Promesa Formal de Consorcio (Sólo para el caso en que un consorcio se presente como participante)



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PROCESO DE SELECCIÓN DE EMPRESAS SUPERVISORAS PERSONAS JURÍDICAS

N° 01-2016-DSHL-Osinergmin





ANEXOS




Promesa Formal de Consorcio

(Sólo para el caso en que un consorcio se presente como participante)
Señores

COMITÉ DE SELECCIÓN

Proceso de Selección de Empresas Supervisoras

N° 0..-2016-DSHL–Osinergmin.

Presente.-
De nuestra consideración,
Los suscritos (identificación de todos los integrantes del consorcio) declaramos expresamente que hemos convenido en forma irrevocable, durante el lapso que dure el proceso de selección, para presentar una propuesta conjunta PROCESO DE SELECCIÓN DE EMPRESAS SUPERVISORAS PERSONAS JURÍDICAS N°…-2016-DSHL-Osinergmin, responsabilizándonos por todas las acciones y omisiones que provengan del citado proceso.
Asimismo, en caso de ser seleccionados, nos comprometemos a formalizar el contrato de consorcio mediante un contrato de consorcio con Fe Notarial, bajo las condiciones aquí establecidas (porcentaje de obligaciones asumidas por cada consorciado. Los consorciados deben valorizar sus obligaciones, como consecuencia de ello indicarán el porcentaje (no monto) que representa dicha valorización respecto del monto de la propuesta económica.
Designamos al Sr. [..................................................], identificado con [CONSIGNAR TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD] N° [CONSIGNAR NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD], como representante legal del consorcio para efectos de participar en todas las etapas del proceso de selección y para suscribir el contrato correspondiente con la Entidad [CONSIGNAR NOMBRE DE LA ENTIDAD] y representarnos durante su ejecución. Asimismo, fijamos nuestro domicilio legal común como consorcio en [.............................].
OBLIGACIONES DE [NOMBRE DEL CONSORCIADO 1]: % de Obligaciones (respecto del monto total)

  • [DESCRIBIR LA OBLIGACIÓN VINCULADA AL OBJETO DE LA CONVOCATORIA] [ % ]

  • [DESCRIBIR OTRAS OBLIGACIONES] [ % ]

OBLIGACIONES DE [NOMBRE DEL CONSORCIADO 2]: % de Obligaciones (respecto del monto total)



  • [DESCRIBIR LA OBLIGACIÓN VINCULADA AL OBJETO DE LA CONVOCATORIA] [ % ]

  • [DESCRIBIR OTRAS OBLIGACIONES] [ % ]

TOTAL: 100%

Lima,………..de..............de 2016.




_____________________________________

Firma del Representante Legal del

Consorciado 1

Nombres y Apellidos:

DNI /Pasaporte/ Carné de Extranjería:

DNI /Pasaporte N°:



_____________________________________

Firma del Representante Legal del

Consorciado 2

Nombres y Apellidos:

DNI /Pasaporte/ Carné de Extranjería:

DNI /Pasaporte N°:





Declaración jurada de COMPROMISO de personas jurídicas
Por la presente, yo, ____________________________________________, identificado(a) con DNI /Pasaporte/ Carné de Extranjería Nº __________________________________, en representación de _______________________ con RUC N°_______________________, en caso ser el ganador del presente proceso de selección, declaro bajo juramento: conocer los documentos necesarios para suscribir contrato con Osinergmin descritos en el numeral 4.1. de la Sección General de las presentes Bases del PROCESO DE SELECCIÓN DE EMPRESAS SUPERVISORAS PERSONAS JURÍDICAS N°0..-2016-DSHL-Osinergmin y mi compromiso de presentar la documentación obligatoria de forma correcta, completa y oportuna, para la suscripción de dicho contrato.

Lima,………..de..............de 2016.



