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Ministerio de Salud Pública

I.S.C.M.H.

Facultad Hospital Universitario Clínico Quirúrgico

Comandante Manuel Fajardo

Servicio de Angiología y Cirugía Vascular

Vicedirección Quirúrgica


Protocolo diagnóstico y tratamiento de la Insuficiencia Venosa Crónica de las extremidades inferiores

Autores: Dr. Máximo Sandez López.

Dra. Milagros Romero.

Dra. Yiliam de la Cruz Fornaguera.


La Habana, 2015

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia venosa crónica (IVC) afecta en cierto grado al 25 % de la población adulta, mayoritariamente en su forma primaria (varices esenciales) y menos frecuentemente secundaria (síndrome postrombótico como secuela de trombosis venosa profunda previa). Aunque muchas veces es asintomática, generalmente se presenta en forma de dolor o pesadez de piernas; algunas veces evoluciona con complicaciones como varicorragias, tromboflebitis superficial o úlceras venosas. Supone un importante consumo de recursos en los sistemas sanitarios y una importante pérdida de calidad de vida a nivel global (anexo 1.).

Por la alta incidencia nuestro servicio se traza como objetivo prever las complicaciones propias de las varices actuando de modo eficaz y precoz ante el diagnostico de estadios iniciales de esta patología. No hay conflictos de intereses. Este protocolo va hacer de uso práctico para los especialistas del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Comandante Manuel Fajardo.

DIAGNOSTICO

Historia clínica y exploración física

Los pacientes con IVC se pueden presentar con una amplia variedad de síntomas recogidos en la clasificación CEAP (anexo 2.). Muchos pacientes acuden refiriendo dolor, picor y pesadez en las piernas, generalmente a última hora de la tarde o tras periodos largos de bipedestación, que se alivian tras el reposo nocturno en decúbito.

Generalmente presentan varices (venas subcutáneas dilatadas y tortuosas de más de 3 mm de diámetro) o bien dilataciones venosas reticulares (inferiores a 3 mm) o telangiectasias (dérmicas); estas dos últimas no suelen ser sintomáticas y representan un problema meramente estético.

La hipertensión venosa distal de la IVC puede generar edema de la extremidad (que requiere un diagnóstico diferencial con edemas sistémicos), cambios cutáneos perimaleolares (eczema, dermatitis ocre, lipodermatoesclerosis o atrofia blanca) y en casos avanzados úlceras venosas. Estas últimas requieren un diagnóstico diferencial con otros tipos de úlceras. Las venosas no suelen ser muy dolorosas (a no ser que estén infectadas) y tienden a localizarse en la zona del maléolo interno. Generalmente tienen un curso de semanas o meses hasta su cicatrización completa.

Las varices también pueden complicarse con sangrado (varicorragias) o tromboflebitis superficial (cursando como un cordón duro, doloroso, indurado y con signos inflamatorios debidos a la trombosis aguda de una variz). Es importante interrogar al paciente sobre episodios previos de trombosis venosa profunda, ya que si se presume una etiología secundaria de la IVC el planteamiento terapéutico es distinto que en el caso de varices primarias.

Pruebas complementarias.


  • Pruebas de laboratorio

  1. Hemograma completo

  2. Coagulograma

  3. Serología y VIH

  4. Hemoquimica; glicemia y urea

  5. Si mayor de 40 a EKG y Rx. De tórax

  • Métodos no invasivos:

  • Métodos por ultrasonografia: efector Doppler, detecta cambios de frecuencias que experimenta un haz ultrasónico al chocar con estructuras.

  • Doppler convencional.

  • Doppler dúplex.

  • Doppler color.



  • Métodos pletismograficos: medida directa o indirecta por diferentes métodos de los cambios de volumen de distintos sectores del miembro inferior.

  • Pletismogrfia por oclusión venosa.

  • Fotoplestimografia



  • Métodos invasivos

-Flebografía anterograda y retrograda:

Visualizar el sistema venoso profundo

Localizar y confirmar el sitio de las comunicantes insuficientes.

