Naturismo-sida



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NATURISMO-SIDA
ÍNDICE


  1. La negación ha sido vencida, reina la esperanza




  1. Novedades sobre los medicamentos contra el VIH




  1. Lo último sobre la interrupción estructurada del tratamiento




  1. Estudios de cambio de terapia en personas lipodistróficas




  1. Trastornos de los huesos




  1. Se examinan en reunión diferencias en carga viral debidas al sexo




  1. El precio de los medicamentos, el SIDA y los países en vías de desarrollo

  2. Control de la diarrea




  1. Las hierbas, los suplementos y el VIH




  1. Últimos adelantos en el tratamiento de la hepatitis C




  1. Adelantos en el tratamiento del CMV




  1. Resumen sobre terapias inmunológicas




  1. En busca de un equilibrio: Pruebas para detectar el VIH en mujeres embarazadas y recién nacidos

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  1. La negación ha sido vencida, reina la esperanza

La XIII Conferencia Internacional del SIDA, llevada a cabo en Durban, Sudáfrica, mostró ser tanto la reunión más importante como la más inusual, desde los comienzos del SIDA. Esta es la primera vez que una reunión internacional a gran escala ha sido realizada en el corazón de la epidemia global. Más que en cualquier otra conferencia anterior, ésta se vio forzada, por la pura proximidad, a confrontar el creciente sufrimiento humano asociado con la enfermedad. Hizo hincapié en los costos prohibitivos de los medicamentos y en la necesidad de construir la infraestructura médica y social que se requiere para dar apoyo al complejo tratamiento del VIH. Igualmente, constituyó un momento crítico para muchos países africanos, que debieron enfrentar la amenaza cara a cara, ponderar los costos de la falta de acción del gobierno y entender la necesidad de pensar con claridad sobre las posibles soluciones.


Desafortunadamente, también fue una conferencia afectada por grandes elementos distractores, sobre todo provenientes del movimiento de negación que ha surgido en los Estados Unidos y en Europa, el cual propugna la creencia de que el SIDA no existe, ni siquiera en África, y que, aun en el caso de que exista, no tiene relación alguna con el VIH. Por primera vez, estos puntos de vista constituyeron una parte importante de la información publicada por los medios de comunicación sobre la conferencia. No podía haber un peor momento para dicha deshonestidad intelectual, pseudociencia y arrogancia. Sin embargo, todavía hay esperanzas de que la sola presencia de la conferencia y la atención que le prestaron los medios de comunicación, cualquiera que haya sido su enfoque, fue suficiente para dar al SIDA la prioridad que le corresponde en las naciones en desarrollo. Hacia el final de la conferencia, se estaba volviendo a poner atención a los asuntos que verdaderamente importan, tales como la prevención, los precios injustos de la industria farmacéutica y la falta de la infraestructura médica necesaria para ofrecer el cuidado básico de la salud y el tratamiento del VIH.
¿Qué sucedió?

Hace varios años, la idea de llevar a cabo la XIII Conferencia sobre el SIDA en Sudáfrica surgió como una brillante idea. Resultaba perfectamente lógico trasladar la conferencia a uno de los epicentros de la epidemia. Una vez que se tomó la decisión, enfocarse en Sudáfrica, y particularmente en Durban, parecía algo bastante obvio. No sólo era el país correcto, sino la ciudad correcta, ya que era una de las pocas ciudades en el mundo en desarrollo que poseía la capacidad para llevar a cabo un evento de esta naturaleza. Más aún, siendo el país más rico de los que afrontan al SIDA en el África sub-Sahariana, había motivos para esperar que la conferencia de Sudáfrica estaría precedida por programas serios de prevención y tratamiento que pudieran servir como ejemplo al resto de África y Asia.


Pero la perspectiva de la conferencia se vio desdibujada cuando el presidente sudafricano Thabo Mbeki se encontró accidentalmente con las teorías de la negación mientras navegaba en la Internet. La gran curiosidad que la teoría de la negación despertó en el presidente Mbeki, hizo que muchos científicos en África y en todo el mundo se retorcieran las manos con desesperación y en muchos casos hasta cancelaran su participación en el evento. Aunque está bastante claro que el presidente Mbeki cometió un error al dar plataforma a estas teorías de negación, mediante un panel de su propia creación, también está bastante claro que planteó una serie de interrogantes que deberán ser resueltos, si es que África alguna vez va a poder afrontar el reto del SIDA. Desafortunadamente, se ha puesto demasiada atención a su involucración con teorías marginales desacreditadas. Perdidos en medio de los debates están los desafíos verdaderos que él planteó sobre cómo ofrecer soluciones para su país.
Un poco sobre los antecedentes

Algunos estimativos bien confirmados proponen que en Sudáfrica nacen cada mes 5,000 bebés infectados con el VIH. Entre los adultos, algunos muestreos al azar sugieren que más 1,700 personas son infectadas cada día y que el número de personas seropositivas al VIH se encuentra en algún punto entre uno de cada cinco y uno de cada diez habitantes. Los que niegan la existencia del SIDA alegan que las cifras sobre el VIH son sólo estimativos y no cifras comprobadas. Pero a no ser que se hicieran pruebas obligatorias dentro de la totalidad de la población, estas cifras siempre serán estimativos, aunque estén basados en métodos bien establecidos de muestreo. Simplemente, no hay otra forma de hacerlo.