_____________________________________

Firma del Representante Legal de la empresa

Nombres y Apellidos:

DNI /Pasaporte/ Carné de Extranjería N°:



ANEXO N° 3


(Del o los representantes legales de Empresa)
Declaración Jurada:


  1. De Impedimentos, incompatibilidades y prohibiciones,

  2. De Nepotismo.

  3. De no estar inhabilitado o impedido de contratar con el estado.

  4. De no mantener conflicto de interés o proceso judicial contra Osinergmin.

Por la presente, yo,___________________________________________________________________, identificado(a) con DNI /Pasaporte/ Carné de Extranjería Nº _______________________, en nombre propio y como representante(s) legal(es) de ……………………………………………………………………………………………… con RUC N°…………………………………………….declaro, bajo juramento:


  1. Que, he tomado conocimiento de los impedimentos, incompatibilidades y prohibiciones señalados en el artículo 9° de La Directiva y no me encuentro incurso en ninguno de ellos;

  2. Que, si durante la ejecución del servicio de supervisión se me encargara alguna labor relacionada a un Agente Supervisado* con el cual mantuviese algún conflicto de interés, (detallado en el numeral 9.5 del artículo 9° de La Directiva) me obligo a comunicar inmediatamente a la Empresa Supervisora y Osinergmin (simultáneamente vía electrónica) tal situación a efectos que Osinergmin disponga las acciones que considere convenientes.

  3. Que, he tomado conocimiento de la relación de los funcionarios de dirección y/o personal de confianza de Osinergmin que goza de la facultad de nombramiento y contratación de personal, o que tiene injerencia directa o indirecta en el presente proceso de selección, de acuerdo a lo señalado en la Ley Nº 26771 y el inciso “a”, numeral 9.1 Art. 9 de La Directiva y declaro NO tener vínculo como cónyuge o conviviente, ni de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad ni segundo de afinidad con ninguno de ellos, respecto de los cuales he tomado conocimiento a la fecha a través del listado que Osinergmin divulga en su página WEB, publicado en la siguiente dirección: http://www.osinerg.gob.pe/newweb/pages/newTransparencia/341.htm.

  4. Que, no me encuentro inhabilitado para contratar con el Estado.

  5. Que, no he sido condenado ni me hallo procesado por delito doloso.

  6. Que, no me encuentro imposibilitado para contratar con el Estado al no registrar sanción alguna por Despido o Destitución bajo el régimen laboral público, sea como funcionario, servidor u obrero.

  7. Que, no mantengo conflicto de interés o proceso judicial contra el Osinergmin.

Lima,………..de..............de 2016.




_____________________________________

Firma del Representante Legal de la empresa

Nombres y Apellidos:

DNI /Pasaporte/ Carné de Extranjería N°:




Nota: en caso de consorcio, se debe presentar este documento firmado por cada representante del consorcio.


ANEXO N° 4



Relación de personal propuesto
Razón Social: ______________________________________________________R.U.C:________________ Domicilio Legal: __________________________________________________________________________

Representante Legal: _______________________________________ D.N.I./Pasaporte/Carné de Extranjería

N°: ___________________
ÍTEM N°________


Perfil*

Categoría*

Nombres y Apellidos del personal propuesto

DNI, Pasaporte o C.E.

Formación Profesional



























































































Lima,………..de..............de 2016.




_____________________________________

Firma del Representante Legal de la empresa

Nombres y Apellidos:

DNI /Pasaporte/ Carné de Extranjería N°:





  • En el campo “perfil” se deberá indicar el perfil señalado en los términos de referencia del ítem al que postula (por ejemplo 7-01).

En el campo categoría se deberá indicar la categoría señalada en los términos de referencia del ítem al que postula, pudiendo ser por ejemplo: Profesional 1 (jefe de proyecto), Profesional 1, Profesional 2 o Profesional 3.
Nota: en caso de consorcio, este documento deberá ser firmado por los representantes legales de las empresas y por las personas naturales integrantes del mismo.

ANEXO N° 5


(Del personal propuesto por la empresa)
Declaración Jurada:


  1. De Impedimentos, incompatibilidades y prohibiciones,

  2. De Nepotismo.

  3. De no estar inhabilitado o impedido de contratar con el estado.

  4. De no mantener conflicto de interés o proceso judicial contra Osinergmin.

Por la presente, yo, _____________________________, identificado(a) con DNI /Pasaporte / Carné de Extranjería N°: ___________________, profesional propuesto por la empresa participante en el presente proceso de selección, respecto de los puntos precedentes, declaro bajo juramento:




      1. Que, he tomado conocimiento de los Impedimentos, Incompatibilidades y prohibiciones establecidos en el artículo 9° de La Directiva, y no me encuentro incurso en ninguno de ellos.

