La desnutrición en sus diversas formas es la más común de las enfermedades. Sus causas se deben en general a deficientes recursos económicos o a enfermedades que comprometen el buen estado nutricional



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Con el advenimiento de la administración intravenosa en 1968 y la demostración de la prevalencia de malnutrición en poblaciones hospitalarias y del beneficio de la reposición nutricional en estos pacientes se impulso el desarrollo de un nuevo campo en la medicina, el soporte nutricional clínico. La investigación en esta área ha progresado aceleradamente en los últimos años y la nueva ciencia se ha convertido en una importante especialidad de la medicina.
La administración intravenosa de calorías, nitrógeno y otros principios nutritivos en cantidades suficientes para obtener síntesis de tejidos y anabolismo se denomina nutrición parenteral total (NPT).Originalmente este procedimiento se llamaba hiperalimentación.


Dudrick desarrollo la técnica de administrar líquidos para nutrición parenteral total por la vena subclavia hasta la vena cava superior, donde la solución es diluida rápidamente por el gran volumen de sangre circulante y se reduce al mínimo la hipertonicidad de la solución. La NPT esta indicada en pacientes que no pueden ingerir alimentos por carcinoma o quemaduras extensas, pacientes que se niegan a comer, como en el caso de los personas deprimidas o en jóvenes que sufren anorexia nerviosa y pacientes quirúrgicos o los que no se pueden alimentar por vía oral.

Definiciones:

Nutrición Parenteral: Termino genérico que se refiere a agentes provistos por rutas distintas del tracto gastrointestinal, en general a través del sistema circulatorio.

Nutrición Parenteral Central: Nutrición parenteral entregada a través de una vena de gran diámetro, usualmente la vena cava superior.

Nutrición Parenteral Periférica: Nutrición parenteral entregada a través de una vena pequeña, usualmente la mano o el antebrazo.

Alimentación Completa Intravenosa: Terapia en la cual todos los nutrientes son administrados por la ruta endovenosa. Generalmente se emplea la vía central.

Soporte Nutricional Parenteral Parcial: terapia en la cual algunos nutrientes, generalmente aminoácidos, glucosa y grasas son administrados por ruta endovenosa. Pueden usarse la ruta central o periférica.



Planta física.

El adecuado funcionamiento de la unidas de soporte de nutrición parenteral requiera que exista un área específica en el hospital donde esta funcione. Esta unidad debe incluir zonas apropiadas para la preparación de la nutrición parenteral y entera, vestuario para el cambio de ropa adecuada para los técnicos que laboran en esos sitios, baño, oficina donde se centralice el manejo de la unidad y un cuarto de examen clínico.

Características de la zona de preparación de mezclas.

Debe tener una serie de características en su diseño y construcción diseñadas para reducir al mínimo la contaminación microbiana durante la preparación de estas soluciones.

Estas características son:

Circulación restringida. Solo pueden ingresar en ella los técnicos que van a preparar las mezclas.

Vestimenta adecuada y destinada únicamente para este fin que incluyen: vestido, polainas, gorro y tapabocas. El técnico deberá cambiar su ropa de calle por la de trabajo en un vestidor adyacente a la zona de preparación. Utilizara guantes estériles para la preparación, después del lavado de las manos.

Estas zonas no pueden tener otros accesos distintos del vestuario. No se pueden almacenar en ellas ningún elemento, excepto los de preparación de cada día en particular.

Las mezclas una vez preparadas son entregadas a través de una ventana, para ser almacenadas en un sitio destinado para ello.

Los elementos para ser rehusados son entregados en el área de lavado y reesterilización y transportados a las zonas de preparación al momento de hacerlas.



Areas estériles y no estériles.

Están definidas dos zonas: las de preparación de mezclas enterales y parenterales, independientes una de otra y que se denominarán estériles indicando con ello que la contaminación bacteriana es mínima y las demás zonas denominadas no estériles.

Construcción de áreas estériles.

Las normas para la construcción de las zonas estériles son:



  • Material de superficie: serán no porosas, lisas y duras, sin añadiduras, uniones, ni grietas; deberán resistir el lavado abundante. La unión de la pared con el piso, ha de ser cóncava o curva para facilitar la limpieza adecuada. El piso debe ser de mosaico granítico. Las paredes recubiertas con pintura lisa y lavable, al igual que el techo. Los mesones son recubiertos en mosaico granítico por encima y por debajo, integrados a la pared con uniones curvas o cóncavas. Pueden ser de acero inoxidable, igualmente lisos, sin uniones o factores que dificulten su limpieza.