Los esfuerzos para detener la propagación de la transmisión del virus de la madre al bebé se han visto obstaculizados por una mezcla de precios altos en los medicamentos y confusión sobre la eficacia de los mismos, la cual se ve reforzada con las teorías de negación. Por ejemplo, ellos han despertado serias sospechas sobre la eficacia del AZT, al atribuirle la toxicidad que se presenta en el uso a largo plazo, a la de su uso en el corto plazo, es decir en los meses próximos al nacimiento del bebé. Todavía no existe un plan gubernamental en Sudáfrica que haya sido diseñado para prevenir la transmisión de la madre al bebé. En cambio, el gobierno argumenta que está esperando el resultado de estudios adicionales y construyendo la infraestructura necesaria. Sin embargo, algunos esfuerzos independientes por parte del grupo ganador del premio Nobel “Médicos sin fronteras” han demostrado que es posible llevar a cabo esta labor, aún contando con la infraestructura existente.
Ningún país en África se encuentra en mejor posición que Sudáfrica para hacerle frente al SIDA, aún con respecto a otros países que cuentan con más y mejores programas. El tratamiento preventivo contra la transmisión de la madre al bebé es viable desde el punto de vista financiero, y el país ya ha comenzado a invertir en una amplia red de clínicas que podrían ayudar a administrar la terapia dentro del contexto de la atención prenatal. Resulta muy frustrante que dentro de los obstáculos para la prevención de la transmisión de la madre al bebé se encuentren la política y la falta de información.
Quizás más desafiantes aún son los problemas relacionados con la prevención y suministro de tratamiento a las personas que ya están infectadas. Las condiciones sociales y las prácticas culturales hondamente arraigadas con respecto al sexo y al papel de la mujer, dejan inservibles los programas de prevención occidentales. Ciertamente los condones pueden ser útiles, pero solamente si las normas culturales respaldan su uso. Las violaciones y otros abusos a las mujeres por parte de los hombres, juegan un papel importante en la transmisión del VIH y deben ser confrontados claramente. Pero tomará tiempo lograr algún cambio significativo y solamente podrá ser el resultado de un extenso debate nacional y de una fuerte labor de liderazgo. Es la falta de acción en estos frentes lo que causa frustración a muchos de los trabajadores y activistas del SIDA en Sudáfrica y en gran parte del continente africano.
Es demasiado fácil enfocarse en el tratamiento con medicamentos como la solución al problema, y el presidente Mbeki tiene razón al señalar que los programas de tratamiento occidentales simplemente no pueden ser transplantados al entorno sudafricano. Aún con grandes descuentos en el precio de los medicamentos, el tratamiento para la población infectada podría enviar a la bancarrota incluso a este país, que es el más rico de la región sub-Sahariana. Más aún, el costo bruto de los medicamentos es sólo una parte del cuadro total, ya que las terapias actuales para le SIDA no pueden ser usadas eficazmente sin efectuar grandes inversiones en pruebas de diagnóstico y servicios, así como en la atención médica complementaria. (Ver los artículos El precio de los medicamentos, el SIDA y los países en vías de desarrollo de esta edición de PI Perspective para más información sobre este tema).
Para venir a empeorar el problema, hay que tener en cuenta también que el SIDA no es el único problema médico que requiere atención en Sudáfrica. Muchas otras enfermedades serias compiten por la atención gubernamental, además de la pobreza y la desnutrición. Todos los problemas por igual se ven afectados por soluciones que implican altos costos.
Con estos antecedentes, nadie envidia las difíciles decisiones que deberá tomar el gobierno de Sudáfrica. No existen soluciones que sean simples o que ya estén disponibles. Lo último que necesitaba el presidente Mbeki era obtener una información confusa por parte de desacreditados científicos occidentales, quienes poseen poca o ninguna experiencia en el manejo de la crisis del SIDA. Sin embargo fue eso exactamente lo que pidió y lo que obtuvo.
El grupo de los que niegan al SIDA al rescate

El movimiento de los que niegan al SIDA está constituido principalmente por científicos de los Estados Unidos y Europa, conocidos por sus excentricidades dentro de sus respectivos campos, o bien jubilados o con una marcada afinidad por las opiniones controvertidas. Apenas unos pocos de ellos han desempeñado algún papel (aunque sea menor) en los programas de investigación o atención del SIDA, y casi ninguno ha tratado a personas con la enfermedad. La mayoría no son médicos, ni han sido entrenados en las disciplinas necesarias para determinar las causas de la enfermedad. Sus argumentos han sido presentados y rechazados una y otra vez, dentro de la comunidad científica durante la última década y media. Como grupo, estas personas simplemente se niegan a aceptar cualquier información que contradiga sus propias opiniones y creencias, sin embargo no ofrecen ninguna evidencia original o información propia. Estos factores, aunque bien sabidos dentro de la comunidad científica, no son aparentes en forma inmediata para una persona que inocentemente navega por la Internet, ni para las audiencias carentes de una formación científica formal que les permita ver los grandes vacíos que existen dentro de sus argumentos.


