Líquidos y Electrolitos en Pediatría Generalidades



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Dr. Ospina

Líquidos y Electrolitos en Pediatría

Generalidades

  • Cambia con el crecimiento y las enfermedades

  • El peso corporal total se puede dividir en el agua corporal total y el de sólidos (proteínas, minerales, grasa)

  • El ACT y el LEC disminuyen con la edad

  • La madurez química de los compartimientos se alcanza a los 3 años. LEC 20% y LIC 40%

  • El LIC se puede considerar constante en los diferentes grupos de edad

AGUA CORPORAL TOTAL

  • ACT disminuye rápidamente a lo largo de la vida

  • Disminuye durante la gestación

  • 78% del peso corporal al nacer

  • 55-66% al año de edad

  • 55% mujer, 60% hombre

  • ACT (L) = 0.61 x peso (kg) + 0.251

Fisiología del agua

  • Cambios en los compartimientos organicos con la edad

  • Peso corporal según edad:

  • RNPT, 75-80%

  • RNAT 70-75%

  • Lactante 60-70%

  • Preescolar 60-65%

  • Escolar 55-60%

  • Adolescente 55-60%

  • Las membranas celulares son permeables al gua e impermeables al Na, K y otras partículas

  • Si hay cambio de osmolaridad en un compartimiento, el agua se mueve para equilibrar

  • ACT se divide en 2 compartimientos:

    • LIC: alto contenido de K, fosfatos y proteínas

    • LEC se divide en:

      • Plasmático o intravascular: 25% del total del LEC o al 5% del ACT, se genera gradiente de presión oncótica

      • Intersticial: 14% rodea las células y los capilares y vasos sanguíneos

      • Liquido transcelular formado por los fluidos de células: secreciones pancreáticas, tracto biliar, glándulas sudoríparas, LCR, pleural, peritoneal sinovial, humor vítreo, etc

      • Na: principal cation y los aniones cloruro y bicarbonato

Composición de líquidos

  • Las partículas restringidas en un solo compartimiento determinan su volumen

  • El Na, el Cl y HCO3 determinan el VEC

  • El K determina gran parte VIC

  • El agua sin el sodio pasa las membranas hasta que la osmolaridad sea igual

  • No todos los elementos difunden por la membrana

  • La distribución de agua depende del número de partículas restringidas en LIC-LEC, dando la osmolaridad y la tonicidad

Tipo de líquidos

  • Solución isotónica: tiene la misma concentración de solutos que otra solución separada por una membrana. Tiene sodio muy parecido a la sangre, no hay perdida ni ganancia de solutos ni líquidos

  • Solución hipotónica: tienen concentración de solutos menor a otra separada por una membrana. Hay menor cantidad de sodio por lo que habrá cambio de una solución a otra saliendo agua de la hipotónica, hasta que se igualan las concetraciones

  • Solucion hipertónica: tiene mayor concentración de solutos que otra concentración separada por una membrana con mayor cantidad de sodio lo que arrastra liquido hacia ella

Movimiento de los liquidos

  • Osmosis: desplazamiento de agua de una solución de menor concentración a una mayor concentración. Ejm: movimiento de liquidos a sitios con alta concentración de glucosa

  • Transporte activo: desplazamiento de determinadas moléculas a través de una membrana en contra de su gradiente electroquímico lo cual requiere energía

  • La preison capilar tiende a forzar el paso desde los capilares al intersticio; fuerza la salida de nutrientes para su utilización celular

  • Presión osmótica coloidal: dicho mecanismo es regulado por la albumina. Impide la salida excesiva de liquido a través d ecapilares.

Control de liquidos

  • Renina-angiotensina-aldosterona: las celulsa yuxtaglomerulaes secretan renina para mantener una TFG, ante disminucion del flujo y un aumento del Na. Produce vasoconstricción, aumenta TA y mejora TFG

  • Aldosterona: liberada por suprarrenales, regula absorción de Na y H2O en la nefrona. Esta se aumenta con la angiotensina II

  • ADH: la osmolaridad es registrada por el hiptalamo que envía señales a la hipófisis para secretar esta hormona tras aumentar la osmolaridad. Actúa en la nefrona con la aparición de acuaporinas para absorción de agua