  • Sistema de ventilación: es el ideal para las zonas de preparación de mezclas la existencia de ventilación unidireccional, es decir, presión positiva de un 10 % en estás zonas en relación con otras. Este sistema ha demostrado ser óptimo en la reducción de los microorganismos suspendidos en el ambiente. La entrada de aire debe poseer filtros adecuados. Como alternativa pueden utilizarse cámaras de flujo laminar.

  • Iluminación: Se hace ha base de lámparas de neón localizadas en el techo y de fácil limpieza.

  • Puertas de acceso: lavables.

  • No se dejan drenajes: para agua en el piso en estás áreas.

  • Lavabos: para los técnicos que van a preparar las mezclas.

Los procedimientos llevados a cabo en cada una de las áreas exigen la máxima asepsia, que incluye el lavado de las manos antes del procedimiento, sin desplazarse a otros sitios para hacerlo.

12.- Parenterales en gran volumen.



Las soluciones intravenosas son soluciones estériles de compuestos químicos como azucares, aminoácidos o electrólitos. En la actualidad existen programas de mezclado centralizado en el 70 % de los hospitales de los Estados Unidos que tienen 300 camas o más.

Los parenterales de gran volumen destinados a administrarse mediante infusión intravenosa suelen denominarse soluciones IV. Se presentan en envases de 1000, 500, 250, 150 y 100 ml., estos envases son de vidrio tipo 1 o plástico flexible y no contienen conservadores.. Los sistemas de los recipientes son reconocidos mundialmente por las compañías que los han innovado: BAXTER, TRAVENOL,Y Mc. GAW.

Uno de los parámetros críticos a considerar en la evaluación de un parenteral de gran volumen es el contenido de partículas. Las cuales se definen en la USP como materia extraña, móvil, no disuelta. La solución satisface los requisitos de la determinación si contiene no más de 50 partículas por ml. de un tamaño igual o menor de 10 micras y no más de 5 partículas de un tamaño hasta de 25 micras.

Los recipientes para líquidos intravenosos deben estar fabricados de modo que mantengan la esterilidad, claridad y apirogenicidad de la solución desde el momento en que se dosifican, durante el almacenamiento y en la administración clínica. Los cierres de los recipientes deben diseñarse de modo que faciliten la inserción en las tubuladuras por medio de las cuales se administra la solución a un flujo regulado en venas previamente seleccionadas.

Indicaciones para nutrición parenteral.

Actualmente el estado del arte de la nutrición parenteral consiste en aportar una prescripción individualizada de nutrientes para cada paciente cada día. Esto se consigue empleando equipos automatizados que combinan aminoácidos, dextrosa, lípidos, electrólitos, vitaminas y elementos traza en una formula específica. Los químicos adecuadamente entrenados se encuentran en la capacidad de aportar electrolitos en la nutrición parenteral en niveles suficientes para reemplazar las perdidas continúas o para suplir el incremento de las necesidades. Esto disminuye las interrupciones en la infusión, minimiza el riesgo de infección y ahorra tiempo de cuidados. Un cierto número de medicamentos aunque límitado, tales como la insulina y antagonistas de los receptores H2 de la histamina, pueden ser añadidos a la nutrición parenteral total.
El estado del arte de la nutrición parenteral ha sido moldeado por dos fuerzas importantes y a veces opuestas. La primera es el avance de la tecnología y la segunda la preocupación por los costos. Este último punto ha enfocado un reciente interés por la eficacia de la nutrición parenteral total. Los estudios dirigidos a documentar se encuentran limitados por la restricción ética a suspender la nutrición en los pacientes mal nutridos. Sin embargo, se han hecho esfuerzos para minimizar los costos y esto ha dado lugar al desarrollo de guías para su uso racional. Las primeras guías al respecto fueron publicadas por la Asociación Americana para la Nutrición Parenteral y Enteral en 1986.
En la actualidad existen numerosas guías para seleccionar los pacientes destinados a nutrición parenteral. En la tabla siguiente se encuentra un resumen de estas guías. Cada una de éstas presupone que el tracto gastrointestinal del paciente no es funcional. Además el paciente debe estar en un riesgo nutricional definido como la perdida de más del 10% del peso previo a la enfermedad o el requerimiento de nada por vía oral durante más de cinco a siete días.


