sangre cuando la pérdida sanguínea supere el 30% del volumen sanguíneo total. En situaciones de extrema urgencia puede emplearse sangre isogrupo sin cruzar o 0 positivo, siendo 0 negativo en caso de mujer en edad fértil. La espera mínima para que la sangre sea cruzada es de 30 minutos. En caso de transfusión masiva (más de un volumen circulatorio completo), será necesario la transfusión de factores de la coagulación.



Ritmo de reposición:

A pesar de que la tendencia generalizada es a utilizar la TAS como marcador de la adecuada resucitación en pacientes hipovolémicos, para establecer un adecuado ritmo de reposición utilizaremos otros marcadores como son el Exceso de bases y los lactatos, que se han mostrado en diversos estudios un buen indicador de hipoperfusión oculta.

La tendencia actual es a ser lo mas restrictivo posible en cuanto al volumen infundido, sobretodo en fases precoces, en las que no esta controlada la hemorragia, tolerando cifras de tensión arterial por debajo de las habituales (hipotensión permisiva).

Control de la hemorragia externa:

Se realizará de inmediato un taponamiento externo compresivo ante toda hemorragia externa. Solo esta indicado el uso de torniquetes en la amputación traumática de miembros.


2.D.- Fase IV: Consideraciones diagnósticas urgentes:
Existen una serie de situaciones que se deben identificar durante esta fase y que pueden llevar a la muerte del paciente en pocos minutos si no se actúa con prontitud y decisión. Algunas de estas actuaciones pueden llevarse a cabo de forma sencilla en el Box de Críticos, otras requieren una rápida coordinación para poder trasladar al paciente a otras zonas (quirófano), por lo que hay que actuar sin demora.

Situaciones de amenaza vital:

  • Neumotórax a tensión:

Diagnóstico de sospecha ante un paciente con signos de trauma torácico, disnea, taquipnea progresiva, shock, ingurgitación yugular, asimetría torácica y timpanismo a la percusión en el hemitórax afecto. La solución es tan simple como la colocación de un angiocateter del nº 14 en la línea medio-clavicular del segundo espacio intercostal del hemitórax afecto. Posteriormente se colocará un tubo de drenaje torácico.

  • Taponamiento pericárdico:

Diagnóstico de sospecha ante heridas penetrantes en la línea medioaxilar izquierda y medioclavicular derecha en pacientes con hipotensión, tonos cardíacos apagados y estasis yugular (triada de Beck). Ante este diagnóstico de sospecha deberemos efectuar una ecografía y colocación de un drenaje previo a la realización de toracotomía.

  • Indicación de toracotomía inmediata:

En pacientes con parada cardíaca o deterioro agudo presenciado y sospecha de herida cardiaca, de grandes vasos o embolismo aéreo.

  • Indicación de Laparotomía inmediata:

Ante traumatismo abdominal penetrante con fuerte sospecha de lesión de tronco arterial, en pacientes que aun presenten signos vitales.

En traumatismo abdominal cerrado que presente shock hipovolémico con abundante cantidad de líquido libre peritoneal en la ecografía abdominal portátil o con punción lavado peritoneal positiva.



Radiología de Urgencia:

Existen exploraciones radiológicas que son de obligada realización. Son parte importante en la valoración inicial, pero no deben interferir en ésta. Otras técnicas como la TAC y la ecografía son también de máxima importancia y deben realizarse lo antes posible según los algoritmos que se presentan en el anexo correspondiente.

Las exploraciones ineludibles a realizar en todo politraumático son:

1.-Radiografía antero-posterior de tórax: Nos permite descartar hemo-neumo-tórax, valorar a grandes rasgos el mediastino y ver cualquier patología pulmonar o torácica asociada.

2.-Radiografía antero-posterior de pelvis: Su importancia viene dada porqué los traumatismos de pelvis son consecuencia de accidentes graves, ya que son necesarias fuerzas violentas para fracturar el anillo pélvico. Dado su relación con importantes estructuras vasculares y viscerales, no son infrecuentes estados de shock hipovolémico por lesiones vasculares que originan importantes hematomas retroperitoneales, o daño visceral originado por el propio traumatismo o por fragmentos óseos de la fractura.