  • Péptido natriuretico auricular: liberada ante el exceso de volumen con sobredistenció auricular. Actua disminuyendo niveles de renina, lo que aumenta eliminación de agua y sodio al aumentar TFG

  • Mecanismo de sed: osmorreceptores situados en hipotálamo, modulan la liberación de HAD. Al aumentar la osmolaridad se activan y liberan HAD

  • Barorreceptores: localizados en arco aórtico y en carótidas

  • Adenosina: actúan como moduladores de la resistencia vascular renal en el RN, acción vasodilatadora y disminución TFG

  • Prostaglandinas: disminuye diuresis por disminución del flujo renal y disminució de TFG

  • Oxido nítrico: niveles altos en el endotelio vascular renal que modula la resistencia vascular

Líquidos y electrolitos

  • Osmolaridad: número total de partículas osmóticamente activas disueltas en agua

    • Osmoles efectivos: son los electrolitos confinados a un compartimiento y mantienen la osmolaridad el mismo como el Na en el LEC

    • Osmoles inefectivos: se mueven y no tiene influencia con el movimiento del agua como: urea

    • Tonicidad: son llamados los osmoles efectivos

    • 2(Na) + glucosa/18 + BUN/2.8 + etanol/4.6

    • (Glucosa/18 + BUN/2.8) => es alrededor de 10 miliosmoles

Reemplazo de líquidos

  • Cristaloides: soluciones con pequeñas moléculas que fluyen fácilmente del torrente a los tejidos

    • Isotónicas: permanecen en el espacio extracelular. Lactato de Ringer, SSN 0.9%, sangre

    • Hipotónicas: menos concentradas que el LEC y pasan loquido al LIC, causando edema. SS0.45%, SS0.33%, DAD5% y 2.5%

    • Hipertónicas: mas concentradas qu ele LEC deshidratando la celula. S3%, DAD 10%

  • Coloides: albúmina al 5-20%, plasma, dextranes, poligelatinas, hetastarch

Balance y requerimiento de líquidos

  • Se relacionan con las necesidades metabolicas corporales

  • Se requieren 100 kcal/kg/día en niños

  • Se requiere 1ml de agua por cada kilocaloría quemada

  • Agua que ingresa tiene 2 orígenes:

    • Agua ingerida en alimentos

    • Agua endógena o de oxidación

      • 15ml/kg/día lactante (<10kg)

      • 200ml/m2/día niño mayor (>10kg)

  • Depende de 2 factores:

    • Ingresos:

      • Agua ingresa por la sed

      • Agua d eoxidacion de alimentos

      • CHO o grasas + 02 = Co2 + H2o

      • Agua preformada: LIC y LEC

    • Perdidas

      • Insensibles:

        • Piel y respiración

        • 45ml/kg/día en <10kg; 30ml/kg/día

        • 600ml/m2/día en >10kg; 400cc/m2/día

        • Restar: 15cc/kg en <10kg y 200cc/m2 en >10kg

      • Sensibles:

        • Riñón; orina:

          • <10kg: 50-85 cc/kg/día

          • >10kg: 600-1200cc/m2/día

        • TGI; heces:



        • Drenes, fístulas, etc…

  • Calculo del déficit

[(Peso esperado – peso actual) / Peso esperado] x 100
Fórmula de mosteller: raíz cuadrada de: [ (talla(cm) x peso (kg))/3600]

Superficie corporal

  • Niños entre 11-20kg

Peso x 0.03 + 0.2

[Peso x 4 + (19-peso)] / 100

  • Niños >20kg

peso x 0.02 + 0.4

(peso x 4 + 7)/(peso +90)

Requerimientos basales

Fórmula de Holliday Segar

  • 0-10 kg: 100 cc/kg=> goteo en cc: 4 ml/kg/h

  • 10-20 kg: 1000cc+50cc/kg por cada kg por encima de 10=> goteo en cc: 40ml + 2 ml/kg/h

  • >20kg: 1500cc + 20cc/kg por cada kg por encima de 20=> goteo en cc: 60ml + 1/kg/h

