Introduccion a la enfermeria



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INTRODUCCION A LA ENFERMERIA
El desarrollo de enfermería como disciplina profesional es muy reciente ya que elabora su propio cuerpo de conocimientos a partir de las investigaciones de Florence Nightingale que establece los fundamentos de nuestra actividad enfermera realizando los primeros trabajos que marcan nuestros orígenes como profesión y forman el núcleo a partir del cual se desarrolla la Ciencia Enfermera.

En comparación con otras ciencias el interés científico de la enfermería es por lo tanto muy reciente y se centra en la elaboración de un cuerpo de conocimientos con entidad propia cuyo objetivo principal es intervenir sobre la respuesta humana en el proceso salud/enfermedad y desarrollo vital. 

    En la actualidad, una de las líneas fundamentales para el avance de la disciplina consiste en explicar su práctica específica (actividades independientes) atendiendo al objetivo principal y con el fin de delimitar también su espacio en relación a otras disciplinas con las que mantiene una estrecha relación.

Las enfermeras comenzaron a investigar sobre las actividades que desarrollaban y concluyeron que estas se clasificaban en dos grupos diferenciados  tomando como base su autonomía, su responsabilidad y sus conocimientos. Dichos grupos podemos denominarlos:



* Actividades interdependientes: centradas en colaborar con el médico en resolver problemas patológicos, tratar y/o controlar la enfermedad y prevenir o detectar  complicaciones:

  • Autonomía: parcial, delegada. Orientada hacia la enfermedad-tratamiento.

  • Responsabilidad: total.

  • Conocimientos: de ciencias afines (farmacología, medicina, psicología...)

* Actividades independientes: relacionadas con las respuestas humanas ante una determinada situación de salud /enfermedad o de desarrollo que afectan al bienestar de la persona:

  • Autonomía: total. Orientada hacia la salud y el bienestar.

  • Responsabilidad: total.

Conocimientos: de la ciencia enfermera, para el desarrollo de las actividades específicas de la profesión.

PRINCIPALES DEFINICIONES:

    Para comprender con mayor claridad los términos relacionados que orientan la disciplina enfermera es necesario establecer el significado de varios conceptos:

   CIENCIA: forma de orientar el conocimiento en un campo específico que desarrolla una metodología o proceso para adquirir nuevo conocimiento. La  ciencia enfermera consiste en observar, describir, identificar, explicar e intervenir en las diversas situaciones del proceso salud/enfermedad y del desarrollo vital de las personas proporcionando unas bases racionales para dirigir, ordenar, dar continuidad y evaluar el resultado de su intervención.

    FILOSOFÍA: base de referencia de los componentes de la ciencia, sin implicación empírica, donde se reflejan creencias, valores, metas y opiniones. Son en esencia incomprobables pues no plantean verdades definitivas que haya que descubrir.

    TEORÍA: conjunto de conceptos, definiciones y proposiciones con una articulación coherente, organizada y sistemática que establece relaciones específicas entre ellos para describir, explicar, predecir y controlar los hechos. Para enfermería la utilidad de la teoría consiste en proporcionar conocimientos que mejoren la práctica profesional y desarrollen la capacidad analítica. Es importante recordar que nuestras teorías se desarrollan, articulan y comprueban a partir de 1.950.

    CONCEPTOS: unidades de pensamiento que se expresan con un término preciso. Representan aspectos de la realidad que son objetivables. Cada disciplina utiliza conceptos distintos que tienen un significado concreto, formando un código común de términos propios.

    MODELO: representación de la realidad, abstracción, imagen mental que nos ayuda a comprender algo que no se puede ver o de lo que sabemos poco. Para algunos autores, el modelo es un referente ideal que representa de manera simplificada una teoría.

    MODELO CONCEPTUAL, marco o esquema conceptual: conjunto de conceptos y teorías de base de una disciplina que son relevantes para su comprensión. Conforman las ideas universales de interés para una profesión que describen un ideal a lograr. Un modelo conceptual para enfermería consiste en un conjunto de conceptos construidos sistemáticamente, basados en la ciencia, que identifica los componentes esenciales de la práctica profesional.



CONCEPTOS

    Desde enfermería se determinan cuáles son los fenómenos fundamentales que influyen e identifican la profesión, concluyendo que dichos fenómenos son los que conforman los conceptos nucleares, proporcionan una perspectiva universal a la disciplina, y definen su área de competencia. Los conceptos a los que hace referencia la disciplina enfermera son:



  • PERSONA (receptor de los cuidados, familia, grupo, comunidad): se concibe como un ser global, de componente filosófico humanístico (ser activo con recursos), con una visión holística (los aspectos que lo componen interactúan), con necesidades y características individuales y comunes que experimenta cambios y se relaciona consigo  mismo, con otras personas y con su entorno.

  • ENTORNO: aquello que enmarca o rodea a la persona y que comprende aspectos de su medio interno (factores intrapersonales) y del externo (incluida la enfermera) con una repercusión directa en la actuación enfermera y en el bienestar de la persona y su salud.

  • SALUD (meta de los cuidados enfermeros): es un estado dinámico que cambia dentro de un continuum salud-enfermedad. Debe ser contemplada desde las áreas de promoción, prevención, mantenimiento, recuperación y rehabilitación, con objeto de orientar la actuación de enfermería.

  • ENFERMERÍA: profesión que basa su intervención en un servicio de ayuda específico que ofrecen exclusivamente las enfermeras.

    De manera simplificada, un modelo conceptual, identifica, define y describe la relación entre estos fenómenos ofreciendo una estructura de conocimientos sistemática y racional que orienta el desarrollo de las actividades  profesionales. Para ser considerado científico y adoptado por un grupo profesional deben reunir tres requisitos:

  • Fundamento: basado en teorías  de las diferentes ramas de la ciencia.

  • Sistemático: las ideas, los conceptos y su interrelación deben establecerse de manera estructurada.

  • Aplicable: ser operativo y adaptado a la práctica profesional en cualquier situación y campo de actuación.

MODELOS Y CLASIFICACIÓN:

    Los modelos de enfermería han sido agrupados y clasificados por diferentes autores en función de diversos criterios que recogieran sus similitudes y sus diferencias.



A)  Clasificación por tendencias en la prestación de cuidados:

  • Naturalista y ecologista: los cuidados facilitan la acción de la naturaleza sobre las personas. (Florence Nightingale).

