Le dedicamos este trabajo a nuestros padres que se esfuerzan dia a dia por darnos lo mejor, y a nuestra profesora



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DEDICATORIA:

LE DEDICAMOS ESTE TRABAJO A NUESTROS

PADRES QUE SE ESFUERZAN DIA A DIA POR

DARNOS LO MEJOR, Y A NUESTRA PROFESORA

ERICKA, JAIME GUTARRA POR SU PREOCUPACION

PORQUE SEAMOS LOS MEJORES, Y TENGAMOS

CONOCIMIENTOS SOLIDOS.



RESUMEN

En el niño con cáncer, el equilibrio nutricional es más inestable que en el adulto, debido a su limitada capacidad para compensar las sobrecargas derivadas de la enfermedad neoplásica y los efectos secundarios de la terapéutica. Por eso, mantener una nutrición satisfactoria.es imprescindible para garantizar el cumplimiento de los protocolos terapéuticos y evitar que éstos provoque malnutrición, que por sí misma favorece las recaídas y acorta la supervivencia.


La elección del soporte varía con el tipo de tumor y la situación clínica. En este

sentido es importante la edad del niño y conocer si el tumor es de los de alto o

bajo riesgo nutricional. El principio general es utilizar siempre el menos agresivo, pero sin demorar su aplicación ni rechazar la alimentación parenteral cuando esté indicada. En los casos en los que se conserva la función intestinal la alimentación enteral, con sonda nasogástrica o a través de gastrostomia, es el procedimiento más adecuado.

La existencia de malnutrición en el niño con cáncer fue descrita por primera vez por Van EyS. Hasta entonces se consideraba como parte de los síntomas

Complejos y progresivos del cáncer activo y no se consideraba un problema con entidad propia.

Los tipos de enfermedad neoplásica que se presentan en la edad pediátrica, a diferencia de los del adulto, suelen ser de progresión rápida y de buena respuesta a la quimioterapia, lo que condiciona una mejor evolución.


La incidencia de malnutrición en el niño oncológico varía según tipo y estadio del tumor, criterios de malnutrición considerados y momento de la valoración.

En el enfermo recién diagnosticado, la malnutrición presenta globalmente una incidencia similar a la de la población general o a la de los pacientes con tumores benignos.

Sin embargo, varía dependiendo de la etiología y extensión de la enfermedad hasta alcanzar incidencias del 37,5% en la enfermedad metastásica o del 50% en el neuroblastoma.en estadio IV. Cuando los criterios diagnósticos se han ampliado, tanto desde el punto de vista antropométrico como bioquímico, la

frecuencia de malnutrición aumenta llegando incluso hasta el 50% en algunas series.



INDICE

INTRODUCCION ……………………pag. 5

CAPITULO I: CONSIDERACIONES ESPECIALES


    1. Evaluacion nuticional del niño con cáncer …………………..... .pag. 6

    2. Criterios de intervención …………………… .pag. 8

    3. Soporte nutricional …………………… pag.8

    4. Elección del tipo de soporte …………………….pag. 10




      1. Nutrición enteral ……………………pag. 11




      1. Nutrición parenteral ………………….. pag. 12

CAPITULO II: COMPLEJIDAD DE LA NUTRICION ONCOLOGICA PEDIATRICA


2.1. Importancia del soporte nutricional temprano en el niño oncológico..pag. 14

2.2. Factores que determinan el estado nutricional en el niño oncológicopag. 15

2.3. Criterios para establecer el soporte nutricional

2.4. Intervencion nutricional …………………. pag. 17

CAPITULO III: MANEJO NUTRICIONAL SEGÚN FASES DE EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD
3.1. Fases del tratamiento ………………… pag. 19

3.2. Efectos secundarios del tratamiento del cáncer


3.2.1. Factores que predisponen a la infección ………………… pag. 21

CAPITULO IV: CONSEJOS DIETETICOS ESPECIFICOS PARA LOS SUPERVIVIENTES DE CANCER


4.1. Ingesta calórica …………………….. pag. 22

4.2. Consumo de frutas y verduras

4.3. Aporte de grasas
RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES …………………… .pag. 24
ANEXOS ……………………….pag. 25


INTRODUCCION
El estímulo del sistema de respuesta inmunitaria, mediante nutrientes específicos

que han adquirido ya la categoría de nutrientes- fármacos, abre la esperanza de

estimular las propias defensas del huésped frente a la célula neoplásica.

La malnutrición contribuye a las causas de muerte por cáncer: casi un 20% de los pacientes sucumbe ante el deterioro progresivo del estado nutricional antes que por la enfermedad maligna de base. Un 5% de pacientes presenta descensos de peso significativos ya en los estadios iniciales, y es la norma general en los casos de situación avanzada de la enfermedad.

El soporte nutricional precoz debe mantener un estado nutricional adecuado,

atender a una composición corporal lo más equilibrada posible, estimular la respuesta inmune y mejorar la calidad de vida.

Para ello debe ser valorado y tratado desde los primeros estadios de la enfermedad en orden a las posibles terapéuticas: cirugía, quimio y radioterapia.

Las respuestas a cualquiera de los tratamientos tienen su mejor y más decisiva ayuda en un adecuado soporte nutricional.


La pérdida de la reserva grasa y, todavía más, de la masa muscular activa por empobrecimiento proteico, es difícilmente recuperable y tiene un mal pronóstico.

Tanto la estirpe tumoral como la localización pueden influir extraordinariamente en la invasión sistémica y en las alteraciones digestivas, con el consiguiente deterioro del paciente. La propia terapia a la que son sometidos estos enfermos es causa de alteraciones nutricionales asociadas a sus efectos secundarios. Se puede afirmar

que entre el 40 y el 80% de los pacientes portadores de una enfermedad

neoplásica desarrollan síntomas intensos de malnutrición.