  • Na: 2-4 mEq/kg/día

  • K: 1-3 mEq/kg/día

  • Cl: 2-3 mEq/kg/día

Fórmula basada en superficie corporal

  • >10kg BASALES = 1200-1500 cc/m2sc x d

  • DHT II y III = 1800-2200 cc/m2sc x d

Electrolitos

  • Na: 2-4 mEq/kg/día. No usar en las primeras 48-72h,siempre descontarse lo administrado por medicamentos y del HCO3. La nefrona distal del prematuro es incapaz de reabsorber todo el osido que se le ofrece y tampoco puede eliminar el exceso

  • K: 1-3 mEq/kg/día

Líquidos en recién nacido

  • Perdidas aumentadas: fototerapia, aumenta perdidas en un 40-60%, calor radiante 60cc/kg/día, baja humedad aumento de perdidas en un 80%, hipertermina perdidas en un 75%

  • Perdidas disminuidas: pacientes ventilados disminuir líquidos en 10cc/kg/día, falla renal y O2 por Hood

  • Requerimientos diarios: se inicia con 70cc/kg/día y se aumenta 10 en 10 por día. En pacientes ventilados y prematuros se inicia a 50-60 cc/kg/día

Deshidratación

  • A menor edad, mayor es el metabolismo y mayor es el recambio de líquidos

  • El sistema cardiovascular no es capaz de compensar los estado de hipovolemia

  • Se deterioran los compartimientos

  • Fácil aparición de acidosis:

    • Mala perfusión de tejidos: metabolismo anaerobio

    • Mayor fermentación: inflamación TGI – aumentan metanos e hidrogeniones

    • Bajo liquido alcalino por perdidas intestinales

    • Falla renal por alteración de flujo de hidrogeniones; IRA prerrenal

    • Aumento de cuerpos cetonicos circulantes

  • Evaluación

    • Fontanelas 5% normal, 10% baja, 15% muy baja

    • Tono ocular 5% normal, 10% baja, 15% muy baja

    • Boca 5% filante, 10% seca, 15% seca

    • Pliegue 5% no, 10% parcial, 15% franco

    • Llenado capilar 5% adecuado, 10% 2-4segundos, 15% >4segundos

    • Piel 5% pálida, 10% pálida-fría, 15% moteada

    • Diuresis 5% normal, 10% oliguria, 15% oligoanuria

  • Hidratación oral (AIEPI)

    • Durante 4-6h en urgnecias

    • Desde 50 – 75 cc/kg para 4 h, con suero oral, dependiendo del grado de deshidratación y tolerancia a la VO

  • Indicaciones de hidratación IV

    • Shock manifiesto

    • Lactante menor de 3 meses o peso <4.5 kg con diarrea

    • Intolerancia a la VO, vomito persistente

    • Imposibilidad para beber líquidos (SDR)

    • ILEO

    • Estado infeccioso concomitante (sepsis)

    • Gasto fecal elevado

    • Iniciar con LR: es isotónica y posee lactato que al descompinerse en hígado se convierte en bicarbonato, previniendo estados acidoticos

    • Mantenimiento con soluciones 1:1 o 2:1

    • Determinar tipo de deshidratación!!

    • Cristaloides: SSN, lactato ringer

    • Coloides: albúmina *(hipernatremia en shock), otras condiciones especiales (60 ml/kg cristaloide sin recuperar estado hemodinámico)

    • Soluciones glucosadas: todas + K si diuresis. Cada cc de Natrol tiene 2 mEq de Na

      • 1:1 (80mEq/L Na) = 20cc Natrol a 500cc de DAD

      • 2:1 (50mEq/L Na) = 12.5cc Natrol a 500cc de DAD

      • 3:1 (30mEq/L Na) = 7.5cc Natrol a 500cc de DAD

      • Solución 60mEq/L Na = 15cc Natrol a 500cc de DAD

  • Esquemas de hidratación

    • Bolo 20-40cc/kg en 30 min #3 o más

    • Perdidas por grado DHT:

      • I: 50cc/kg

      • II: 100cc/kg

      • III: 150cc/kg

    • Mantenimiento: cuadros previos

    • Calcular: bolo + perdidas + mantenimiento

    • De la suma y la resta del bolo, la primera mitad se pasa en las 1eras 8h y la otra mitad en las otras 16h, para completar 24h

Desordenes de electrolitos

Hipernatremia

  • Sodio >150 induce a hipertonicidad estimulando la liberación de ADH

  • Cuadro clínico: somnolencia, cefalea, confusión, letargia, coma, convulsiones, rigidez, hiperreflexia, piel pastosa