  • Suplencia y ayuda: los cuidados son las acciones que las personas no pueden llevar a cabo en un momento determinado. Fomenta la independencia y autonomía. (Virginia Henderson y Dorothea Orem).

  • Interrelación: la base de los cuidados se establece en la relación entre enfermera, persona y ambiente. (Hildegarde Peplau, Callista Roy, Martha Rogers y Mira Levine).

                                                                  

Tendencia

Función

Autora

Naturalista/Ecologista

Facilitar la acción de la naturaleza

F. Nightingale

Suplencia y ayuda

Fomentar la independencia y autonomía

V. Henderson

D. Orem


Interrelación

Promover la relación

H. Peplau

C. Roy


 

B) Clasificación por teorías que han servido de base para su elaboración:

  • Sistémicos: parten de la Teoría General de Sistemas (L. V. Bertalanffy 1.937), para describir los elementos que conforman la actividad enfermera. (C. Roy, D. Jhonson, B. Newman).

  • Necesidades: a partir de la Teoría de Necesidades Básicas Humanas (A. Maslow 1.943), se establece el núcleo de la acción enfermera. (V. Henderson, D. Orem, Roper).

  • Interacción-comunicación: se centra en la naturaleza fundamental que subyace en las interrelaciones e interacciones de las personas. ( I.Orlando, J. Riehl, I.King).

  • Desarrollo-evolucionista: se basan en conocimientos de las ciencias del comporta-miento. (H. Peplau).

C) Clasificación por escuelas de pensamiento, establecida por Meleis en 1.991, basada en relacionar cronología, antecedentes de las autoras, contexto sociocultural y propósito que guió la construcción del modelo:

  • Escuela de Necesidades: Sus modelos se basan en la Tª de Necesidades y en Teorías del Desarrollo. Se plantean ¿qué hacen las enfermeras? Se centran en el déficit en la satisfacción de necesidades de la persona y en la función enfermera entendida como la puesta en marcha de acciones necesarias para ayudar en dicha satisfacción. Sus representantes más destacadas son: Henderson, Orem y Abdellah.

  • Escuela de Interacción: Se basan en la Teoría de las Necesidades y en teorías filosóficas (humanismo, interaccionismo y existencialismo). La pregunta a la que tratan de dar respuesta es ¿cómo lo hacen? y definen a enfermería como un proceso de interacción deliberado que implica ayuda y cuidados. Las teóricas más importantes de esta escuela son: Peplau, Orlando, Weindenbach y King.

  • Escuela de Objetivos: Sus bases se establecen a partir de la Teoría General de Sistemas, Adaptación y Desarrollo y de la Escuela de Necesidades. Tratan de responder al ¿por qué? centrando la meta de enfermería en la restauración del equilibrio y estabilidad de la persona, preservación de la energía y el incremento de la armonía entre el individuo y su entorno. Está representada por: Rogers, Levine, Roy y Johnson.

 

MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

   


    Es uno de los modelos más conocidos de la Escuela de Necesidades junto con el de Orem.

Realiza la definición de enfermería que adopta el C.I.E. (Consejo Internacional de Enfermería) e introduce términos de amplio uso en el ambiente profesional: “cuidados básicos de enfermería” y “práctica independiente de enfermería”.



Conceptos:

* PERSONA: ser bio-psico-social con 14 necesidades fundamentales que deben ser satisfechas para mantener, restablecer o aumentar su salud y asegurar su bienestar. Éstas son:

  • Respirar normalmente.

  • Comer y beber adecuadamente.

  • Eliminar los residuos corporales.

  • Moverse y mantener una postura conveniente.

  • Descansar y dormir.

  • Seleccionar ropa, vestirse y desvestirse apropiadamente.

  • Mantener la temperatura del cuerpo dentro de límites normales.

  • Mantener el cuerpo limpio y cuidado y proteger el tejido cutáneo.

  • Evitar peligros del entorno e impedir que perjudiquen a otros.

  • Comunicarse y expresar emociones, necesidades, temores u opiniones.

  •  Actuar según los valores y creencias.

  • Trabajar y realizarse.

  • Participar en actividades de ocio y recreo.

  • Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo normal.

    De acuerdo con este modelo la persona desea ser independiente y se esfuerza por conseguirlo, es un todo complejo y si una necesidad no está satisfecha el individuo se convierte en un ser dependiente que requiere la intervención enfermera.

* ENTORNO: concepto que no aparece prácticamente en el modelo de Henderson y una de las principales críticas que se le hacen. Utiliza la definición del Webster’s New Collegiate Dictionary: “conjunto de todas las condiciones externas y las influencias que afectan la vida y el desarrollo de un organismo”. 

* SALUD: es una cualidad básica de la vida para el funcionamiento del ser humano y ésta es posible cuando se tienen la fuerza, la voluntad y el conocimiento necesarios. Consiste en la habilidad de las personas para desempeñar las funciones requeridas para su independencia en la satisfacción de necesidades que le permita trabajar con máxima efectividad y alcanzar el mayor potencial de satisfacción en la vida.

* ENFERMERÍA: Henderson  la define: “Los cuidados de enfermería consisten , principalmente, en ayudar al individuo sano o enfermo, en la ejecución de aquellas actividades que contribuyen a su salud o restablecimiento (o a evitar padecimientos a la hora de la muerte), actividades que él realizaría por sí mismo, si tuviera la fuerza, los conocimientos, o la voluntad necesarios. La función de la enfermera es asistir en estas actividades, para que recobre su independencia lo más rápidamente posible”.  

Su concepto profesional  sobre la intervención enfermera es coherente con su visión de persona y salud ya que centra su actividad en el/las áreas de dependencia del individuo con el objetivo de mantener o restaurar (suplencia/ayuda) su independencia y en el tratamiento de la fuente de dificultad (causa) que la provoca.

 

MODELO DE DOROTEA OREM

 

    La primera edición de su libro se publica en 1.971 recoge el concepto de “autocuidado” que se asocia con el modelo de la autora. La idea fundamental se basa en dicho concepto como un requisito de todas las personas que cuando no es debidamente cubierto sobrevienen problemas de salud. Consiste en un comportamiento aprendido que hace posible llevar a cabo todas las actividades que mantienen la vida, la salud y el bienestar.