Guias Para La Nutricion Parenteral

Situación clínica o enfermedad

Guía

 

 

 



Cáncer

La nutrición parenteral es improbable que beneficie a aquellos pacientes cuya enfermedad maligna no responde a la quimioterapia o a la radioterapia.

La nutrición parenteral total puede ser benéfica para aquellos pacientes con cáncer cuyo tratamiento se espera produzca toxicidad gastrointestinal que impida la ingestión oral durante más de una semana.



Período perioperativo

La nutrición parenteral total prequirúrgica ya no se usa tan ampliamente a menos que los pacientes se encuentren severamente desnutridos o se espera que no e les permita vía oral durante más de siete a diez días.

Enfermedad inflamatoria intestinal

Util en la presencia de fístulas de alto flujo.

Puede facilitar la remisión en el 60% al 80% de las enfermedades agudas.

No influye sobre la actividad de la enfermedad en exacerbaciones agudas de colitis ulcerativa.


Insuficiencia renal

La nutrición parenteral total es útil en la insuficiencia renal.

Las soluciones de aminoácidos que contienen únicamente aminoácidos esenciales ya no se recomiendan.



 

Disfunción hepática



La nutrición parenteral se recomienda para los pacientes con compromiso nutricional con insuficiencia hepática crónica avanzada.

Las fórmulas con aminoácidos de cadena ramificada sólo se emplean si la terapia convencional con lactosa y neomicina no previene ni reduce la encefalopatía hepática.



 

Pancreatitis



La nutrición parenteral total puede preferirse para evitar la estimulación pancreática o cuando hay un aumento en el flujo de fístulas.

Las emulsiones de lípidos son seguras en la pancreatitis pero se recomienda mantener los trigliceridos por debajo de 400 mg/dl.



Cuidado intensivo

La nutrición parenteral total está indicada si la fase hipermetabólica se calcula que durará más de 4 a 5 días.

Los aminoácidos de cadena ramificada no han demostrado beneficio alguno.



S.I.D.A.

El empleo de nutrición parenteral total debe ser muy cuidadoso debido al elevado riesgo de infección.

Síndrome de intestino corto

Puede requerirse de manera indefinida cuando quedan menos de 60 cm de intestino delgado.

 

 

Aparato respiratorio



La manipulación de la relación de carbohidratos-lípidos puede reducir la producción de CO2 pero probablemente no modificará el cociente respiratorio ni beneficiará aquellos pacientes que no están sobrenutridos.

Los lípidos parenterales deben ser administrados con mucho cuidado en los pacientes con defectos severos en la oxigenación.



 

Trastornos alimentarios



La nutrición parenteral total puede ser útil en pacientes con trastornos alimentarios con desnutrición severa y que no pueden soportar la nutrición enteral por razones físicas y emocionales.

Está indicado el comienzo gradual de la nutrición parenteral total debido al riesgo-complicaciones.



Renutrición

La nutrición parenteral es segura en embarazo.

Otros

La nutrición parenteral total se recomienda en los pacientes con problemas neurológicos.

La nutrición parenteral total es útil en la pseudoobstrucción intestinal.



La adherencia a estas guías sin duda redundará en una mejoría en el cuidado de los pacientes y en un ahorro de los costos en instituciones en las que la nutrición parenteral total ha sido sobreutilizada.

El papel de apoyo nutricional clínico es promover una nutrición parenteral segura y efectiva reduciendo de la manera más consciente posible de los costos. Los clínicos trabajan con pacientes, médicos y administradores con el objeto de equilibrar la tecnología y los costos a fin de aportar un estatus a la nutrición parenteral total.

13.- Composición de sueros de nutrición parenteral

La alimentación competa intravenosa debe contener proteínas (en forma de aminoácidos ), carbohidratos, lípidos, vitaminas, electrolitos, minerales y agua encantidad, calidad y proporción similares a los dados por vía gastrointestinal.

Carbohidratos.

Todas las células del cuerpo humano tienen la capacidad de oxidar la glucosa, y esta ha sido empleada extensamente en nutrición parenteral y es hoy la principal fuente de energía. Los requerimientos energéticos de una persona normal se dan 60% en forma de glucosa, 30% en forma de grasa y 10% en forma de proteína.

