Práctica n° 9 estudios microbiologicos de derrames. Liquidos de puncion



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PRÁCTICA N° 9

ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS DE DERRAMES. LIQUIDOS DE PUNCION

Objetivo general


  1. Practicar correctamente las pruebas encaminadas a la detección, demostración y aislamiento de bacterias, hongos, etc responsables de infecciones humanas.

  2. Interpretar la importancia clínica y epidemiológica de los microorganismos aislados en cada caso.

  3. Llevar a cabo e interpretar las pruebas de sensibilidad a antimicrobianos y orientar el tratamiento antimicrobiano.

  4. Seleccionar las pruebas a realizar en cada caso concreto bajo criterios de eficacia y eficiencia.

  5. Conocer los distintos equipos de análisis automatizados, sus ventajas, limitaciones y rendimientos en cada situación concreta.

  6. Establecer una permanente y fluida colaboración entre el laboratorio y la clínica.

  7. Colaborar con los distintos servicios y estamentos en el control de la infección y de las enfermedades infecciosas.

  8. Manejar correctamente la bibliografía sobre Microbiología Clínica manteniendo permanentemente actualizada su competencia profesional y la metodología utilizada en el laboratorio.

  9. Establecer y vigilar el cumplimiento de controles de
    calidad internos y externos y normas de seguridad.

  10. Conocer y saber cumplimentar los documentos requeridos por las Autoridades Sanitarias para su información.



Objetivos específicos


  1. Conocer las condiciones más adecuadas para el correcto transporte de líquidos de punción al laboratorio, su manejo y su adecuado almacenamiento y conservación

  2. Aplicar los criterios microbiológicos ante la sospecha de derrames e identificar, e identificar correctamente sus agentes etiológicos

Introducción





  • LIQUIDO SINOVIAL / ARTICULAR :

La articulación normal consiste en la unión de dos extremos de hueso que están recubiertos de un tejido firme pero elástico llamado cartílago. El cartílago hace que el contacto entre los huesos durante el movimiento sea suave y el roce pequeño. Además como es elástico, es capaz de absorber los golpes que sufre la articulación sin que se afecten los huesos, que son mucho más rígidos. La articulación se cierra por una cápsula que en su interior, está tapizada por una fina capa de células que forman la membrana sinovial. La membrana sinovial produce un líquido viscoso que llena el espacio articular y que tiene como misión lubricar la articulación y alimentar el cartílago articular que se llama líquido sinovial. La articulación se mantiene en su sitio gracias a ligamentos, tendones y músculos que impiden la separación de los dos extremos óseos y permiten el movimiento sólo en las direcciones correctas.

Patogenia

La infección de una articulación produce una reacción inflamatoria (artritis) que supone un intento para detener al microorganismo infectante pero que lesiona los tejidos articulares.

Los agentes infecciosos alcanzan las articulaciones por:


  • 1) Penetración directa (traumatismo, cirugía, mordedura, inyección),

  • 2) Extensión al interior de la articulación de una infección adyacente (osteomielitis, absceso de tejidos blandos, herida infectada) y

  • 3) Liberación en el tejido sinovial a través del torrente sanguíneo (bacteremia) a partir de un foco de infección distante (piel, aparato respiratorio, urinario o gastrointestinal).

Los microorganismos infectantes se multiplican en el líquido sinovial y en el tejido sinovial. Algunas bacterias (S. aureus) pueden producir los factores de virulencia conocidos como adhesinas que les permiten colonizar las articulaciones. Otros productos bacterianos, como la endotoxina (lipopolisacarido) de las bacterias gramnegativas, fragmentos de pared celular, exotoxinas de las Grampositivas e inmunocomplejos formados por antígenos bacterianos y anticuerpos, potencian la reacción inflamatoria. Los PMN migran a la articulación y fagocitan a los microorganismos infectantes. La fagocitosis de las bacterias produce la autólisis de los PMN con liberación de enzimas lisosomales en el interior de la articulación, que producen lesión de la sinovial, los ligamentos y el cartílago de la articulación. Por tanto, los PMN son el principal sistema de defensa y también la causa de la lesión articular en la artritis bacteriana aguda.

En las infecciones crónicas (Artritis reumatoidea) la membrana sinovial puede proliferar (formando un tejido de granulación) y erosionar el cartílago articular y el hueso subcondral. La sinovitis inflamatoria puede persistir incluso después de erradicar la infección con antibióticos.



Síntomas y signos:

Las infecciones articulares pueden ser agudas, con inicio súbito del dolor e inflamación articular, o crónicas, con síntomas más leves.