3.-Ecografía abdominal: En traumatismo abdominal cerrado con inestabilidad hemodinámica se realizará ecografía abdominal a pie de cama. En caso de no disponer de equipo, se realizará punción-lavado peritoneal.

4.-TAC craneal: Se realizará ante todo traumatismo craneoencefálico que presente signos de focalidad neurológica o hipertensión endocraneal. Además ver anexo final.

3.- Valoración secundaria o segunda valoración:
La segunda evaluación, es un rápido pero completo examen físico, con el fin de identificar cuantas lesiones sean posibles. No debe iniciarse hasta que se haya completado las valoraciones iniciales y/o tratadas todos aquellos procesos que impliquen un compromiso vital. Es el momento de aplicar la “E” que sigue al ABCD, terminando de desvestir completamente al paciente y valorándolo en su totalidad, sin olvidar las zonas no expuestas, retirando vendajes y/o inmovilizaciones que hayan sido aplicados por los equipos de emergencias y teniendo especial cuidado de prevenir la hipotermia.
Sistemática de valoración:
3.a.- Signos vitales: frecuencia cardíaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura.

3.b.- Historia clínica: recoger en la medida de lo posible, pormenores del accidente, antecedentes personales, estado físico a la llegada del equipo de rescate y procedimientos o tratamientos efectuados por estos.

3.c- Examen completo de cabeza a pies:

Cabeza: Inspección y palpación. Examinar fosas nasales, oídos, ojos. Explorar tamaño y reactividad pupilar, agudeza visual, presencia de lentes de contacto, Signos de fractura nasal o facial, reevaluar vía aérea, etc.

Cuello: Inspección y palpación. Retirar el collarín cervical si las circunstancias lo permiten para poder visualizar bien, volviendo a colocarlo hasta descartar lesión cervical. Heridas, laceraciones, enfisema subcutáneo. Pulso carotídeo, yugulares ingurgitadas, etc. Palpar la pared posterior del cuello.

Tórax: Inspección: Evaluar asimetrías, palpación: detectar enfisema subcutáneo, auscultación y percusión.

Abdomen: Inspección, palpación y auscultación. El objetivo es detectar lesiones que requieran tratamiento urgente, no hacer un diagnóstico especifico. En el paciente estable, el TAC abdominal es el procedimiento de elección ante una exploración con signos equívocos.

Pelvis, periné, recto y vagina: La presión sobre las palas ilíacas para descartar inestabilidad pélvica no es recomendable, salvo que no dispongamos de equipo de radiología. Se buscará la presencia de sangre, desgarros. Debe efectuarse tacto rectal a todo politraumático, valorando el tono del esfínter. En la mujer se realizará además tacto vaginal para descartar la presencia de laceraciones vaginales, ante traumatismos pélvicos.

Espalda: No debe olvidarse una minuciosa exploración. A nivel raquídeo buscaremos anormalidades a la palpación, valorando signos de crepitación o movilidad anormal.

Extremidades: Valorar pulsos distales, coloración, temperatura, deformidades, heridas.

Neurológico: Nueva valoración de la escala de Glasgow, pupilas, alteraciones sensitivas o motoras, tomando como referencia la primera evaluación.


4.- Re-evaluación:
Una de las claves del correcto tratamiento del politraumatizado, consiste en la constante reevaluación del mismo, ya que las lesiones no aparentes pueden manifestarse tardíamente.

Si durante el proceso de exploraciones complementarias el paciente presenta signos de hipovolemia, la causa puede estar en el tórax, abdomen, pelvis o fracturas de huesos largos. El TCE no produce shock “hipovolémico”; sí lo produce el traumatismo medular (shock medular).


5.- Tratamiento definitivo:

Una vez evaluados los traumatismos concretos, se aplicarán los protocolos o pautas de actuación específicos aplicándose el tratamiento definitivo.