Conceptos:

* PERSONA: entendida como un todo integrado, “agente” con capacidad potencial de satisfacer sus propias necesidades de autocuidado o las necesidades de las personas que dependen de él, en uno o más de los tres grupos de “requisitos de autocuidado”:

  • Requisitos universales de autocuidado: comunes a todos los seres humanos a lo largo de su vida, comprende el aporte de aire suficiente, de agua, de alimentos, de eliminación, de actividad, de reposo, de equilibrio entre soledad e interacción, de prevención de peligros y de fomento del funcionamiento normal integrado en una sociedad.

  • Requisitos asociados al proceso de desarrollo: se plantean en un período específico del ciclo vital. El conocimiento de exigencias de autocuidado según la edad y etapa de desarrollo, favorece el proceso de maduración, impide condiciones perjudiciales o mitiga sus efectos.

  • Requisitos en caso de desviación de salud: se originan en los procesos de enfermedad, diagnóstico o tratamiento médico. Cuando un cambio en la salud  produce una dependencia total o parcial de otros, la persona pasa de ser agente de autocuidado a la de paciente o receptor de dichos cuidados.

* ENTORNO: denomina “entorno favorecedor del desarrollo”, con valor terapéutico, a aquel que pone en marcha programas específicos que ayudan a las personas a fijar objetivos y adecuar su conducta para conseguirlos. Para Orem el entorno lo constituyen una serie de factores, condiciones o elementos físicos y psicosociales que originan requisitos de autocuidado.

* SALUD: es un estado de plenitud o integridad  que contempla como elementos inseparables los aspectos físicos, psicosociales e interpersonales. Para ello es necesario incluir el crecimiento y desarrollo del ser humano con la estructura y funcionamiento de la persona, utilizando sus cualidades para llevar a cabo las acciones que le permitan conseguir dicha integridad.

* ENFERMERÍA: servicio de ayuda que proporciona a la persona y/o grupo la asistencia necesaria para lograr su autocuidado. Define los cuidados de enfermería como: “ayudar a la persona a llevar a cabo y mantener, por sí mismo, acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida, recuperarse de la enfermedad y afrontar las consecuencias de esta”. Su meta es asistir a las personas para que alcancen al máximo su nivel de autocuidado.

    Existe un déficit de autocuidado cuando la demanda de acción es superior a la capacidad de la persona para actuar y cubrir los requisitos de autocuidado por lo que se hace necesaria la intervención enfermera, convirtiéndose en agente de cuidado y actuando en tres tipos de sistemas:



  • Sistema de compensación total: se actúa en lugar de la persona realizando todas las acciones necesarias.

  • Sistema de compensación parcial: la enfermera y la persona participan en el autocuidado. Dependiendo de las capacidades y la destreza del individuo, la enfermera sustituye sus limitaciones o incapacidades.

  • Sistema de apoyo/enseñanza: con actividades de educación sobre las habilidades que satisfagan sus necesidades de autocuidado. 

 

OTROS MODELOS:

 

* F. NIGHTINGALE (1.820)

 

    Con ella se establecen los orígenes profesionales y las bases de la gestación de los modelos enfermeros a partir de los cuatro componentes: persona, entorno, salud y enfermería. Se encuadra dentro de la tendencia naturalista y elabora un conjunto de enunciados teóricos, “Notes on Nursing”, donde recoge que “enfermería se ha limitado a significar poco más que la administración de medicamentos y la aplicación de cataplasmas. Pero debe significar el adecuado uso de aire puro, luz, calor, limpieza, tranquilidad y la adecuada selección y administración de los alimentos; todo ello con el mínimo gasto de energía vital para el paciente”.



Definió la salud como el estar bien y el emplear hasta el máximo cada poder, donde la función enfermera consiste en “colocar al paciente en las mejores condiciones posibles para que la naturaleza  actúe sobre él”.

Clasifica la actividad enfermera en dos grandes grupos que configuran la famosa frase de “Enfermería es un arte y una ciencia”:



  • Enfermería general o de salud (arte), como la destreza que toda mujer debe aprender con conocimientos de higiene. Supone una función independiente.

  • Enfermería del enfermo (ciencia), con conocimientos de Medicina y Cirugía, para cuidar al enfermo y supone una función dependiente.

 

* HILDEGARDE PEPLAU (1.909)

 

    Se encuadra en la Escuela de Interacción  y su obra más conocida es “Relaciones interpersonales en Enfermería”. Es la primera enfermera que elabora un modelo, tras Nightingale, y sus planteamientos se basan en las ciencias del comportamiento. Al incorporar en su modelo el significado psicológico de los sentimientos, comportamientos y acontecimientos sobre las personas, proporciona a las intervenciones de enfermería algo más que una práctica orientada hacia la enfermedad. Desarrolla ampliamente el campo de la Enfermería Psiquiátrica.



La autora denomina a su modelo “Enfermería Psicodinámica”, ya que para poder ayudar a otros es necesario comprender la propia conducta y establece el concepto de proceso interpersonal con cuatro fases de la relación enfermera-paciente:

  • Fase de orientación.

  • Fase de identificación.

  • Fase de aprovechamiento.

  • Fase de resolución.

 

* IDA J. ORLANDO (1.926)

 

    Su modelo se clasifica dentro de la Escuela de Interacción. Plantea que la enfermera piensa y actúa y no es una mera intermediaria en la realización de órdenes médicas.



La relación paciente-enfermera es de influencia recíproca y se establece a partir de lo que ella llama “disciplina del proceso”, que a través de un procedimiento específico aporta a las enfermeras una forma de identificar y satisfacer la necesidad de ayuda del paciente con “la respuesta profesional disciplinada”. El propósito de enfermería es mejorar la salud física y mental partiendo de la percepción individual de los problemas y del bienestar que tiene el propio paciente. 

 

* CALLISTA ROY (1.939)

 

    Modelo elaborado en 1.964, se considera dentro de la Escuela de Objetivos.



    La persona es un ser biopsicosocial en interacción constante con un entorno cambiante, que usa mecanismos innatos y adquiridos para adaptarse a los cambios. Las respuestas adaptativas de la persona ante los estímulos “favorece la integridad en términos de las metas de supervivencia, crecimiento, reproducción y dominio”, mientras que las respuestas ineficaces “son reacciones que no contribuyen al alcance de metas de adaptación”.

Roy plantea que los individuos reciben estímulos constantes y la adaptación se produce en cuatro áreas:



  • Necesidades fisiológicas.

  • Autoconcepto.

  • Dominio del rol.

  • Interdependencia.

