Memoria practicum de cirugia



Descargar 155.47 Kb.
Página1/2
Fecha de conversión29.03.2018
Tamaño155.47 Kb.
  1   2

MEDICINA Y CIRUGIA:

Medicina y Cirugía Digestiva:



COLANGITIS

Aunque el término colangitis en sentido amplio se refiere a cualquier proceso inflamatorio que afecte a los conductos biliares, habitualmente se reserva, y así haremos en el presente capítulo, para referirse a un cuadro de infección sistémica cuyo punto de partida se encuentra en el árbol biliar. No se considerarán otras situaciones como colangitis esclerosante, colangiopatía del sida, entre otras, que, si bien pueden provocar, a veces, cuadros de colangitis en el sentido expuesto, tienen connotaciones muy diferentes que escapan al objetivo de este capítulo.



COLANGITIS AGUDAS:

La colangitis aguda se produce por la asociación de la presencia de bacterias en la bilis y un aumento de la presión intrabiliar, generalmente por una obstrucción. La mera aparición de gérmenes en un árbol biliar no obstruido, conocida como bacterbilia, no tiene, por lo general, significación patológica. Los gérmenes pueden llegar a la vía biliar por dos caminos: de forma ascendente, desde el duodeno, y por vía portal, por un mecanismo de traslocación bacteriana, siendo la primera la más habitual. La causa más frecuente de colangitis es la coledocolitiasis, aunque puede ser manifestación de otras situaciones, como estenosis benignas, hidatidosis abierta a la vía biliar o disfunción de derivaciones biliodigestivas. Las neoplasias biliares o pancreáticas cursan rara vez con colangitis aguda, en gran medida por el carácter progresivo y acentuado de la obstrucción, que impide el reflujo duodenobiliar de material con flora intestinal. Sin embargo, tras manipulaciones instrumentales, generalmente por colangiografía directa endoscópica o percutánea, una vía biliar obstruida por una neoplasia se infecta con frecuencia y provoca colangitis graves responsables de una alta mortalidad si no se drena convenientemente. Los gérmenes más frecuentemente presentes en la bilis son Escherichia coli , Klebsiella , Enterococcus y Proteus . Tras manipulaciones instrumentales suelen aparecer otros, como Pseudomona y Enterobacter . Los gérmenes anaerobios más habituales son Bacteroides fragilis y Clostridium . Frecuentemente las infecciones son polimicrobianas. En sangre, los hemocultivos resultan positivos en torno a un 40-50 % de los casos, siendo E. coli y Klebsiella los gérmenes que más se aíslan.



Diagnóstico

El diagnóstico de colangitis se basa en la asociación de signos y síntomas de infección con los propios de una obstrucción biliar. La presentación clásica es la aparición de dolor en hipocondrio derecho o epigastrio junto a fiebre, generalmente alta, con escalofríos, e ictericia (tríada de Charcot). Cuando se añade confusión mental y shock se denomina Pentada de Reynolds, que se observa con menor frecuencia, pero habitualmente se asocia con una colangitis supurada grave. Sin embargo, la correlación entre la clínica típica, las formas atípicas y la presencia de pus en la vía biliar es pobre y en muchos casos de colangitis faltan algunos de estos rasgos. Algunos enfermos, sobre todo de edad avanzada, pueden tener confusión mental o shock sin fiebre, o existir una leucocitiosis con desviación izquierda como única manifestación de la infección, por lo que se debe sospechar la existencia de una colangitis subyacente, sobre todo en enfermos de edad con algunas de estas manifestaciones. El laboratorio muestra hallazgos de obstrucción biliar con aumento variable de la bilirrubina y enzimas de colestasis. Es habitual encontrar leucocitosis con desviación izquierda, siendo por lo general las cifras más altas, en torno a 20.000 por mm3 , reflejo de las formas más graves. La ecografía es la técnica de elección para detectar la existencia de obstrucción biliar por su elevada eficacia y versatilidad, pudiéndose detectar también complicaciones de la colangitis, como el absceso hepático. Dentro de la colangitis se pueden establecer unas formas leves, generalmente de buen pronóstico, y unas formas graves, donde se concentra la mayor parte de la mortalidad. Las primeras se manifiestan como cuadros febriles sin signos de afectación sistémica que se autolimitan espontáneamente o bajo tratamiento médico en 24-48 horas. Las formas inicialmente graves son las que asocian confusión mental, hipotensión, shock o fracaso renal. La edad es un factor constante de aumento de la morbimortalidad.