Conocer o confirmar la existencia de venas superficiales varicosas en casos de difícil apreciación clínica.



  • Medición de la presión venosa.

  • Métodos radioisotópicos

  • RMN y ANGIOTAC

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A.- En primer lugar es necesario determinar si las várices que estamos examinando son primarias (esenciales) o secundarias.


B.- En segundo lugar, frente a la presencia de molestias dolorosas localizadas en la extremidad, es importante descartar y buscar otras causas que las puedan producir (examen de la columna lumbosacra, de la articulación coxofemoral, examen neurológico y de los pies, etc.).(Anexo 3-5.)
COMPLICACIONES

Las complicaciones pueden clasificarse en la siguiente forma:



  • Complicaciones dermatológicas, Dermitis eczematosa, dermatitis ocre, atrofia blanca o capilaritis necrosante, acroangiodermatitis, celulitis indurada, lipodermatoesclerosis, hiperqueratosis.

  • Complicaciones mecánicas. : Varicorragia interna, Varicorragia externa.

  • Complicaciones Trombótico-Inflamatorias: Varicotrombosis, varicoflebitis, linfangitis y calcificación.

  • Complicaciones de la úlcera, Malignización, sobreinfección, osteítis.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD VARICOSA PRIMARIA

La terapia de las várices esenciales dispone de tres métodos que no son excluyentes, sino con frecuencia deben complementarse.
1. Profilaxis

2. Tratamiento médico.

3. Tratamiento no invasivo.


          1. Escleroterapia.

          2. Microescleroterapia.

          3. Ablación con láser EV.

          4. Ablación con radiofrecuencia.

          5. - Diatermocoagulación   

          6.  Mesoterapia

          7. – Electrofulguración

          8. - Micropuntura cromática

          9. Crioterapia

- Cirugía.

-- Dermoabrasión

-Microcirugía


-Cirugía endoscópica.

-Tratamiento del cayado de las safena interna.

-Fleboextracción de la safena interna.

-Resección de colaterales accesorias.

- Resección de comunicantes y perforantes.

-Fleboextraccion de la safena externa.

1.- Profilaxis

Medidas higiénico-dietéticas (MHDP).
- Debe recomendarse al paciente evitar, hasta donde sea posible, las permanencias prolongadas de pie sin moverse. Son aconsejables el ejercicio y la deambulación.
- Reducción de peso en caso de obesidad.
- Gimnasia, especialmente aquella destinada a favorecer el desarrollo muscular de las extremidades (bomba muscular de la pantorrilla).
- Cama en declive, levantada desde los pies 15-20 cm.

-Las exposiciones prolongadas al sol, especialmente en posición inmóvil.

- El calor directo sobre las piernas de estufas, agua muy caliente, cera de depilar     a alta temperatura.
     - Los climas calurosos y húmedos, por eso, es mejor pasar las vacaciones en la montaña o en el mar.

-El calzado muy ajustado.

-Evitar el estreñimiento.

-Resolver las deformidades podálicas (calzado ortopédico)

-Programación de los embarazos (cada 3-4 años)

-No usar tacón alto a diario.

-Suprimir terapia hormonal.

-Mantener la piel hidratada.



TRATAMIENTO MÉDICO.

1-Medios de compresión externa (MCE).

Tienen como objetivo reducir el reflujo y facilitar el retorno venoso.

Su utilización mejora la sintomatología. Están contraindicadas en pacientes con ITB < 0.9.



Contraindicaciones de las medias elásticas.

Absolutas



  • Isquemia arterial de extremidades objetivas por un índice tobillo/brazo <=0.6.

  • Dermatitis alérgica o séptica.

  • Artritis reumatoide en fase aguda.

  • Hipersensibilidad o alergia al tejido.

Relativas

  • ITB = 0.6-0.8.

  • Insuficiencia cardiaca inestable.

  • Hipertensión arterial.