    El objetivo de Enfermería consiste en ayudar a la persona a adaptarse a los cambios que se producen en estas cuatro áreas y a promover la adaptación en salud y enfermedad manteniendo su integridad.

 

* MARTA ROGERS (1.914)

 

    Su modelo se clasifica dentro de la Escuela de Objetivos.



    La complejidad de su teoría hace que los conceptos y sus relaciones sean difíciles de entender ya que sus ideas son muy avanzadas, exigen un conocimiento de otras disciplinas, una voluntad de desechar lo tradicional y una capacidad para percibir el mundo de una forma nueva y creativa.

De manera esquemática el modelo de Rogers se basa en cuatro bloques:



  • Campo energético: unidad fundamental de los seres vivos y de la materia inerte. Son infinitos, con carácter unificador e irreductibles.

  • Universo de sistemas abiertos: los campos energéticos son abiertos, innumerables e integrados unos con otros.

  • Patrones: característica distintiva que identifican los campos energéticos y cuya naturaleza cambia de forma continua e innovadora. Cada patrón de campo humano es único y está integrado en su propio campo ambiental.

  • Tetradimensionalidad: dominio no lineal sin atributos espaciales o temporales.

    Describe el proceso vital de la persona a partir de sus características: ser unitario, abierto, unidireccional,  sus patrones y organización, los sentimientos y el pensamiento.

 

* FAYE G. ABDELLAH



 

    Fundamenta su trabajo en los llamados “21 problemas de Enfermería”, organizados en tres áreas: necesidades físicas y psicosociales, tipo de relación enfermera-paciente y elementos comunes del cuidado.

 

* MYRA E. LEVINE



 

    Su modelo se desarrolla a partir de lo que denomina “Principios de conservación”, organizados en cuatro grupos: de energía, de la integridad estructural, de la integridad personal y de la integridad social.

 

* JOYCE TRAVELBEE



 

    Se le denomina “modelo de relación humano a humano” y plantea que a medida que el proceso de interacción progresa hacia la relación de afinidad (rapport) se obtiene el potencial necesario para una relación terapéutica.

 

* IMOGENE KING



 

    Es conocida por la “teoría del logro de metas” cuyos conceptos principales son: interacción, percepción, comunicación, transacción, rol, estrés, crecimiento o desarrollo y tiempo y espacio.

 

* EVELYN TOMLIN, HELEN ERICKSON Y MARY A. SWAIN



 

A partir de teorías psicológicas, cognitivas y biológicas fundamentan la denominada “teoría del modelado o modelado de roles”, donde se recoge que éste se produce cuando la enfermera acepta y entiende a su cliente.

 

* MADELEINE LEININGER



 

    Desarrolla la “teoría de los cuidados transculturales” a partir de la creencia de que las culturas pueden determinar casi todos los cuidados que sean necesarios.

 

METODOLOGÍA DE LOS CUIDADOS ENFERMEROS

 

    Cada disciplina, según sus fines y la naturaleza del objeto de estudio, elabora una serie de pasos que tratan de buscar soluciones de forma eficaz a los problemas a partir de lo que se denomina “el método científico”. Desde el desarrollo de las teorías de enfermería se plantea la necesidad de llevarlas a la práctica para determinar en qué medida se ajustan a los planteamientos teóricos y en qué medida se solucionan los problemas de los que son responsables las enfermeras.



Para llevar a cabo las funciones propias de enfermería es necesario ordenar y estructurar toda aquella actividad  que haga posible el análisis y la solución de los problemas planteados, que permita comprobar si la intervención enfermera ha sido capaz de transformar una situación. A partir del método la enfermera aplica la base teórica, todos sus conocimientos, su experiencia y sus planteamientos, a la práctica profesional.

    La aplicación del método científico en la práctica enfermera es lo que se denomina  Proceso de Enfermería (antes P.A.E.) y la primera enfermera que utilizó el término fue Ida J. Orlando.

    Marriner (1.983) afirma que “el Proceso de Enfermería (PE) es la aplicación de la resolución científica de problemas a los cuidados de enfermería”. Para Iyer “el objetivo del PE es construir una estructura que pueda cubrir, individualizándolas, las necesidades del paciente, familia y comunidad”. A través de unas acciones organizadas y sistemáticas las enfermeras ponen en marcha un proceso que les permite conservar, mejorar y progresar en la salud y el bienestar de las personas.

El método establece una determinada manera de llevar a cabo la práctica enfermera que estará condicionada por el modelo de enfermería que se adopte, ya que dicho modelo guiará desde la recogida de datos y su interpretación, hasta el objetivo que se quiera conseguir. A manera de ejemplo, la recogida de datos desde el modelo de Henderson estará estructurada para detectar datos de dependencia/independencia de la persona, mientras que dicha recogida de datos, desde el modelo de Orem, vendrá determinada por la detección de déficits de autocuidados.

EDUCACION EN SALUD

Fundamentos básicos para la realización de esteprocedimiento

    Los medios utilizados en la Educación para la Salud se podrían definir como el proceso o técnica mediante el cual el mensaje llega a la población que lo recibe.

    Existen muchas clasificaciones de los medios utilizados en Educación Sanitaria, entre ellas tenemos:


  • Según las características de la relación entre la fuente del mensaje y la población o individuo que lo recibe (OMS):

    • Métodos Bidireccionales.

    • Métodos Unidireccionales o didácticos.

    Los métodos bidireccionales se podrían definir como aquellos en los cuales se realiza un intercambio entre el docente y el discente, de tal forma que puede existir un intercambio de papeles.     Son ejemplos de estos métodos: los diálogos, la discusión en grupos, las charlas, la entrevista, etc.

    Los métodos unidireccionales son aquellos que no permiten la posibilidad de discutir el mensaje entre el que lo recibe y el educador. Son ejemplos de este tipo todos los medios de comunicación de masas.



  • Según la relación de cercanía o distancia en el tiempo y/o espacio, entre el educador y el educando (Salieras):

    • Medios directos:

      • La entrevista.

      • La clase.

      • La charla.

      • La discusión en grupo.

    • Medios indirectos:

      • Carteles.

      • Prensa.

      • Radio.

      • Vídeo.

      • Televisión.

Medios directos

    Los medios directos son aquellos en los cuales existe un contacto directo entre los educadores sanitarios y el individuo.