Tratamiento

El tratamiento de la colangitis aguda se basa en la combinación de la administración de antibióticos y el drenaje biliar. Ante todo enfermo con un cuadro clínico sugerente, debe hacerse una evaluación de la gravedad y ordenarse la realización de hemocultivos para adecuar posteriormente la pauta antibiótica. Las formas leves responden a un tratamiento conservador con reposición hidroelectrolítica y antibióticos. Aunque en presencia de obstrucción biliar la eliminación biliar de los antibióticos está reducida o anulada, su administración permite alcanzar concentraciones plasmáticas que contrarrestan los efectos del reflujo colangiovenoso. Una vez restablecido el flujo biliar se recupera su excreción, primero pasiva, en las primeras 24 horas, y más tarde la secreción activa. El régimen antibiótico a emplear viene determinado por el tipo de gérmenes hallados habitualmente en estas situaciones. La asociación de ampicilina o amoxicilina (1 g i.v./8 h) con un aminoglucósido (gentamicina de 1 mg/kg i.v./8 h o tobramicina de 1,5 mg/kg i.v./12 h) ha sido la pauta generalmente recomendada, aunque su empleo debe ser cauteloso por el efecto nefrotóxico de estos últimos. La terapia más aceptada actualmente como monoterapia es el uso de ureidopenicilinas (piperacilina de 4 g i.v./8 h), sobre todo en asociación con un inhibidor de la betalactamasa como el tazobactam (4,5 g i.v./8 h), que son activas frente a la mayoría de los patógenos biliares. Las cefalosporinas de tercera generación, como la cefotaxima (1 g i.v./8 h) y las fluoquinolonas, como el ciprofloxacino (200 mg i.v./12 h) son otras alternativas. Ante la sospecha de participación de gérmenes anaerobios, como tras cirugía biliar complicada o en enfermos con colangitis graves, se aconseja asociar metronidazol (500 mg i.v./8 h), activo frente a bacteroides. En los primeros días, sobre todo, se debe realizar una monitorización estrecha de la respuesta no sólo clínica, con desaparición de la fiebre y normalidad de constantes como presión arterial y diuresis, sino también bioquímica, con reducción de la leucocitosis y normalidad de los parámetros de función renal. Si la respuesta es satisfactoria, la duración del tratamiento se aconseja que sea de 7 a 10 días, aunque el régimen antibiótico se puede modificar eventualmente en función de los resultados del hemocultivo.

Aproximadamente un 80-85 % de los episodios se resuelven con tratamiento médico, permitiendo una evaluación etiológica y un manejo electivo similar a los casos de ictericia sin colangitis. Sin embargo, en un 15 % de los casos la evolución es progresiva, a pesar del tratamiento, y es obligado el drenaje biliar precoz. Se ha visto que los enfermos que presentan una colangitis persistente con fiebre mantenida durante 3 o más días tienen una mayor morbimortalidad que aquellos que responden con rapidez a los antibióticos, lo que lleva a la recomendación de realizar drenaje biliar precoz si no hay una rápida respuesta (24-48 h) al tratamiento médico.

En presencia de colangitis grave, o por falta de respuesta al tratamiento antibiótico de una colangitis inicialmente leve, la cirugía urgente comporta una elevada morbimortalidad, lo que ha motivado el empleo del drenaje no operatorio como alternativa. Diversos estudios han demostrado que en estas circunstancias el drenaje endoscópico es más eficaz que el quirúrgico, y está gravado con una menor morbimortalidad. Mediante una colangiografía retrógrada endoscópica es posible realizar una esfinterotomía y extraer cálculos o colocar una endoprótesis, según sea la causa de la colangitis. Además, en una gran proporción de casos, el tratamiento endoscópico será definitivo, sin requerirse nuevas actuaciones. Pero incluso si la esfinterotomía no es posible por existir trastornos graves de coagulación, se puede colocar un drenaje nasobiliar o una endoprótesis sin esfinterotomía difiriendo el tratamiento definitivo para cuando las condiciones del enfermo mejoren. También el drenaje percutáneo se ha mostrado como una alternativa eficaz a la cirugía urgente, por lo que debe proponerse como de elección en el caso de que el drenaje endoscópico fracase o no sea posible. Si todas estas técnicas fracasan o no son posibles, se indicará el drenaje quirúrgico urgente (fig. 41-1).