Artritis bacteriana aguda: El comienzo es rápido (de varias horas a algunos días) con dolor articular moderado o intenso, aumento de temperatura, hipersensibilidad y limitación de la movilidad. En adultos la artritis bacteriana aguda se clasifica como gonocócica o no gonocócica por las diferentes características clínicas y respuesta al tratamiento.

  • a) Artritis gonocócica : Neisseria gonorrhoeae es la causa bacteriana más frecuente en adultos. Se propaga desde una superficie mucosa infectada (cuello uterino, recto, faringe) a las articulaciones pequeñas de manos, muñecas, codos, rodillas y tobillos.

  • b) Artritis no gonocócica: La artritis no gonocócica está causada generalmente por Staphylococcus aureus (45%), estreptococos (9%) o microorganismos Gramnegativos, como Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa (40%) y Serratia marcescens (5%). Las infecciones por bacterias gramnegativas tienden a producirse en personas jóvenes o ancianas, con traumatismos graves o enfermedad médica subyacente grave ( Insuficiencia o trasplante renal, prótesis articulares, Lupus eritematoso, Artritis reumatoidea, diabetes, neoplasias malignas ) . Las infecciones suelen comenzar en el tracto urinario o en la piel.

S. aureus y los estreptococos del grupo B son los microorganismos más frecuentes en recién nacidos y niños mayores de 2 años. Aunque Haemophilus influenzae tipo b era la causa más frecuente de artritis bacteriana en niños entre 6 meses y 2 años, la vacunación ha reducido su incidencia.

La mayor parte de los casos de infección articular por anaerobios son monoarticulares y afectan a la cadera o rodilla (en el 50%). Las infecciones articulares por anaerobios suelen ser infecciones mixtas con bacterias aerobias o facultativas (5 a 10% de los casos), como S. aureus, Staphylococcus epidermidis y Escherichia coli. Los microorganismos anaerobios predominantes son Propionibacterium acnes, Peptostreptococcus magnus, Fusobacterium sp., Clostridium sp. y Bacteroides sp. P. acnes produce infecciones en articulaciones con prótesis, traumatismos o cirugía previa. Los factores predisponentes para la infección por anaerobios son el traumatismo penetrante, la artrocentesis, la cirugía reciente, las prótesis articulares, la infección contigua, la diabetes y las neoplasias malignas.

Las infecciones articulares en pacientes con VIH están causadas generalmente por S. aureus, estreptococos y salmonella.

Las causas virales de artritis aguda son el parvovirus B19, virus de la hepatitis B, hepatitis C, rubéola (infección activa y tras la vacunación) y togavirus.



Artritis infecciosa crónica: La artritis infecciosa crónica (5% de los casos) está causada por micobacterias, hongos y algunas bacterias poco virulentas. Los ejemplos son Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium marinum, Mycobacterium kansasii, Candida sp., Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatitidis, Sporothrix schenkii, Aspergillus fumigatus, Actinomyces israelii y Brucella sp.

La infección de las articulaciones protésicas produce aflojamiento de los componentes, fracaso de éstos y sepsis con morbilidad y mortalidad significativa en las infecciones de las articulaciones protésicas que aparecen en el primer año tras la cirugía.



Factores de riesgo en la artritis infecciosa:

  • Alcoholismo

  • Anemia

  • Artritis reumatoidea

  • Artrocentesis o cirugía

  • Diabetes

  • Edad avanzada ( > 60 años )

  • Falcemia

  • Hemofilia

  • Implante articular protésico

  • Infecciones cutáneas

  • Inmunodeficiencias ( VHI )

  • Insuficiencia renal

  • Lupus eritematoso sistémico

  • Neoplasias malignas

  • Tratamiento inmunosupresor ( Corticoides )

Diagnóstico

El diagnóstico de artritis infecciosa suele requerir un índice de sospecha elevado, en particular si el origen de la infección es extraarticular, porque los síntomas pueden simular otras formas de artritis. El diagnóstico se puede sospechar por el cuadro clínico y por el cultivo de un microorganismo a partir de un foco de infección a distancia. El análisis de sangre muestra una leucocitosis en la mitad de los casos aproximadamente y una elevación de la VSG y la proteína C reactiva.

