Modelo de ficha para evaluar la situación de las Niñas, Niños y Adolescentes



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Modelo de ficha para evaluar la situación de las Niñas, Niños y Adolescentes

FICHA SOCIAL


1- DATOS PERSONALES

Nombres y Apellidos:........................................... C.I. Nº: …............................

Fecha de nacimiento:...................Edad:.......Nacionalidad:...............................

Nombres y Apellidos del Conjugue:...................... C.I. Nº:...............................

Dirección Particular:................................Barrio:.................................

Ciudad:........................................................Teléfono Particular:.......................


2- ESTADO CIVIL

Casado/a Unión de hecho Soltero/a  Divorciado/a Separado/a Viudo/a 


3- NIVEL EDUCATIVO

Primaria concluida

Si ( ) No( ) Secundaria concluida

Si ( ) No( ) Universitaria concluida

Si ( ) No( ) Técnico

Si ( ) No( ) Analfabeto/a

Si ( ) No( )
4- COMPOSICIÓN HIJOS/AS.

Nombre y Apellido C.I …………… Edad … Sexo…. Nivel Educativo ….

Ocupación…….. Discapacidad…….

5- ACTIVIDAD COMERCIAL

Mercería  Ropa  Pescadería  Calzados 

Carnicería  Celulares  Flores  Comestibles 

Menudencias  Despensa  Discos  Electrónica 

Florería  Artesanía  Jugos  Mimbreria 

Peluquería  Tabaco  Remedio Yuyo  Verduras 

Lugar de Trabajo:………………. Dirección de puesto:…........................Nº de Casilla:.

Medidas de Puesto:......... Cantidad de Puestos:....... Resolución de Concesión Nº:....

Nombre del Alterno:........Alberto Báez........................C.I:..............

6- ANTECEDENTES DEL LOCAL COMERCIAL

Tipo  Ubicación  Situación  Baño 

Depósito  Salón Comercial  Interna  Regular 

Casilla metálica  Externa  Irregular 

Antigüedad en el local: ................... Monto Canon Gs.: ……

Características Físicas del Local Servicios Básicos

- PARED

Ladrillo  Madera  Bloq. Cemento  Reciclado  Metal


- TECHO

Teja  Eternit  Chapa zinc  Hormigón  Carpa  Terciada  Machimbre 

- PISO

Tierra  Ladrillo  Madera  Baldosa  Lecherado  Reciclado 


- AGUA

Essap/Senasa  Conexión Directa  Comunitario 

- ELIMINACIÓN DE BASURA

Recolector  Contenedor  Quema 


- DESAGUE CLOACAL

Red pública  Pozo ciego No 

- ENERGIA ELECTRICA

ANDE  Conexión Directa  Municipal 


- SERVICIO MEDICO

Publico  IPS  Privado 


…………………………………………………………………………………………………………………
Fecha:… 2016… Técnico responsable de la Ficha ……….… …………
Declaro bajo fe de juramento que los datos consignados son fidedignos y autorizo a la verificación de los mismos en cualquier momento.
Firma:……………………………. C.I N°:……………………………

Permisionario/a Fachada Interior

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