Con anterioridad a la conferencia de Durban, el presidente Mbeki se enteró de los puntos de vista de quienes niegan al SIDA en una noche de desvelo, en la que trataba de encontrar soluciones en la Internet. El pensó que había encontrado a un noble grupo de autodenominados “disidentes” que reclamaban haber sido injustamente aislados y rechazados por el pensamiento científico predominante. Sus propios escritos fallan en mencionar cuántas veces el escrutinio científico ha evaluado, analizado y rechazado sus argumentos de que el VIH no causa el SIDA, que es un virus inofensivo o inexistente, y que no existe tal crisis en África. Para Mbeki, el término “disidente” tiene una noble con-notación política con la cual él, comprensiblemente, se puede identificar. Mbeki no tenía ninguna manera de enterarse sobre la historia del grupo de negadores del SIDA o de los personajes que pululan en sus páginas web, o si se trataba de investigadores científicos auténticos, de personas siguiendo una causa perdida o simplemente de la última conspiración teórica.
Desafortunadamente, la experiencia personal de Mbeki como disidente político lo convirtió en blanco fácil para las teorías de la negación. Pronto él estaría invitando a Sudáfrica, para consultas, a dos de los miembros de este grupo: David Rasnick y Charles Geschecner, de California. A Peter Duesberg se le solicitó que enviara su libro e información pertinente. Una vez que se inició el rumor, los antes desconocidos escritores y activistas marginales del circuito de negación, estaban ya cantando las alabanzas a Mbeki y atiborrándolo con sus papeles, documentos y opiniones. No se hizo ningún esfuerzo similar por obtener información de expertos genuinos sobre el SIDA, por lo menos al comienzo.
La comunidad científica, tanto en África como en el resto del mundo, quedó estupefacta al enterarse de que Mbeki estaba, sin darse cuenta, abriéndole la puerta del gallinero a la zorra. En lugar de obtener consejo de personas verdaderamente expertas en el SIDA, había sido repentinamente informado de que el SIDA no existía, que la enfermedad no era infecciosa, y que sólo se trataba de una manifestación de la pobreza por la cual no tenía que hacer nada al respecto. La personas que no querían ver que los gobiernos occidentales comenzaran a canalizar fondos provenientes de los impuestos hacia los países africanos, estaban ahora magnificando su mensaje a través de uno de los principales líderes africanos. Mbeki escribió una carta fuerte y con términos extraños al Presidente Clinton de los Estados Unidos, sugiriendo que quienes no querían que él escuchara a los que negaban al SIDA, eran de alguna forma similares a los opresores de los negros sudafricanos en la época del Apartheid. Sin embargo, debió haber sido una gran sorpresa para Mbeki, comprobar que quien defendía con más vehemencia estas ideas, era precisamente el partido Boerstadt sudafricano, que es el ala derecha remanente de los partidos que apoyaban al Apartheid.
Científicos africanos de renombre mundial se unieron a los investigadores internacionales del SIDA para urgirle reconsiderar su posición.
El panel de expertos

Mbeki esperaba resolver el asunto convocando una reunión internacional de expertos en SIDA para tratar el tema del papel que juega el VIH en el desarrollo del SIDA, además de una lista de interrogantes verdaderamente importantes sobre cómo enfrentar al SIDA en Sudáfrica. El panel estuvo inicialmente constituido aproximadamente por un 50% de investigadores convencionales y otro 50% de quienes apoyan la negación. La conformación del panel se cambió a última hora para incluir un número ligeramente mayor de convencionales y un poco menos de los detractores.


Los informes de las personas que asistieron a esa reunión indican que dentro de la primera hora de discusión, quedó en claro que se tenía muy poco o ningún terreno en común. Poco después de que Mbeki mismo menospreciara la tragedia del SIDA que afecta a su país, uno de los líderes del grupo detractor aseveró que no había ninguna prueba sobre la existencia de problema alguno o situación inusual sucediendo en este momento en África. En los dos días de discusión que siguieron en creciente deterioro a partir de ese momento, hubo una clara división entre los científicos convencionales y los detractores. Después de la reunión del fin de semana, los debates se centraron sobre un grupo de discusión “cerrado” de la Internet, prácticamente hasta la semana anterior a la celebración de la Conferencia sobre el SIDA en Durban. Al final de la reunión, se convino en un vago “acuerdo” para hacer mayores análisis sobre la exactitud de las pruebas de sangre para detectar al VIH. Después de tanto alboroto ésta resultaba una conclusión sin mucho fondo.
Durban: La oportunidad perdida

Cuando Mbeki subió al podio para dar la bienvenida a los delegados de la “verdadera” conferencia en Durban, reinaba la esperanza de que sus coqueteos con las teorías que niegan al SIDA iban a quedar en el pasado, y que ahora iba hacer un llamado para actuar de forma drástica en la batalla contra esta epidemia. En cambio, ofreció una típica respuesta política con un discurso largo y vago, que dejó a todo el mundo preguntándose qué era lo que él verdaderamente creía. Cientos de delgados a la conferencia se retiraron del recinto durante el discurso, el cual ni reconocía ni negaba el papel del VIH. Para la mayoría, resultaba enormemente frustrante ver que Mbeki desaprovechaba la oportunidad de avanzar en la lucha contra el SIDA en África. Lo único que pareció prometer era una mayor confusión y demora. Tristemente, los que se retiraron en protesta se perdieron la sorprendente presentación que hubo a continuación, en la cual un niño de 11 años representó en forma concisa y apasionada la situación que Mbeki había tratado de eludir.


