Programa de becas



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PLANILLA DE SOLICITUD AL PROGRAMA DE BECAS UNIVERSITARIAS “CARLOS DIAZ VÉLEZ”

Apellido/s: ……………………………………………………………………………….

Nombre/s: ………………………………………………………………………………...

DNI.: …………………Nacionalidad:...........................Fecha de Nacimiento:…../…../…

………. Estado Civil: ……………… Ocupación: ……………………………………..

Domicilio: ……………………………………….………………………………………..

Código Postal: …………… . . . . . . . . . ... .. …..Localidad: …………………….. ..........

TEL:………………… Cel.:…………………… e-mail:……………………………….

Establecimiento secundario del que egresó:……………………………………………..

Año de egreso:……………………………………………………………………………


En caso de ya tenerlo definido:

Domicilio del lugar de residencia durante los estudios: ……………...…………………..

Código Postal: ……………....... Localidad: ……………………………………………..

TEL:………………… …………….Cel.:………………………………………………..


DATOS DE LA INSTITUCION A LA QUE INGRESARÁ
Universidad: ……………………………………………..................................................

Carrera: ………………………………………………………………………………….


Manifiesto que la totalidad de la información consignada precedentemente es verdadera y reviste carácter de Declaración Jurada y que en caso de comprobarse falseamiento de datos, el aspirante perderá el derecho a recibir el beneficio.

Declaro haber tomado conocimiento y aceptar las condiciones que regulan el trámite de la presente beca que me son notificados en este acto.


Lugar y fecha ……………………………………………………………………………..

………………………………………… …………………………………………..

Firma Aclaración
ANEXO

SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA
1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO/A
Apellido/s: ……………………………………………………………………………….

Nombre/s: ………………………………………………………………………………...

DNI.……………………………...... Nacionalidad:...........................................................

Edad: ………. Estado civil: ……………… Ocupación: ………………………………..

Nivel de estudios: ………………………………………………………………………...
2.- COMPOSICIÓN FAMILIAR
Padre:
Apellido/s y nombre/s: ………………………………………………………………….

DNI………………………………… Nacionalidad:...........................................................

Edad: ………. Estado civil: ……………… Ocupación: ………………………………..

Domicilio: .........................................................................................................................

Nivel de estudios: ………………………………………………………………………...
Madre:
Apellido/s y nombre/s: ………………………………………………………………….

DNI.:…………………………………… Nacionalidad:..............................................

Edad: ………. Estado civil: ……………… Ocupación: ………………………………..

Domicilio: .................................................................................................................

Nivel de estudios: ………………………………………………………………………...
Hermanos/as:
Apellido/s y nombre/s: ………………………………………………………………….

DNI.:…………………………………… Nacionalidad:..............................................

Edad: ………. Estado civil: ……………… Ocupación: ………………………………..

Domicilio: .................................................................................................................

Nivel de estudios: ………………………………………………………………………...
Apellido/s y nombre/s: ………………………………………………………………….

DNI.:……………………………………… Nacionalidad:..............................................

Edad: ………. estado civil: ……………… Ocupación: ………………………………..

Domicilio: .................................................................................................................

Nivel de estudios: ………………………………………………………………………...
Apellido/s y nombre/s: ………………………………………………………………….

DNI.:……………………………………… Nacionalidad:..............................................

Edad: ………. Estado civil: ……………… Ocupación: ………………………………..

Domicilio: .................................................................................................................

Nivel de estudios: ………………………………………………………………………...
Apellido/s y nombre/s: ………………………………………………………………….

DNI.:……………………………………… Nacionalidad:..............................................

Edad: ………. Estado civil: ……………… Ocupación: ………………………………..

Domicilio: .................................................................................................................

Nivel de estudios: ………………………………………………………………………...

**(Agregar según cantidad de hermanos)


3.- SITUACIÓN ECONÓMICA:

Ingresos mensuales por parte del padre: …………………………………….................

Ingresos mensuales por parte de la madre: ………………………………….................

Otros ingresos familiares:……………………… ……………………………................. (Se deberá presentar fotocopias de recibos de sueldo).


4.- PATRIMONIO:

Vivienda propia:……………..Alquilada: …............Cedida por el empleador:…............

Tipo de vivienda: Departamento……………..Casa …………………………......………

Cantidad de ambientes: ......................................................................................................


Número de habitantes en la vivienda:…………………………………………………….

Zona de residencia. Urbana: ……… Suburbana: …………….. Rural: ……………….

Auto: ……………………………… Modelo: …………………….. Año: ………………

Otras propiedades: ………………………………………………………………………..


5.-PROGRESAR

¿Contás con este beneficio? (Tachar lo que no corresponda): SI / NO


6.- SALUD:

Obra social: SI NO Nombre: …………………………………………………….


OBSERVACIONES: ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….


Manifiesto que la totalidad de la información consignada precedentemente es verdadera y reviste carácter de Declaración Jurada y que en caso de comprobarse falseamiento de datos, el aspirante perderá el derecho a recibir el beneficio.
Lugar y fecha ……………………………………………………………………………..

………………………………………… …………………………………………..



Firma Aclaración

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