CAPITULO I: CONSIDERACIONES ESPECIALES




    1. Evaluación nutricional del niño con cáncer:

La valoración nutricional del niño con cáncer no difiere de la que se realiza a

cualquier otro paciente pediátrico. Los datos obtenidos en diversos estudios

coinciden en señalar la necesidad de integrar en los protocolos de tratamiento los cuidados nutricionales para así hacerlos más efectivos, siendo imprescindible

realizar una valoración al diagnóstico y un seguimiento posterior.
1.Anamnesis: En la visita inicial se recogerán los datos del tipo y estadio del tumor y el protocolo de tratamiento previsto, la existencia de otras patologías agudas o crónicas, la sintomatología acompañante sobre todo digestiva, el nivel socio-económico y la actividad física. Durante el seguimiento se pondrá especial atención en conocer el momento del tratamiento en que se encuentra el paciente, las complicaciones derivadas de aquél, las medicaciones de todo tipo recibidas, si existen cambios en su actividad y estado general o presenta síntomas de estrés, depresión o dolor que puedan interferir con la alimentación.

2.Análisis de la ingesta: Mediante la historia dietética inicial se analizarán los

hábitos y conducta alimentarios del niño y se estimará la ingesta aproximada.

Para un conocimiento más preciso realizaremos recuerdo de 24 horas o registro de ingesta y pesada de alimentos.

En el seguimiento se valorará el apetito, la realización de dietas monótonas, la adquisición de aversiones alimentarias y el uso de suplementos dietéticos.

Es fundamental seguir atentamente la evolución de la conducta alimentaria y la

actitud de los padres en este aspecto. La documentación rutinaria de la

disminución de la ingesta oral (< 80 % de las recomendaciones diarias) es el mejor indicador de los niños que van a requerir soporte nutricional, permitiendo

intervenciones profilácticas.

3.Exploración clínica: Se realizará un examen completo y se buscarán signos de desnutrición (fusión del panículo adiposo y de la masa muscular) y carenciales

específicos, obesidad, deshidratación, ascitis o edemas.

4. Antropometría.: Se realizarán medidas de peso, talla, perímetro craneal en el niño menor de dos años, perímetro del brazo y pliegues cutáneos (tríceps y subescapular) al diagnóstico y posteriormente con periodicidad variable según la situación clínica del niño. Se expresarán en percentiles o en desviaciones estándar (Standard Deviation Score o puntuación Z) utilizando tablas

y curvas de referencia adecuadas19.

Se calculará el porcentaje de pérdida de peso y los índices de Waterlow de peso para la talla y talla para la edad, así como el índice de masa corporal en escolares

y adolescentes.

Es muy importante conocer la curva ponderal y la velocidad de crecimiento previas. Para una valoración precisa de algunos de los parámetros

antropométricos, especialmente el peso, es necesario conocer el estado de

hidratación (hiper o deshidratación), la existencia de edemas, ascitis o

masas tumorales.

En las situaciones clínicas en que existen cambios en el balance de agua por

alteraciones de la permeabilidad capilar, los parámetros antropométricos no resultan sensibles a corto plazo.

5. Determinaciones bioquímicas: Además de los análisis hematológicos y

bioquímicos generales, se realizarán determinaciones de proteínas viscerales.

De éstas, la albúmina constituye tanto un parámetro nutricional como un marcador de gravedad que se asocia a una mayor morbimortalidad. Aunque con limitaciones, la transferrina, la proteína transportadora del retinol y sobre todo la prealbúmina, constituyen marcadores tempranos de depleción, que pueden

orientar para el inicio o ajuste del soporte nutricional.

El estudio de los factores de crecimiento, concretamente el IGF-1 y sus proteínas transportadoras, balance de nitrógeno y ciertos micronutrientes pueden ser de interés en situaciones concretas.

6. Análisis de la composición corporal: Se emplean fundamentalmente en trabajos de investigación.

7. Valoración del gasto energético: La calorimetría indirecta informa del gasto

energético en reposo y de la utilización de los sustratos, lo que permite ajustar cuantitativamente y cualitativamente el aporte según las necesidades estimadas en cada caso.

1.2 Criterios de intervención:


Han sido establecidos por un comité de expertos y permiten identificar al niño con

cáncer malnutrido que precisa tratamiento nutricional. Son los siguientes:


1. Pérdida de peso > 5%.

2. Relación peso/talla < percentil 10 o al 90% de la media, con talla superior al percentil 5.

3. Albúmina sérica < 3,2 mg/dl.

4. Área grasa del brazo o pliegue subescapular en el niño menor de un año inferior al percentil 5.

5. Percentil actual de peso o talla inferior al previo.

6. En el niño bien nutrido, cuando existen alteraciones funcionales digestivas o

ingesta inferior al 80% de los requerimientos estimados durante más de cinco días.

1.3.Soporte nutricional:

Objetivos:

La finalidad del soporte nutricional es revertir o prevenir la malnutrición utilizando el método adecuado a cada paciente y en este sentido se pueden considerar

cuatro situaciones clínicas:
– Pacientes que no precisan tratamiento nutricional agresivo y en los que el

tratamiento oncológico es efectivo.


– Pacientes en los que es necesario tratamiento nutricional agresivo durante la fase de tratamiento oncológico intensivo para corregir la malnutrición, mejorar el estado general y reducir las complicaciones relacionadas con malnutrición. La evolución final dependerá de la eficacia de la terapéutica antineoplásica.
– Pacientes sometidos a tratamiento oncológico efectivo con efectos secundarios muy importantes,como es el caso de ciertos trasplantes de médula ósea, en los

que el soporte nutricional puede ser esencial para poder cumplir el tratamiento y mejorar la supervivencia.


– Pacientes que reciben tratamiento paliativo en los que el soporte nutricional puede o no estar indicado, pero que en cualquier caso no mejora la respuesta ni la supervivencia.

  • DRI de 2002, se permitan aportes entre el 10 y el 35% en forma de proteínas.

  • Dentro de las grasas se aconseja no superar los 300 mg de colesterol

  • la energía en forma de grasa saturada, los ácidos grasos esenciales de la serie ω6(linoleico) entre un 5 y un 10% y de la ω3 (γ-linolénico) de 0,6-1,2%.

  • La energia en forma de CHO varia en 50 – 55%.

  • Dandonos unos 30 % de energia en forma de grasas.

Los objetivos concretos serán distintos según el estado nutricional:


1. En el niño malnutrido es necesario conseguir la repleción nutricional y continuar el soporte y la vigilancia hasta finalizar los tratamientos que pudieran de nuevo ocasionarle malnutrición.