Los otros temas que Mbeki abordó en su discurso, tales como la pobreza, el hambre y las necesidades sanitarias, son sin lugar a dudas de mucha importancia. Pero, según se apresuraron a señalar algunos investigadores, estas condiciones existían ya con mucha anterioridad a la aparición del SIDA y no son peores—y en muchos casos mucho mejores—que hace 50 años. Sin embargo, la tasa de mortalidad aumenta día a día mientras que la esperanza de vida decrece proporcionalmente. Lo que es nuevo, obviamente, es el VIH y el SIDA. Y eso precisamente fue lo que él dejó de mencionar. En cambio, gastó precioso tiempo defendiendo sus investigaciones sobre las teorías de la negación, enviando así una señal confusa a los pacientes y trabajadores del SIDA en todo África.
El daño que se hizo puede extenderse hasta más allá del África. Cuando un respetado jefe de Estado entretiene públicamente la idea de que el VIH puede ser inofensivo, hace que la labor de prevención sea mucho más difícil. A no ser que en este momento haga declaraciones contrarias, que sean completamente claras e inequívocas, muchas personas—guiadas además por las teorías que niegan al SIDA—pueden decidir tomar la vía fácil e ignorar los difíciles mensajes y comportamientos que requiere la prevención adecuada de la enfermedad. Esta falta de acción también ha demorado el comienzo de tratamientos patrocinados por el gobierno para prevenir la transmisión del virus de la madre al bebé y puede hacer que la madres se sientan atemorizadas de utilizar medicamentos para este propósito.
El presidente Mbeki tuvo una buena idea al buscar la asesoría de los expertos, pero el proceso fue desvirtuado al tratar de abordar la posición que defienden quienes niegan la existencia del SIDA en vez de los problemas reales que se tenían a mano. La verdadera culpa aquí recae no en Mbeki mismo, sino en el grupo de detractores, quienes se han aprovechado del lapso en la prudencia del presidente. Habiendo fallado en lograr el reconocimiento de sus teorías dentro de los campos de la ciencia, han recurrido a los de la política. Colocaron sus estrechos y repetidamente rechazados puntos de vista por encima de las vidas de decenas de millones de hombres, mujeres y niños africanos.
El canal apropiado para debatir las causas del SIDA es la comunidad científica, donde los diferentes puntos de vista son sometidos al proceso científico y al escrutinio de sus semejantes. Cuando una posición falla repetidamente dentro de este canal, sus pro-ponentes no tienen por qué tratar de vender sus creencias en los campos políticos o públicos, en donde las personas carecen de los elementos adecuados para hacer una evaluación exacta. Si ellos continúan tratando de obtener su aprobación, estarían éticamente obligados a llevar a cabo un mayor número de experimentos, recolectar más información y una vez más tratar de convencer a sus colegas. A algunos detractores les gusta compararse con Galileo o con otros científicos famosos, cuyas visiones alguna vez fueron consideradas heréticas. Pero esta comparación es falsa. Tanto Galileo como otros eventualmente triunfaron a través de la fuerza de la información que presentaron a sus colegas científicos, y no a través de coqueteos retóricos a los políticos y al público en general.
Mandela hace su aparición

No obstante, cualesquiera que sean las debilidades que tiene como líder Thabo Mbeki, Sudáfrica todavía posee uno de los tesoros más grandes del mundo en la persona de Nelson Mandela. Le correspondió al hombre que venció al Apartheid escribir el siguiente capítulo en la batalla contra el SIDA en Sudáfrica. Con un discurso conmovedor en la conclusión de la Conferencia, Mandela sutil y hábilmente le pidió a Mbeki que dejara sus motivaciones personales a un lado y urgió a todo África a confrontar agresivamente el problema del VIH y el SIDA. Habló con vehemencia sobre la prevención del VIH, el uso de condones, los tratamientos para bloquear la transmisión de la madre al bebé y los programas de educación para las masas. Con sus palabras escogidas cuidadosamente, Mandela dejó abundantemente claro que no había tiempo para evasivas sobre viejos problemas y diferencias políticas. El fuego estaba ya en la puerta. Con la alusión que hizo a los puntos esbozados en el edificante discurso pronunciado por el Juez de la Corte Suprema y paciente de SIDA, Edwin Cameron, hizo que el público presente se parara a aplaudirlo, además de haber dado una clara visión sobre la dirección a la que hay que dirigirse y los pasos que hay que seguir a continuación. Al menos por el momento, todas las respuestas confusas y vacilantes de Mbeki parecieron perder importancia y pasar a ser sólo parte del espectáculo.


