Informe sustitutivo de la Cámara al P. de la C. 1576 y al Sustitutivo del Senado del P. del S



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  1. Introducción

Agradecemos la oportunidad de comparecer ante esta Honorable Comisión de Salud y de compartir nuestros comentarios al Sustitutivo P. del S. 1372 (“Proyecto”). Hacemos constar nuestro respeto por el trabajo de esta Comisión bajo el liderato de su Presidenta, la Honorable Lydia Méndez. Confiamos en que cada uno de sus honorables miembros habrá de cumplir con su deber con el país: evaluar esta medida en sus méritos, con objetividad y sin dejarse llevar por presiones, ni prejuicios.


Le corresponde a esta Comisión determinar si, a base de información confirmada por el propio Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico y la data compartida por diversos sectores de la industria que han comparecido, este proyecto realmente logra los objetivos que dice perseguir. ¿Cuáles son esos objetivos? Proteger al paciente y mejorar la salud pública. Lamentablemente, como veremos, este proyecto del Senado no logra esos objetivos. Por el contrario, los derrota.
Por ello, este proyecto no debe convertirse en ley, pues representaría un duro golpe para la salud pública, para las finanzas gubernamentales, para la economía y, sobre todo, para los pacientes de Puerto Rico.
A continuación compartimos nuestros comentarios y le agradecemos la oportunidad de contestar sus preguntas al concluir la ponencia.
II. Comentarios sobre el Sustitutivo P. de la S 1372
A. Puntos iniciales
En primer lugar, debe quedar claro que una entidad que se dedica a administrar beneficios de farmacia, conocida como PBM, está sujeto a las leyes y reglamentación, federal y estatal. El PBM juega un papel de intermediario en nuestro sistema de salud, y como tal, tiene que cumplir con todas aquellas leyes y reglamentos aplicables a sus clientes en lo que respecta al manejo de beneficios de farmacia. Además, como todo proveedor de servicios de salud en nuestro sistema, los PBMs están sujetos a leyes y regulaciones federales como el Anti-Kickback Statute, el Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA por sus siglas en Inglés), el Medicare Modernization Act (si manejan beneficiarios de Medicare) que incluye disposiciones sobre pronto pago, entre otras, y el Health Insurance Portability and Accountability.
Igualmente los PBMs tienen que cumplir con cualquier ley aplicable sobre prácticas anticompetitivas, incluyendo la Ley Antimonopolística de Puerto Rico y el Lanham Act federal, ambos estatutos proveen amplios remedios en los tribunales.
En segundo lugar, en principio no nos oponemos a un modelo de regulación adicional, siempre y cuando sea una reglamentación justa, balanceada y enfocada en darle el mejor servicio al paciente, sin que se disparen los costos de las medicinas. Esta reglamentación debe estar basada en la realidad del mercado de medicamentos y debe ser administrada por personas con conocimiento experto sobre el tema.

Sin embargo, nos oponemos enérgicamente al Proyecto pues no cumple con ninguno de los puntos antes mencionados. Se trata de una legislación hecha a la medida para beneficiar económicamente a un sector y punto, sin importar el bienestar del paciente o el impacto económico tanto en el bolsillo del ciudadano, como en el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico. Peor aún, la medida adopta un claro carácter punitivo contra los profesionales que se dedican al negocio de PBMs. La ley no solo amenaza con sacar del mercado a empresas que emplean a cientos de puertorriqueños--por faltas administrativas que no se precisan en la ley--sino que llegan al punto de criminalizar y amenazar la libertad de cientos de profesionales puertorriqueños que laboran honradamente en esta industria. Esto es lamentable, indignante y peligroso.