Se han empleado otras fuentes calóricas, diferentes de glucosa, grasas y proteínas en nutrición parenteral. Las que han sido ensayadas son la fructosa, la maltosa, el sorbitol, el xilitol, el glicerol y el etanol.

Emulsiones grasas.

Las grasas para administración parenteral actualmente en uso tienen las siguientes características:

Es emulsión la mezcla de lípidos y agua en la cual las partículas de lípidos se mantienen dispersas en el medio acuoso por agentes emulsionantes, como los lípidos polares, que forman una capa superficial que separa la masa principal del material no polar de la fase acuosa y los mantienen estables y dispersos .
El emulsificante utilizado en todas las preparaciones en uso es la lecitina de la yema del huevo. Los ácidos grasos empleados son extraídos y purificados de aceites vegetales y son principalmente ácidos grasos de cadena larga , linoleico, linolénico, oleico y palmítico de cadena media, principalmente cáprico, láurico y caproico.

El Intralipid y el Liposyn contienen ácidos grasos de cadena larga y el Lipofundin contiene ácidos grasos de cadena media ( 50%) y de cadena larga ( 50%)


La inestabilidad de la emulsión se caracteriza por floculación o agregación de las partículas de grasa haciéndolas de mayor tamaño. Estas partículas migran a la superficie de la emulsión y forman una capa de grasa de color café.
Esta inestabilidad se produce en presencia de la fuerza ionica creciente dada por cationes monovalentes, pero especialmente por cationes divalentes como el Ca y Mg , y trivalentes como el Cr y por un pH ácido (<5.5). Así, la adición de cantidades altas de cationes divalentes o de soluciones ácidas puede romper la emulsión. Los lípidos deben ser adicionados al final, después de la mezcla de aminoácidos y dextrosa lo cual amortigua el pH ácido de la dextrosa.
Las mezclas 3 en 1 envasadas en bolsas de PVC liberan después de 24 horas plastificantes tóxicos de las paredes de las bolsas. Antes de las 24 horas su uso es seguro. Las bolsas EVA no presentan este problema. Las bolsas 3 en 1 deben ser refrigeradas a 4 C al momento de ser preparadas.
Modo de empleo. Las emulsiones de lípidos pueden administrarse por vía periférica por su baja osmolaridad o por vía central. Se administran solas o en combinación con aminoácidos y dextrosa en las llamadas mezclas 3 en 1. No deben añadir medicación alguna al frasco de la emulsión por la posibilidad de trastornos en la inestabilidad física.

La administración intermitente es preferible a la administración continua por cuanto el compromiso del sistema inmunológico es mayor en infusiones continuas.



Aminoácidos.

Las mezclas de aminoácidos estándar se ha desarrollado tratando de imitar la composición de proteínas de alto nivel biológico. Algunos requisitos para el desarrollo de soluciones de aminoácidos para nutrición parenteral son:



  • Contener todos los aminoácidos esenciales y preferiblemente todos los no esenciales.

  • Contener las proporciones adecuadas de aminoácidos.

  • No deben existir inbalances, antagonismo, ni toxicidad.

  • Contener aditivos ( acetato de sodio, de potasio o de magnesio) para ajuste de pH.

  • Pueden o no contener electrolitos.

Modo de empleo:

Pueden ser administradas solas o en combinación con glucosa y lípidos.

Se puede añadir electrolitos, vitaminas y drogas de acuerdo con normas ya establecidas.

Pueden ser infundidas por vía venosa central o periférica.



Minerales y vitaminas

La suplencia de minerales, electrolitos y agua en la nutrición parenteral es más un problema individual que lo que puede ser la suplencia de aminoácidos, carbohidratos y grasas. Los requerimientos de estos nutrientes deben establecerse de acuerdo a líneas generales, pero su exacta dosificación dependerá de las determinaciones sericas y de la estimación de las perdidas por fístulas, secreciones, orina, etc., y de la evaluación de la patología particular, el grado de estrés y del estado nutricional.