      2. Que, si durante la ejecución del servicio de supervisión se me encargara alguna labor relacionada a un Agente Supervisado* con el cual mantuviese algún conflicto de interés, (detallado en el numeral 9.5 del artículo 9° de La Directiva) me obligo a comunicar inmediatamente a la Empresa Supervisora y Osinergmin (simultáneamente vía electrónica) tal situación a efectos que Osinergmin disponga las acciones que considere convenientes.

      3. Que, he tomado conocimiento de la relación de los funcionarios de dirección y/o personal de confianza de Osinergmin que goza de la facultad de nombramiento y contratación de personal, o que tiene injerencia directa o indirecta en el presente proceso de selección, de acuerdo a lo señalado en la Ley Nº 26771 y el inciso “a”, numeral 9.1 Art. 9 de La Directiva y declaro NO tener vínculo como cónyuge o conviviente, ni de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad ni segundo de afinidad con ninguno de ellos, respecto de los cuales he tomado conocimiento a la fecha a través del listado que Osinergmin divulga en su página WEB, publicado en la siguiente dirección:

http://www.osinerg.gob.pe/newweb/pages/newTransparencia/341.htm.

      1. Que, no me encuentro inhabilitado para contratar con el Estado.

      2. Que, no he sido condenado ni me hallo procesado por delito doloso.

      3. Que, no me encuentro imposibilitado para contratar con el Estado al no registrar sanción alguna por Despido o Destitución bajo el régimen laboral público, sea como funcionario, servidor u obrero.

      4. Que, no mantengo conflicto de interés o proceso judicial contra el Osinergmin.

Lima,………..de..............de 2016.




_____________________________________

Firma de la persona propuesta por la empresa

Nombres y Apellidos:

DNI /Pasaporte/Carné de Extranjería N°:



* Agente Supervisado: Persona natural o jurídica de derecho público o privado que realiza actividades del sector energético o minero.




ANEXO N° 6



Declaración jurada de:

Obtención del consentimiento del uso de los datos personales contenido en las propuestas
Por la presente, yo, …………………………………………………………………………………, identificado(a) con DNI /Pasaporte/Carné de Extranjería Nº …………………………………………………, representante(s) legal(es) de ……………………………, con RUC N°……………………., declaro bajo juramento que se ha cumplido con obtener el consentimiento del uso de los datos personales del personal propuesto, dentro del marco de la Ley N° 29733, Ley de protección de datos personales, su reglamento y sus modificatorias, para los fines de presentación de los mismos a este proceso de selección y que son de carácter público.
Asimismo, el personal propuesto que presentamos a este concurso público ha dado su consentimiento para que los resultados de este concurso sean publicados en la página web de Osinergmin y para que la documentación presentada esté a disposición de los demás postores o cualquier tercero si así lo requieren, suscribiendo conjuntamente la presente D.J. en señal de su expresión de voluntad en tal sentido.

Lima,………..de..............de 2016.




_____________________________________

Firma de la persona propuesta por la empresa

Nombres y Apellidos:

DNI /Pasaporte/Carné de Extranjería N°:



_____________________________________

Firma del Representante Legal de la empresa

Nombres y Apellidos:

DNI /Pasaporte/Carné de Extranjería N°:




Nota: en caso de consorcio, este documento deberá ser firmado por los representantes legales de las empresas. Independientemente lo deben firmar cada uno del personal propuesto.

ANEXO N° 7


Experiencia de la Empresa en la actividad
Señores

COMITÉ DE SELECCIÓN

Proceso de Selección de Empresas Supervisoras Personas Jurídicas

N° 0..-2016- DSHL-Osinergmin.

Presente.-

A continuación se detalla el resumen de la experiencia de mi representada, en cuanto a la experiencia en la actividad:



RAZÓN SOCIAL: _________________________________________ ITEM N°_______



CLIENTE

OBJETO DEL CONTRATO

DOCUMENTO QUE DEMUESTRA LA EXPERIENCIA DEL POSTOR*

FECHA DE INICIO DEL SERVICIO

FECHA DE TÉRMINO DEL SERVICIO

1
















2
















3
















4
















5
















6
















7
















8
















9
















10















Lima,………..de..............de 2016.