    La OMS siempre ha dado preferencia a este tipo de medios frente a los medios indirectos. Los medios directos hacen posible la aclaración de las dudas o problemas que pueden aparecer en la persona que está recibiendo Educación Sanitaria.

    Entre los medios directos cabe destacar:



Entrevista Clínica

    La relación entre el personal sanitario y el enfermo ha ido variando a lo largo de la historia en función del pensamiento filosófico de la época. Así la realización de este acto fue diferente en la Grecia antigua, en el Medievo con la asimilación del cristianismo, en la sociedad burguesa del siglo XIX y la aparición del socialismo o en los tiempos actuales con una sanidad universalizada.

    Desde la creación de la figura del médico de familia, el Diplomado de Enfermería y la aparición de los Centros de Salud como zona de trabajo, se ha avanzado de forma importante en los conceptos de equipo, valoración integral del paciente, familia, programas de salud pero quedan pendientes temas muy importantes por abordar, como comunidad, desburocratización y gestión.

    Lentamente, pero de forma firme, se va asentando un nuevo concepto de entender la medicina, que dista de forma sustancial con la visión anatomotecnoclínica de los hospitales y que tan metida llevamos dentro debido a nuestra formación. Esta es una visión como ahora se llama biopsicosocial, que nos permite abordar con enfoques más resolutivos los problemas de salud que los pacientes nos plantean en la consulta diaria.

    Entendiendo que en nuestro quehacer diario abordamos los problemas con enfoques amplios que implican el uso de elementos relaciona les, comunicacionales, además de los conocimientos aprendidos en el hospital, es fácil intuir que para nuestra práctica diaria usemos técnicas y recursos que, si no son nuevos, sí en la actualidad están en pleno auge, con numerosos grupos de investigación y docencia, como son las técnicas de Entrevista Clínica y Counselling.

    La entrevista clínica representa un recurso a nuestro alcance para poder sistematizar y controlar todos los elementos que se barajan en un acto sanitario, ordenando la información sobre los problemas de salud que nos trasmiten y llegando a dar una respuesta consensuada sobre las posibles alternativas viables para el paciente. Esto no quiere decir que tengamos que hacer una investigación exhaustiva sobre todo lo consultado, quiere decir que debemos darle el valor que tiene desde el punto de vista sanitario y el que tiene desde el punto de vista del paciente y la entrevista clínica nos ayuda a ello.



Características de un buen entrevistador

    Seis parecen ser los parámetros considerados para evaluar a un entrevistador:

1. La empatía. Es la capacidad del entrevistador para entender los problemas y sentimientos del paciente. Sería como la capacidad para meterse en los zapatos del otro. Esta capacidad tiene formulación verbal, pero no debemos olvidar su parte no verbal que será la que con más atención observe el paciente. Seguramente tenga más efecto una mueca de acompañamiento de dolor que decir «lo siento». No olvidemos que la comunicación no verbal habla más de sentimientos y éstos todos somos capaces de captarlos con mucha rapidez.

2. Calidez. Establece la proximidad afectiva entre el enfermero y el paciente, es fundamentalmente no verbal y no implica pérdida de distancia terapéutica. Podríamos decir que es el ambiente que se crea durante la entrevista.

3. Respeto. Es la capacidad del entrevistador para comunicar al paciente que su problema lo recogemos y estamos dispuestos a tratarlo preservando sus ideologías, creencias y valores. Es aquí cuando debemos recordar que los pacientes no deben hacer las cosas porque nosotros las digamos, no somos dioses, sino porque llegamos a soluciones que son consensuadas.

4. Concreción. Es la capacidad para transmitir al paciente los objetivos mutuos en términos perfectamente entendibles.

5. Asertividad. Podríamos definirla como la competencia del individuo para desarrollar la labor que le exige su rol profesional. Esto es, conocer y aplicar los derechos que pertenecen tanto a la enfermera como al enfermo.

Ser asertivo implica:



  • Saber decir «No» ante una demanda no justificada.

  • Saber y reconocer que podemos equivocarnos pero, sobre todo, que asumimos esta responsabilidad.

  • Saber que no tenemos respuestas ni soluciones para todo.

  • Saber que hay pacientes con los que la relación puede ser muy distante.

  • Saber que trabajamos en equipo y que no tenemos por qué conocer todo lo que nos pregunten. Que podemos consultar o derivar a otros profesionales.

    En definitiva, ser asertivo, a mi entender, implica tener el valor suficiente para mostrarse como uno es, con nuestras limitaciones y virtudes. El término seguridad está incluido en el concepto de asertividad, pero no es sinónimo.

6. Reactividad. O capacidad para dejar hablar y para escuchar. Se refiere al tiempo que pasa entre que el paciente deja de hablar y comenzamos a hacerlo nosotros. Cuando revisamos las grabaciones de las consultas observamos que solemos ser altamente reactivos cortando continuamente al paciente, sobreentendiendo sus frases sin dejárselas terminar.



Componentes de la comunicación

    La comunicación es un proceso circular en el que emisor y receptor no son elementos estáticos sino que a la par mandan y reciben mensajes. El primer axioma de la comunicación establece que «NO ES POSIBLE NO COMUNICARSE» pues para ello podemos usar la palabra, la entonación, los gestos, etc.

    La comunicación puede ser verbal, no verbal o paraverbal.

1. La comunicación verbal: El mensaje se canaliza por la palabra.

2. La comunicación paraverbal: El mensaje se vehiculiza por medio del timbre, tono y entonación de la palabra. Es como si cerráramos los ojos y escucháramos. A través de ella nos hacemos una idea del emisor: si es mayor o joven, si está contento o irritado. En una ocasión un amigo, escuchando solamente la voz, me dijo: «esa persona es una mujer de unos 32 años de edad, alegre, segura de sí misma, muy elegantemente vestida, con el pelo y las uñas muy bien cuidadas». Yo pensé «éste es un portento en comunicación paraverbal» aunque después resultó que era su novia; en fin, todo escribano echa su borrón.

3. La comunicación no verbal es toda aquella que no utiliza la palabra. Posiblemente es la que más influencia tenga en la toma de decisiones, la más espontánea y difícil de ocultar o enmascarar y la primera que captamos. La comunicación verbal suele hablarnos de pensamientos, sin embargo la comunicación no verbaltiende a hacerlo de sentimientos.