Profilaxis

La realización de una colangiografía directa en un árbol biliar obstruido conlleva riesgo de provocar una colangitis que está gravada con una elevada mortalidad. La frecuencia con que se produce esta complicación varía con la población objeto de estudio, y puede alcanzar cifras cercanas al 20 % cuando se realiza una colangiografía meramente diagnóstica en presencia de ictericia obstructiva, o ante obstrucciones complejas, como las provocadas por tumores hiliares. Los factores asociados con una mayor incidencia son: presencia de una obstrucción completa, naturaleza neoplásica de ésta, existencia de fiebre o leucocitosis previas a su realización, y, sobre todo, la falta de un drenaje satisfactorio tras la repleción de la vía biliar. Por ello, siempre que en estas situaciones se realice una colangiografía directa, se debe proceder al drenaje inmediato de la vía biliar para evitar este riesgo. Se ha recomendado también llevar a cabo una profilaxis antibiótica para contrarrestar el riesgo de bacteriemia durante las maniobras de drenaje. No parece que una dosis única administrada a todos los enfermos que van a ser sometidos a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) sea más eficaz que el placebo, aunque en los estudios evaluados no siempre se han seleccionado enfermos con ictericia obstructiva o sospecha de obstrucción biliar. Debe recomendarse el tratamiento antibiótico a todo enfermo con obstrucción que no quede correctamente drenada tras la CPRE, continuándolo hasta lograr un drenaje biliar completo. Más controvertida es la utilidad de la dosis única previa. Parece claro que, en cualquier caso, ésta sólo estaría justificada en enfermos con ictericia obstructiva o signos de obstrucción biliar significativa. La pauta puede incluir el empleo de 4 g i.v. de piperacilina, 1 g i.v. de cefotaxima, 1 g i.v. de cefazolina o 1,5 g i.v. de cefuroxima administradas 1/2-1 hora antes de la exploración. La quimioprofilaxis con 750 mg de ciprofloxacino p.o. se ha mostrado igualmente eficaz con una mejor relación coste-beneficio. En la colangiografía percutánea se ha observado también un mayor riesgo de colangitis, sobre todo tras su realización en enfermos con obstrucción maligna, por lo que, en estos casos, se aconseja una profilaxis antibiótica similar a la realizada en la colangiografía retrógrada.



Intervención quirúrgica: Colecistectomía y coledocoduodenostomía.

Informe quirúrgico: Incisión subcostal derecha. Apertura por planos. Vesícula escleroatrófica. Disección del triángulo de Calot

(triángulo limitado por la arteria cística y los conductos cístico y hepático),

identificando conducto cístico y arteria cística que se seccionan entre ligaduras y clips.

Colangiografía transcística, identificando defecto de replección en colédoco distal.

Colecistectomía.

Disección del colédoco y apertura coledocotomía, lavando abundantemente: salida de barro biliar.

Colédoco-duodenostomía latero-lateral con Vicryl, lavados y hemostasia.

Drenaje de Jackon-Pratt subhepático

Recuento de compresas OK

Cierre en dos planos

Piel con grapas.

Se remite vesícula a AP.



COLECISTITIS AGUDA

Es un síndrome clínico caracterizado por la inflamación de la pared vesicular que se manifiesta por dolor abdominal, sensibilidad en hipocondrio derecho, fiebre y leucocitosis.



Etiología

En el 90 % de los casos se asocia a colelitiasis. Lo más probable es que la obstrucción del conducto cístico por un cálculo conduzca a la lesión de la mucosa de la vesícula biliar con la consiguiente liberación de enzimas intracelulares y la activación de mediadores de la inflamación.

La colecistitis alitiásica suele estar asociada a un mal vaciamiento de la vesícula biliar, como sucede en la inanición, la nutrición parenteral, la cirugía mayor y los traumatismos. También puede aparecer en relación con vasculitis sistémicas, como la panarteritis nodosa o el lupus eritematoso sistémico, o en asociación con infecciones virales, parasitarias y bacterianas en pacientes inmunocompetentes e inmunodeprimidos.

Manifestaciones clínicas

La principal es el dolor abdominal agudo, que se localiza en el cuadrante superior derecho (hipocondrio derecho), con hipersensibilidad a la palpación, seguido de náuseas y vómitos. La palpación durante la inspiración profunda produce dolor y paro inspiratorio (signo de Murphy). Se suele acompañar de fiebre que no supera con frecuencia los 39 °C y leucocitosis con presencia de cayados. Pu ede haber aumento de transaminasas, fosfatasa alcalina y amilasa. Esto indica a veces que puede haber una coledocolitiasis o pancreatitis concomitante. La ictericia está presente en el 20 % de los pacientes, con concentraciones de bilirrubina habitualmente menores de 4 mg/dl. Cifras más elevadas sugieren la presencia de coledocolitiasis.



Diagnóstico

Radiografía simple de abdomen

Aunque es necesaria en el estudio del dolor abdominal, rara vez proporciona evidencias específicas de colecistitis aguda. En el 20 % pueden verse los cálculos, si son radioopacos. En la colecistitis enfisematosa se delineará la silueta de la vesícula.

Ecografía abdominal

Es la técnica diagnóstica de elección. Es un método seguro, rápido y exacto para establecer el diagnóstico de colecistitis aguda, con una sensibilidad que oscila entre el 90 y el 95 %, y una especificidad entre el 70 y el 90 %. Ésta depende de una serie de criterios: litiasis, en especial si está impactada en el cuello de la vesícula o en el conducto cístico, y signo de Murphy ecográfico, que consiste en hipersensibilidad vesicular focal bajo el transductor. Aunque es operador dependiente, tiene un valor predictivo positivo del 92 %. Otros criterios menos específicos son el engrosamiento de la pared vesicular mayor de 3 mm, distensión vesicular, nivel de ecos intraluminales y líquido perivesicular, que puede implicar una perforación localizada y un absceso. En la colecistitis gangrenosa, la pared tendrá una marcada irregularidad y un engrosamiento asimétrico.