En aquellos casos en los que las lesiones que presentan los pacientes excedan la capacidad de la institución, debe plantearse su traslado a centros de mayor nivel. El responsable del paciente se pondrá en contacto con el equipo médico que lo va a recibir, procurando un traslado en las condiciones precisas, no asumiendo riesgos innecesarios.

6.- Anexos

6.1.- Índices de gravedad:

- Escala de Glasgow

- Revised trauma score (RTS)

- Injury severity score (ISS)
6.2.- Box de Críticos o Box de Radiología-Poilitrauma:

- Funciones

- Características

- Equipamiento

- Fármacos
6.3.- Protocolo de intubación

- Algoritmo de IOT en VAD en trauma


6.4.- Estimación de las pérdidas sanguíneas/Protocolo de reposición volémica.
6.5.- Exploraciones complementarias según patología

- Indicación de Body-TAC y TAC craneal


6.6.- Actuación según región anatómica afectada

- Traumatismo raquimedular

- Traumatismo abdominal

- Traumatismo torácico

- Traumatismo pélvico

- Indicaciones de angiografía terapéutica


6.7.- Efectos farmacológicos y dosis de anestésicos IV
6.8.- Protocolo de activación “Trama Pool”

- Petición al laboratorio


6.9.- Protocolo de activación del equipo trauma grave
Anexo 6.1.- Índices de gravedad
La escala de Glasgow fue el primer intento de calificar la gravedad del traumatismo craneal. Se utiliza como herramienta de valoración inicial y evolutiva del traumatismo craneal.
Traumatismo craneal: ▪ Leve: Glasgow 13-15

▪ Moderado: Glasgow 9-12

▪ Grave: Glasgow 3-8
6.1.1.- Escala de coma GLASGOW:
▪ Apertura ocular

Espontanea 4

Respuesta a la voz 3

Respuesta al dolor 2

Sin respuesta 1
▪ Respuesta verbal

Orientada 5

Confusa 4

Palabras inapropiadas 3

Sonidos incomprensibles 2

Sin respuesta 1


▪ Respuesta motora

Obedece a ordenes 6

Localiza el dolor 5

Se aleja del dolor 4

Flexión al dolor 3

Extensión al dolor 2

Sin respuesta 1

6.1.2.- Revised Trauma Score (RTS):
Existen distintos índices de gravedad. Unos fisiológicos que se corresponden con mortalidad como el RTS.

Índice que debe aplicarse con los valores del momento del accidente.


EMBED PowerPoint.Slide.8

6.1.3.-ISS:
Otros índices anatómicos ISS, provienen de la valoración de cinco regiones corporales
Áreas valoradas:

▪ Externa

Cabeza y cuello

▪ Tórax


▪ Abdomen y contenido pélvico

▪ Extremidades



Puntuación:

▪ 0 No lesión

▪ 1 Menor

▪ 2 Moderada

▪ 3 Severa (sin compromiso vital)

▪ 4 Severa (con compromiso vital, probable supervivencia)



ISS: Suma de los valores al cuadrado de las tres regiones anatómicas más afectadas

- ISS 1-75

- ISS > 16 (mortalidad 10%)

Probabilidad de supervivencia: TRISS





Anexo 6.2.- Box de Críticos o Box de Radiología-Politrauma
6.2.1.- Funciones:

Lugar específico para realizar la valoración, diagnóstico y tratamiento inicial de pacientes con traumatismo grave.


6.2.2.- Características:

El Box de Críticos o Box de Radiología-Politrauma debe reunir unas características básicas:



  • Situado en el Área Médica-Paciente Crítico Nivel II.

  • Equipamiento para realizar soporte vital básico y avanzado.

  • Posibilidad de realizar exploraciones complementarias básicas: RX básica, ecografía, etc.

  • Posibilidad de efectuar procedimientos quirúrgicos sencillos: drenajes pleurales, suturas, tracciones, compás pélvico, halo cervical, etc.


6.2.3.- Equipamiento:

6.2.3.1.- Mobiliario:

  • Camilla radiotransparente con colchón de aire para inmovilizar y trasladar mejor a los pacientes.