_____________________________________

Firma del Representante Legal de la empresa

Nombres y Apellidos:

DNI /Pasaporte/Carné de Extranjería N°:





(*) Pueden ser contratos de trabajo u órdenes de servicios con su respectiva conformidad por la prestación efectuada o con comprobantes de pago cuya cancelación se acredite documental y fehacientemente con un máximo de diez (10) servicios prestados a uno o más clientes. En caso de consorcios solo se considera la experiencia de aquellos integrantes del consorcio que ejecutan conjuntamente el objeto materia de la convocatoria, según la promesa formal de consorcio.

Nota: en caso de consorcios, este documento debe ser firmado por cada representante legal de las empresas.

ANEXO N° 8

Declaración Jurada: Ficha Técnica del Personal

Completar según la formación y experiencia requerida en cada ítem y de acuerdo al perfil. Puede añadir las filas necesarias. Todas las páginas deben ser firmadas por la persona propuesta y el representante legal de la Empresa. Nota: en caso de consorcios, este documento deberá ser firmado además por cada representante legal de las empresas y por las personas naturales integrantes del mismo.

Apellidos y nombres:




Documento de Identidad (DNI) /Pasaporte/ Carné de Extranjería




Dirección :




Correo electrónico




Teléfono







1. Formación profesional o técnica, en caso corresponda

Título o Grado

Especialidad

Fecha de expedición/ Vigencia (según corresponda)

Bachiller







Título







Especialidad







N° de Colegiatura










2. Experiencia en la Actividad

Empresa / Entidad

Descripción del Servicio Prestado

Tiempo de servicio

Desde

(DD/MM/AA)

Hasta

(DD/MM/AA)

TOTAL

(Años y meses)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 




3. Experiencia en la Especialidad

Empresa / Entidad

Descripción del Servicio Prestado

Tiempo de servicio

Desde

(DD/MM/AA)

Hasta

(DD/MM/AA)

TOTAL

(Años y meses)

 

 

 

 

 














































DECLARAMOS BAJO JURAMENTO que toda la información contenida en esta FICHA es veraz.

Lima,………..de..............de 2016.


_____________________________________

Firma de la persona propuesta por la empresa

Nombres y Apellidos:

DNI /Pasaporte/Carné de Extranjería N°:



_____________________________________

Firma del Representante Legal de la empresa

Nombres y Apellidos:

DNI /Pasaporte/Carné de Extranjería N°:


ANEXO N° 9
Carta de propuesta económica
Señores

COMITÉ DE SELECCIÓN

Proceso de Selección de Empresas Supervisoras Personas Jurídicas

N° 0..-2016-DSHL-Osinergmin.

Presente.-
De nuestra consideración,


RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL CONSORCIO



Declaramos que nuestra oferta económica es la siguiente:




ÍTEM

NOMBRE DEL ÍTEM

MONTO EN SOLES (NÚMEROS)












IMPORTANTE:

  • Ninguno de los costos ofertados, debe exceder el 100% del costo unitario referencial.

  • Incluye todos los impuestos de ley.

  • No debe expresarse considerando decimales.

  • Si fuera inferior al valor referencial en más del diez por ciento (10%) de éste, debe presentar a efectos de suscribir el contrato (de ser el postor ganador) una Garantía por el Monto diferencial de la propuesta, equivalente al veinticinco por ciento (25%) de la diferencia entre el valor referencial y su propuesta económica.

Lima,………..de..............de 2016.



_____________________________________

Firma del Representante Legal de la empresa

Nombres y Apellidos:

DNI /Pasaporte/Carné de Extranjería N°:



Nota: en caso de consorcios, este documento debe ser firmado por cada representante legal de las empresas.


ANEXO N° 10



Declaración Jurada de oficina y equipos

Por la presente, yo ………………………………………………………………………………………… identificado (a) con DNI / Pasaporte / Carné de Extranjería Nº………………………………………………, en representación de la empresa…………………..………………………………………….. con RUC N° ……………………………… declaro bajo juramento que cuento con la oficina y con los equipos estipulados en las bases PROCESO DE SELECCIÓN DE EMPRESAS SUPERVISORAS PERSONAS JURÍDICAS N°0..-2016-DSHL-Osinergmin.