La rehabilitación nutricional pretende conseguir un peso actual similar al ideal para

su edad y peso, un área grasa del brazo > percentil 10 y una albúmina sérica > 3,2 mg/dl.
2.En el niño con peso adecuado a la talla prevenir la malnutrición supone

mantener normales:


la velocidad de crecimiento, las reservas de grasa y las proteínas séricas.
3.En el niño con sobrepeso debe mantenerse el peso, que se normalizará en relación a la talla si continúa el crecimiento lineal y permanecen normales las proteínas séricas y los factores de crecimiento.

Beneficios y riesgos:


Diversos estudios a corto y largo plazo demuestran los beneficios y riesgos del

soporte nutricional enteral y parenteral. Es cierto que cuanto éste es más invasivo, mayores pueden ser las complicaciones; sin embargo, no hay que olvidar que a mayor grado de malnutrición también aumentan las derivadas de esta situación patológica.

La nutrición enteral permite mantener el estado nutricional en los pacientes de bajo, y alto riesgo, con apenas efectos secundarios. La administración de nutrición parenteral ha sido efectiva para atenuar la mielosupresión inducida por

Quimioterapia y por ello mejorar la tolerancia al tratamiento, permitiendo la

administración de protocolos quimioterapeúticos con menos retrasos y ajustes de dosis. Esto ha sido comprobado en pacientes con neuroblastoma estadios III y IV y tumores óseos metastatizados y leucemias agudas no linfoides.

La administración de nutrición parenteral se ha asociado a una mayor incidencia de complicaciones infecciosas en pacientes con tumores óseos metastatizados

relacionadas con el estado nutricional del paciente. Existen estudios aislados que no han conseguido demostrar la utilidad del apoyo nutricional con nutrición

parenteral en situaciones muy concretas.

Un beneficio derivado de la mejoría nutricional es el aumento de la calidad de vida, al desaparecer la apatía e irritabilidad asociada a la malnutrición.
Sólo los estudios recientes hacen referencia específica a este extremo. En cuanto

a supervivencia, ésta viene condicionada por la efectividad del tratamiento

primario.

Son necesarios estudios prospectivos aleatorios y con suficiente número de

pacientes para definir mejor aquellos niños en los que la terapia nutricional, junto a la de su enfermedad de base, puede mejorar la respuesta y disminuir la mortalidad.

1.4.Eleccion del tipo de soporte:

La alimentación oral, nutrición enteral y parenteral pueden aplicarse de forma

aislada o combinada. En la (figura 1) se muestra un algoritmo para indicar el soporte nutricional en el paciente oncológico. No hay que olvidar que la nutrición, en la

mayoría de los casos, no es vista como una medicación por el paciente y su familia, que el soporte debe ser individualizado considerando, también, las

circunstancias psicosociales de cada paciente y que debe ser lo menos agresivo

posible. Conforme aumenta la complejidad de los tratamientos también lo hace la necesidad de soporte.
Alimentación oral:

Permite afrontar los problemas relacionados con la nutrición en el paciente de bajo riesgo, mediante la administración de una dieta adecuada que puede ser

complementada con preparados comerciales.

Los requerimientos de estos pacientes se corresponden con los de la población

general de igual edad y sexo.

La educación nutricional de la familia y el paciente,el consejo dietético para hacer frente a los períodos de intensa anorexia y los gustos cambiantes del niño y la prevención de aversiones alimentarias son la base para conseguir una

Alimentación suficiente, a la que se pueden añadir suplementos dietéticos como fuente concentrada de energía y nutrientes.

Una vez conocidos los gustos y hábitos alimentarios del niño es fundamental

ofrecer a los padres ,o al niño si su edad lo permite, una información detallada sobre las recomendaciones alimentarias según su edad. Esto es de especial importancia para establecer un patrón de referencia que permita a los padres

valorar la ingesta realizada por el niño.

A continuación es necesario explicarles de forma clara el tipo de problemas que pueden presentar (anorexia, disgeusia, náuseas y/o vómitos,disfagia, diarrea, estreñimiento y xerostomía), así como brindarles una serie de instrucciones

Precisas para controlarlos. Los padres han de estar preparados, sobre todo, para afrontar los períodos de intensa anorexia y los gustos cambiantes y peculiares (alimentos especiados, picantes, y de sabores muy fuertes) del niño. La necesidad de una alimentación adecuada no debe hacerles perder la perspectiva de su educación y el establecimiento de límites al comportamiento del niño precisa con

frecuencia de apoyo psicológico. Para evitar el desarrollo de aversiones

alimentarias se procurará que el niño no ingiera sus alimentos favoritos, y en especial los de mayor riqueza en proteínas, inmediatamente antes de la

administración de quimioterapia, así como los productos dietéticos dados como

suplementos.


En muchas ocasiones es necesario recurrir a batidos caseros hipercalóricos, o bien a preparados comerciales como los módulos de carbohidratos

(dextrinomaltosa), o grasas (MCT, LCT) que se añaden a los alimentos para

aumentar su valor nutricional o dietas completas que pueden sustituir a alguna comida o añadirse como suplemento. Estas dietas completas, líquidas, algunas de ellas preparadas específicamente para niños menores de diez años, presentan un agradable sabor y una densidad calórica de 1 a 1,5 kcal/ml39 (FIG. A).
1.4.1.Nutricion enteral:
Está indicada en aquellos pacientes con tracto digestivo funcionante que son

incapaces de alimentarse adecuadamente por boca16. Las indicaciones y contraindicaciones de la nutrición enteral en el paciente oncológico no son diferentes a las de cualquier otro paciente. Los efectos fisiológicos derivados de ella y la menor gravedad y frecuencia de complicaciones, la hacen superior a la vía parenteral y de elección siempre que el intestino funcione. Además los

programas de nutrición enteral domiciliaria permiten el alta temprana y la

disminución de los períodos de hospitalización.


