Informe sustitutivo de la Cámara al P. de la C. 1576 y al Sustitutivo del Senado del P. del S



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Droguería Betances
Honorable Representante Méndez Silva, Presidenta de la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes, y distinguidos miembros de esta Comisión:
Buenos días. Agradecemos la oportunidad de exponer la posición de Droguería Betances, en cuanto al Sustitutivo PS 1372. Comparecen ante ustedes, Juan Carlos Hernández, Vicepresidente Ejecutivo, y me acompaña el día de hoy el Lcdo. Mario Fornés, Vicepresidente Asuntos Corporativos y la Licenciada en Farmacia Carmen Jusino, Vicepresidente de Ventas y Mercadeo. Droguería Betances, es una empresa puertorriqueña con más de 50 años de experiencia, localizada en el pueblo de Caguas.
Reconocemos el interés y pasión de esta honorable legisladora por aquellos temas relacionados a la salud de nuestro pueblo, en especial aquellos relacionados a los proveedores de salud y la importancia de los retos que enfrentan y que afectan a sus constituyentes.
Antes de comenzar con nuestra exposición, debemos mencionar que favorecemos el proyecto. Anejamos a esta ponencia, escritos previos que sometimos en el Senado de Puerto Rico, relacionados a la medida que su Comisión tiene a bien analizar que entre ellos se encuentran: Ponencia ante el Senado (22 de septiembre de 2015), Carta suplemento de Ponencia (22 de abril de 2016), IMS Health Puerto Rico 2015 Year Review (diciembre 2015) y Estudio de Mercado de Puerto Rico (marzo 2014).
Droguería Betances le brinda servicios a las más de 750 farmacias de comunidad en Puerto Rico. Estas representan el 87% de nuestro volumen de ventas. Hace tres años realizamos en conjunto con la compañía Gaither International un estudio del comportamiento del consumidor en el mercado de farmacias en Puerto Rico. Los resultados de este estudio destacaron la preferencia (74%) de los pacientes en Puerto Rico de comprar sus medicamentos de receta en las farmacias de comunidad por los siguientes factores entre otros: el farmacéutico está más accesible al paciente, mejores precios, trato personalizado de los empleados, disponible en todos los pueblos y comunidades, etc.
Estas farmacias se convierten en el lugar principal donde los pacientes pueden recibir consulta de un profesional de la salud sin necesidad de hacer una cita previa, el farmacéutico le provee consulta experta en el manejo de los medicamentos ayudando a mitigar o reducir el gasto total de la salud mediante la adherencia a su terapia de medicamentos eficientemente.

Reconociendo la importancia de la farmacia de comunidad en la salud de los puertorriqueños, decidimos ofrecerles herramientas en áreas de recursos humanos, administración, finanzas y tecnología para su desarrollo y crecimiento exitoso. De esta forma conocimos las dificultades y los retos que enfrentan éstas en su relación con los PBM’s. La farmacia de comunidad, en su compromiso de servirle a la salud de su paciente, despacha medicamentos aun cuando el PBM le reembolsa por debajo de su costo de adquisición.


Esta y otras prácticas hacen necesario regular los PBM’s en beneficio del acceso de los pacientes a sus medicamentos.
I. El propósito del PS 1372 e información introductoria
El propósito del Proyecto Sustitutivo del Senado P. del S. 1372 (PS 1372), en su título, lee como sigue:
Para crear la “Ley Reguladora de los Administradores de Beneficios y Servicios de Farmacia”, a los fines de crear la Oficina del Comisionado Regulador de los Administradores de Beneficios y Servicios de Farmacia, adscrita al Departamento de Salud; establecer sus funciones, poderes y facultades de supervisar y fiscalizar a los Manejadores de Beneficios de Farmacia (Pharmacy Benefit Manager ‘PBM’, por sus siglas en inglés), los Administradores de Servicios de Farmacias (Pharmacy Benefit Administrators ‘PBA’, por sus siglas en inglés); y cualquier entidad similar que contraten los servicios con las Farmacias en Puerto Rico; y para otros fines.