  • Mesas de mayo para efectuar curas y procedimientos.

  • Foco de luz fría.


6.2.3.2.- Monitorización:

  • Monitorización básica con ECG, PNI, y Pulsioximetría.

  • Desfibrilador.

  • Capnógrafo

  • Monitor portátil de traslado con ECG, PNI, Pulsioximetría.


6.2.3.3- Respirador:

  • Respirador volumétrico portátil


6.2.3.4.- Material control vía aérea:

  • Material propio del a oxigenoterapia: Mascarillas, gafas nasales, etc.

  • Material para Intubación traqueal, incluido “set de intubación difícil”


6.2.3.5.- Material control Hemodinámico:

  • Cánulas de venopunción de todas las medidas

  • Material de Cateterización venosa central.

  • Introductores de Swan-Ganz.

  • Sets de perfusión venosa de alto flujo.


6.2.3.6.- Material específico:

  • Set de curas

  • Set de traqueostomía

  • Set de punción-lavado peritoneal

  • Drenaje torácico con sistema de autotransfusión.

  • Compás pélvico.

  • Halo cervical.

  • Collaretes cervicales y férulas de inmovilización de todas las medidas.



6.2.3.7.- Control de la hipotermia:

  • Mantas de aire caliente

  • Calentador de sueros


6.2.3.8.- Material de laboratorio:

  • Tubos de Hemograma, Coagulación, Bioquímica y Lactatos.


6.2.3.9.- Material de papelería:

  • Peticiones de laboratorio predeterminadas

  • Peticiones de Rx predeterminadas

  • Hoja de registro paciente politraumático


6.2.4.- Fármacos:

▪ Pentothal, Etomidato, Propofol y Ketamina.

▪ Succinilcolina, Rocuronio, Cis-atracurio y Vecuronio.

▪ Midazolam.

▪ Fentanilo y Cloruro Mórfico.

▪ Atropina.


  • Otros fármacos:

▪ Sueroterapia: SSF 0.9%, G 5%, Volulyte®, Bicarbonato 1M, Manitol, SF hipertónico.

▪ Anestésicos locales.



Anexo 6.3.- Protocolo de intubación

Anexo 6.4.- Estimación de pérdidas sanguíneas y reposición volémica





Grado I

Grado II

Grado III

Grado IV

Pérdida sanguínea (ml)

Hasta 750

750-1.500

1.500-2.000

>2.000

Perdida sanguínea (% Volumen sanguíneo)

Hasta 15%

15-30%

30-40%

>40%

Frecuencia de pulso

<100

>100

>120

>140

Presión arterial

Normal

Normal

Disminuida

Disminuida

Presión de pulso

(mm de Hg)

Normal o aumentada

Disminuida

Disminuida

Disminuida

Frecuencia Respiratoria

14-20

20-30

30-40

>35

Diuresis (ml/h)

>30

20-30

5-15

Insignifi-

cante

SNC/Estado mental

Ansiedad leve

Ansiedad moderada

Ansiedad

Confusión

Confusión,

letargo

Restitución de líquidos

Cristaloides

Cristaloides

Cristaloides y sangre

Cristaloides y sangre

Anexo 6.5.- Exploraciones complementarias








Anexo 6.6.- Algoritmos de actuación según región anatómica afectada














Indicaciones de Angiografía Terapéutica:
Traumatismo torácico:
-Si en el TC torácico hay afectación vascular de vasos intercostales-parietales con sangrado activo:

Realizar angiografía + embolización.

-Pseudoaneurisma post traumático de aorta torácica: Valoración angiográfica por posibilidad de tratamiento con endoprótesis aórtica.

-Valoración de drenajes torácicos y pericárdicos.


Traumatismo abdominal y pélvico:
En caso de inestabilidad hemodinámica y signos clínicos/ecográficos de sangrado activo: Cirugía.

En caso de enfermo inestable con sospecha de sangrado activo:

Hígado: Sangrado activo de origen venoso (Vena hepática-Vena Porta) por TC: Cirugía.