Sin embargo, su uso en el niño con cáncer no es todo lo frecuente que debiera. Las causas hay que buscarlas, en primer lugar, en la resistencia de padres y pacientes ya sometidos a otras técnicas invasivas. La sonda ocasiona un gran efecto distorsionador sobre la imagen corporal y tiene casi siempre una

connotación punitiva por una inadecuada orientación de los problemas de

alimentación en estos niños, que debe sustentarse en un correcto apoyo médico y psicológico.
Otras causas son la existencia de náuseas y vómitos durante la quimioterapia que deben tratarse con antieméticos adecuados, la posibilidad de sangrado durante los períodos de trombocitopenia, que se evitan mediante el uso de sondas de materiales suaves y su colocación tras reposición de plaquetas; el temor a complicaciones infecciosas en nasofaringe, boca y esófago que pudieran potenciarse por la existencia de neutropenia y mucositis, y la creencia en el efecto terapéutico del reposo digestivo, extremo puesto en entredicho a la vista de los

efectos tróficos y de mantenimiento de la barrera intestinal derivados de la

administración de nutrientes por vía digestiva.
El tipo de acceso es la sonda de silicona o poliuretano de diámetro y longitud

adaptados al tamaño del niño, generalmente nasogástrica y en muy contados casos nasoyeyunal. Cada vez es más frecuente el uso de gastrostomía no sólo en pacientes con tumores de tronco cerebral y trastornos de la deglución, sino

también en portadores de otros tipos de tumores sólidos y hemopatías con

deterioro nutricional.


El cálculo del volumen y de los requerimientos energéticos y proteicos debe

realizarse de forma individualizada según edad, estado nutricional, y estado clínico del paciente, pudiendo indicarse desde una nutrición enteral mínima hasta unos aportes similares a los requerimientos de la población general de igual edad y

sexo. En ciertas situaciones, como en el trasplante de médula ósea, son frecuentes los déficit de minerales (magnesio, fósforo) y oligoelementos

(zinc, selenio).

La fórmula a emplear varía según edad y función digestiva. Si ésta es normal o

existe intolerancia a la lactosa, se usan preparados de inicio o continuación o fórmulas sin lactosa en el niño menor de 2 años y dietas poliméricas pediátricas o de adultos en los mayores. Cuando existan alteraciones gastrointestinales graves se emplearán fórmulas oligo o monoméricas. La técnica de alimentación más

frecuentemente utilizada es la enteral a débito continuo bien a lo largo de 24 horas, o nocturna. Esta última permite la infusión de un suplemento manteniendo una alimentación diurna normal. La nutrición enteral como único tipo de soporte está contraindicada en los niños malnutridos con función gastrointestinal

comprometida secundariamente por el tratamiento oncológico, o en aquellos en que los métodos orales o enterales, no han sido suficientes para mantener su estado de nutrición.

1.4.2.Nutricion parenteral:
Su uso debe quedar limitado a los casos en que el tracto gastrointestinal no pueda utilizarse o cuando los aportes por dicha vía sean insuficientes, aunque algunos

autores preconizan su empleo como rutina en los pacientes de alto riesgo durante

períodos de al menos 3-4 semanas. La aparente comodidad que supone su utilización por manos expertas no debe hacer olvidar sus mayores complicaciones

y su mecanismo de acción menos fisiológico frente a la vía enteral.


La administración puede realizarse por vía central o periférica, siendo esta última excepcional por la necesidad de venopunciones repetidas y la imposibilidad de alcanzar aportes superiores a los de mantenimiento para conseguir la repleción nutricional.

Los pacientes de alto riesgo suelen ser portadores de un catéter venoso central

para la administración de quimioterapia que nos permite su uso para la nutrición parenteral. Es deseable disponer de una vía exclusiva para la nutrición, pues disminuye el riesgo de infección.
En líneas generales, los requerimientos y la composición de las soluciones no será diferente a las de otro tipo de pacientes. Las necesidades de líquidos según edad y peso se recogen en la( FIG.B). Para determinar los requerimientos de energía se calculará el gasto energético basal mediante cualquiera de las fórmulas disponibles (Schofield, OMS), o se medirá mediante calorimetría indirecta,

Añadiéndole un factor de actividad y de estrés, que en el momento de inicio oscila entre 1,3-1,5. La composición de las soluciones estará equilibrada en principios inmediatos y la relación calorías totales/gramo de nitrógeno estará en torno a 150 y el porcentaje de calorías no proteicas en forma de lípidos en torno al 30-40%. Los aportes recomendados de proteínas según la edad serán, expresados en

gramos de aminoácidos por kg y día de 2-2,5 en el lactante, 1,5-2 en el niño y 1-1,5 g en el adolescente.

Para conseguir repleción en el niño malnutrido puede ser necesario aumentar la cantidad a 2,5-3 g en el niño de 1 a 6 años, 2 g hasta los 14 años

y 1,6-1,8 posteriomente.
El tratamiento intravenoso de todo tipo, administrado a estos niños, puede impedir la dispensación completa de la solución de nutrición parenteral, bien por problemas de volumen (para lo que se pueden preparar las fórmulas a volumen mínimo) o por falta de vías (lo que hace deseable el uso de catéteres de al menos dos luces).

El aporte de electrolitos, minerales, vitaminas y oligoelementos seguirá las

recomendaciones habituales dependiendo de la edad, pues no se conocen sus necesidades específicas. Es necesario con frecuencia realizar ajustes de

electrolitos (magnesio, potasio, fósforo) relacionados con la administración

de quimioterápicos, antibióticos y antifúngicos, y añadir suplementos de zinc.

Puede presentarse intolerancia a la glucosa coincidente con la administración de asparraginasa, esteroides o en el curso de infecciones que obligan a ajustar el aporte de glucosa o al tratamiento con insulina.

Complicaciones:
El riesgo teórico de que la intervención nutricional puede aumentar el crecimiento tumoral no ha sido probado. Los estudios realizados en animales muestran resultados contradictorios, pero los ensayos clínicos llevados a cabo en los que se obtiene una mejoría del estado nutricional no han demostrado un aumento del crecimiento tumoral ni disminución de la supervivencia a plazo largo.

Como complicaciones derivadas del método de soporte empleado podemos

encontrar aumento del estrés emocional de la comida en el caso de la alimentación oral y las habitualmente descritas en el uso de la nutrición enteral y parenteral. Hay que destacar aquí que las complicaciones de la nutrición enteral

por sonda o por gastrostomía en pacientes de alto riesgo con neutropenia son leves, lo que hace de esta técnica un método seguro y eficaz de soporte nutricional en el niño con cáncer.(FIG. C).