Elementos de la comunicación no verbal

1. Apariencia física. Es la primera información que recibimos y a partir de ella elaboramos la primera hipótesis. Debemos estar en guardia contra esta primera impresión pues no es infrecuente que al ver a un paciente mal vestido y mal arreglado hagamos una mueca de fastidio. Somos profesionales y debemos impedir que eso afecte a nuestro proceder.

2. Expresiones de la cara: Hablan del estado emocional del individuo. No es infrecuente que un paciente que nos conoce desde hace años, al entrar en la consulta, nos diga «a Ud. hoy le ocurre algo» sin que todavía hayamos abierto la boca.

    En nuestro empeño por esconder las emociones intentamos disimularlas y por ello sonreímos a pesar de estar tristes. Algunas partes del rostro, como la boca, tienen más facilidad para filtrar las emociones; a otras, como es el caso de los ojos, les resulta materialmente imposible hacerlo. Un ejercicio práctico suele ser el estudio de la cara de los políticos en época de elecciones, observando por partes por un lado la frente y los ojos y por otro la boca y barbilla.

    Un paciente se fijará mucho en nuestras expresiones cuando le auscultamos, leemos una radiografía u observamos los resultados de la analítica o un electro. Las expresiones que adviertan en nuestra cara serán mucho más definitivas que los 30 minutos que empleemos en intentar convencerle de que los resultados son normales.

    De la misma manera es inútil seguir intentando convencer a un paciente cuando las expresiones de éste son negativas. Seguramente deberemos utilizar otras técnicas.

    Por mucho que queramos filtrar nuestras emociones, no es extraño que en ocasiones se nos escape un rictus instantáneo que rápidamente quitamos. A esto se le llama microexpresiones y suelen expresar nuestra primera reacción. Los que sustituimos con frecuencia a otros compañeros, sabemos mucho de las microexpresiones de los pacientes.

3. Movimientos y sintonía. Dos o más personas se encuentran en sintonía cuando comparten una misma emoción. Son clásicos los estudios en los que una pareja se encuentra ligando en un pub y mantienen posiciones simétricas, cogen el vaso o se mueven a la vez.

    No siempre es bueno mantenerse en sintonía, sobre todo cuando nos encontramos con un paciente agresivo. Nuestro esfuerzo debe encaminarse a mantenernos asintónicos hasta que arrastremos a nuestro interlocutor a nuestro estado de ánimo.

4. Gestos y posiciones del cuerpo.



  • Posiciones abiertas y cerradas pueden indicarnos la predisposición del paciente a participar o no en lo que estamos tratando. Cruzarse de brazos o mantenerlos abiertos, acercarse o alejarse de la mesa dan claves del interés del paciente. Esto no debe tomarse como dogma, ya que determinadas posiciones se pueden mantener simplemente por comodidad o incluso por frío.

  • Reguladores. Son gestos o sonidos con los que moderamos las intervenciones de los pacientes, iniciamos o terminamos una charla, damos entrada a nuevos participantes.

  • Ilustradores. Son gestos que sirven para reafirmar aquello que estamos diciendo. Cuanto más seguros nos encontramos, más ilustradores usamos. Son gestos de las manos o de la cabeza para reafirmar.

  • Adaptadores. Son gestos por los que intentamos acomodarnos a una situación que nos es desagradable. Adaptadores habituales son: tocarse la oreja o la nariz, mesarse los cabellos, tamborilear los dedos, etc. Es muy frecuente que un simulador durante una consulta use multitud de adaptadores, al igual que una persona nerviosa no acostumbrada a venir a la consulta o alguien preocupado por los resultados de un estudio.

  • Emblemas. Son gestos que tienen un significado predeterminado socialmente, por ejemplo pulgar hacia arriba o hacia abajo, la V de victoria, el signo deOK, etc.

Tipos de entrevista

a) La entrevista libre, en la que el profesional apenas interviene y deja que el paciente haga una narración abierta y sin interrupciones. Es la que habitualmente se usa en las consultas de psicoanálisis y suelen requerir mucho tiempo.

b) La entrevista dirigida, es aquella en la que el paciente se limita a contestar unos ítems prefijados para la obtención de información muy concreta. Cada vez la vemos con mas frecuencia en consultas hospitalarias muy especializadas o cuando se realizan protocolos de investigación.

c) La entrevista semiestructurada, en la que se combina la obtención de información concreta, mediante preguntas cerradas con información libre mediante preguntas abiertas y facilitaciones.

Por lo que respecta a la entrevista que mejor se ajusta a la consulta de Atención Primaria es la semiestructurada la que más fácilmente se adapta tanto en tiempo como en obtención de información de forma bidireccional, no obstante como en cualquier otra práctica cuando se hace de forma mecánica se vuelve rígida y con baja efectividad.

La entrevista semiestructurada

    En una entrevista clínica podemos identificar dos fases:



  • La fase exploratoria.

  • La fase resolutiva.

A) Fase exploratoria

    Consiste en iniciar la entrevista con un saludo al paciente, que constituiría un recibimiento cordial, para pasar a delimitar el motivo de consulta. Al establecer el motivo de consulta pretendemos conocer todas las causas por las que el paciente ha decidido acudir a nosotros, lo cual nos permitirá negociar con él y prevenir las demandas por adicción, que suelen distorsionar la marcha de la relación e influyen en el orden, alteran la actitud del profesional y confunden la relación.

    Una vez negociado el contenido de la consulta es necesario desarrollar un sistema para facilitar la comunicación por medio del apoyo narrativo.

    El paciente expresa la información que trae elaborada; aquí el profesional sanitario

puede emplear técnicas como:


  • La empatía o solidaridad con el paciente.

  • La facilitación para ayudar al paciente a iniciar la información.

  • Las frases por repetición de lo que dice el paciente para orientarle en un sentido determinado.

  • Los señalamientos, subrayando algo fundamental que ha planteado el paciente.

  • La clarificación, pidiendo con palabras o gestos que el paciente aclare lo que dice.

  • El uso adecuado del silencio.

    El paciente se expresa y pone de manifiesto la información relevante, con el fin de obtener la información específica.

    El personal de Enfermería ayuda haciendo preguntas abiertas, haciendo sugerencias, o preguntas cerradas. Posteriormente, hay que finalizar esta fase repasando con el paciente la lista de problemas por medio de la actualización de problemas anteriores.

    La fase exploratoria termina con él acompañamiento a la exploración (si es necesaria).

B) Fase resolutoria

    Pasar a la fase resolutiva implica optar por colaborar con el paciente a decidirse por una acción, medida, plan, etc.