Gammagrafía

Utiliza derivados del ácido iminodiacético marcados con 99m Tc. La sensibilidad oscila entre el 95 y el 97 %; y la especificidad, entre el 90 y el 97 %. La ausencia de relleno vesicular evidencia la obstrucción del cístico y es la característica distintiva de la colecistitis aguda, mientras que la visualización de una vesícula normal la descarta. Es necesario tomar imágenes tardías, ya que en diversas situaciones, como enfermedad hepática y coledocolitiasis, se puede rellenar la vesícula después de varias horas. Para evitar esta demora se puede usar sulfato de morfina i.v. en los pacientes sin relleno en 30-60 minutos. Esto aumenta la presión del esfínter de Oddi y favorece el reflujo de bilis hacia la vesícula. Puede haber falsos positivos en la colecistitis crónica, enfermedad hepática, ayuno prolongado, nutrición parenteral total y enfermos críticos.

Otras técnicas

La colecistografía oral no es útil en la colecistitis aguda. La CPRE sólo tiene cabida en los pacientes que tienen además cálculos impactados en el colédoco. La tomografía axial y la resonancia magnética sólo estarán indicadas en el diagnóstico diferencial de casos muy seleccionados.

Complicaciones

La perforación de la vesícula biliar es la complicación más grave. Se observa en el 10 % de los enfermos. En unos casos es libre a cavidad peritoneal, con una mortalidad de hasta el 30 %; en otros queda localizada con formación de absceso o se abre hacia una víscera hueca adyacente, formándose una fístula colecistoentérica. El paso de cálculos de gran tamaño y su impactación en la luz intestinal podrán dar lugar a un íleo biliar. El síndrome de Mirizzi se produce por la fistulización de un cálculo vesicular al hepático común o el colédoco, aunque la compresión extrínseca producida por un cálculo impactado en el cístico o el cuello vesicular puede producir un cuadro similar. Es importante su diagnóstico diferencial con una neoplasia. La colecistitis enfisematosa se debe a la infección por bacterias productoras de gas, el más frecuente es Clostridium welchii , en el contexto de una colecistitis, con frecuencia alitiásica. Es más habitual en pacientes con diabetes mellitus (20 %), y en varones. El gas podrá estar intraluminal o intramural y suele ser evidente en la radiografía simple de abdomen. La perforación es mucho más frecuente que en otras formas de colecistitis.



Tratamiento

Médico

Las medidas generales consisten en reposo en cama, ayuno absoluto, sueroterapia, antibioterapia y alivio del dolor. Los organismos más frecuentes son E. coli , S. faecalis , Klebsiella y anaerobios, como Bacteroides y Clostridium . La ampicilina (1 g i.v./8 h) o las cefalosporinas (ceftriaxona de 2 g i.v./24 h) se indican en pacientes estables, mientras que en los pacientes sépticos se debe utilizar una combinación de aminoglucósido, ureidopenicilina y metronidazol.



Quirúrgico

La colecistectomía es el tratamiento de elección, ya que aunque un 50 % de los casos se resuelve con tratamiento médico, un 20 % reingresará en las siguientes semanas. La colecistectomía temprana (24-72 h) durante el primer ingreso debe ser el tratamiento de elección en la colecistitis aguda. Las ventajas son: evitar la reaparición de la colecistitis aguda en el intervalo de espera a la intervención quirúrgica electiva, evitar las graves complicaciones en los pacientes que no responden a tratamiento (20 %) y lograr una menor estancia hospitalaria.

Es recomendable el abordaje laparoscópico, ya que es posible en el 60-90 % de los casos, sobre todo en las fases iniciales, al no existir una importante distorsión de las estructuras anatómicas del hilio vesicular. En las formas ya evolucionadas se aconseja la colecistectomía por laparotomía.

La colecistostomía percutánea es una alternativa eficaz para los pacientes con muy alto riesgo quirúrgico. Consiste en la introducción de una catéter en la vesícula, bajo control ecográfico, a través del que se realiza un drenaje y perfusión de antibióticos. La eficacia de la resolución de la sepsis es superior al 60 %, las complicaciones del 8 % (hemobilia, perforación intestinal, peritonitis), pero la mortalidad puede superar el 10 %.