ÍTEM N°……………………………………………………………

Información de la ubicación y datos de la oficina:

JR. , CALLE , AV. / URBANIZACIÓN




DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMIENTO










TELEFONO

FAX

EMAIL











Detalle de los equipos requeridos:

Equipo

Descripción




















Con relación a los uniformes, identificaciones y demás equipos necesarios para la ejecución del servicio, DECLARAMOS QUE: de ser los ganadores del presente proceso de selección dichos uniformes, identificaciones y demás equipos, cumplirán los lineamientos al respecto establecidos por Osinergmin para los locadores de servicios de supervisión según Anexo N° 16.
Lima,………..de..............de 2016.


_____________________________________

Firma del Representante Legal de la empresa

Nombres y Apellidos:

DNI /Pasaporte/Carné de Extranjería N°:






Nota: en caso de consorcios, este documento deberá ser firmado por cada representante legal de las empresas


ANEXO N° 11


(De la empresa)
Declaración Jurada:
FICHA DE DATOS


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL CONSORCIO:

 

 

 

DOMICILIO LEGAL:

 

 

 

TELÉFONOS:

 

 

 

CORREO ELECTRÓNICO:

 

 




RUC:







 

 

 

 

 

 

 

 

 

Lima,………..de..............de 2016.





_____________________________________

Firma del Representante Legal de la empresa

Nombres y Apellidos:

DNI /Pasaporte/Carné de Extranjería N°:





Nota: El correo electrónico consignado será medio de comunicación oficial entre la empresa y Osinergmin durante el proceso de selección, proceso de contratación y vigencia del contrato, entendiéndose por bien notificada en la fecha de envío del correo electrónico.


ANEXO N° 12


(Del personal propuesto)
Declaración Jurada:
FICHA DE DATOS

 

 

 

 

 

Datos Personales

 

 

 

Nombres y Apellidos




 

 

Tipo de documento

DNI / C.E. / PASAPORTE

 

 

N° de Documento




 

 

Teléfono personal




 

 

Correo electrónico




 

 

Domicilio




 

 







 

 

Contacto en caso de emergencia




 

 

Nombres y apellidos




 

 

Parentesco




 

 

Teléfono




 

 

Correo electrónico




 

 

 

 

 

Lima,………..de..............de 2016.

_____________________________________

Firma de la persona propuesta por la empresa

Nombres y Apellidos:

DNI /Pasaporte/Carné de Extranjería N°:






ANEXO N° 13



Carta de Autorización
(Para el pago con abonos en la cuenta bancaria del proveedor –NUEVOS SOLES)
Señores

ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGÍA Y MINERÍA

Calle Bernardo Monteagudo Nº 222

Magdalena



Presente.-
Asunto: autorización para el pago con abonos en cuenta – NUEVOS SOLES
Por medio de la presente, comunico a usted, que el número del código de Cuenta Interbancario (CCI) de la empresa que represento es el siguiente:
Indicar el CCI – (consta de 20 dígitos) ……………………………………………………………………………………………………………...
Banco a la cual se abonará…………………………………………………………...……………………………..………..............................
Nombre o razón social del proveedor titular de la cuenta:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
Número de RUC del proveedor de la cuenta:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………..…..
Asimismo, dejo constancia que la factura a ser emitida por mi representada, una vez cumplida o atendida las prestaciones en bienes y/o servicios materia del contrato quedará cancelada para todos sus efectos mediante la sola acreditación del importe de la referida factura y/o recibo de honorarios a favor de la cuenta en la entidad bancaria indicada en la presente.
Lima,………..de..............de 2016.