CAPITULO II: COMPLEJIDAD DE LA NUTRICION ONCOLOGICA PEDIATRICA
2.1.Importancia del soporte nutricional temprano:
El Soporte Nutricional en el niño con cáncer reviste gran importancia, teniendo en consideración como se ha señalado anteriormente que existe una elevada

prevalencia de malnutrición en el niño que ingresa por cáncer ya sea como

diagnóstico inicial o en pacientes que se encuentran en el curso de tratamiento de radioterapia, quimioterapia o cirugía invasiva. El Soporte Nutricional ha sido

asociado a mejorar la tolerancia a la quimioterapia y la sobrevida, a incrementar la calidad de vida, y a disminuir el riesgo de infecciones10. La mayoría de los agentes quimioterapéuticos producen en mayor o menor cuantía una serie de

efectos secundarios que se relacionan con la nutrición del niño; siendo los más

comunes: náuseas y/o vómito, anorexia, diarrea o estreñimiento, mucositis,

inmunidad disminuída que incrementa la susceptibilidad a las infecciones, y

alteraciones en el gusto. El Soporte Nutrimental en el niño bajo tratamiento

quimioterapéutico debe tener en consideración varios aspectos:
1)El soporte nutricional en el paciente sometido a tratamiento con quimioterapia es difícil dado a la cantidad de efectos adversos que tienen la mayoría de los

agentes que se utilizan en esta modalidad de tratamiento que interfieren de una u otra manera con lograr una ingesta de calidad con cantidades tanto calóricas como de proteínas suficientes para alcanzar un estado nutricional estable que permita una recuperación nutricional y hematológica (conteo de leucocitos y plaquetas) adecuada durante las etapas de descanso acorde al tipo de protocolo empleado.


2) El Soporte nutricional en el niño sometido a quimioterapia debe realizarse

usando una dieta elevada en calorías y proteínas (por encima del 120% de las

recomendaciones) esto muchas veces se logra utilizando formulas poliméricas enriquecidas con ácidos grasos, Glutamina y Arginina.
3) En los casos en los que los niños no tengan mucositis y un recuento de plaquetas que lo permita si hay una anorexia que interfiera con lograr el aporte calculado de forma personalizada recomendamos el uso de sondas nasoenterales para el suministro de una alimentación de forma continúa.
4) La nutrición parenteral se puede utilizar de forma combinada con la enteral o de

forma única en aquellos casos en los que el tracto digestivo estará morfo funcionalmente no apto por más de 10 días, en ese caso se recomienda el uso de

formulas 3:1.( FIG. D).

5) El Soporte Nutricional Temprano tiene como objetivo principal el lograr que el niño una vez diagnosticado y que ha comenzado su tratamiento anti – tumoral logre mantener un estado nutricional lo más óptimo posible a la vez que lo prepara para un nuevo soporte en las etapas en las cuales según los protocolos no van a estar sometidos a ninguna de las modalidades terapéuticas lo cual hace que él se

incremente la complejidad y la dinámica del soporte nutricional en el niño oncológico.

2.2.Factores que determinan el estado nutricional:


El estado nutricional del niño oncológico puede variar de forma amplia atendiendo a múltiples factores, dependientes del tipo de tumor; Leucemias o Tumores

Sólidos, su localización, tumores de cabeza y cuello, del sistema nervioso central, del sistema digestivo, etc. Así cómo de la extensión o infiltración a otros órganos y tejidos como por ejemplo, una Leucemia Mieloide Aguda con infiltración hepática y/o nerviosa.


De forma práctica nosotros hemos dividido los factores en tres grandes grupos

pero siempre teniendo la óptica de que las fronteras entre los mismos no son nada precisas:




  1. Tipo de tumor y su estadio.

2)Extensión del tumor (bien definido y localizado o infiltración a órganos vecinos y/o distancia.

3)Terapéutica anti-tumoral que se está empleando o está en planes de emplear

(radioterapia, quimioterapia o cirugía). La malnutrición relacionada con el paciente

oncopediátrico está muchas veces relacionadas con la terapia y sus

complicaciones.

Son varios los mecanismos que están directamente relacionados con la

patogénesis de la desnutrición del niño oncológico; entre ellos los más importantes

son:
1) La alteración del metabolismo energético del huésped que se traduce en un incremento del metabolismo basal.

2) El incremento de la velocidad de renovación de las proteínas.

3) La movilización de los lípidos y la lipolisis de las reservas de grasas del

Organismo.

4) El desarrollo anómalo del metabolismo de los hidratos de carbono con una

pérdida creciente de energía

5) Otros factores que intervienen de forma importante en la patogénesis de la

Desnutrición del niño oncológico es el incremento en la producción del Factor de Necrosis Tumoral (TNF) y de la caquéctica, lo cual produce un aumento acelerado

de la lipolisis acompañada de un incremento de las Interleucinas I y II (ILI y II).Los cambios metabólicos especialmente los relacionados con el intercambio proteico y el incremento de la lipolisis unidos a la imposibilidad de que se expresen

adecuadamente los mecanismos compensatorios del hambre contribuyen a la

depleción de los depósitos grasos incrementándose el intercambio de los ácidos grasos y al mismo tiempo que se incrementa la hiperlipidemia mientras se aprecia la disminución de la masa muscular esquelética.


El crecimiento tumoral se relaciona con una optimización de la glicolisis

anaeróbica con el consecuente incremento del acido láctico. El cáncer durante la infancia suele debutar de forma aguda con una relativa baja incidencia de malnutrición al momento del diagnóstico, como se ha mencionado con anterioridad los niños con tumores sólidos o tumores con diseminación metastásica suelen

tener una incidencia mayor de malnutrición. El enfoque multiterapéutico del niño oncológico (quimioterapia,radiaciones y cirugía) contribuye de forma directa o

indirecta al estado nutricional del niño oncológico a través de diversos factores

tanto metabólicos como socio – psicologicos.
Los trastornos gastrointestinales que con frecuencia se asocia a la quimioterapia intensiva suelen causas importantes de deterioro nutricional. Las náuseas y los vómitos son efectos indeseables bien conocidos de la poliquimioterapia; de la

misma forma que también lo son la anorexia y los aportes alimentarios

inadecuados que no en pocas ocasiones conllevan al desarrollo de conductas

alimentarias poco eficientes. Los estímulos como el olor y el sabor de gran

importancia en el desarrollo del apetito, así como las asociaciones entre la

alimentación y el vómito durante la quimioterapia pueden ser factores de gran importancia en el desarrollo del síndrome anorexia – caquexia.