El PS 1372, como vemos, atiende la figura del PBM. En términos sencillos, el PBM es una “organización dedicada a proveer servicios de gestión de beneficios de medicamentos recetados para los patronos, organizaciones de servicios de salud, planes de salud, administradores de terceros, grupos sindicales y otras personas que contratan dichos servicios. Un PBM de servicios completos atiende asuntos relacionados a la elegibilidad de las personas, procesa y adjudica reclamaciones sobre los medicamentos recetados, ofrece servicios clínicos, contrata una red de farmacias, paga a las farmacias, y proporciona informes de la gestión administrativa realizada.”


II. Cómo se perjudican los pacientes con las prácticas de los PBM´s por la falta de regulación.
Como veremos a continuación, las prácticas que mencionaremos que perjudican a los pacientes son el producto del efecto cascada en quienes contratan a los PBM´s para que administren sus beneficios de farmacia y de la relación de los PBM´s con las farmacias de comunidad:
A. La utilización de precios MAC o “Maximum Allowable Cost”:
En Puerto Rico, cerca del 81% de las recetas despachadas son de medicamentos genéricos. Los PBM’s crean y mantienen un llamado “Maximum Allowable Cost” o listado MAC, el cual fija el máximo de cantidad que el PBM va a reembolsar para la mayoría de los medicamentos genéricos. A las farmacias no se les explica como los productos que están en esa lista son seleccionados o como exactamente se determinan y actualizan los precios de los medicamentos en la lista. Es decir, las farmacias no tienen visibilidad alguna del proceso de determinación de precios MAC, el cual determina la base del reembolso que van a recibir por los medicamentos que dispensan a sus pacientes.
De ésta forma, los PBM´s le pagan por debajo del costo en que incurrió una farmacia de comunidad para comprar dicho medicamento. Además, no actualizan sus sistemas según ocurren los cambios de precio en el mercado, por lo que tardan en pagarle a la farmacia la diferencias en casos de aumento.
Cuando los PBM´s no ajustan los precios conforme a las fluctuaciones del mercado, provoca pérdidas en las farmacias de comunidad que se pueden ver obligadas a cerrar operaciones, limitando el acceso del paciente a sus medicamentos.


  1. Desarrollo de los formularios de medicamentos por los PBM’s.

Es costumbre en el mercado de seguros de salud, que los PBM´s desarrollen el formulario de medicamentos (listado de medicamentos aprobados) para sus clientes. El formulario de medicamentos puede ser un mecanismo efectivo para controlar los costos de los medicamentos. Sin embargo, los incentivos económicos, o “rebates”, que el manufacturero del medicamento le ofrece al PBM para que incluya sus medicamentos en el mismo forman parte de la evaluación y decisión del PBM para establecer su formulario.


La cantidad generada por el beneficio de dichos “rebates” es desconocida aún para los clientes, como las aseguradoras, que contratan al PBM para administrar sus beneficios de farmacia. Tampoco se conoce el uso de dichos “rebates” para establecer el precio MAC.

Al considerar para el formulario medicamentos basados en los “rebates” ofrecidos al PBM por el manufacturero, la función salubrista pasa a un segundo plano, ya que los medicamentos seleccionados podrían no ser los más efectivos para el tratamiento del paciente. El médico que receta el medicamento, se ve limitado a utilizar los medicamentos de dicho formulario independientemente de su juicio y criterio profesional, por lo que el paciente no siempre recibirá el medicamento más efectivo.




  1. Desarrollo de los formularios de medicamentos por los PBM’s.

Es costumbre en el mercado de seguros de salud, que los PBM´s desarrollen el formulario de medicamentos (listado de medicamentos aprobados) para sus clientes. El formulario de medicamentos puede ser un mecanismo efectivo para controlar los costos de los medicamentos. Sin embargo, los incentivos económicos, o “rebates”, que el manufacturero del medicamento le ofrece al PBM para que incluya sus medicamentos en el mismo forman parte de la evaluación y decisión del PBM para establecer su formulario.