_____________________________________

Firma del Representante Legal de la empresa

Nombres y Apellidos:

DNI /Pasaporte/Carné de Extranjería N°:




ANEXO N° 14



DECLARACIÓN JURADA (LEY DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO – LEY N° 29783)
Yo, __________________________________________, identificado(a) con DNI /Pasaporte/ Carné de Extranjería N°______________________, representante legal de___________________________________, con RUC N°___________________, con dirección en _____________________________________________; DECLARO BAJO JURAMENTO:

  1. Conocer y cumplir las normas sobre Seguridad y Salud en el Trabajo que nos son exigibles conforme a la Ley 29783 (Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo) y su Reglamento, a las cuales yo y mis representantes nos obligamos frente a Osinergmin durante toda la vigencia del servicio y/o adquisición contratada; comprometiéndonos asimismo, a mantener actualizados todos los registros que nos son exigibles, conforme lo señalado en la Ley acotada y su Reglamento, sometiéndonos a facilitar dichos registros a sola solicitud de Osinergmin y colaborar con toda inspección y auditoría SGS y SGA que la Entidad requiera efectuar respecto del servicio contratado o bien adquirido.



  1. Cumplir con todas las reglas para realizar los servicios contratados por Osinergmin que a continuación se señalan:




  1. No ingresar a las instalaciones del Osinergmin con bebidas alcohólicas, drogas o bajo sus efectos.

  2. Al trasladarse por escaleras, no correr y hacer uso de los pasamanos.

  3. Respetar los aforos de las áreas donde indique y obedecer siempre los avisos de seguridad.

  4. De ingresar con productos químicos (*), deberá contar con las hojas de seguridad (MSDS) de los productos. Con la finalidad de llevar un control ambiental y de seguridad, se listan los materiales y sustancias prohibidas en el cuadro respectivo.

  5. Los residuos generados, deberán ser segregados de acuerdo al código de colores indicado por Osinergmin.

  6. No obstruir las zonas seguras, salidas de evacuación y equipos de emergencia.

  7. Ante emergencias ocurridas en las instalaciones en el Osinergmin (incendios, sismos, etc.), el personal deberá seguir las indicaciones de los brigadistas y personal de Osinergmin.

  8. Participar de la inducción y reuniones de seguridad a las que sean convocados, para las situaciones que se consideren necesarias.

  9. Para trabajos operativos se debe utilizar como mínimo los siguientes EPP: casco, lentes y zapatos de seguridad; adicionalmente los equipos de protección que su tipo de trabajo lo requiera.

  10. Comunicar inmediatamente sobre cualquier condición que pueda poner en riesgo la seguridad del personal.

  11. En caso de ocurrir un incidente/accidente, éste deberá ser comunicado al responsable del servicio o contrato.

  12. Involucrarse en el control preventivo en todas las actividades del contrato y asegurar que ellas se realicen en condiciones de riesgos bajo control, que permitan la protección de la vida y la salud de sus trabajadores y de los que se encuentren en el lugar de trabajo.

  13. Conocer y dar a conocer a su personal, las normas aplicables a la empresa contenidas en este instructivo, en el reglamento interno de seguridad y salud u otras normas del Osinergmin sin perjuicio de los requisitos legales vigentes.

  14. Somos responsables del estricto cumplimiento de sus obligaciones legales y contractuales.

Asimismo, en el desarrollo de la locación de servicio de supervisión que brindamos adoptaremos las medidas de seguridad que de acuerdo a la normativa legal vigente y nuestras obligaciones como locador de servicios de supervisión debemos observar y nos ceñiremos a su cumplimiento.


Eventualmente, si durante la ejecución de los servicios de supervisión que realizaremos, el agente supervisado no brinda las medidas de seguridad para realizar el servicio encomendado, evaluaremos los riesgos de realizarlas y de acuerdo a ello nos inhibiremos de continuar con el servicio; asimismo, informaremos por escrito al Osinergmin sobre el hecho y la razón de la suspensión del servicio específico encomendado.
Visto lo declarado, suscribo el presente documento ratificando la veracidad de lo declarado y de no ser así, nos sometemos a las acciones administrativas y de Ley correspondientes.
Lima,………..de..............de 2016.