Comentario

Aunque sería justo decir que el gobierno de Sudáfrica ha patinado en sus primeros esfuerzos para enfrentar el SIDA, lo mismo puede decirse de las naciones occidentales. Ciertamente, los comienzos de la epidemia en los Estados Unidos no fueron un modelo para mostrar. Cualquier error que haya sucedido en Sudáfrica ha sido, aunque sea parcialmente, ocasionado por influencias occidentales y la arrogancia o falta de interés con respecto a los países en desarrollo. Si hubiéramos hecho más por brindarles apoyo en sufragar el costo de hacer frente al SIDA y a otras enfermedades, y hubiéramos tratado de reducir los costos de los medicamentos, es muy probable que la distracción por parte de los detractores nunca se hubiese presentado. La desinformación y las soluciones falsas buscan la manera de llenar los vacíos que se presentan cuando se hace demasiado poco por resolver un problema. La verdadera labor de parar el SIDA en África y en otras regiones en desarrollo sólo está comenzando. Todos debemos hacer la parte que nos corresponde.


Aunque la XIII Conferencia Internacional sobre el SIDA no ofreció mucha información científica de interés para los pacientes occidentales, puede representar el inicio de la esperanza para millones de personas que se encuentran en el olvido. Los gobiernos, las compañías, los investigadores y los activistas deben ahora ofrecer cualquiera que sea la ayuda que tengan disponible. (Una edición especial de PI Perspective saldrá próximamente resumiendo los principales puntos discutidos en esta conferencia).

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  1. Novedades sobre los medicamentos contra el VIH

Se sigue progresando en el desarrollo de un buen número de medicamentos contra el VIH. Las investigaciones adicionales han concentrado sus esfuerzos en optimizar el uso de los inhibidores de proteasa y los inhibidores no nucleósidos de transcriptasa inversa (NNRTI). Ello ha dado como resultado la realización de estudios de combinaciones de dos inhibidores de proteasa, de un inhibidor de proteasa y un NNRTI, y ahora de combinaciones de dos NNRTI.


Inhibidores de proteasa

Un estudio realizado en Stanford observó la eficacia de añadir ritonavir (Norvir) a un régimen existente de tres medicamentos que incluye el indinavir (Crixivan) en personas que tienen niveles detectables del VIH. El objetivo de este estudio fue determinar si la presencia de niveles más altos de indinavir en la sangre resultarían en una mayor actividad contra el VIH. Estudios previos demostraron que el ritonavir aumenta y estabiliza sustancialmente los niveles de indinavir en la sangre.


Participaron en el estudio treinta y cinco voluntarios con una carga viral de aproximadamente 1,200 copias de ARN VIH y recuentos de células CD4+ de alrededor de 420. La dosis de ritonavir e indinavir fue de 400mg dos veces al día de cada uno de ellos. Durante las primeras tres semanas del estudio, los voluntarios no cambiaron su régimen contra el VIH, sino que se limitaron a añadir el ritonavir. Pasadas tres semanas, se permitió a los participantes cambiar los medicamentos análogos de los nucleósidos que estaban tomando en ese momento.
La adición del ritonavir al régimen terapéutico aumentó la actividad global del régimen contra el VIH en un 48% de los voluntarios que alcanzaron cargas virales por debajo de las 400 copias de ARN VIH (frente a sólo un 26% con anterioridad), y un 28% alcanzó niveles inferiores a las 50 copias de ARN VIH (anteriormente 0%) pasadas las tres semanas. Al cabo de dieciséis semanas, un 59% de los voluntarios tuvo niveles inferiores a 400 copias del VIH, y un 53% menos de 50 copias. Estos resultados iniciales a corto plazo sugieren que este tipo de estrategia de intensificación puede reducir aún más los niveles virales en personas con niveles bajos, aunque detectables del virus.
Inhibidores no nucleósidos de transcriptasa inversa (NNRTI)

Los resultados preliminares de un estudio con capravirina (anteriormente denominada AG1549, de Agouron Pharmaceuticals) demostraron que el medicamento es bastante potente. Los estudios de laboratorio sugieren que la capravirina puede ser eficaz contra los virus resistentes a los NNRTI. Los voluntarios que participaron en este pequeño estudio de diez días de duración recibieron dosis variables de capravirina: 700mg dos veces al día, 700mg tres veces al día, 1,400mg dos veces al día, 1,400mg tres veces al día o 2,100mg dos veces al día.


Los niveles del VIH se redujeron en 1.23 log (17 veces la cantidad inicial) tomando la dosis más baja, y hasta 1.65 log (45 veces) con la dosis más alta. No hubo una diferencia destacable en la actividad contra el VIH por el hecho de tomar el medicamento dosificado en dos o tres veces al día. Los efectos secundarios más comunes fueron dolor de cabeza, náuseas y vómitos, y todos ellos se manifestaron de forma leve a moderada.
Un pequeño estudio se planteó como objetivo observar el efecto de combinar dos NNRTI en personas cuyos niveles del VIH iban en aumento, mientras estaban tomando inhibidores de proteasa. Los voluntarios empezaron tomando 500mg dos veces al día de emivirina (Coactinon, un NNRTI en fase experimental de Triangle Pharmaceuticals) durante ocho días y después se incrementó la dosis a 750mg dos veces al día y se añadieron al régimen 600mg una vez al día de efavirenz (Sustiva). La interacción entre los medicamentos fue mayor de lo esperado, lo cual aparentemente disminuyó la eficacia del efavirenz. Las dosis se cambiaron a 500mg de emivirina dos veces al día y 800mg de efavirenz una vez al día.
Los voluntarios experimentaron efectos secundarios de moderados a graves, incluyendo: erupciones cutáneas, náuseas, pérdida del apetito y diarrea. Los resultados preliminares muestran que las personas con los niveles más elevados de emivirina y efavirenz en la sangre tuvieron una mayor respuesta contra el VIH, a pesar de que también tuvieron más probabilidades de experimentar efectos secundarios.
Este estudio sirvió para demostrar que hay muchas posibilidades de que se produzcan interacciones entre medicamentos al combinar distintos NNRTI, además de aumentar el riesgo de experimentar efectos secundarios. Hasta el momento, no se ha podido demostrar que haya una mejora en la eficacia. Las personas que decidan considerar esta terapia combinatoria deben ser observadas muy de cerca.
¿Dosis de una sola vez al día?