- Signos de pseudoaneurisma arterial hepático por TC: Arterio + embolización


Bazo: Sangrado activo en el TC: Cirugía.

Sospecha de pseudoaneurisma arterial por TC: Tratamiento conservador valorando la realización de Arteriografía + embolización.


Riñón: Fractura renal y Sangrado activo a vía excretora o espacio perirrenal: arteriografía + embolización.

- Signos de disección traumática de la arteria renal: valorar arteriografía + stent.


Pelvis: Estabilización quirúrgica con compás. Si en el TC extravasación de contraste pélvico y hematoma retroperitoneal: arteriografía + embolización.
Traumatismo de extremidades:
Ante la sospecha clínica de afectación vascular.

Realizar angiografía en caso de sospecha de pseudoaneurisma de rama muscular de femoral profunda + valoración de embolización.

Lesión vascular – laceración con sangrado activo- valorar posibilidad de stent recubierto +/- cirugía.

Trombosis arterial aguda post traumática: angiografía para valorar repermeabilización distal a fin de revascularizar quirúrgicamente.




Anexo 6.7.- Efectos farmacológicos y dosis anestésicos IV





PROPOFOL

Diprivan

TIOPENTAL

Pentotal
ETOMIDATO

Sibul

KETAMINA

Ketolar

Dosis de inducción (mg/Kg/IV)

1,2-2,5

3-5

0,2-0,6


1-2 mg/Kg/ IV

4-8mg/Kg/IM



Presión arterial sistémica

Disminuida

Disminuida

Sin cambios o disminuida

Aumentada

Frecuencia cardíaca

Sin cambios o disminuida

Aumentada

Sin cambios o disminuida

Aumentada

Resistencias vasculares sitémicas

Disminuidas


Disminuidas



Sin cambios o disminuidas

Aumentadas



Flujo sanguíneo cerebral

Disminuido

Disminuido

Disminuido

Aumentado

Presión intracraneal

Disminuida

Disminuida

Disminuida

Aumentada

Depresión respiratoria

Si

Si

Si

No

Analgesia

No

No

No

Si

Aparición de delirio

No

No

No

Si

Nauseas/vómitos

Disminuidos

Sin cambios

Aumentados

Sin cambios

Supresión adrenocortical

No

No

Si

No






SUCCINILCOLINA

Anectine

Pancuronio

Pavulón

Atracurio


Tracrium

VECURONIO

Norcuron

CIS-ATRACURIO


Nimbex

Dosis Intubación (mg/Kg)

1,0-1,5

0,08-0,12

0,4-0,6

0,1-0,2

0,15-0,2

Comienzo (min)

1

3-5

3-5

3-5

1-2

Duración (min)

5-10

60-90

20-35

20-35

60

Liberación de Histamina

Rara

Ninguna

Si

Ninguna

Ninguna

Eliminación y miscelánea

Colinesterasas plasmáticas, estimulación muscarínica y nicotínica

70% renal; 15-20% hepática; Bloqueo muscarínico (10-15% aumento de la frecuencia cardíaca)

Eliminación de Hoffman; e hidrólisis ésteres, laudanosina

10-20% renal; 40-60% biliar;20% hepática

Eliminación de Hoffman


Anexo 6.8.- Protocolo de activación “Trama Pool”
- Criterios de inclusión:


  • Pacientes traumáticos hemodinámicamente inestables con:

- Lesión exsanguinante:

- Deglobing de extremidad

- Fractura de pelvis inestable

- Hemoperitoneo masivo

- Hemotórax >1.5 L

- Scalp masivo


  • Previa administración de 20 mL/Kg de cristaloides/coloides.



Criterios de exclusión:


  • Pacientes no traumáticos.

  • Lesiones incompatibles con la vida.



Petición al laboratorio:


  • 5 unidades de concentrados de hematíes

  • 2 g fibrinógeno

  • 1 pool plaquetas

Al solicitar el kit se iniciará la descongelación de plasma.



Anexo 6.9.- Protocolo de activación del equipo trauma grave




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