_____________________________________

Firma del Representante Legal de la empresa

Nombres y Apellidos:

DNI /Pasaporte/Carné de Extranjería N°:






ANEXO N° 15



DECLARACIÓN JURADA DE PLAN ANUAL DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y OTROS DOCUMENTOS
Yo (persona natural o jurídica)…………………………………………. con DNI / Pasaporte / Carné de Extranjería N° ……….…………, representante legal de (nombre de la empresa)……………………………., con RUC N°…………..………………………………...., con dirección en …………………………………………………………………………………………………….……….…; DECLARO BAJO JURAMENTO:
Conocer y cumplir las normas sobre Seguridad y Salud en el Trabajo que nos son exigibles conforme a la Ley 29783 (Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo) y su Reglamento, a las cuales me obligo a cumplir frente a Osinergmin durante toda la vigencia del servicio y/o adquisición contratada; comprometiéndome asimismo, a contar con el plan anual de seguridad y salud en el trabajo, mantener actualizados los registros que me son exigibles, conforme lo señalado en la Ley acotada y su Reglamento, sometiéndome a facilitar dichos registros a sola solicitud de Osinergmin y colaborar con toda inspección y auditoria SGS y SGA que la Entidad requiera efectuar respecto del servicio contratado o bien adquirido.


Requisitos

Documentos a Entregar

RISST2



Reglamento interno de seguridad y salud en el trabajo.

El RISST se entregará antes de iniciar el servicio, y sus actualizaciones mínimas anuales cuando corresponda.


De no aplicar la entrega del RISST, el proveedor deberá entregar su Procedimiento escrito de trabajo seguro.

Plan Anual de SST en el que incluyan las actividades programadas durante el año en cumplimiento de la ley de seguridad y salud en el trabajo vigente.


Informar a Osinergmin de cualquier incidente/accidente sufrido por su personal durante la realización del trabajo.

Plan anual de seguridad y salud en el trabajo.

El plan se entregará antes de iniciar el servicio y sus actualizaciones mínimas anuales cuando corresponda.
Debe especificar la programación de las cuatro capacitaciones obligatorias a realizarse durante el año. Pueden ser las proporcionadas por el Ministerio de Trabajo y promoción del empleo MINTRA.
Deben remitir evidencia de estas actividades realizadas durante la vigencia del contrato de locación de servicios, y/o inmediatamente después de ocurrido un incidente, los siguientes registros según aplique:


  1. Registro de accidentes de trabajo, enfermedades ocupacionales, incidentes peligrosos y otros incidentes, en el que deben constar la investigación y las medidas correctivas.

  2. Registro de exámenes médicos ocupacionales.

  3. Registro del monitoreo de agentes físicos, químicos, biológicos, psicosociales y factores de riesgo disergonómicos.

  4. Registro de inspecciones internas de seguridad y salud en el trabajo.

  5. Registro de estadísticas de seguridad y salud.

  6. Registro de equipos de seguridad o emergencia.

  7. Registro de inducción, capacitación, entrenamiento y simulacros de emergencia.

  8. Registro de auditorías.

  9. Actas de reunión de comité de seguridad y salud en el trabajo realizadas durante el desarrollo del servicio.2

2Aplica solo a las empresas que cuenten con 20 o más trabajadores.

Lima,………..de..............de 2016.





_____________________________________

Firma del Representante Legal de la empresa

Nombres y Apellidos:

DNI /Pasaporte/Carné de Extranjería N°:




ANEXO N° 16


CHALECO, PRENDAS DE VESTIR E IDENTIFICACIÓN
ESPECIFICACIONES PARA CHALECOS DE SUPERVISORES - PERSONAL TERCERO
Las características básicas que deberán tener los chalecos del personal tercero para cumplir las funciones de supervisión en electricidad, hidrocarburos, gas natural y minería son:

Tela: Dril 100% algodón

Color: Celeste 710 - Drill 384 Nuevo Mundo

Logotipos: Dos Logotipos de Osinergmin sin descriptor, bordados en color blanco.

Un logotipo en la parte delantera, colocado en el lado superior izquierdo del pecho, el cual debe medir 12 cm de ancho por 1.7 cm de alto.

Un logotipo en la parte posterior, situado a la mitad de la espalda, el cual debe medir 23 cm de ancho por 3.3 cm de alto.

Ambos deben estar acompañados de la frase “Contratista brindando servicios a” que debe estar colocada encima del logotipo y debe abarcar el ancho de este hasta la segunda letra “i” de Osinergmin (ver gráfico).