Debemos aclarar que nada en esta ponencia debe interpretarse como un ataque en contra de las farmacias y en particular de las farmacias de comunidad en Puerto Rico, que son una parte muy importante de la cadena de servicios para el paciente. Los planes médicos ofrecen una cobertura de medicamentos para sus asegurados y es a base de esa cobertura que se les despachan medicinas en las farmacias. Los PBMs son contratados por los planes de salud para trabajar con las farmacias y asegurar que el despacho de medicamentos se hace conforme a la cobertura del plan. Nuestra experiencia es que la relación con las farmacias la mayoría del tiempo no es antagónica. La mayoría de las veces es de cooperación. En Puerto Rico, los PBMs y las farmacias procesan conjuntamente más de 200,000 recetas todos los días. De hecho, el PBM tiene un rol importante pues la reclamación ocurre a través de los sistemas de información provistos por el PBM. En ocasiones, el PBM puede ayudar a la farmacia a manejar su negocio más eficientemente. El PBM ayuda a encontrar los errores en facturación que pueden costarle miles de dólares al paciente, a la farmacia y al fisco. El PBM puede ayudar a la farmacia a darse cuenta que está comprando un medicamento a sobre precio habiendo una alternativa más costo efectiva disponible en el mercado. El PBM puede ayudar al farmacéutico a evitar el despacho de medicinas que podrían causar daño al paciente. En ocasiones, como en cualquier relación comercial, puede haber un conflicto o una diferencia entre una farmacia y el PBM, sobre una reclamación o situación en particular. En este escenario, hay procedimientos para dirimir la diferencia, pero creo con toda sinceridad que hay espacio para mejorar la forma en que se dirimen las diferencias. Sin embargo, el Proyecto no atiende este punto directamente, pues no establece procesos administrativos uniformes y claros. Tampoco delega la función a una agencia con los recursos y el “expertise” para manejar esas controversias, como ha dejado claro el propio Departamento de Salud al cual este proyecto pretende asignarle esta responsabilidad altamente compleja y técnica.
Finalmente debe quedar claro que los PBMs no determinan el precio mediante el cual un producto farmacéutico se venderá en el mercado. Esto lo determinan las manufactureras (las casas farmacéuticas) y las reglas del mercado. Tampoco es el PBM quien establece el ámbito de cobertura de los medicamentos para un paciente, eso le corresponde al plan de salud, se trate del Plan de Salud del Gobierno o de un plan de salud privado. El PBM simplemente se rige por el acuerdo de cobertura que establece un paciente o su patrono con su plan médico. El PBM no puede dar más, ni puede dar menos que lo que establece esa cobertura que tiene un beneficiario, dentro de lo que se acuerda con su plan de salud.
B. El paciente
El Proyecto no contiene referencias concretas sobre el paciente, ni consagra derechos adicionales para ellos. Tampoco dispone de remedios para que el paciente no se exponga a aumentos inesperados en el costo de las medicinas. En efecto, la palabra paciente no se menciona en el proyecto. Esto no es casualidad. Es que sencillamente no es un proyecto para beneficiar al paciente.
Lo que sí queda claro del Proyecto es que representa un impacto al fisco de no menos de $25 a $30 millones adicionales para el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico. Además, el Departamento de Salud ha confirmado que el desarrollo de una nueva oficina necesariamente acarreará gastos y recursos que actualmente no están disponible y no representa ningún alivio para el paciente. Esta Honorable Comisión debe de preguntarse cuál realmente es la verdadera intención del Proyecto. Este golpe en las condiciones precarias de las finanzas pone en riesgo la sostenibilidad y la cobertura del Plan de Salud del propio Gobierno de Puerto Rico y sus 1.6 millones de beneficiarios.