El líquido sinovial de la articulación afectada suele presentar un recuento de leucocitos superior a 20.000/ml (con frecuencia más de 100.000/ml), con más de un

95% de PMN en la infección aguda. La viscosidad y la concentración de glucosa suelen estar disminuidas. La tinción de Gram del líquido sinovial revela microorganismos entre el 50 y 75% de las articulaciones infectadas y distingue entre microorganismos Gramnegativos y Grampositivos, pero no entre estafilococos y estreptococos. Se debe hacer un cultivo del líquido sinovial obtenido en medio aerobio y anaerobio. El líquido sinovial maloliente o la presencia de aire en el interior de la articulación demostrada en las radiografías sugieren una infección por anaerobios.

La artritis reumatoidea (A.R.)

Es una enfermedad inflamatoria crónica multisistémica, de base autoinmune, de etiología desconocida, que se caracteriza por producir una sinovitis crónica en diferentes articulaciones, que origina distintos grados de deformaciones y déficit funcional y que puede presentar compromisos extraarticulares con gran variedad de manifestaciones.

Las lesiones iniciales radican en la sinovial ( a veces en vainas tendinosas y bolsas serosas), se caracterizan por edema, exudación de fibrina y leucocitos y como consecuencia se produce engrosamiento de la sinovial. En la evolución de la enfermedad las partes periféricas del tejido articular son sustituidas por el tejido de granulación que se extiende al cartílago y destruye posteriormente la superficie articular del hueso. La destrucción del cartílago determina erosiones en las epífisis óseas y la retracción de la cápsula articular.

LA ARTROSIS:

La artrosis es una enfermedad producida por la alteración del cartílago, uno de los tejidos que forman las articulaciones, lo que origina la aparición de dolor y en ocasiones la pérdida de su movimiento normal. La artrosis es la enfermedad reumática más frecuente. Afecta en más o menos grado a todas las personas por encima de los 55 ó 60 años, pero sólo en una parte de ellos, la enfermedad es lo suficientemente severa para dar síntomas. La artrosis puede aparecer en cualquier articulación del organismo pero generalmente afecta a las de los dedos de las manos, las del pulgar, las rodillas, las caderas, el primer dedo del pie y la columna cervical y lumbar.

Las alteraciones producidas por la artrosis, casi siempre no inflamatoria, ocurren en varias fases consecutivas. Lo primero que se produce es una alteración del cartílago. La zona superficial, que es la que contacta con el otro cartílago articular, se hincha y se hace más blanda perdiendo su elasticidad. Poco a poco, la superficie se erosiona y con el tiempo el cartílago se desgasta y puede llegar a desaparecer, dejando que los extremos de los huesos contacten directamente.

La membrana sinovial se engrosa y produce un líquido sinovial menos viscoso y más abundante que lubrifica menos. También intenta eliminar los fragmentos de cartílago que se han soltado y que flotan libres en la cavidad articular. Los primeros cambios se producen sin que el paciente note ningún síntoma, ya que el cartílago no tiene capacidad para producir dolor. En esta fase el cartílago todavía puede recuperarse y la enfermedad es potencialmente reversible. Cuando el cartílago desaparece totalmente la enfermedad es muy severa y el proceso es ya irreversible.



Causas de la artrosis:

  • a) Envejecimiento

  • b) Herencia

  • c) Obesidad

  • d) Trastornos por sobrecarga

  • e) Lesiones locales

  • f) Exceso de uso.

SIGNIFICADO DEL ESTUDIO DEL LIQUIDO SINOVIAL:

El líquido sinovial normal es altamente viscoso , de un color traslúcido al paja, con recuento de glóbulos blancos inferior a 200 x mm³.

El recuento de glóbulos blancos (leucocitos) de 2,000 hasta 75,000, se observan en el líquido de articulación inflamatoria.

El líquido sinovial, con un recuento de glóbulos blancos por encima de 100,000 con frecuencia se observa en infecciones de artritis séptica. En una situación como ésta, el cultivo será positivo y la glucosa del líquido sinovial será al menos 50 mg/dl , inferior al nivel de glucosa de la sangre.

Hallazgos de un recuento de glóbulos blancos en el líquido sinovial entre 1,000-2,000 son considerados no inflamatorio y se observa en enfermedades tales como la osteoartritis.

Recuentos de glóbulos blancos de 2000-75,000 generalmente se observan en artritis, tal como la artritis reumatoide seronegativo, espondiloartropatía, o sinovitis inducida por cristalización. En ocasiones, con una sinovitis inducida por cristales, el recuento de glóbulos blancos puede aumentar hasta 100,000 en ocasiones engañando al observador, haciéndolo pensar en la posibilidad de que el líquido pudiera estar infectado.