La venda elástica es bien aceptada por la mayoría de los individuos durante períodos breves, pero pobremente tolerada cuando se indica en forma prolongada. En estos casos deberá recurrirse a las medias terapéuticas.
Las medias terapéuticas se caracterizan por producir una compresión decreciente en la medida que ascienden por la extremidad. Son manufacturadas en diversos largos y grados de compresión. También existen hasta medio muslo, hasta la raíz del muslo y en forma de "pantys".
Los grados de compresión más bajos (medido en mm Hg a nivel del tobillo) lo proporcionan aquéllas de Grado I, que no superan los 30 mm Hg; la compresión mediana (hasta 40 mm Hg) se obtiene con las de Grado II; la compresión fuerte (hasta 50 mm Hg) con las de Grado III.
Las medias de compresión extrafuerte, sobre 50 mm Hg son excepcionalmente de uso venoso, ya que se emplean en patología linfática.

2.- Medicamentos venoactivos

Se utilizan en aquellos casos en que predominan los síntomas de cansancio, calambres o edema y como terapia complementaria después de la cirugía o escleroterapia.
Actúan en forma global reforzando el tono venoso, favoreciendo la microcirculación, por su efecto antiinflamatorio o mejorando el drenaje linfático y la fragilidad capilar. Deben administrarse durante períodos largos (alrededor de seis meses) en forma intermitente.
Lista de flebotónicos utilizados.


Hidrosmina

600 mg/24 h

Diosmina

600mg/24 h

Troxerutina

1g/24 h

Hesperidina

800-1200 mg/24 h

Dobesilato

1g/24 h

Escina

100mg/24 h

Cumarina

10-15ml/24 h

1) Heparina-Gel

Anti varicosos Tópicos 2) Hiparse

3) Venatón

Protectores Capilares

1) Rutascorbín1 comp. C/8h x vo

2) Vitamina C (500mg) 1 tab/d x vo.

1) Triamcinolona (tópica)o clobetazol.

d) Analgésicos-Antiinflamatorios (tópicos y VO) Indometacina

e) Flevotonicos (Venatón, Tintura de naranja, caléndula, ajo)

2.- ESCLEROTERAPIA

Consiste en la inyección intra varicosa de substancias irritantes que provocan una reacción inflamatoria y una trombosis



Indicaciones:

  • Várices de corto trayecto, sin insuficiencia de safenas ni de comunicantes.

  • Várices residuales y recidivas postoperatorias.
    Flebectasias.

  • Varicosidades cutáneas.

  • Varículas sin insuficiencia de grandes troncos o perforantes.

  • Varices aisladas postquirúrgico es la técnica aceptada.

  • Ante la existencia de varices que no afecten los ejes safenos se procederá a la resección y ligadura de los paquetes aislados, mediante flebectomía ambulatoria que se realiza con anestesia local y pequeñas incisiones.

  • Las venas perforantes insuficientes.

  • Ante la existencia de trastornos tróficos, en presencia de una úlcera.

Es importante mantener un vendaje elástico por 5-7 días después de una esclerosis. Ateniéndose estrictamente a estas indicaciones el resultado es bastante satisfactorio tanto desde el punto de vista estético como funcional.

Postesclerosis aconsejamos el uso de medicamentos venoprotectores, y media elástica por períodos de 6-10 meses.


En oportunidades es necesario repetir el procedimiento cada uno o dos años. Debe insistirse al paciente la necesidad de un control periódico cada 2-3 meses.

Todos los agentes esclerosantes producen efectos histológicos similares. Las células endoteliales se hinchan y se rompen después de la inyección. La reacción inflamatoria aguda forma un trombo rojizo.


  

  Los agentes esclerosantes se clasifican en:

a) osmóticos;

b) detergentes

c) corrosivos
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS VARICES

Indicaciones quirúrgicas.


  • Pacientes con síntomas de consideración que no responden al tratamiento conservador.

  • Pacientes que cumplen criterios de cirugía.

  • Pacientes que hayan presentado tromboflebitis superficiales complicadas o trombosis venosa profunda, varicorragias, úlceras venosas de evolución tórpida o síndromes postflebítico.

  • Necesidades estéticas.(individualizar)

La cirugía de varices está indicada en los pacientes con varices esenciales sintomáticas, con una calidad de vida aceptable y un riesgo quirúrgico asumible, desde el estadio C2 en adelante.