Asimismo el impacto en los planes privados será inevitable y por tanto subirán las primas de los seguros y/o los co-pagos del paciente. Algunos pacientes perderán beneficios o perderán acceso su plan médico porque ellos o su patrono no lo podrán continuar pagando. Esto es así porque lo que sí hace el proyecto es garantizar que se le pague a la farmacia a base de su costo de adquisición sea cual fuere el mismo y sin mirar la realidad del mercado de fármacos. Imagínense por un momento que estuviéramos hablando de la venta de habichuelas en vez de las medicinas. ¿Sería permisible bajo la política pública de Puerto Rico asegurar que el consumidor estuviera obligado a pagarle a todo supermercado el precio de las habichuelas a base de su costo de adquisición no importa cuán irrazonable fuera y no a base del precio actual del mercado? Cuando existe un mercado competitivo y legislamos un margen mínimo de ganancias en cada transacción comercial el consumidor sufre, todos sufrimos y el costo de vivir y hacer negocios en Puerto Rico sigue subiendo.
Este proyecto efectivamente eliminaría la competencia de precios entre farmacias y droguerías, competencia que es necesaria—como en cualquier otra industria—para mantener medicamentos asequibles disponibles al consumidor. Lo único que mejorará este proyecto son las finanzas de las droguerías y de algunos dueños de farmacias que se aprovecharán del sistema. Las farmacias que más eficientemente compran y operan sus negocios perderán una ventaja competitiva. El paciente pagará las consecuencias.
Es triste y hasta vergonzoso ver cómo algunas organizaciones creadas para defender los intereses de los pacientes han sido manipuladas y engañadas al punto donde ciegamente dejan usar su buen nombre y credibilidad para abogar por un proyecto que en nada tiene que ver con los intereses de los pacientes y no logra ni uno de los objetivos que ellos buscan lograr en pro del paciente.
¿Esta Asamblea Legislativa tiene la responsabilidad de velar por los intereses económicos de una industria en particular o tiene la responsabilidad de defender la salud de los pacientes, de los consumidores y del público en general?
Esta Honorable Comisión de Salud y su Presidenta siempre han estado enfocados en velar por los intereses de los pacientes y no se deja engañar.
C. Un modelo costo-efectivo a tenor con la normativa del FTC
Una de las funciones del modelo de beneficios actual es buscar que la compensación de las farmacias se ajuste a los precios del mercado y por tanto les obliga a ser rigurosos en sus prácticas de compra de medicamentos. Por ello, el Federal Trade Commission (“FTC”) consistentemente ha sancionado practicas llamadas de “Price fixing” por encontrar que son anticompetitivas y afectan el libre mercado y en última instancia aumentan los precios. Además, el FTC se ha mostrado crítico y ha advertido contra medidas regulatorias que interfieren con la función de los PBMs de buscar costo-efectividad. Esto no es por capricho. Es que el FTC ha concluido a base de la data disponible y la experiencia del mercado que dichas regulaciones tienen un efecto negativo en la libre competencia y resultan en mayores costos al sistema de salud. Entendemos que el Proyecto contiene elementos que van en contra del fin de lograr mayor costo-efectividad a la vez que se protege al paciente y por tanto, debe tenerse mucha atención a las expresiones normativas del FTC.
Un Proyecto por Petición del Senado de Puerto Rico no puede ser el vehículo a través el cual una organización comercial logra establecer la fijación de precios en protección de sus propios intereses y en contra de los intereses del pueblo de Puerto Rico. Nuestra Cámara de Representantes no debe ser cómplice en este ataque al bolsillo del paciente y del consumidor.
En fin, nuestras reservas con el proyecto se pueden agrupar en tres puntos: (1) altos costos para el erario público; (2) hay secciones que crean lagunas, no toman en cuenta la realidad de la industria y adolecen de vaguedad; y (3) no queda claro cuál es el beneficio para el paciente. Por lo anterior, tenemos serias reservas sobre el mismo. A continuación, algunos puntos específicos que queremos resaltar de nuestro análisis del Proyecto.
D. Oficina del Comisionado adscrita al Depto. de Salud