En términos generales, un recuento de glóbulos blancos superior a 100,000 generalmente está asociado con artritis séptica con infección activa. Los hallazgos de cristales negativamente birrefringentes bajo el microscopio polarizante, son indicativos de gota con cristales de ácido úrico, mientras que unos cristales positivos debilitados birrefringentes, son consistentes con cristales de calcio pirofosfato, como los que se observan en seudogota.

VALORES NORMALES DEL LIQUIDO SINOVIAL

LEUCOCITO : 200 ó menos X mm³

ERITROCITOS : 0 X mm³

PROTEINAS : < 2.5 g/dl

GLUCOSA : 70 a 80 mg/dl

DENSIDAD : 1.008 - 1.015

CULTIVO : Negativo

  • LIQUIDO PLEURAL:

Liquido Pleural

  • Definición: El liquido pleural es un ultrafiltrado del plasma y se estima que hay 0,1 a 0.2 ml/kg de peso corporal en cada hemitorax. Se dice que el líquido pleural es un ultrafiltrado del plasma en una pleura sana (trasudado) o una sustancia con características parecidas al plasma en una pleura enferma, con permeabilidad o drenaje linfático alterados (exudado). El poder detectar este liquido notablemente en la clínica indica situaciones patológicas relacionadas con diferentes alteraciones en órganos de vital importancia, como en una insuficiencia cardiaca (derrame pleural bilateral).

  • Función: Este actúa como sellador y lubricante, mantiene independientes ambas membranas pleurales.

  • Componentes:

    • Células/mm3 1.000-5.000

      • Células mesoteliales 0–2%

      • Macrófagos 64–80%

      • Linfocitos 18–36%

        • CD4/CD8 0,6-1

    • Proteínas 1-2 g/dl

      • Albúmina 50–70%

    • Glucosa Similar al plasma

    • LDH <50% del valor en plasma

    • pH ≥ plasma


TOMA DE MUESTRA…

  • El objetivo de la toracocentesis diagnóstica es el conocimiento del tipo de células (análisis citológico), la composición del líquido (análisis bioquímico) ó los gérmenes (análisis microbiológico), que tienen gran importancia para el diagnóstico. Se suelen tomar 50-100 ml de líquido pleural para realizar los siguientes estudios, individualizando siempre en cada paciente, según la sospecha clínica:

  • Cultivos para bacterias (aerobias y anaerobias), micobacterias y hongos

  • Citología

  • Proteínas, LDH, glucosa y amilasa

  • Hemoglobina, hematocrito y recuento de células rojas

  • Leucocitos y recuento diferencial

  • Concentración de lípidos (colesterol)

  • Determinación de pH

INDICACIONES

Informar al paciente sobre la técnica, la indicación y los riesgos.

Preparar el campo. Siempre que sea posible se colocará al paciente sentado en el borde de una silla o una camilla, con la espalda erguida y con los brazos cruzados Y la cabeza apoyada en una mesa. Las piernas deberán estar en ángulo recto Punción en línea axilar posterior o escapular

Si el paciente no pude adoptar la postura descrita, se practicara con el paciente encamado en posición de semisentado, colocando la cabecera de la cama a unos 30° Punción en línea axilar media.

Hay que indicar al paciente que durante la punción no tosa, no se mueva ni respire profundamente para evitar lesionar el pulmón.

Desinfectar la zona de la punción con un antiséptico (povidona yodada) y preparar el campo con paños estériles

Anestesia local con una aguja intramuscular de epidermis, dermis y de todo el trayecto del espacio intercostal hasta la pleura parietal.

Introducir un catéter conectado a un sistema que permita la aspiración de líquido.

El punto de introducción de la aguja debe estar dos costillas por debajo del límite superior del derrame.

Habitualmente se punciona entre el 5° y 7° espacio intercostal. No sobrepasar la 9a costilla para evitar dañar el diafragma.

La aguja debe penetrar por arriba del borde superior de la costilla y entre 5-10 cm por fuera de las apófisis espinales.

Se procede a la obtención de muestras para su determinación analítica.

Si procede se realizará un drenaje evacuador conectando la aguja a través de una llave de 3 vías con el sistema de aspiración.

Desinfectar la zona y colocar un apósito estéril.

Realizar una Rx de control para comprobar que no haya habido complicaciones.
Las principales indicaciones son:


  • Derrames de causa desconocida ó de evolución tórpida.

  • Insuficiencia cardiaca con derrame unilateral acompañado de dolor torácico y fiebre.

  • Neumonía con derrame no resuelto con tratamiento médico.

  • Cirrosis hepática con derrame sospechoso de infección.





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