Los resultados preliminares de regímenes de una sola dosis al día muestran una prometedora actividad contra el VIH. Este estudio siguió la evolución de cuarenta personas con una carga viral de aproximadamente 60,000 copias de ARN VIH y un promedio de células CD4+ de 400 que estaban siguiendo terapias contra el VIH por primera vez. Los voluntarios recibieron el NRTI experimental, emtricitabina (FTC, Coviracil, un análogo de los nucleósidos de Triangle Pharmaceuticals), ddI (didanosina, Videx) y efavirenz, todos ellos tomados una vez al día a la hora de acostarse.


Al cabo de 24 semanas, un 98% de los voluntarios tuvo niveles de menos de 400 copias de ARN VIH y un 93% estaba por debajo de las 20 copias. Los efectos secundarios más observados fueron síntomas del sistema nervioso central (mareos, trastornos del sueño, depresión y dolores de cabeza), diarrea y erupciones cutáneas. Todos estos síntomas fueron de leves a moderados.
Comentarios

Se está convirtiendo en una opción más viable que las personas que empiezan una terapia contra el VIH por primera vez puedan recurrir a un régimen terapéutico potente de una sola dosis al día. No obstante, aún no existe un tratamiento estándar establecido para cuando falla un primer o segundo régimen. Por ello, se están estudiando distintas posibilidades y combinando distintos métodos, entre otros: interrupciones estructuradas del tratamiento, utilización de pruebas de resistencia para seleccionar terapias contra el VIH y terapias antirretrovirales potentísimas (usando de cinco a nueve medicamentos contra el VIH).


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  1. Lo último sobre la interrupción estructurada del tratamiento

El interés por la interrupción estructurada del tratamiento (STI por sus siglas en inglés) o como se le denomina equivocadamente “vacaciones del tratamiento”, cada vez despierta más interés. Aunque las investigaciones sobre este tema son relativamente nuevas y hasta ahora inconcluyentes, muchas personas desde ya están haciendo interrupciones no planeadas o estructuradas a sus tratamientos, debido a problemas con los efectos secundarios, a fallas en el tratamiento mismo y a problemas de adherencia (cumplimiento de las instrucciones recibidas para tomar el medicamento).


Durante las interrupciones no estructuradas, las personas no son vigiladas cuidadosamente para observar si se presentan cambios importantes en la carga viral o en el recuento de células CD4+. La interrupción no sigue un plan en particular. Sin embargo, las personas que sí siguen una interrupción estructurada, por lo general se hacen análisis de sangre frecuentes para observar la carga viral, el recuento de CD4+ y, algunas veces, si hay resistencia. De esta forma, cuando estén listos para recomenzar la terapia, la decisión puede tomarse de acuerdo a la información y al cumplimiento de metas, a la vez que se minimizan los riesgos.
Existen algunos informes iniciales de estudios sobre la interrupción estructurada del tratamiento, pero aún es demasiado temprano para saber hasta que punto es segura o eficaz es esta estrategia. En este momento se están estudiando estas interrupciones dentro de tres situaciones diferentes:
1 — Infección del VIH primaria o crónica /establecida en personas con reproducción viral bien controlada.
El objetivo de cualquier grupo es mejorar la respuesta inmunológica natural contra el VIH, con la esperanza de hacer posible el control de la reproducción viral con un tratamiento menos agresivo. En la infección primaria (alguien que ha sido infectado recientemente, es decir, desde hace unos días hasta unos pocos meses), el organismo suele tener una vigorosa respuesta inmunológica contra el VIH. Sin embargo, con el tiempo, esta respuesta por lo general se va debilitando. En la infección crónica o establecida del VIH (alguien que vive con el VIH desde hace por lo menos un año), esta respuesta inmunológica natural por lo general es muy débil o no existe. En ambos casos, se cree que el debilitamiento se debe a la eficacia de las terapias contra el VIH, las cuales reducen dramáticamente la reproducción de nuevos virus. Debido a esta menor actividad viral, el sistema inmunológico ve cada vez a menos virus y por lo tanto reduce la respuesta para combatirlo. Al permitir periódicamente que el virus se reproduzca, una interrupción estructurada del tratamiento permite que el sistema inmunológico una vez más “vea” y reaccione contra el virus, quizás produciendo una fuerte respuesta natural contra el VIH. Ver Fig. 1.


2 — Infección del VIH crónica/establecida en personas que han desarrollado resistencia a la mayoría de los medicamentos disponibles.