La cantidad generada por el beneficio de dichos “rebates” es desconocida aún para los clientes, como las aseguradoras, que contratan al PBM para administrar sus beneficios de farmacia. Tampoco se conoce el uso de dichos “rebates” para establecer el precio MAC.
Al considerar para el formulario medicamentos basados en los “rebates” ofrecidos al PBM por el manufacturero, la función salubrista pasa a un segundo plano, ya que los medicamentos seleccionados podrían no ser los más efectivos para el tratamiento del paciente. El médico que receta el medicamento, se ve limitado a utilizar los medicamentos de dicho formulario independientemente de su juicio y criterio profesional, por lo que el paciente no siempre recibirá el medicamento más efectivo.
III. Porqué se debe regular a los PBM’s, alcance del PS 1372 y legislación en otras jurisdicciones
Las farmacias de la comunidad se encuentran con la dificultad de negociar con los PBM’s en una doctrina de “o lo tomas o lo dejas”, recibiendo contratos y enmiendas al contrato sin avisos previos, dejando a la farmacia sin otra alternativa que firmar independientemente que signifique seguir erosionando el negocio a costa del genuino compromiso del dueño de farmacia de servir a sus pacientes.
El estado puede legislar sobre asuntos relacionados a la salud e imponer legislación que requiera el pago de unos derechos para reglamentar unos negocios al igual que lo hace con las profesiones bajo el principio constitucional del federalismo, según se establece en Artículo 10 de la Carta de Derechos y Artículo 1, Sección 8, Cláusula 3 de la Constitución de E.U.A., además de Gibbons v. Ogden, 22 U.S. (9 Wheat) 1 (1824). Por tal razón, ya existe regulación en más de 30 estados y cada vez son más los que han de regular las prácticas de los PBM´s.
Desde el 2005, en PCMA v. Rowe, 429 F.3d 294, 298 (1st Cir. 2005), cert. den. 126 S.Ct. 2360, __ U.S. __ (2006), los tribunales federales han avalado la regulación de los PBM´s por los estados. Se estableció desde esa fecha que la regulación de los PBM´s: (a) las leyes federales no ocupan el campo, incluyendo a Employee Retirement Income Security Act of 1974 (“ERISA”) o la Federal Employee Health Benefits Act (“FEHBA”); (b) que no se violenta la Quinta Enmienda de la Constitución Federal, ni constituye una incautación de propiedad (en inglés a dicho concepto se le conoce como “taking”); (c) que no se violenta la protección constitucional del debido proceso de ley; (d) que no se violenta la libertad de expresión comercial protegida por la Primera Enmienda federal; y (e) que no se violenta la cláusula de Comercio Interestatal federal.
En el ámbito de los E.U.A., dado el poder de dichas empresas y sus prácticas, un gran número de estados han aprobado legislación relacionada que se puede resumir en los siguientes temas , los que son cónsonos a los contenidos en el PS 1372: (1) Uniformidad y prácticas justas en los procesos de auditorías; (2) Reglamentación para la transparencia de las operaciones de los PBM´s; (3) Reglamentación del despacho de recetas por correo; (4) Licenciamiento y regulación de los PBM´s en los estados; y (5) Transparencia en su lista de precios MAC. Anejado a este informe, se presenta una Tabla Comparativa creada por la legislatura de Kansas sobre legislación relacionada a PBM´s, donde comparaba la suya con la existente en otras jurisdicciones.
Cabe señalar, que la legislación que señala dicha tabla no comprende la legislación dirigida a los PBM´s vigente en 39 estados.
A nivel local, otras prácticas que deben fiscalizarse a través de la legislación anti monopolística como lo es la Ley Núm. 77-1964, según enmendada, son:


  1. La concentración y poder en el mercado de los PBM’s

  2. El ejercicio del poder en el mercado a través de los contratos de adhesión que los PBM’s imponen en las farmacias de comunidad;

  3. La creación de redes cerradas en detrimento del acceso de los pacientes al despacho de sus medicamentos.

Fundamenta un análisis desde la legislación anti monopolística el de fusiones recientes cuyo resultado será que tres empresas, Express Scripts, CVS Healthcare (Caremark) y la fusión de Catamaran-Optum RX tendrán aproximadamente un 75% a 80% del mercado. Es importante señalar, que éstas empresas tienen presencia en Puerto Rico. Al aplicar el índice de concentración en el mercado Herfindahl-Hirschman Index (HHI por sus siglas en inglés) el cual es utilizado por las agencias anti monopolísticas para asuntos de fiscalización al escenario antes descrito, vemos que la concentración en el mercado aumentaría de 1,828 puntos a una concentración de 2,062 puntos, lo que significa que es un mercado moderadamente concentrado, donde una fusión adicional que provoque un aumento de 100 puntos podría provocar serios problemas competitivos y merece un análisis de las agencias fiscalizadoras. Se podría llamar al estado del mercado de dicha industria un oligopolio, donde un número reducido de empresas han de tener un control significativo del mercado.