    Para el desarrollo de la fase resolutiva se precisa un paso decisivo que es la información clave, simple, clara y adaptada a lo que es importante para el paciente.

    La información es la base para un inminente acuerdo o negociación, pero, para ser comprendida, es necesario que se pueda relacionar con el conocimiento previo que tiene el paciente.



¿Cuáles son las técnicas que podemos emplear para optimizar la información?

  • Enunciar lo que se dirá. Aclararle al paciente de qué se va a hablar.

  • Ejemplificar con claridad y similitud la información que se quiere transmitir.

  • Explicar con unos ejemplos fáciles que pueda comprender el paciente.

  • Utilizar la lógica y la racionalidad para explicar al paciente los fenómenos. Darle sentido a la información.

  • Estructurar en fases la información a transmitir y detallar las propuestas y los procesos a seguir.

  • Comprobar que el paciente ha comprendido.

¿Cuáles son las habilidades que se deben desarrollar en la fase resolutoria?

  • Asumir la bidireccionalidad del proceso de comunicación.

  • Usar frases cortas para hacer comprender conceptos y orientaciones claros y concretos.

  • Utilizar una dicción clara.

  • Acompañar la comunicación verbal con la no verbal.

  • Utilizar un vocabulario no culpabilizador. Eludir el vocabulario valorativo de las actitudes del paciente.

Algunos errores frecuentes son:

  • No planear la entrevista, no tener preparado el caso antes de su entrada y mezclar la fase de exploración con la fase resolutiva.

  • Utilizar jerga o cultismos. Usar lenguaje técnico.

  • No escuchar al paciente.

  • No aceptar la opinión del paciente.

  • Dar informaciones contradictorias.

a) La negociación como base del apoyo al paciente

    Negociar implica llegar a un acuerdo viable entre el entrevistador y el paciente. Para llegar a ese acuerdo viable es necesario que el entrevistador reconozca al paciente como una persona autónoma, con intereses y deseos, con capacidad de tomar una decisión y responsable de sus actos. Esto supone que el paciente es el último responsable de su Salud, pero necesita apoyo y refuerzo para conseguir los cambios.

    Tomar una decisión y conseguir adoptar una conducta precisa flexibilidad y colaboración, pero, sobre todo, información comprensible sobre el diagnóstico y el tratamiento.

b) Claves para optimizar un proceso de negociación entre el sanitario y el paciente


  • Favorecer la expresión de las opiniones.

  • Aceptar los desacuerdos y la diferencia de criterios.

  • Respetar la postura del paciente.

c) Técnicas de negociación

  • Enunciar el problema.

  • Detectar las creencias en salud sobre el problema a negociar. :

  • Detectar las resistencias para cambiar.

  • Proponer un acuerdo sobre lo que se hará.

  • Aclarar las creencias erróneas sobre el problema y las soluciones.

  • Usar la empatía.

  • Hacer cesiones o llegar a pactos para generar confianza.

  • Si no se tiene respuesta o solución inmediata hacer un paréntesis y posponer el asunto para otro momento concreto.

  • Si no se puede solucionar, transferir la responsabilidad a otro profesional o servicio que pueda dar respuesta.

  • Si no hay acuerdo, proponer una nueva relación o renegociar las condiciones de la relación entre el entrevistador y el paciente.

  • Si no se acepta la propuesta, y ésta es la única posible, repetir el mensaje clave tantas veces como sea necesario para que el paciente entienda que eso es lo único factible (disco rayado).

  • Si el paciente no incorpora o no comprende la propuesta reconducir la entrevista, buscando que el paciente comprenda cuál es el objetivo principal (reconducir por objetivos).

La clase

    Es el método más utilizado en las escuelas. Se suelen complementar con apuntes, libros, etc. Es un método aceptable, sobre todo en este tipo de enseñanza, donde el alumno se motiva por los controles y evaluaciones impuestas por el profesor.

    El principal inconveniente de este método es que impulsa más el conocimiento que el cambio de actitudes, por ello no es un método aconsejable para la educación de adultos en materia de Salud.

Se puede utilizar para otros grupos como: trabajadores de empresas, madres, etc.

    La duración de la clase no debe de exceder de 30 a 45 minutos, ya que más tiempo no es productiva.

    Al final de la clase se debe dejar un tiempo para realizar un resumen final con el fin de poder aclarar todas las dudas que se hallan podido originar.



La charla

    La charla educativa es el instrumento más usado por los profesionales de la salud para dirigirse a grupos.

    Las ventajas de esta técnica son: que es más económica que otras y que llega a muchas personas a la vez. Otro punto a valorar es que en poco tiempo se puede realizar una exposición completa del tema.

    Entre los inconvenientes tenemos que el educando adopta una actitud poco activa y se limita a oír la charla.

    En la charla educativa se tienen que seguir los siguientes puntos:


  • Debe ser promocionada por el propio grupo a la que va dirigida.

  • La persona que va a dar la charla debe ser un buen conocedor del tema.

  • Las condiciones del lugar en el que se va a desarrollar deben ser óptimas.

  • La charla debe ser breve (alrededor de 30 minutos, 45 minutos como máximo).

  • Utilizar un lenguaje apropiado para los oyentes.

  • La charla debe tener las siguientes partes:

    • Una introducción breve pero con un contenido que despierte el interés por el tema.

    • Una descripción de ideas concretas expuestas de modo sencillo.

    • Un resumen final y conclusiones que estimulen la discusión.

Medios indirectos

    Los medios indirectos son los medios de comunicación de masas. Éstos son fundamentalmente visuales (carteles, folletos, etc.), sonoros (radio) y mixtos audiovisuales (televisión, cine, etc.).

    Las diferencias de los medios indirectos con relación a los medios directos son:


  • La eficacia de la comunicación es menor ya que no permite la comunicación por ambas partes.

  • Los medios indirectos alcanzan a un número de población mayor que los directos.

  • Los mensajes no van dirigidos a un sector de la población sino que se dirigen a todos por igual.

  • Los medios de comunicación de masas son relativamente poco eficaces.

  • Incrementan a su vez los conocimientos de la población sobre un tema.

  • No sirven para cambiar las actitudes que se encuentren firmemente arraigadas en la población.

Los folletos

    Los folletos son publicaciones sencillas dirigidas a la población y que tratan un tema específico.

    Las ventajas de los folletos son:


  • El mensaje siempre permanece.