El objetivo potencial de la interrupción estructurada del tratamiento en este caso es reemplazar los virus resistentes con virus no resistentes, llamados de “tipo silvestre”. Esto puede restablecer la sensibilidad de la persona a los medicamentos que anteriormente eran ineficaces debido al desarrollo de la resistencia y permitir que los medicamentos vuelvan a funcionar, al menos temporalmente.
3 — Infección del VIH crónica /establecida en personas que han desarrollado intolerancia física o psicológica a los medicamentos contra el VIH disponibles en la actualidad.
El objetivo de la interrupción estructurada del tratamiento dentro de este contexto es darle a la persona—mente, cuerpo y espíritu—una oportunidad de descansar y recuperarse del estrés de la terapia contra el VIH. Algunas personas desarrollan molestos efectos secundarios a los medicamentos contra el VIH, bien sea de forma inmediata o con el transcurso del tiempo. Los efectos secundarios tales como los trastornos del hígado y del riñón, pueden volverse graves e incluso poner en peligro la vida, limitando la capacidad de la persona para hacer uso del medicamento. Otros efectos tales como la lipodistrofia, pueden tener consecuencias desconocidas a largo plazo, además del efecto visual que poseen. En muchos casos, la persona desarrolla también obstáculos psicológicos. Con el tiempo, se va haciendo más difícil mantener la adherencia al régimen de tratamiento. Bien sea que la causa sea física o psicológica, la intolerancia a los medicamentos anulará su efectividad en la lucha contra el VIH. Aunque hasta el momento estos factores pueden afectar solamente a un sector de las personas en tratamiento, con el tiempo es probable que afecten a todos los que esperan tener una duración de vida normal con el VIH.
La interrupcion estructurada del tratamiento en la situación #1

Infección primaria

Un estudio realizado en Boston hizo un seguimiento a 15 personas con infección primaria que habían sido tratadas con terapias antivirales de alta potencia (HAART) durante más de un año. Siete de ellas hicieron una interrupción estructurada y sus cargas virales y recuentos de CD4+ fueron medidos semanalmente. También se midió la respuesta inmunológica al VIH o de los linfocitos citotóxicos específicos al VIH (CTL por su sigla en inglés). Los CTL específicos al VIH son células que detectan y destruyen a las células infectadas con el VIH.
Al iniciar la interrupción, los siete participantes poseían niveles bajos de respuesta de los CTL y cargas virales indetectables. Durante la interrupción, todos vieron aumentar sus niveles del VIH, tal como se esperaba, de manera que reiniciaron sus terapias HAART. Después de la interrupción, todos también experimentaron aumentos en las respuestas de los CTL específicos al VIH.
Tres de los siete hicieron una segunda y luego una tercera interrupción, y con cada interrupción obtuvieron respuestas cada vez más altas de los CTL específicos al VIH. Después de cada interrupción, el regreso de los niveles de carga viral fue menor que en la interrupción anterior y con frecuencia tardó más en aparecer. Esto sugiere que los niveles mejorados de CTL específicos al VIH eran, al menos parcialmente, eficaces en controlar la reproducción del VIH.
Infección crónica

En Barcelona, un estudio hizo el seguimiento a 26 personas con niveles del VIH inferiores a las 50 copias durante más de 2 años. Catorce continuaron con la terapia HAART mientras que los otros 12 hicieron una interrupción estructurada del tratamiento. Entre estos doce, cinco tomaron dos ciclos de interleukina-2 (IL-2, Proleukin) además de su HAART; los otros siete tomaron el mismo régimen HAART que antes de la interrupción. A los que hicieron la interrupción se les vigiló cuidadosamente la carga viral (con pruebas cada 2 días para determinar la tasa de aumento de los niveles del VIH).


Este estudio fue diseñado para que las personas reiniciaran sus terapias HAART a partir de los 30 días de la interrupción o cuando las cargas virales estuvieran por encima de las 3,000 copias del ARN VIH. Luego, ellos reiniciarían sus terapias durante 3 meses más antes de volver a hacer otra interrupción.
Durante la primera interrupción, dos tuvieron niveles indetectables de la carga viral durante un período de 30 días. Sin embargo, en la segunda interrupción, sólo una persona continuó con una carga indetectable (por debajo de las 50 copias del ARN VIH) durante los 30 días por fuera de la terapia. En la mayoría, los niveles del VIH después de haber estado14 o 15 días por fuera de la terapia durante la primera y la segunda interrupción. El porcentaje de células CD4+ y CD8+ no cambió durante las interrupciones. Tampoco se presentó ninguna diferencia entre los que tomaron la interleukina-2 y los que no.
Los resultados iniciales encontraron poca o ninguna mejoría en la respuesta inmunológica al VIH, y todos los participantes experimentaron aumentos significativos en los niveles del VIH durante las interrupciones. Sin embargo, es posible que se necesiten más ciclos de interrupciones antes de que el sistema inmunológico pueda efectuar una respuesta más fuerte contra el VIH.
El mayor estudio que se ha hecho hasta el momento con respecto a la interrupción estructurada del medicamento es el denominado Swiss-Spanish Intermittent Treatment Trial, que en la actualidad ha reclutado a 120 personas con recuentos de células CD4+ por encima de 300 y cargas virales por debajo de 50 copias del ARN VIH, durante por lo menos seis meses. El diseño del estudio contempla alternar períodos de 8 semanas en tratamiento y 2 fuera de él, durante un total de cuatro ciclos. Después de 40 semanas la terapia contra el VIH sería suspendida indefinidamente, hasta que la carga viral de la persona aumentara hasta 5,000 copias del ARN VIH, cuando se volvería a iniciar la terapia.
Los resultados iniciales de este estudio comprendían los de 96 personas que habían hecho una interrupción estructurada a su tratamiento, 54 que habían hecho un segundo y 34 que habían hecho un tercero. Todos tuvieron aumentos de la carga viral durante las interrupciones. Hasta el momento no existe ninguna indicación de que el punto de partida de la carga viral haya sido inferior o de que se haya presentado un cambio significativo en los recuentos de células CD4+ después de cada interrupción.
Todos estos estudios han encontrado que cuando las personas reinician una terapia antiviral de alta potencia (HAART), las cargas virales disminuyen y, en la mayoría de los casos, regresan a los niveles inferiores a las 50 copias del ARN VIH. Esto sugiere que los participantes no están desarrollando una resistencia a los medicamentos contra el VIH. Sin embargo, se deben tomar ciertas precauciones con el efavirenz (Sustiva) y la nevirapina (Viramune) cuando se hagan las interrupciones estructuradas, ya que estos medicamentos permanecen en le torrente sanguíneo durante mucho más tiempo que los otros medicamentos. Los expertos recomiendan que al hacer una interrupción estructurada, se suspendan este par de medicamentos dos o tres días antes de suspender los otros.
La interrupcion estructurada del tratamiento en la situación #2