  • Mecanismo

    • Perdida de liquidos hipotónicos: TGI en EDA, DM

    • Perdida agua pura: ejercicio excesivo, quemaduras, hiperventilación, D inspirada o nefrogenica

    • Diabetes insípida: poliuria (>100cc/m2/h)

  • Deshidratación celular

    • En SNC: formación de “osmoles idiogenos” por desdoblamiento de proteínas, para evitar hemorragia

    • El aclaramiento de estos osmoles es lento; importante a tener en cuenta para la corrección lenta para no causar edema cerebral

  • Tratamiento

    • Restaurar el volumen y la Osmolaridad

    • Se deben iniciar mezclas hipotónicas que tengan la Osmolaridad menor que la del paciente

    • Déficit de agua libre: 0.6 x peso x Na actual/Na ideal

    • DAL = 4cc/kg x cada mEq >150

    • En diabetes insípida administrar desmopresina a 2-4 U sc

    • Corrección lenta en 48h

  • Ejemplo: lactante 8 meses, 9kg, DHT II, Na 165

Pasos:

  • Hidratación: Bolo LR/SSN 20cc/kg en 20-30 min

  • Mantenimiento: 100cc/kg/día x 2 días (100 x 9 x 2 = 1800cc)

  • DAL = 4cc x kg x c/mEq >150

  • DAL = 4 x 9 x 15 = 540 cc

  • Mto. + DAL = 1800 + 540 en 48h

  • 2340 cc dividido 48h = 48cc/h

Hiponatremia

  • <130

  • Mecanismos:

    • Entrada de sodio a la celula en casos de perdida d epotasio

  • Cuadro clínico

    • Irritabilida do hipoactividad

    • Convulsiones

    • Hiporreflexia

    • Vomito

    • Oliguria o poliuria

    • Paraparesia, cuadriparesia, coma, disartria (SD desmielinizacion pontica)

  • Tratamiento

    • Depende de presencia o ausencia de síntomas en SNC, severidad de cuadro, etiología, rapidez de instauración

    • En general es asintomática con Na>125 no requiere tratamiento

    • Incrementos no > de 0.5 a 1 mEq/L/h

    • Tasa ideal de corección de sodio, NO MAYOR de 12 mEq/L el primer día

    • Déficit de Na serico: (Na deseado – Na real) x 0.6 x peso (kg)

    • En hiponatremia severa sintomática s epuede utilizar SS3% contiene 513 mEq/L/Na entre 4-6ml/kg en 30 min-1h

    • Cada ml/kg de SS3% aumenta el sodio serico en 1 mEq/L

    • Ojo: paciente sintomático (cefalea, letargo, desorinetacion, convulsiones): reponer con SS3% (510mEq de Na/L), en 4-8h para llevar a 125 mEq/L

    • Algunos recomiendan SS3% siempre que haya natremia <120mEq/L aún sin síntomas

    • Preparación: Natrol 25cc + AD 75cc (50mEq de Na en 100cc)

    • Luego continúa la corrección igual

    • Ejemplo: lactante 7m, peso = 7.5kg, DHT II Na120

Pasos:

  • Bolo LR/SSN 20cc/kg = 150cc en 30 minutos

  • Mto. 100cc/kg/día + déficit: 100cc/kg

Corresponde aprox 200 x 7.5 = 1500 – 150cc

Líquidos 1350cc 50% 8h y 50% en 16h

  • Déficit de Na = ideal +/- 10x encima de 132 – 120 x 0.6 x 7.5 = 54 mEq

  • Sumar los basales de sodio = 2-4 meq/L/Kg/día. Aprox 4x7.5 = 30 meq

  • 54 _ 30 = 84 meq en el día

  • Liquidos 1350 cc sodio 84 meq, 500 cc 31meq

  • Que solución?: DAD5% 500cc, sodio 30 meq = 15cc natrol

  • (DAD5% 500cc + natrol 15cc + katrol 5cc) => pasar a 84cc/h en primeras 8h

Hipokalemia

  • <3.5

  • Causas: vomito, diarrea, falta de ingesta, insulina, betaestimulantes, hipotermia, diuréticos, a/b, acidosis tubular, deficiencia de Cl