Cinta reflectiva: Tela color gris plata de dos pulgadas de ancho, en material reflectivo y con retardante a la flama. Modelo 3M- 8935. La colocación de la cinta debe estar de acuerdo a la indicación de la Clase 3 Norma ANSI/ISEA 107-2010. En ambos lados del chaleco, se colocarán dos líneas de cinta de manera vertical y dos líneas de cinta colocadas de manera horizontal (ver gráfico).La incorporación de bolsillos o elementos extras queda en consideración de cada área. Sin embargo, estos no deben alterar la colocación ni el tamaño de los elementos de identidad visual (logotipo y frase) ni de las cintas reflectantes.


Los chalecos empleados por personal tercero serán la única prenda de vestir que lleve el logotipo de Osinergmin. De esta manera, los cascos, gorros u otros accesorios no deben llevar ningún tipo de distintivo.

EJEMPLO DE MODELO DE CHALECO


DETALLE DEL LOGOTIPO Y DE FRASE



CAMISA O BLUSA ANTIFLAMA
Las características básicas que deberán tener las camisas o blusas antiflama del personal propuesto por la empresa supervisora para cumplir las funciones de supervisión son:
Certificaciones de la Tela:

Debe cumplir con la certificación que señala la norma NFPA 2112 – Edición 2012.


Pruebas y Requerimientos:

Debe ser etiquetado y estas listado de acuerdo a lo señalado por la norma NFPA 2112 – Edición 2012.

Características:

La camisa o blusa debe cumplir los parámetros que señala la norma NFPA 701 – Edición 2015, en tela drill, ignifuga de resistencia permanente de 9 onzas, estilo ANSI, categoría 2, con una composición de 100% de algodón y cintas reflectivas de alta visibilidad.


Diseño:
CAMISA HOMBRE: Camisa celeste, manga larga con pinzas laterales en la parte posterior, un bolsillo, aplicación en la pechara y mangas (color de tela azul), cuello y pie de cuello azul modelo Botton Down, 3 bordados (bolsillo con el nombre del personal y grupo sanguíneo), cerrado con máquina cerradora de camisa.
BLUSA MUJER: Blusa celeste modelo corte francesa con pinzas laterales en la parte delantera y trasera de la blusa, manga larga, un Bolsillo, aplicación en la pechara y mangas (color de tela azul) cuello, 3 bordados (bolsillo con el nombre del personal y grupo sanguíneo), cerrado con máquina cerradora de camisa.
PANTALON ANTIFLAMA
Certificaciones de la Tela:

Debe cumplir con la certificación que señala la norma NFPA 2112 – Edición 2012.


Pruebas y Requerimientos:

Debe ser etiquetado y estas listado de acuerdo a lo señalado por la norma NFPA 2112 – Edición 2012.


Características:

El pantalón debe cumplir los parámetros que señala la norma NFPA 701 – Edición 2015, en tela drill, ignifuga de resistencia permanente de 9 onzas, modelo ANSI, categoría 2, con una composición de 100% de algodón y cintas reflectivas de alta visibilidad, cerrado con máquina cerradora y remalladora.


Diseño:
PANTALON HOMBRE: Pantalón color azul oscuro, modelo clásico con pinzas, 4 bolsillos (2 en la parte delantera y dos en la parte posterior).
PANTALON MUJER: Pantalón color azul oscuro, modelo clásico con pinzas, 4 bolsillos (2 en la parte delantera y dos en la parte posterior).






ANEXO N° 17



PAGOS

Los pagos por los servicios requeridos se realizarán según lo establecen los Términos de Referencia de las presentes Bases, y en función al plan de trabajo establecido por la División de Supervisión de Hidrocarburos Líquidos. Se realizará de manera parcial, según el avance de las órdenes de servicio de supervisión y/o fiscalización emitidas.

Pagos estimados: Los pagos se efectuarán según el servicio realizado, conforme a lo señalado en: el numeral 4.4 de la Sección General y el numeral 5 de los Términos de Referencia de las presentes Bases.

ANEXO N° 18



Procedimiento para el cálculo de la calificación del equipo de profesionales

Ver TÍTULO II: TÉRMINOS DE REFERENCIA en el punto N° 6.-Criterios de Evaluación Técnica.





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