Un estudio en Frankfurt con personas que habían desarrollado resistencia a la mayoría de los medicamentos contra el VIH aprobados en la actualidad, informó que después de una interrupción estructurada del tratamiento, las tres cuartas partes de los participantes pasaron de tener virus resistentes a una variedad de medicamentos a tener virus del tipo silvestre. Algunos grupos en Londres y en San Francisco han confirmado esta información.


El estudio en San Francisco hizo un seguimiento a 18 personas que habían desarrollado resistencia a los inhibidores de proteasa y a los análogos de los nucleósidos. Durante la interrupción estructurada, todos experimentaron disminuciones en sus recuentos de células CD4+ (una disminución promedio de 100 células) y aumentos en los niveles del VIH (Un aumento de cerca de 10 veces la cantidad inicial). Durante la interrupción estructurada del tratamiento, dieciséis de los dieciocho participantes pasaron de tener virus resistentes a tener virus sensibles a los inhibidores de proteasa, aunque siete de ellos mantuvieron cierto grado de resistencia a los medicamentos análogos de los nucleósidos.
Sin embargo, al usar técnicas extremadamente sensibles, los investigadores encontraron que cerca de la mitad de los participantes tenían niveles muy bajos de virus resistentes a los medicamentos. En otras palabras, no encontraron en la sangre virus resistentes a los inhibidores de proteasa al usar la pruebas estándar, pero sí al usar pruebas extremadamente sensibles. Puesto que ninguno de los participantes había reiniciado la terapia cuando se presentaron estos resultados, la importancia de estos descubrimientos aún es desconocida.
La interrupcion estructurada del tratamiento en la situación #3

Hasta ahora se ha hecho muy poca investigación sobre el uso de la interrupción estructurada del tratamiento para combatir la intolerancia física o psicológica a los regímenes de tratamiento. Sin embargo, esta situación probablemente refleja la causa más común de la interrupción “no estructurada” en las personas que simplemente suspenden el tratamiento para recuperarse de los efectos secundarios y permitirse un descanso. En este momento se está tratando de crear una base observativa de datos para registrar las experiencias de estas personas.


Comentario

Estos estudios iniciales observaron sobre todo los riesgos potenciales, más bien que los beneficios de la interrupción estructurada del tratamiento. Estos sugieren que, al menos durante el corto plazo, hay un riesgo bajo de desarrollar virus resistentes a los medicamentos contra el VIH. Sin embargo, las disminuciones en los recuentos de células CD4+ a niveles similares a los anteriores al tratamiento, y los aumentos en los niveles del VIH en algunas personas, sugieren la necesidad de un seguimiento más frecuente y cuidadoso, particularmente para observar descensos en los recuentos de CD4+ dentro de los rangos en que se aumenta la posibilidad de ocurrencia de infecciones oportunistas (menos de 200 para unas y menos de 100 para otras). Cuando esto sucede, las personas deben recurrir a las estrategias anteriores de tratamiento, tales como el uso de Bactrim para la prevención de la neumonía por Pneumocystis.


Se están planeado numerosos estudios sobre la interrupción estructurada del tratamiento para un futuro próximo, los cuales explorarán las diferentes duraciones de las interrupciones, así como el uso conjunto de terapias como interleukina-2 y vacunas terapéuticas, destinadas a influir en el sistema inmunológico.
Pronto habrá más resultados disponibles que ayudarán a determinar el papel de esta estrategia en el tratamiento de las personas con el VIH. Project Inform, la Foundation for AIDS and Immune Research (FAIR) y el Treatment Action Group (TAG) convocarán un segundo taller sobre la suspención estructurada del tratamiento en el otoño del 2000. En esta reunión se discutirán los nuevos resultados, ideas y observaciones para que luego sean incorporados a los nuevos estudios.

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