El daño provocado en la mucosa oral (mucositis) son causas de odinofagia que hacen que los aportes

nutritivos se reduzcan considerablemente durante el tratamiento quimioterapéutico que no en pocas ocasiones conlleva a la toma de decisiones drásticas como es recurrir dentro del soporte nutrimental a la nutrición parenteral). La diarrea es otro de los efectos adversos que puede producir el tratamiento del cáncer, fármacos

citotóxicos, la inmunosupresión, la radioterapia y la resección intestinal extensa

pueden provocar un cuadro diarreico persistente e incluso crónico. En la mayoría de los casos el cuadro de diarrea está asociado a la ruptura de la barrera mucosal como consecuencia de la quimioterapia, radiaciones o al uso de antibióticos tiempo prolongado.

Durante el tratamiento con citostáticos suelen surgir diferentes tipos de carencias nutricionales, entre las más reconocidas esta la Hipoalbuminemia como

consecuencia de la disminución de la síntesis de proteínas y el incremento de su catabolismo y la excreción de nitrógeno por las heces.

En una serie de 97 niños seguidos con enfermedad oncológica por la Unidad de Nutrición Enteral de nuestro hospital pudimos observar que los vómitos y

la anorexia fueron las complicaciones más frecuentes en el transcurso del soporte nutrimental.

Otras carencias que se hacen evidentes en los niños con cáncer tratados con quimioterapia son las de Oligoelementos y vitaminas, entre los que sobresalen

el zinc, el hierro, el calcio, el magnesio, las vitaminas A, y D, el ácido fólico y el complejo B.

2.3.Criterios para establecer el soporte nutricional:
Los criterios más utilizados para identificar los niños oncológicos con riesgo nutricional son:

:
1) Pérdida del 5% o más en el mes previo al diagnóstico.

2) Peso inferior al 10mo percentil para la edad.

3) Talla inferior al 3er percentil para la edad.

4) Peso para la Talla inferior al 10mo percentil.

5) Peso ideal inferior al 90%.

6) Pliegue Tricipital inferior al 10mo percentil.

7)Circunferencia Media del Brazo inferior al 10mo percentil.

8) Índice de Masa Corporal inferior al 10mo percentil para su edad y sexo.

9) Albúmina Sérica inferior a 30 mmol/L.

10) Aportes dietéticos inferior al 80% de las necesidades estimadas.
2.4.Intervencion nutricional:
La intervención nutricional está acorde a las condiciones clínicas del paciente fundamentalmente en lo referente al estado morfofisiológico en que se encuentra el sistema digestivo, la evaluación nutricional tanto desde el punto de vista clínico,

como dietético, antropométrico y metabólico, por lo que podemos afirmar que la

toma de decisiones tiene un enfoque multidimensional teniendo en cuenta objetivos muy precisos:
1) Corregir la pérdida de peso y la desnutrición

2) Mantener el mejor estado nutricional posible durante el tratamiento y en las

etapas de remisión.

3)Mantener la mejor calidad de vida del niño, facilitando su integración plena a las actividades escolares y la vida comunitaria. Los criterios para la indicación del soporte nutricional deben ser establecidos por el Grupo de Apoyo Nutricional u Unidad de Soporte Metabólico y Nutrimental y están basados fundamentalmente en la evaluación antropométrica del estado nutricional, aunque la historia más

reciente acerca del apetito(relacionado con los aportes) son también considerados de gran importancia en la toma de decisiones al establecer el soporte nutrimental

(tabla 2 – intervención). La alimentación convencional e incluso con suplementos muchas veces resulta insuficiente para corregir el déficit nutricional o la pérdida de peso del niño con cáncer, especialmente con los tumores abdominales (tumor de Wilms), Neuroblastomas, etc.) y es necesario un soporte nutricional especializado haciendo uso de la alimentación por sonda (naso enteral u ostomia). La nutrición

parenteral debe de ser considerada solamente cuando existe un deterioro que inhabilite el uso del tracto digestivo por más de 7 a 10 días. Para el diseño del

soporte nutrimental debe tenerse en cuenta los siguientes aspectos:


1) Requerimientos calóricos y proteicos basados en el cálculo del gasto energético de reposo, los valores de proteína diaria ajustados a las condiciones clínicas del niño.

2) Cálculo de los aportes a través de la dieta a partir del dato suministrado por el registro de alimento por 3 días.

3) Estado del tracto gastrointestinal (mucositis, sangrado, compresión del tubo digestivo, vómitos incoercibles, odinofagia, dolor abdominal, diarreas,etc.).

4) Conducta alimentaria.

5) Presencia o no de sepsis.

CAPITULO III: MANEJO NUTRICIONAL SEGÚN FASES DE EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD:


3.1.Fases del tratamiento:
I -Fase de tratamiento activo:

La cirugía, poliquimioterapia y radioterapia alteran en mayor o menor grado las

necesidades nutricionales y disminuyen la ingesta, digestión, absorción y utilización de los alimentos. Los pacientes presentan cambios no deseados como aumento de peso con los esteroides, pérdidas de peso con las restantes drogas

citostáticas, disminución de la masa muscular, hiporexia, náuseas-vómitos y dificultades en la digestión. Estos problemas pueden ser temporales pero a veces persisten durante muchos meses.


Un aspecto muy controvertido es la suplementación con micronutrientes durante esta fase de tratamiento. Cuando se utilizan antimetabolitos, especialmente el metotrexate que actúa interfiriendo el metabolismo del ácido fólico, es

contraproducente la administración de polivitamínicos con alta concentración de ácido fólico, o que consuman alimentos fortificados con dosis elevadas de ácido fólico, ya que lógicamente pueden disminuir la efectividad de estas drogas.