IV. Conclusión
En Puerto Rico las farmacias de comunidad son las que día a día despachan los medicamentos de los pacientes, orientan al paciente sobre su fármaco terapia y se esmeran para que el paciente tenga pronto acceso a sus medicamentos. Estas son las mismas farmacias que en momentos de crisis para el Plan de Salud del Gobierno (Reforma – Mi Salud), aceptaron el reto de seguir ofreciendo servicios a una población que otras rechazaron darle servicios.
Para que los pacientes puedan acceder a sus medicamentos como les corresponde en derecho es necesario que todos los componentes en la cadena de salud estén regulados, incluyendo los PBM.
Podemos apreciar que los principales señalamientos a los PBM’s son la falta de transparencia y cómo calculan sus precios de lista MAC, los criterios utilizados para desarrollar formularios y las prácticas que demoran o impiden el acceso a los medicamentos. Se estima que los PBM’s reembolsan medicamentos por debajo del costo de adquisición en entre un 17% a un 20% de las recetas procesadas afectando hasta un 5% del margen total de una farmacia.
Las prácticas de los PBM’s antes mencionadas, además de fomentar el cierre de farmacias, se interponen en la relación médico/paciente y finalmente aumentan los costos de la salud.
Lo anterior, hace necesaria la aprobación urgente de una legislación que regule a dichas empresas en Puerto Rico, por lo que apoyamos la expresión legislativa en vías de fiscalizar y reglamentar a los PBM’s como lo es el PS 1372.

Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico
Comparece la Lcda. Iraelia Pernas, Directora Ejecutiva, y a nombre de la Asociación de Compañías de Seguros, Inc., ACODESE, agradezco la oportunidad de presentar nuestro análisis en torno al Sustitutivo del Proyecto del Senado 1372. Esta medida enmienda la “Ley Orgánica del Departamento de Salud”, Ley 81-1912, según enmendada, con el propósito de crear la Oficina del Comisionado Regulador de los Administradores de Beneficios y Servicios de Farmacia, adscrita al Departamento, con autoridad para supervisar y fiscalizar el funcionamiento de los Manejadores de Beneficios de Farmacia (Pharmacy Benefit Manager, PBM por sus siglas inglés), los Administradores de Beneficios de Farmacia (Pharmacy Benefit Administrators, PBA por sus siglas en inglés) así como cualquier entidad similar que tenga contrato de servicio con las farmacias de Puerto Rico.
Entre otros aspectos, esta medida obliga a los PBM y PBA a tramitar una licencia para poder operar en Puerto Rico, la cual tendrá un costo de $20,000 anuales. También se exige que los PBM y PBA tengan disponible personal bilingüe para atender los reclamos de las farmacias de la comunidad de Puerto Rico. Entendemos que este requisito resulta oneroso, y redundará en aumentos tarifarios, que no deseamos. Además, se le otorgan al Comisionado Regulador varias funciones y facultades, que resultan amplias y ambiguas, entre las cuales se encuentra el imponerle multas a los PBM y cancelar sus licencias de encontrarse que incumplen con lo establecido en esta propuesta ley. Por otro lado, se le exigirá a los PBM enviar anualmente al Comisionado sus estados financieros auditados.

Luego de evaluar la medida ante nuestra consideración, encontramos que sus disposiciones están dirigidas a proteger los intereses del sector que promueve la misma, en lugar del interés de los asegurados y consumidores. Por ello, y por las razones que esbozamos a continuación, responsablemente ACODESE no puede endosar su aprobación. Veamos.