Marcadores tumorales:
“Cualquier molécula (enzimas, proteínas, metabolitos, hormonas,…) que pueda ser identificada con un proceso de transformación maligna, proliferación, desdiferenciación y metástasis de células neoplásicas puede considerarse un marcador tumoral”.
En 1960 el descubrimiento del antígeno carcinoembrionario (CEA), en el carcinoma colo-rectal y el desarrollo de una técnica de radio-inmunoensayo altamente sensible para cuantificar su valor en plasma provocó el inicio de una nueva era de investigación en marcadores tumorales y sus aplicaciones.
La detección y cuantificación de los marcadores tumorales circulantes puede aportar información útil, que contribuye a establecer el diagnóstico, el estadio y el pronóstico de determinados tumores. Su papel fundamental sigue siendo la monitorización de la evolución de la enfermedad y la evaluación de la eficacia del tratamiento. En ocasiones muy limitadas, la determinación de un marcador tumoral circulante puede dirigir la conducta terapéutica.


Marcadores tumorales no específicos:

Elevaciones de proteínas de origen óseo como la fosfatasa alcalina (FA o FAO), o de los test de función hepática (FA, GOT, GPT) pueden sugerir enfermedad recidivante. Entre un 30 y un 60% de pacientes con pruebas de imagen óseas verdaderamente positivas tienen niveles elevados de FA . Esto significa que cuando los valores seriados de FA son crecientes debemos hacer una búsqueda de posibles metástasis óseas.

De la misma manera que la FA para las metástasis óseas, los test seriados de función hepática pueden ser de utilidad para la monitorización de metástasis hepáticas. La frecuencia con la que estos tests se elevan en pacientes con metástasis oscila entre el 30 al 90%; desgraciadamente estas elevaciones pueden ser falsas también en 60 a 80% de las pacientes, poniendo de manifiesto su inespecificidad. No obstante la utilización seriada de FA y GOT y GPT en combinación con otros marcadores pueden ser útiles en la evaluación clínica de las pacientes.

Prácticamente todos los cánceres, así como muchas otras enfermedades, pueden presentar niveles elevados de LDH, por lo que no es útil para diagnosticar ningún tipo específico de cáncer, aunque puede útil para la monitorización de la evolución, junto con la petición de otros marcadores tumorales más específicos.



Marcadores tumorales más específicos:

El marcador más sensible en la patología maligna ovárica es, sin duda alguna, el CA125; sin embargo, debemos considerar como más específicos para determinados tipos tumorales los siguientes:



  • El CA19.9 para los tumores mucinosos. El CA 19.9 inicialmente se detectaba en pacientes con cáncer colorectal, pero también se le ha identificado en pacientes con cáncer del páncreas, estómago y de los conductos biliares. En los pacientes con cáncer pancreático, los niveles más altos de CA 19.9 tienden a estar relacionados a los casos de enfermedad más avanzada. Los trastornos no cancerosos que pueden elevar los niveles de CA 19.9 incluyen el cálculo biliar, pancreatitis, cirrosis hepática, y colecistitis. Valores normales si < 37 U/mL.

  • Aquellos pacientes, cuyos niveles de CA 19-9 hayan disminuido al nivel normal después de la cirugía, tienen un pronóstico mucho mejor que en aquéllos cuyos niveles de CA 19-9 permanecen elevados después de la cirugía.

Los aumentos del marcador tumoral CA 19.9, se asocian a tumores de vías biliares, páncreas, carcinomatosis peritoneal,…

Y las carcinomatosis peritoneales que tienen mejor evolución pronóstica son las asociadas a pseudomixomas.


– La alfafetoproteína (AFP) para los disgerminomas, hepatocarcinomas.

– La BetaHCG para los coriocarcinomas.

– El SCC para ciertos teratomas inmaduros.

- CEA, antígeno carcinoembrionario en el cáncer colorrectal. Valores normales si < 5 ng/ml. Los niveles de CEA también están elevados en muchos otros tipos de cáncer como el de tiroides, páncreas, hígado, estómago, ovarios y vejiga.

El CEA, los antígenos derivados de MUC1 (CA 15.3, CA 27.29) y el cerbB2 pueden estar elevados en cánceres de origen epitelial (tumores de colon, pulmón, ovario, mama y otros), e incluso en el 20% de pacientes con procesos benignos de mama. Otras afecciones inflamatorias de órganos epiteliales (hepatitis, procesos inflamatorios intestinales, enfermedad pulmonar inflamatoria) también pueden causar una elevación de los macadores. Fumar también puede elevar los niveles de CEA en el nivel de 5 a 10 ng/ml. Y además, como estos marcadores se aclaran por vía hepática pueden también estar elevados en situaciones de fallo hepático de causa no tumoral, como en la cirrosis.

Los niveles de CA15.3 se correlacionan con el curso de la enfermedad durante el tratamiento en el 60% de los pacientes con enfermedad metastásica frente a un 40% para el CEA. Esto puede ser muy importante a la hora de mantener o cambiar un tratamiento concreto, de ahí la importancia de la monitorización de los marcadores durante el tratamiento de una enfermedad metastásica. Es además importante y a tener en cuenta que pueden producirse "picos" en los niveles de CEA y CA15.3, de 1 a 4 meses tras el inicio de una quimioterapia efectiva en cerca del 50% de las pacientes, que no indican sino una adecuada respuesta con destrucción tumoral, aunque esto parezca contradictorio.