Es bien sabido por todos los miembros de este Honorable Cuerpo Legislativo que el Gobierno de Puerto Rico se enfrenta ante una precaria situación fiscal. El Proyecto busca adscribir La Oficina del Comisionado Regulador de los PBMs (Comisionado) al Departamento de Salud de Puerto Rico (DS), Departamento que sufre los embates de la crisis fiscal. En su reciente ponencia ante la Comisión de Hacienda y Presupuesto de la Cámara el 8 de junio de 2016, el DS presentó el estatus financiero de dicha entidad gubernamental. El Departamento de Salud expuso que para el año fiscal 2015-2016 tendrá una insuficiencia proyectada de $992,890 dólares. Además, el Departamento ha proyectado que para el año fiscal 2016-2017 sus gastos sobrepasarían por 3 millones de dólares el presupuesto recomendado por la Rama Ejecutiva para dicho año.


Asignarle al DS una carga obligatoria fiscal mediante la creación de una oficina reguladora ciertamente incrementaría los desembolsos (no presupuestados aún) en los cuales el Departamento tendría que incurrir para el año fiscal 2017 si este proyecto sustitutivo es aprobado. En su propia ponencia del día 10 de junio de 2016 ante la Comisión de Salud de la Cámara, el DS enumeró los elementos necesarios para crear una estructura como la del Comisionado. El mismo Departamento de Salud reconoce que los importes recibidos por concepto de la licencia de los PBMs, no serían suficientes para sufragar los costos que conlleva crear esta estructura. Por ello, no cabe duda que de nuevo, el peso presupuestario para la creación de esta nueva oficina recaería en las arcas del gobierno central que como bien sabemos atraviesan una crisis de liquidez nunca antes vista.

E. ASES
En su ponencia del 8 de junio de 2016, la ASES, ante la Comisión de Hacienda y Finanzas de la Cámara de Representantes, aclaró que para finales del 2017, los fondos del PPACA (Obamacare) que fueron destinados a Puerto Rico, llegarían a su fin. Según ASES, ello conllevaría grandes cambios para la cubierta del Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico, entre ellos, primas más altas para sus asegurados. Para el año fiscal entrante ASES enfrenta muchos retos financieros por imposiciones externas como lo es impuesto a los Seguros de Salud según promulgado por PPACA y mejor conocido como el HIT tax. Debido a ello, ASES tendría que desembolsar alrededor de 40 millones dólares.
De igual forma, proyectos de ley recientemente promulgaos por esta Honorable Asamblea Legislativa también representarán un impacto negativo en su presupuesto. Por ejemplo, para el Proyecto que discutimos en el día de hoy, la ASES calcula que tendrá un impacto negativo que se aproxima a los 20 millones de dólares. Ello debido a “el incremento en los costos de los PBM luego de las exigencias y regulaciones que exponen los proyectos”. Debido a los costos de imposiciones externas a las que ASES se enfrenta el año fiscal entrante, ASES le ha solicitado a esta Asamblea Legislativa una moratoria en todos los proyectos de ley que impongan un costo adicional al PSG sin una debida identificación de fondos adicionales para cubrir los mismos.
Sin lugar a dudas este proyecto representa un impacto de más de 20 millones para el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico que no es viable ni deseable en este momento. Si por más ninguna razón, esto debe ser suficiente para rechazar esta medida.
F. Factores Reales en el Costos de los Medicamentos
Para el beneficio de esta Comisión, deseamos aclarar que los altos costos de los medicamentos que se han observado en los pasados meses, es debido a estos factores en el mercado:


  1. Concentración de manufactureras de medicamentos genéricos a nivel nacional;




  1. Concentración en Puerto Rico de droguerías sirviendo las farmacias de comunidad; y




  1. Altos precios que las compañías farmacéuticas están imponiendo basándose en los costos que conlleva crear e investigar nuevas terapias inmunológicas.

Recientemente, el Congreso de los Estados Unidos se ha estado dando la tarea de citar a deponer a las grandes empresas farmacéuticas para auscultar las formas en que se puede frenar el alza en los costos de los medicamentos, ya sean de marca o genéricos.