  • Son un complemento ideal de otros medios de comunicación.

  • Son baratos.

  • Amplían la información dada por otro medio.

  • Se pueden utilizar para varios objetivos con solo adaptarlos.

    Los inconvenientes de los folletos son:

  • Sólo son válidos para personas que saben leer.

  • Es difícil repartirlos, ya que los puntos de distribución son muy numerosos.

  • El mantenimiento y la reposición de material deben ser tarea conjunta de muchas personas.

La radio

    Es el medio de comunicación de masas más seguido por la población, ya que se escucha en todas partes (coche, trabajo, etc.).

    Con la radio sólo se pueden inculcar ideas y conceptos, ya que no es válida para educar de forma práctica.

La televisión

    La televisión es otro de los medios de comunicación de masas con mayor cobertura dentro de la población. La característica más importante de ésta es que usa un doble impacto, auditivo y visual, para acceder a la población.

    El principal inconveniente de la televisión es que es un medio unidireccional, es decir, no permite la posibilidad de discutir el mensaje entre el que lo recibe y el educador.

    Tenemos que tener en cuenta que la televisión es un buen medio para realizar Educación Sanitaria, pero a su vez también puede ser un medio poco beneficioso (imágenes violentas, películas de guerra, etc.).



Otros Métodos

    Según a quién va dirigido el mensaje, si es individual o grupal, tenemos:



  • Técnicas individuales

    • Entrevista.

    • Charla educativa.

    • Demostración.

  • Técnicas de grupo

    • Panel.

    • Mesa redonda.

    • Seminario.

    • Dinámica de grupo.

    • Dramatizaciones.

    • Técnica 66 (Philips 66).

Demostración

    Es una combinación entre la acción y la palabra. En el momento de realizar una demostración al mismo tiempo que se actúa se explica lo que se hace con la pretensión de enseñar.

    Al realizar una demostración se debe:


  • Hacer una presentación adecuada del tema en torno al que versa la demostración.

  • Hacer una breve introducción para motivar al público.

  • Situarse de forma tal que sea vista la demostración por todos los asistentes.

  • Coordinar lo que se hace con lo que se habla de manera que la acción demostrativa sea acompañada de la palabra que la ilustra o describe.

  • Hablar de forma clara y en voz alta.

  • Al final hacer un breve resumen.

Panel

    Es un método de discusión en el que un pequeño grupo de personas (4-8) discuten frente a una audiencia que generalmente participa después mediante preguntas.

    El panel reproduce las características de un grupo de discusión con el fin de ofrecer a la audiencia una visión más amplia de la cuestión tratada.

Mesa redonda

    Es una técnica producto de la combinación de la discusión de grupo con el panel. El número de participantes no debe ser grande.

    La figura del moderador es muy importante y deberá conocer el tema que se va a abordar y estar bien informado al respecto ya que es el elemento de integración entre los diferentes miembros que acuden a la mesa. Además intervendrá en los momentos de desacuerdo o conflicto.

    Los miembros de la mesa redonda presentarán y analizarán todos los datos relacionados con el tema desde la óptica de su especialización en ese campo o desde la institución a la que representen.



Seminario

    Es una técnica que combina tareas de investigación, estudio o redacción de un trabajo original. Se trata de profundizar en el estudio de un determinado tema mediante la investigación del mismo y la obtención de conclusiones a raíz de esa investigación.



Dinámica de grupo

    Técnica que se basa en la participación activa de la persona para la resolución de un problema, ya que el verdadero aprendizaje se produce cuando existe una necesidad e interés.

    Esta técnica se basa en la filosofía de la psicoterapia de grupo, en la que la persona tiene la oportunidad de expresar sus opiniones, ideas o sentimientos en presencia de los demás. Así se crea una corriente de empatía e interacción entre los miembros del grupo que tiene una serie de ventajas para la persona que expresa:


  • Se supera el temor a hablar y expresar aquello que uno tiene necesidad de contar y que en otras circunstancias probablemente no lo contaría.

  • Recibe a su vez la opinión de los otros miembros del grupo que le va ayudar a adquirir un enfoque más amplio de la cuestión.

  • Se descubren nuevos enfoques y opiniones hasta entonces desconocidos.

  • La adquisición o el conocimiento de nuevos enfoques favorece que la conducta, opinión o creencia ulterior se ajuste más y mejor a la realidad.

  • Favorece el cambio de acciones y/o actividades.

    Entre las técnicas más usadas se encuentran las dramatizaciones como, por ejemplo, el psicodrama, el sociodrama o la técnica Phillip 66:

Psicodrama

    Esta técnica sirve para motivar al grupo al aprendizaje de un método o a la adquisición de nuevos conocimientos, así como para aprender las necesidades educativas del mismo.

Se trabaja con grupos de 20-30 personas que presentan cierta homogeneidad en cuanto a experiencias, escolaridad o intereses.

    La técnica se basa en la observación por el grupo de un hecho real interpretado espontáneamente por dos o más personas a las que se les ha asignado un papel, pero dándoles libertad para que actúen espontáneamente según sus vivencias.

    Se trata de que el grupo deduzca conductas y situaciones que posteriormente serán objeto de análisis con el educador.

Sociodrama

    Es una interpretación de una situación real, hecha por 3-4 personas, asignando roles pautados a los intérpretes.

    Se utiliza para motivar al grupo a un análisis profundo de una situación conocida por ellos y escenificada por los autores.

Técnica 66 (Phillips 66)

    Es una técnica de trabajo colectivo en donde se divide el grupo en subgrupos pequeños de 6 personas.

    Se utiliza para conocer lo que sabe el grupo sobre un tema, problema o situación determinada. Además se emplea para motivar a los participantes en el análisis y estudio de dicha cuestión.

    A cada subgrupo se le entregará un tópico o pregunta relacionado con el tema objeto de análisis y cada uno debatirá por el tiempo que se le indique todo lo que se considere relacionado y de interés para la pregunta formulada. Uno de los miembros del grupo hará de moderador.

Todos los integrantes deben exponer sus criterios y deben extraerse una o varias conclusiones que puedan ser refrendadas y válidas para todos los miembros del subgrupo.

    Estas conclusiones se expondrán por los coordinadores de cada subgrupo a todos los miembros del gran grupo.

    De aquí se pueden extraer informaciones y conclusiones importantes que permitan actuar con mayor precisión sobre las carencias detectadas en el grupo.



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