Intervención quirúrgica: Citorreducción y Quimioterapia intraoperatoria (a 42º C, con ayuda de Termo Chen HT 1000)

DIAGNOSTICO PREOPERATORIO: carcinomatosis peritoneal por mesotelioma de bajo grado. Se realiza peritonectomía antero-lateral, omentectomía derecha, y hemicolectomía derecha. Se remiten las piezas siguientes para estudio anatomopatológico: ligamento redondo, omento, peritoneo vesical.


Imágenes de la intervención:

Múltiples implantes en todo el peritoneo.
Montaje de todo el sistema para quimioterapia intraabdominal, con Gemcitabina, que circulará a 42 º C durante 90 minutos. Se aisla cavidad abdominal con la cobertura mediante un plástico, con un cierre en forma de campana, en cuyo interior está colocado un aspirador de humos que recogerá todos los vapores que se generen durante la perfusión de la Gemcitabina en este caso.

Una vez terminada la perfusión, se finalizará con los procesos de reconstrucción y suturas correspondientes.

Carcinomatosis peritoneal”:
O diseminación tumoral a nivel peritoneal en tumores de localización abdominal o pélvica, tanto primarios como secundarios. La perfusión intraperitoneal con quimioterapia a 42ºC (hipertermia) está dando resultados esperanzadores ante el desenlace inevitablemente fatal asociado a la diseminación tumoral peritoneal. Esta nueva línea de trabajo consiste en realizar una cirugía de exéresis máxima (“debulking”), seguida de altas dosis de quimioterapia regional en perfusión hipertérmica (a 42 ºC), en el mismo acto operatorio, dejándose además esos 4 catéteres (2 subdiafragmáticos y 2 pélvicos), colocados para dicha técnica en los días posteriores, y a través de los cuales se puede introducir quimioterapia a dosis altas, en la cavidad peritoneal durante el postoperatorio.

Se reduce así la afectación peritoneal al mínimo, siendo así más eficaces los citostáticos empleados, gracias a la elevada temperatura y gracias a que los niveles logrados en la zona que se quiere tratar serían imposibles de lograr si introdujésemos éstos por vía sistémica, como consecuencia de su elevada toxicidad (renal y sistémica)


Indicaciones de la Citorreducción con Quimioterapia intraperitoneal e hipertermia:
- Gran volumen de carcinomatosis peritoneal, no invasiva a sarcomatosis.

- Mesotelioma peritoneal.

- Bajo volumen de implantes peritoneales de cáncer invasivo.

- Cáncer gastrointestinal perforado, o con afectación del ovario, o con citología peritoneal positiva.

- Cáncer adherido a estructuras adyacentes.

- Rotura del tumor con diseminación durante el acto quirúrgico.

- Recidiva de cáncer de ovario, tras largo periodo de tiempo libre de enfermedad.

- Tto. paliativo en pacientes con ascitis carcinomatosas.




Intervención quirúrgica programada: Metastasectomías hepáticas.
DIAGNOSTICO PREOPERATORIO: Adenocarcinoma de recto-sigma, de tipo mucinoso, con infiltración de grasa pericólica y metástasis ganglionares locales y hepáticas.
Imágenes de la intervención:

Resección de metástasis hepática en segmento VI.
Tras palpación manual de la vesícula biliar intraoperatoriamente se aprecia la presencia de litiasis biliar, por lo que se practica seguidamente colecistectomía, como se muestra en las

imágenes siguientes:



Ictericia: asociada a un aumento de la bilirrubinemia. En primer lugar tenemos que preceder a realizar una adecuada anamnesis, exploración física y analítica de función hepática, para efectuar diagnóstico diferencial inicialmente entre la ictericia obstructiva y las enfermedades hepáticas colestásicas.

Cuadro clínico general: Dolor abdominal, fiebre, palpación abdominal dolorosa y aumento de la bilirrubina, FA y transaminasas, asociado a la ictericia de origen obstructivo.

En cuanto a los estudio de imagen, el 1º a solicitar en estos casos es la eco abdominal, como se procedió en el caso clínico anterior y según el informe evaluar las posibilidades diagnósticas:

  1. Si litiasis vesicular (imágenes hiperecogénicas redondeadas, en interior de la vesícula y con sombra acústica posterior), sospecha de Coledocolitiasis.ç

  2. Si no hay dolor y hay dilatación de la vía biliar intrahepática y extrahepática, sospecha de Adenocarcinoma de páncreas o de Neoplasia periampular. Solicitar TC helicoidal.