  • CC: ileo, arritmias, depresión ST, ondas U, T planas, aumento qt, paralisis

Hiperkalemia

  • >5.5meq/L

  • Causas: IRA, dirueticos ahorradores de K, PNC, transfusiones, acidosis metabolica, sepsis, cargas de liquidos

  • CC: QRS largo, T picuda, p plana


Hidratación Endovenosa

Líquidos Basales:

<10kg = 100cc/kg/día

10-20kg = 1000cc + 50cc x cada kg encima de 10

>20kg = 1500cc + 20cc x cada kg encima de 20

>30kg = 1200-1500 cc/m2/día

Superficie corporal: (peso x 4 + 7)/(peso + 90)

<30kg => se utiliza DAD 5% 500cc + Natrol + Katrol

>30kg => se utilizan cristaloides
Deshidratación

  • Piel turgor

  • Piel tacto

    • I: normal

    • II: seca

    • III: acartonada

  • Mucosa oral

    • I: normal

    • II: seca

    • III: agrietada

  • Ojos

    • I: normales

    • II: tono disminuido

    • III: hundidos

  • Lagrimas

    • I: presentes

    • II: Disminuidas

    • III: ausentes

  • Fontanela

    • I: adecuada

    • II: plana

    • III: hundida

  • Pulso

    • I: regular

    • II: rapido

    • III: debil

  • Gasto urinario

    • I: normal

    • II: Disminuido

    • III: ausente

Calculo déficit de liquidos




DHT-I

DHT-II

DHT-III

<10kg

5% (50cc/kg)

10% (100cc/kg)

15% (150cc/kg)

>10kg

3% (30cc/kg)

6% (60cc/kg)

9% (90cc/kg)

Bolo de cristaloides en caso de encontrarse en DHT-III o hipovolemia = 20cc/kg, máximo 3 bolos = 60cc/kg
Calculo del peso real: % de pérdida de peso del paciente

Ejemplo:

  • Paciente de 7kg con DHT – II

    • Perdida de peso del 10%

    • Si 7kg es 90%, cuánto es el 100%??

    • = 7.7kg

    • Líquidos Basales requeridos: 7.7 x 100cc = 770cc

    • Líquidos para reponer Deshidratación gII: 7.7 x 100cc = 770cc

      • 50% en primeras 8h, 50% en 16h siguientes



  • Paciente de 13kg con DHT – III

    • Perdida de peso del 9%

    • Si 13kg es el 91%, cuánto es el 100%??

    • = 14.2kg

    • Líquidos Basales requeridos: 1000cc + 210cc = 1210cc / 24h = 50cc/h

    • Líquidos para reponer Deshidratación gII: 14.2 x 90cc = 1278cc

      • 50% en primeras 8h, 50% en 16h siguientes (50% = 639cc)

      • 80cc c/h en primeras 8h, 40cc c/h en primeras 16h

    • Bolo: 20cc x 14.2kg = 280cc de Lactato de Ringer

    • Luego dejar en primeras 8h: 80cc de liquidos perdidos+50cc de basales

    • En siguientes 16h: 40cc de líquidos perdidos + 50cc de basales

  • Paciente de 8kg con DHT-II

    • Pérdida de peso de 10%

    • Si 8 kg es 90%, cuánto el 100%??

    • = 8.8

    • Basales: 8.8 x 100cc = 880cc

    • Déficit: 8.8 x 100cc = 880 dividido en 2 = 440

      • 440 en primeras 8h – 55cc/h

      • 440 en segundas 16h – 27cc/h

    • Basales + Déficit: 91cc/h primeras 8h, 63cc/h segundas 16h


Reposición de líquidos a niños >30 kg

>30kg

DHT GI: 1500-1800 x m2

DHT GII: 1800 - 2000 x m2

DHT GIII: 2000 - 2500 x m2


Ejemplo: paciente de 35kg con DHT gII

  • SC = 1.1

  • Se le reponen: 2000cc x 1.1 = 91cc/h


EJERCICIO:

  • PACIENTE DE 5KG CON DHT GI

    • Perdida de 5% de su peso

    • Si 5kg es 95% de su peso cuanto es el 100%??



  • PACIENTE CON 16KG CON DHT GIII

  • PACIENTE DE 44KG CON DHT GII





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