La técnica clásica de elección ha sido la ablación de vena safena interna y/o externa, mediante ligadura alta de la unión safenofemoral (o safenopoplítea en caso de la vena safena menor), safenectomía con stripping y flebectomía de los lagos varicosos.

En la actualidad, es preferible el uso de la ablación por radiofrecuencia, la ablación por láser, o la esclerosis con espuma respecto a la ligadura alta del cayado safenofemoral con safenectomía interna; estas últimas técnicas se pueden realizar con anestesia local, presentan menos dolor postoperatorio, un retorno más precoz al entorno laboral, así como unos resultados a corto y mediano plazo equivalentes respecto a la cirugía convencional. Sin embargo, son técnicas más caras que la cirugía convencional, por lo que no suelen estar disponibles en muchos sistemas de salud por el momento.

El tratamiento de las venas perforantes se realiza de forma selectiva, preferentemente en pacientes con úlceras venosas, cicatrizadas o no, que se sitúan junto a una perforante insuficiente. Se puede realizar escleroterapia de las mismas o ligadura endoscópica subfascial (SEPS), aunque esta última técnica no está muy difundida. En caso de cirugía concomitante de varices se puede realizar simplemente ligadura quirúrgica de las mismas.



SEGUIMIENTO CLÍNICO

Todos los pacientes portadores de varices esenciales de miembros inferiores egresados o de consulta externa pertenecientes al área de salud, según necesidades individuales.



CONSENTIMIENTO INFORMADO.

A todo paciente que ingrese al servicio para realizar estudios invasivos o para realizar algún proceder quirúrgico se dará a firmar el consentimiento informado, el cual constará con la técnica a realizar y la explicación del proceder con las posibles complicaciones de la técnica y de la anestesia.



BIBLIOGRAFIA

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ANEXO 1. ALGORITMO DE ACTUACIÓN EN LA INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA





























ANEXO 2.



Anexo 3.

Características diferenciales entre el dolor venoso y el ortopédico.

Dolor venoso

Dolor ortopédico

Difuso.

Sordo.


Variable en tiempo

Aumenta en el día.

Aumenta bipedestación

Aumenta sentado.

Aumenta Con el calor.

Disminuye Frio.

Disminuye con cama.

Disminuye elevar MMII.

Disminuye caminar.


Localizado

Agudo


Constante

Aumenta en día

Aumenta bipedestación

Mejora sentado

No varía con el calor.

Empeora con el frio

No disminuye con la cama

No disminuye al elevar el MMII



Empeora al caminar

ANEXO 4.

Características diferenciales del edema




características

intensidad

localización

Inicio

cardiaco

Liso, blando, con fóvea

Según gravedad

Efecto de gravedad

Zonas distales del corazón

linfático

Blanco con fóvea.

variable

Según territorio afectado

Distal a obstrucción

inflamatorio

Eritema dolorosa edema periférico

variable

cualquiera

Alrededor del foco

nefrotico

Loso, blando fóvea

Progresión rápida, gran tamaño

Tej laxos y cavidades

Párpado maléolos, manos y pies

nefrítico

blandos

pequeños

Tej laxos

Parpados maléolos

venoso

Blando, azul

Según composición vascular

Según territorio afectado

Distales a obstrucción

ANEXO 5.

Diagnostico diferencial de la ulceras del MMII




HTV

HTA

isquémicas

neuropatías

Vasculitis

Localización

Lat interna 1/3 infer.

Lat externa 1/3 inf.

variable

Lat/plantar del pie

Antero lateral pierna

morfología

oval

irregular

irregular

circunferencial

Circunferencial

bordes

Profundos bien delimitados

Planos irregulares

planos

calloso

Planos bien delimitados

fondo

fibrinoide

fibrinoide

fibrinoide

Tejido granulación

Hiperemico

dolor

+

++++

++++

no

variable

pulsos

+

+

-

+

+

decúbito

Mejora

empeora

empeora

Indiferente

indiferente


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