  3. Si no hay dolor, hay dilatación de la vía biliar intrahepática y no de la extrahepática, sospecha de Colangiocarcinoma de región hiliar o Carcinoma de vesícula. Solicitar TC helicoidal y CRM.


CPRE: Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada - Procedimiento (primera parte)




La CPRE es una técnica en la cual se pasa un endoscopio con una cámara en su extremo a través del esófago y el estómago hasta el duodeno con el fin de poder observar allí la entrada del conducto biliar común. Luego, el cirujano, o el radiólogo intervencionista, puede pasar un instrumento especial colocado en el extremo del endoscopio hasta el conducto biliar común a medida que éste entra en el duodeno e inyecta un medio de contraste a través de dicho instrumento para permitir la visualización de los cálculos por medio de rayos X.

Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada - Procedimiento (segunda parte)




En caso de presentarse cálculos en el conducto biliar común, se puede llevar a cabo una esfinterotomía. Se hace una pequeña incisión a través del endoscopio para agrandar la abertura del conducto biliar común en el duodeno y extraer luego los cálculos.

Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada - Procedimiento (tercera parte)




Si se presenta un tumor y éste constriñe el conducto biliar, se puede colocar un stent plástico o de metal en dicho ducto, manteniéndolo de esta manera abierto para permitir el paso de la bilis, lo que mejora la clínica sobretodo de ictericia y de prurito.

Bezoar:
Entendemos por bezoar las concreciones de sustancias extrañas ingeridas y acumuladas en estómago y/o intestino (síndrome de Rapunzel). Otras localizaciones, aunque excepcionales, son: esófago (divertículo), duodeno y vesícula biliar (colecistogastrostomía).

Imagen: Defecto de replección gástrica.

En general, los bezoares son poco frecuentes.

Según su composición, distinguimos: Fitobezoar, compuesto por fibra de frutas y vegetales, es la forma más frecuente de bezoar en general. Tricobezoar, compuesto por pelos. Tricofitobezoar, mezcla de los dos anteriores. Quimobezoar, compuesto por sustancias químicas como resinas (pintores). Otros bezoar menos frecuentes son: lactobezoar, bezoar de ascaris, bezoar de caquis ...

Se conoce como síndrome de Rapunzel a la prolongación del bezoar más allá del ligamento de Treitz. Si bien, hasta hace unos años la forma más frecuente era el tricobezoar, en la actualidad son más comunes los fitobezoares, sobre todo secundarios a cirugía gástrica previa(8). El fitobezoar suele aparecer en varones, mayores de 30 años, y está relacionado con trastornos de la motilidad digestiva, hipoclorhidria y dieta excesiva en fibras...


La clínica es variable e inespecífica. Pueden aparecer síntomas dispépticos e incluso dolor abdominal agudo, náuseas y vómitos, plenitud postpandrial con intolerancia progresiva a los sólidos, anorexia, anemia y desnutrición. Suele existir alteración del hábito intestinal bien en forma de estreñimiento (suboclusión) o diarrea (malabsorción).

En la exploración física destaca la palidez cutáneo-mucosa, halitosis (por estasis gástrico) y masa en epigastrio, dura, móvil que a veces puede ser dolorosa.

Sospecharemos la existencia de bezoar en pacientes que presenten la clínica anterior y en los que existan antecedentes de cirugía gástrica previa (fitobezoar), pica y alopecia (tricobezoar). Las pruebas complementarias confirmarán el diagnóstico.

El diagnóstico por imagen es fundamentalmente por ECO abdominal (masa intragástrica) y EED (defecto de replección). La endoscopia sirve para confirmar el diagnóstico, tomar

muestras y comprobar si existe una úlcera.

Intervención quirúrgica: Quistectomía + Lipectomía

Tras hallazgo casual de imagen quística en cola de páncreas sugestiva de neoplasia sólido-quística papilar (Informe RNM),




Con la TAC abdominal posterior se confirma diagnóstico de sospecha inicial: imagen quística de 5´15 x 2´93 cm de diámetro en cola de páncreas, sin adenopatías retroperitoneales, ni interaórtico-cava. En la eco abdominal del 24 de septiembre se confirma resultado de la TAC, sin signos evidentes de malignidad, pero con ecos irregulares intraquísticos, indicativos de probable contenido proteináceo-hemorrágico. No líquido peripancreático, ni líquido libre intraperitoneal. Sistema venoso portal, bazo y ambos riñones normales. En la analítica, el CA 19.9 es normal.



Contenido quístico de aspecto mucoide.
Cambiando la posición del paciente en el acto quirúrgico a DLD, se procede a la resección del lipoma gigante, como se muestra en las imágenes siguientes:

Lipectomía

Lipoma gigante en región subescapular izquierda.




Sarcomas retroperitoneales se originan de células derivadas del mesodermo esplácnico ubicado en el área dorsal de la cavidad celómica por debajo del nivel del “septum

transversum”.