II – Fase de recuperación:

Durante este período el aporte nutricional es vital para para recuperar la pérdida de masa muscular y para restablecer y/o corregir los problemas de hipofunción

orgánica y la anemia secundaria a la destrucción de eritroblastos por el tratamiento antineoplásico. La ingesta de nutrientes y la actividad física son los dos pilares fundamentales para recuperar la normalidad.

en esta fase necesitan una dieta balanceada con los principios inmediatos que proporcionen el aporte calórico adecuado y muy variada para que los

micronutrientes sean adecuados.

También es fundamental la realización diaria de una actividad física moderada para recuperar la masa muscular y favorecer la fisiología gastrointestinal y la de los restantes sistemas corporales.


III-Fase de mantenimiento, para prevenir recaídas, segundos tumores y

enfermedades crónicas asociadas a una mala dieta, Lógicamente, los mismos

factores carcinogénicos directos e indirectos de la dieta humana que incrementan las incidencias de cáncer también pueden ser relevantes para promocionar la

recurrencia del cáncer después del tratamiento o para favorecer la aparición “de

novo” de los segundos tumores. En el apartado que tratamos seguidamente se

comentarán los aspectos dietéticos de esta fase evolutiva.

IV- Fase de progresión tumoral, El mantener un aporte nutricional adecuado es un factor importante para ayudar a establecer y mantener un sentimiento de bienestar general y calidad de vida en las fases avanzadas de la enfermedad neoplásica. Muchas veces se puede evitar la pérdida de peso y la malnutrición que conducen a la caquexia.

Diversos medicamentos y la actividad física regular e individualizada, ayudarán a recuperar el apetito. En las situaciones especiales que impidan el aporte oral de alimentos conviene valorar la instauración de técnicas especiales de alimentación enteral (sonda nasogástrica, gastrostomía, etc.).


3.2.Efectos secundarios del tratamiento del cáncer:


-Cambios en el gusto y olfato:

El cáncer y su tratamiento pueden causar cambios en su gusto y olfato de su hijo. Estos cambios pueden alterar el apetito de su hijo. A continuación se presentan algunosconsejos que pueden ayudar a que su hijo coma:


· Sirva las comidas frías o a temperatura ambiente. Esto puede disminuir el sabor y el olor de la comida, lo que la hace más fácil de tolerar.

· Procure el uso de utensilios de plástico, así como vasos y platos de vidrio si su hijo tiene un sabor a metálico en su boca mientras come.

· Trate comidas o bebidas que sean distintas a las que su hijo usualmente come. Los niños parecen disfrutar los alimentos salados, tales como las papitas, pretzels y galletas (recuerde, esto puede representar un problema si su hijo está recibiendo

esteroides).

· Congele las frutas como melón, uva, naranja y sandía, o compre las fresas y los

arándanos congelados y cómalos como bocadillos congelados.

· Ofrezca verduras frescas. Puede que sean más apetitosas que las verduras enlatadas o congeladas.

· Procure marinar las carnes para hacerlas más tiernas.

· Si las carnes rojas le saben raro, pruebe con otros alimentos ricos en proteínas como pollo, pescado, huevos o queso.

· Licue frutas frescas en malteadas, batidas, helados o yogur.

· Mantenga limpia la boca de su hijo mediante el cepillado y enjuagado habitual, lo

cual puede ayudar a que los alimentos sepan mejor.


-Diarrea:

Los efectos de las terapias contra el cáncer y los medicamentos pueden causar

movimientos intestinales mucho más frecuentes y diarrea. La diarrea descontrolada puede causar pérdida de peso, pérdida de líquidos (deshidratación), poco apetito y debilidad. Si su hijo presenta diarrea, trate estos consejos:
· Evite los alimentos ricos en fibra, tales como las nueces, semillas, granos integrales, frijoles, guisantes (arvejas o chícharos), frutas secas, y frutas y verduras crudas.

· Evite alimentos altos en grasa, tales como los fritos o grasosos.

· Evite los alimentos que producen gases, las bebidas carbonatadas y la goma de

mascar.


· Limite la leche y los productos lácteos a un máximo de dos tazas diarias. El yogur y el suero de la leche son permitidos.

· Limite el jugo de manzana y las bebidas que contienen cafeína.

· Asegúrese que su hijo tome líquido a sorbos durante el día para prevenir la

deshidratación.



Bajos recuentos de glóbulos blancos:

El cáncer y su tratamiento debilitan el sistema inmunitario de su hijo al interferir con los glóbulos blancos que protegen contra las enfermedades y gérmenes. En consecuencia, el cuerpo de su hijo no puede luchar contra la infección, sustancias extrañas ni enfermedades, como lo haría el cuerpo de una persona saludable.


Alimentos que su hijo NO debe comer durante este periodo:

.Carnes crudas o que no están suficientemente cocidas, pescado (incluyendo mariscos recién pescados), aves, tofu, huevos y sustitutos del huevo.

.Pescado frío ahumado y curado (salmón, pescado en escabeche).

.Cortes de carnes y carnes frías de delicatessen.

.Salami curado en sal en envoltura natural.

.Leche y productos lácteos crudos y sin pasteurizar incluyendo queso y yogur.

.Quesos con hongos como el queso azul, roquefort, gorgonzola y stilton.

.Quesos que contengan pimentón u otras verduras no cocidas.


3.2.1.Factores que predisponen a la infección:
El niño oncológico en tratamiento quimioterápico se encuentra en un estado de inmunosupresión que le predispone a adquirir infecciones graves.

La alteración cuantitativa y funcional de la serie granulocítica y del sistema

monocito-macrófago, la rotura anatómica de la piel y mucosas, el cambio de la flora intestinal y la alteración de la respuesta inmune humoral y celular son entre otros, los principales factores predisponentes (FIG. E).
ALTERACION CUANTITATIVA Y FUNCIONAL DE LA SERIE

GRANULOCITICA Y DEL SISTEMA MONOCITO-MACROFAGO

La neutropenia es uno de los factores más importantes que influye tanto en la adquisición de la infección como en su evolución posterior.


ROTURA ANATOMICA DE PIEL Y MUCOSAS Y CAMBIOS DE LA

FLORA INTESTINAL:

La integridad de la piel y mucosas constituye la primera barrera defensiva contra la infección exógena y endógena.