EXPOSICIÓN DE MOTIVOS, AUSENCIA DE JUSTIFICACIÓN DE POLÍTICA PÚBLICA.
En primer lugar, la exposición de motivos de esta medida, no establece una situación de perjuicio a los servicios de salud o a los pacientes, que justifique la intervención del gobierno en la creación de una política pública. Si bien se establece que es necesario reglamentar a los PBM y PBA para “facilitar la prestación de servicios de salud y proteger al paciente”, no se demuestra ni se hace alusión a que en Puerto Rico la prestación de servicios de salud esté comprometida o la protección del paciente sea lacerada, en ausencia de la estructura regulatoria que propone a medida. Por ello, respetuosamente entendemos que la creación de una Oficina Reguladora de PBM y PBA adscrita al Departamento de Salud no se justifica en ausencia de un problema de protección de los derechos de los pacientes.
La creación de una política pública de intervención reguladora, tiene que estar justificada, no de manera retórica, sino probada estadísticamente. Solo así se garantiza que la intervención no es caprichosa o arbitraria, un defecto patente en la actual medida.
Por otro lado, considerando la crisis deficitaria por la que atraviesa el Gobierno, la creación de una estructura como la propuesta, sólo abonaría a aumentar los gastos y el presupuesto del Departamento de Salud. No consideramos sensato crear por legislación más departamentos o dependencias públicas, sobre todo cuando, como hemos mencionado, no se ha articulado que exista un interés público real o una necesidad apremiante para ello. Nuestro argumento cobra mayor relevancia si consideramos el aumento en las tarifas que traerá consigo el incremento en costos de las cubiertas de medicamentos, pues la implementación de esta medida inevitablemente traerá consigo un ajuste en el cargo por dispensación. Según cifras ofrecidas por la Administración de Seguros de Salud (ASES), implementar una medida como la propuesta, se estima en alrededor de veinticinco (25) millones de dólares al año. Lo cual afectará el bolsillo de miles de ciudadanos y del Gobierno de Puerto Rico como pagador, a través de la propia ASES. Considérese que, según admitido por dicha agencia, este año fiscal representa un particular reto por la efectividad de nuevos impuestos tales como el “Health Insurance fee”, que tendrá un impacto aproximado de $65 millones, lo cual puede poner en riesgo la cubierta de aproximadamente 33,000 beneficiarios del Plan de Salud del Gobierno.
Si esta Asamblea Legislativa entiende necesaria una legislación para regular los procedimientos y operaciones de los PBM y PBA, existen organizaciones con vasta experiencia y peritaje, sobre todo en el área de los seguros de salud, como lo es la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC, por sus siglas en inglés) que han diseñado legislaciones modelos, que sirven como base para los estatutos en las diversas jurisdicciones. Puerto Rico, puede evaluar la adopción de un estatuto como este, tomando como guía la legislación modelo. Ésta es, a nuestro entender, la alternativa correcta.
De hecho, el 16 de octubre de 2014 fue aprobado por la Cámara de Representantes el Proyecto de la Cámara 1573, el cual crea un nuevo Capítulo 32 en el Código de Seguros que regulará las contrataciones de terceras personas que, en representación de un asegurador, llevan a cabo funciones administrativas u operacionales de seguros que incidan en la función de la OCS como regulador de la industria de seguros, entre los cuales se incluyen los manejadores y administradores de servicios de farmacia (PBM y PBA).

Según el P. de la C. 1573, las contrataciones de terceros administradores sujetas a la regulación, toman en consideración las particularidades de las funciones o servicios, tanto administrativas como operacionales, llevadas a cabo por un tercero administrador contratado por aseguradores. Se establece allí que, cualquier persona que interese actuar o continuar actuando como un tercero administrador, deberá registrarse y obtener un certificado emitido por la Oficina del Comisionado de Seguros. Dicho certificado puede ser negado o postergado si el Comisionado de Seguros determinara que el tercero administrador, no es competente, fiable, solvente; se le haya negado o revocado autoridad para hacer negocio en otra jurisdicción o dejara de presentar el informe anual sobre los negocios, según requerido.