Son una patología poco frecuente. Los sarcomas de localización retroperitoneal constituyen el 15-20 % de los sarcomas de partes blandas. Valorando los tumores retroperitoneales primarios de origen extraviscerales los sarcomas constituyen el 50% de los mismos.

Existen diferentes tipos histológicos de sarcomas retroperitoneales, como lo son:

liposarcoma, leiomiosarcoma, fibrosarcoma, rabdomiosarcoma, histiocitoma fibroso

maligno; predominando ampliamente los liposarcomas.

Según la clasificación de tumores de hueso y partes blandas de la OMS (Organización

Mundial de la Salud) los liposarcomas se clasifican en:

Bien diferenciados, desdiferenciados, mixoide, de células redondas y pleómorfico. Los bien

diferenciados y desdiferenciados son los subtipos más frecuentes3.

Los liposarcomas desdiferenciados (LDD) se definen como:

- Liposarcomas que contienen formaciones celulares que resultan de estirpes sarcomatosas

no lipogenéticas.

- Tumores con una progresión histológica de alto grado.

Por algunos autores son considerados como un liposarcoma bien diferenciado yuxtapuesto

a un sarcoma pleomorfico de alto grado con áreas que recuerdan a un histiocitoma fibroso

maligno o fibrosarcoma3. Actualmente se acepta que el liposarcoma desdiferenciado puede

ser un tumor primario (de novo) o ser la degeneración de estirpes tumorales bien

diferenciadas en su origen4.

Se caracterizan por ser tumores de gran tamaño, de alrededor de 20cms de diámetro mayor

de promedio. Predominan en la quinta década de la vida y no tienen predominio por sexo.

No se han detectado factores de riesgo que aumenten la incidencia ni predisposición

familiar a los mismos.

Los signos y síntomas mas frecuentes de presentación clínica son la masa abdominal

palpable, el dolor abdominal, fiebre, repercusión general, siendo generalmente el motivo de

consulta la masa abdominal.

El tratamiento de elección y único que ha demostrado aumento de la supervivencia y menor

tasa de recidivas es la cirugía, cuando se logra realizar una cirugía radical, lo cual no

siempre se puede realizar dada la vinculación del tumor a estructuras irresecables (grandes

vasos) y la presencia de una pseudocápsula tumoral que ofrece un plano de clivaje que

facilita la resección pero quita radicalidad.

La recidiva generalmente es la regla a pesar de tratamiento radioterápico adyuvante, el cual

no siempre se aplica a todos los casos. La mortalidad global es del 30% a los 5 años.

El manejo de esta patología es complejo y difícil de sistematizar.
La recidiva tumoral es la regla y las mismas aparecen alrededor de los 45 meses de la

resección quirúrgica; estas generalmente son mas agresivas con invasión de estructuras

vecinas y un rápido crecimiento. La posibilidad de metástasis a distancia en los LDD es

aproximadamente de un 11%. Siendo el pulmón el órgano mas afectado seguido por el

hígado. La posibilidad de metástasis aumenta con el número de recidivas.

TAC abdominal , se aprecia como la tumoración desplaza el riñón derecho.



PET: tomografía por emisión de positrones

La tomografía por emisión de positrones, llamada PET por sus siglas en inglés (Positron Emission Tomography), es un examen de diagnóstico que consiste en obtener imágenes fisiológicas basadas en la detección de radiación emitida por positrones. Los positrones son pequeñas partículas emitidas por una sustancia radiactiva que se le administra al paciente. Las imágenes del cuerpo humano obtenidas con esta técnica se utilizan para evaluar diversas enfermedades. 





Usos comunes del PET

Los estudios de PET se usan más frecuentemente para detectar cáncer y estudiar el efecto del tratamiento mediante la caracterización bioquímica de los cambios en el cáncer, y se pueden hacer en todo el cuerpo. Los estudios de PET del corazón se pueden usar para determinar el flujo sanguíneo al corazón y evaluar los signos de enfermedad coronaria. Se usan también para determinar cuáles zonas de funcionamiento reducido están aún vivas, y cuáles son tejido cicatrizal causado por un infarto (ataque al corazón) previo. Junto con el estudio de perfusión miocárdica, los PET permiten diferenciar entre el músculo cardíaco no funcional y el músculo cardíaco todavía viable que se podría beneficiar de un procedimiento como angioplastía o bypass (puente) coronario, que restablecen el flujo sanguíneo y mejoran el funcionamiento del corazón. Los PET del cerebro se usan para evaluar a los pacientes con trastornos de la memoria de causa no determinada, tumores de cerebro sospechados o comprobados, o convulsiones que no responden al tratamiento médico y por lo tanto son candidatas para cirugía.




Compartir con tus amigos:
  1   2


La base de datos está protegida por derechos de autor ©composi.info 2017
enviar mensaje

    Página principal