¿Que podemos hacer realmente? El problema del Proyecto tal y como está redactado es que realmente beneficia al que compra, aún cuando compró mucho más caro de otras alternativas en el mercado. Sin embargo, si compra más barato de lo que compensa el plan, esa ganancia no se le transfiere al paciente—va a al bolsillo del dueño de la farmacia.
G. Artículo 7: La lista MAC (Máximo Costo Permitido)
El Artículo 7 del Proyecto, que establece como requisito el proveer la fuente utilizada para determinar el precio máximo de costo permitido de genéricos (MAC), violenta los derechos de propiedad de los PBMs, ya que esta fuente (que se nutre de varias referencias) es considerada propietaria (Trade Secret). Es así porque cada lista es producto de sistemas propietarios que ofrecen una ventaja competitiva en el mercado. Actualmente este tema se ha reconocido por la jurisprudencia federal aplicable. Los PBMs harán valer sus derechos constitucionales de no ser privados de propiedad sin el debido proceso de ley.
Ahora bien, si el sistema exigiera que las droguerías, por ejemplo, hagan público el precio de venta de los medicamentos, se haría innecesario el trabajo de la lista MAC. En cuanto al requisito de hacer disponible a sus proveedores de farmacia el precio de genéricos (contenidos en un MAC List), este requisito ya surge de la reglamentación federal y ya es efectivo desde el pasado enero. Por tal razón, entendemos que este requisito es académico.
H. Auditorias
El Artículo 10 del Proyecto menciona el requisito de tener un proceso de auditorías. Entendemos que este Artículo debe atemperarse al Código de Seguros de Salud de Puerto Rico que tiene una sección sobre auditorías a proveedores para evitar inconsistencias.
Nos preocupa una sección del Proyecto en donde parece indicar que el PBM no puede hacer recobros a la farmacia a menos que cometa fraude o cause daño financiero grave y el PBM así lo pruebe. La farmacia tiene una responsabilidad y obligación bien seria ante sus pacientes y sus socios de negocio y la negligencia no puede excusarse. Debe quedar claro también que los recobros por violación o incumplimiento de ley o reglamentación aplicable serian permisibles.
No obstante, estamos de acuerdo que es necesario crear un proceso uniforme de auditorías entre PBMs.
I. Artículo 13: Penalidades
Se desprende de este Artículo 13, que toda persona natural o jurídica que incumpla con los parámetros establecidos en este Proyecto podrá ser multado y podrá incurrir en delito menos grave que conlleva reclusión por 6 meses. Entendemos que este artículo adolece de amplitud excesiva. No se define claramente qué constituye un incumplimiento; ello criminaliza conducta que bien podría ser conducta de buena fe, creando así inestabilidad en el comercio.
Esto es una real amenaza y una afrenta a cientos de buenos profesionales puertorriqueños que laboran en esta industria. Además, este Artículo 13 dispone que la infracción en 3 ocasiones conlleva la pérdida de la licencia. Esta disposición es claramente un intento de destruir la industria pues no aclara la naturaleza de la infracción. Esto se presta para abusos y destruir el clima de inversión. Por ejemplo, si con una falta administrativa de DACO que ocurra 3 veces se puede sacar un negocio de operación, pues casi no existiría el comercio en Puerto Rico.
III. Conclusión
Entendemos que los objetivos que alega perseguir el Proyecto son legítimos: proteger al paciente y mejorar el sistema de salud pública. El problema es que el efecto del Proyecto es radicalmente contrario a su intención. El efecto del Sustitutivo P. del S. 1372 será incrementar los costos de los medicamentos. El efecto además es dejar al Gobierno sin decenas millones de dólares que necesita el Plan de Salud del Gobierno. ¿Quién pagará esto al final? El paciente puertorriqueño, ya sea en sus impuestos, o en co-pagos, o en menos beneficios o en sus primas o aportaciones a planes privados.
Esta legislación no debe tener paso y debe ser rechazada por esta Honorable Comisión. Respetuosamente queremos llamar la atención a que hay otro camino. No venimos aquí a oponernos y punto. Ese camino puede ser positivo para todas las partes, para pacientes para las farmacias y para todos los que laboramos en la industria de la salud. ¿Cuál es ese camino?