Por definición las vitaminas son de vital importancia y deben ser incluidas cuando se considere la alimentación completa intravenosa.
Son componentes de la dieta esenciales para el crecimiento, mantenimiento y funciones normales del organismo. Estos nutrimentos funcionan como cofactores enzimáticos en una amplia variedad de vías metabólicas vitales, desde utilización de energía, síntesis proteica, mantenimiento del sistema de defensa del huésped, cicatrización de heridas, etc.

En aquellos casos en que es indicada la nutrición parenteral parcial la suplencia de vitaminas estará supeditada a requerimientos particulares según la patología.



El tratamiento vitamínico parenteral

en nutrición artificial es aún incierto debido a que no existe un concepto general en cuanto a dosificación exacta. Sin embargo, en algunos padecimientos como el cáncer, las quemaduras extensas y la sepsis se necesitan dosis extras de ciertas vitaminas indispensables para la cicatrización y transporte de aminoácidos

Por lo tanto, las vitaminas deben estar incluidas en cualquier régimen de nutrición artificial en cantidades adecuadas para evitar manifestaciones de deficiencia.

Accesos vasculares de la nutricion parenteral.

La nutrición parenteral puede ser administrada por venas periféricas o a nivel de la cava, cerca de la desembocadura a la aurícula derecha. El escoger una vía u otra , depende de varios factores:



Factores químicos

Las soluciones isoosmolares, hipoosmolares o ligeramente hiperosmolares con relación al plasma pueden administrarse por venas periféricas. Sin embargo, en la mayoría de los casos las soluciones de nutrientes son hiperosmolares y al ponerlos en contacto con las paredes vasculares se produce lesión endotelial, flebitis y trombosis por lo cual deben ser infundidas en la cava donde el alto flujo diluye su hiperosmolaridad.

Los aditivos y componentes de estas soluciones pueden, independientemente de la osmolaridad, lesionar el endotelio y estos factores deben ser tenidos también en cuenta para escoger la ruta de administración.

Factores físicos.

Las características de los catéteres y cánulas serán revisadas posteriormente. A pesar de los progresos del diseño y desarrollo de nuevos materiales el uso de cánulas periféricas o de catéteres que acceden a la circulación central a través de venopunción periférica, conducen a tromboflebitis en corto tiempo, 3 a 5 días, lo cual impide una mayor frecuencia del empleo de la vía periférica. Se han reportado buenos resultados en la vía periférica, con el empleo de catéteres de silicona



Duración de la canulación.

La nutrición parenteral es una terapia de duración media a prolongada, 8 a 10 días al menos. Este hecho facilita el desarrollo de flebitis cuando se emplea la circulación venosa periférica. El acceso central, por el contrario, permite su uso prolongado sin que se presenten complicaciones.



Experiencia del operador en la canulación central.

Para cualquier acceso el médico deberá conocer con exactitud las características químicas de las soluciones y sus aditivos, así como las características de los catéteres. Si ha escogido la vía periférica se deben seguir las normas para reducir las complicaciones infecciosas. La administración de la solución parenteral por vía periférica es responsabilidad en todos sus aspectos del grupo de soporte nutricional.



14.- Metodo piggyback.

Consiste en hacer un goteo intravenoso intermitente de una segunda solución, la del principio activo reconstituido, por el sitio de flevopunción de un sistema IV primario establecido. De este modo se puede considerar que el P.A. o nutriente entra en la vena "montada" en el líquido IV primario. Con esta técnica se elimina la necesidad de punzar otra vena, sino que también se consigue la dilución del P.A y se alcanzan niveles sanguíneos máximos en un lapso relativamente corto, por lo general de 30 a 60 minutos. La dilución del P.A contribuye a reducir la irritación.

Dosificación de parenterales en farmacia hospitalaria.

Para mantener las características de los productos estériles, es imprescindible que se manipulen en un ambiente aséptico, empleando técnicas adecuadas.

AMBIENTE. Se debe contar con áreas limpias o asépticas, con controles ambientales y físicos similares a los empleados en la manufactura de las soluciones IV , esto significa: clase 100, velocidad de inyección de 30 metros por minuto, filtros HEPA, humedad relativa controlada.

PERSONAL. Se requiere contar con farmacéuticos altamente capacitados en farmacia hospitalaria (dosificación y control del proceso). Estrictos controles sanitarios del personal.

PROCESOS. Validación de los procesos involucrados en la dosificación y el control de IV.

DOCUMENTACION. Se debe contar con la evidencia documental que asegure la confiabilidad de los procesos.


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