La mucosa del tracto gastrointestinal está dañada en la mayoría de los pacientes

por efecto de la quimioterapia, constituyendo una de las principales puertas de entrada para la infección. Más del 80% de las infecciones microbiológicamente

documentadas son causadas por gérmenes que forman parte de la microflora endógena y, aproximadamente, la mitad de estos gérmenes son adquiridos en el hospital.( FIG.F).

CAPITULO IV: CONSEJOS DIETETICOS ESPECIFICOS PARA LOS SUPERVIVIENTES DE CANCER:


4.1.Ingesta calórica:
La antigua teoría de que la restricción severa y drástica de nutrientes debilitaba las

células tumorales y era eficaz para evitar las recurrencias, es errónea. Las investigaciones actuales han demostrado que la inanición no incrementa la

supervivencia y además empeora la calidad de vida.

Los supervivientes a medio y especialmente a largo plazo deben conseguir el suficiente aporte calórico de los principios inmediatos (proteínas, hidratos de

carbono y grasas) que junto con el ejercicio físico regular permita mantener un peso en percentiles similares a la talla. Se recomienda que el índice de masa

corporal (kilogramos de peso dividido por el cuadrado de la talla en metros) esté dentro de los límites normales : 18.5-24.9.


4.2.Consumo de frutas y verduras:
El consumo regular de frutas y verduras se asocia con una reducción de la

Incidencia de cánceres epiteliales. Aunque no está suficientemente documentado, una dieta con alto contenido de frutas y verduras será beneficiosa para mejorar la supervivencia del cancer. Los beneficios de estos alimentos naturales son

superiores a los efectos obtenidos de las vitaminas que contienen, pues

probablemente resultan de la sinergia con otros productos fitoquímicos. Las

principales familias y productos fitoprotectores que demuestran mayor capacidad en la prevención de las enfermedades neoplásicas deben incorporarse cotidianamente en los supervivientes.

4.3.Aporte de grasas:


La distribución de la grasa total que no debe sobrepasar el 20% del aporte calórico total debe ser monoinsaturadas <12%, saturadas <8% y poliinsaturdas < 5%. Las

Grasas saturadas son de procedencia animal y las mono y poliinsaturadas de

origen vegetal con dos excepciones importantes:
a) el aceite de palma donde el 80% de la grasa es saturada.

b) el de coco con el 45-50% de grasa saturada. La mayoría de los ácidos grasos mono y poliinsaturados naturales presentan una configuración isomérica “cis” con los átomos de hidrógeno ligados a los átomos de carbono con doble enlace en el mismo lado de la cadena axial. La manufacturación industrial mediante el proceso

de hidrogenación los transforma enformas isoméricas “trans”, dotadas de mayor inestabilidad y capacidad biológica mutagénica. Por tanto debe evitarse la ingesta de grasas procesadas industrialmente entre los supervivientes de cancer.


RECOMENDACIONES:
Maneras de ayudar a que su hijo consuma más proteína y calorías:

Estos consejos pueden ayudar a que su hijo se alimente mejor. Aunque

alimentarse tan bien como sea posible es importante para los niños con cáncer, no haga de la comida un campo de batalla. Hable siempre con los miembros de su equipo de asistencia médica si le preocupa el que su hijo no esté consumiendo suficientes alimentos o bebidas. Ellos le pueden ayudar con esto antes de que se convierta en un problema grave.Sírvale a su hijo comidas pequeñas y meriendas

en lugar de comidas grandes. Los bocadillos ideales son aquellos como crema de cacahuate (mantequilla de maní) y galletas, palitos de queso, budines, ates de fruta y cereal con leche.


Recetas que puede tratar:

Si, por alguna razón, el médico de su hijo sugiere disminuir la grasa en la

alimentación, usted puede usar productos bajos en grasa para la leche, helado, crema agria, mantequilla de maní, yogur y galletas, etc.

Leche fortificada

Beba o use en lugar de leche en cualquier receta para agregar proteína

1 taza de leche entera o baja en grasa.

1 taza de leche descremada en polvo.

Nutrientes aproximados por porción de 1 taza: 211 calorías y 14 gramos de proteína.
Malteada de banana y fresa

4 bolas de yogur congelado de vainilla.

10 fresas frescas.

½ banana.

Enjuague bien las fresas. Combine todos los ingredientes en una licuadora y mezcle hasta

que esté suave. Rinde dos porciones.

Nutrientes aproximados por porción: 198 calorías, 7 gramos de proteína, 2 gramos de

grasa.


Bebida de chocolate

1¼ tazas de helado de vainilla

½ taza de leche entera.

1 sobre de mezcla para chocolate caliente

2 cdtas. de azúcar

Coloque todos los ingredientes en un recipiente de licuadora. Cubra y licue a alta

velocidad hasta que esté bien mezclado.

Enfríe las bebidas antes de servirlas. Rinde 2 porciones.

Nutrientes aproximados por porción: 600 calorías y 24 gramos de proteína por porción.


CONCLUSIONES:


  1. los supervivientes de cáncer pediátrico, constituyen un grupo poblacional especialmente vulnerable por su morbi-mortalidad neoplasica secundaria a recidivas y segundos tumores.

  2. Actualmente al inicio de la época adulta: de cada 900-1000 personas es superviviente de un cáncer pediátrico.

  3. Por la estrecha relación entre dieta y cáncer, diversas recomendaciones dietéticas han demostrado un efecto preventivo antineoplásico.

  4. La introducción de recomendaciones dietéticas generales entre los supervivientes de cáncer pediátrico mejorara su calidad de vida y probablemente reducirá los efectos de los tratamientos.

  5. controlar la ingesta calórica , mantener un peso adecuado para un índice de masa corporal entre 18.5 – 24.9, limitar el aporte de grasas al 20% del total energético diario, incrementar el consumo de frutas,evita el consumo de alcohol.

  6. Los pediatras deben recomendar estas normas a todos los supervivientes de cáncer pediátrico y hacerlas extensibles a su entorno familiar.

  7. Es deber de los nutricionistas mantener la calidad de vida de estos pacientes y aliviar sus síntomas, además de asegura un buen peso y talla.

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