Nos parece que el proyecto de la Honorable Lydia Mendez el P de C 1573 se acerca un poco a los objetivos que todos buscamos y podemos trabajar con aquellas disposiciones contenidas en dicho proyecto sobre las cuales no estamos completamente de acuerdo. Quizás este proyecto no prosperó en el Senado porque es incompatible con el Sustitutivo del P del S 1372. Esto es lamentable porque el Proyecto de la Cámara 1573 pudiese trabajarse para llegar a una alternativa justa y balanceada en la reglamentación de los servicios de manejo de beneficios de farmacia. Los invito a que exploren dicho camino de buena fe y con el bienestar del paciente y de Puerto Rico en mente.
CVS Health
CVS Health agradece la oportunidad de presentar ante la Honorable Comisión de Salud de la Cámara de Representantes sus comentarios en torno al P. del S.1372, titulado “Ley Reguladora de Manejadores de Servicios y Beneficios de Farmacias”. Tenemos preocupaciones significativas con este proyecto y respetuosamente entendemos que no es un punto de partida razonable para regular la industria de los administradores de beneficios de farmacia, por sus siglas en inglés, PBM. Además, según delineamos en nuestros comentarios a continuación, creemos que el P. de la C. 1573, modificado para atender varias enmiendas que entendemos necesarias, sería un vehículo más apropiado para lograr una ley reguladora justa y balanceada.
Las preocupaciones incluyen, pero no se limitan a, (1) el otorgamiento demasiado amplio de autoridad a una nueva entidad burocrática, incluyendo literalmente una concesión de autoridad sobre asuntos no definidos que se encuentran fuera del ámbito de aplicación de la ley; (2) la creación de poderes para el nuevo comisionado regulador que son poco realistas e intrusivos, para revisar y actuar sobre las condiciones de reembolso de los contratos del sector privado entre los PBMs y las farmacias de la red, y (3) el proyecto de ley protegería descaradamente los márgenes de ganancias de un sector privado del mercado - farmacias - a expensas de los puertorriqueños y las entidades que, como resultado, pagarán más por los servicios de farmacia. Por estas y otras razones que se exponen a continuación, nos oponemos firmemente al P. del S. 1372.
Presencia de CVS Health en Puerto Rico y por qué se opone a este proyecto de ley
Nuestra misión es ayudar a las personas en su camino hacia una mejor salud. CVS Health es una empresa innovadora en crecimiento dedicada al cuidado de la salud sirviendo a los pacientes a través de servicios de venta al detal en farmacia, servicios como PBM, clínicas de salud y también con servicio de farmacias especializadas. Hasta la fecha, CVS ha añadido más de 1,000 puestos de trabajo en la isla. Tenemos el honor de tener una presencia en Puerto Rico y de servir a los residentes de la isla. Nuestro PBM, CVS / Caremark, sirve a más de 200,000 beneficiarios en el Estado Libre Asociado y gestiona en la isla más de tres millones de reclamaciones de medicamentos recetados anualmente.
Como un extenso proveedor de servicios de farmacia, estamos preocupados con el lenguaje del proyecto de ley y su impacto sobre los puertorriqueños. CVS Health se opone firmemente a legislación como ésta que limita el rol de un PBM y aumenta el marco regulatorio de forma excesivamente onerosa. Esta legislación obliga a la divulgación de información privada, lo cual es contrario al ambiente de competencia y se traducirá en un mayor costo de medicamentos recetados para los puertorriqueños. El proyecto de ley daría al gobierno supervisión sobre contratos entre empresas del sector privado y garantizaría la rentabilidad de un sector de la industria, mientras que le concede a un comisionado regulador poderes de arbitraje. Esta legislación no conducirá a una mejor atención de la salud, sino que perjudicará a los pacientes mediante la limitación de la competencia en el mercado, e interferirá con la capacidad de los PBM para ofrecer opciones innovadoras a sus clientes de planes de salud.

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