El P. de la C. 1573 atiende asuntos tales como: requisitos de registro; realización de pagos al tercero administrador; conservación de documentos y manejo de información confidencial; responsabilidades específicas del asegurador y, existe un artículo específico que atiende las responsabilidades y restricciones del tercero administrador que es un PBM; remuneración de los terceros administradores y divulgación de cargos y honorarios a los asegurados; el requisito de presentar informes anualmente ante la OCS y las razones para la revocación de un certificado como Tercero Administrador. Definitivamente, el P. de la C. 1573 es, por mucho, más abarcador y específico en cuanto a los asuntos allí atendidos que el presente Sustitutivo del P. del S. 1372, que atiende aspectos muy limitados dirigidos a favorecer a un sector en particular, sin balancear los intereses de todos los jugadores.
ARTÍCULO 5 – FUNCIONES Y PODERES DEL COMISIONADO REGULADOR.
Un aspecto que resulta de gran preocupación, por ser un área vulnerable de impugnación por un tribunal competente, es la delegación de poderes y funciones al Comisionado Regulador. El Artículo 5 del P. del S. 1372 contempla, en su inciso (e), la facultad para verificar los contratos entre los PBM o PBA y las farmacias a fin de asegurarse de que éstos “no sean arbitrarios o discriminatorios”, sin definirse ninguno de estos términos; que no se reduzca “agresivamente” el reembolso por el medicamento ni el costo por dispensación; que no se establezca el pago de los medicamentos por debajo del costo de adquisición y evaluar el contenido de las compensaciones ofrecidas.
Entendemos que las facultades descritas, resultan excesivamente amplias y ambiguas, que pueden incluso quebrantar la libertad de contratación y menoscabar las obligaciones contractuales asumidas previo a la aprobación de esta medida. Este aspecto resulta medular, pues no solo nuestra Constitución, sino la Constitución de los Estados Unidos protegen las relaciones contractuales, prohibiendo la aprobación de leyes que menoscaben las obligaciones contractualmente asumidas. Una intervención indebida en la libre contratación, en este caso de los PBM y PBA con su red de farmacias, hace de la propuesta ley una altamente vulnerable a cuestionamientos judiciales.
Por otra parte, considerando la amplitud de los poderes delegados al Comisionado, la aprobación del proyecto podría resultar en un régimen de control de precio de los medicamentos. Este, es un aspecto sumamente sensitivo y es un asunto cuya jurisdicción recae sobre la Oficina de Asuntos Monopolísticos (OAM) que opera bajo el Departamento de Justicia y administra la Ley 77-1964, según enmendada, conocida como “Ley Antimonopolística de Puerto Rico”. Es la OAM quien tiene la responsabilidad de atender y dilucidar controversias en torno a aquellos contratos que se entienda restringen, de manera irrazonable, el comercio y otras prácticas injustas y monopolísticas. Si la preocupación de la legislatura, y pretexto para este propuesto estatuto, es precisamente el posible monopolio en la estipulación de precios de los medicamentos, esta propuesta no atiende dicha preocupación, y además, dicho campo es uno previamente ocupado por la jurisdicción de la OAM, lo cual debe respetarse.
Precisamente, en cuanto a la posible restricción irrazonable al comercio, cabe señalar que la Federal Trade Commission (FTC), ha entrado a evaluar el funcionamiento de los PBM en más de una jurisdicción, atendiendo la preocupación sobre posibles consecuencias contrarias al interés de los consumidores y, a pesar de que los PBM y PBA han sido objeto de mucho escrutinio a nivel legal por presuntas violaciones a las leyes de libre competencia y protección de los consumidores, se ha concluido que éstos, más bien benefician al consumidor, al reducir y mantener bajo cierto control los precios que se pagan por los medicamentos recetados.
Contrario a lo que muchos piensan, los PBM no determinan ni definen el precio de los medicamentos, este es un aspecto manejado por los manufactureros y distribuidores. Por lo cual, el alza en los precios de los medicamentos, no son una responsabilidad de los PBM. Por el contrario, los PBM desarrollan e implementan programas clínicos dirigidos a mejorar la calidad de vida de los pacientes, lo que a su vez representa ahorros en la utilización y manejo de los medicamentos, lo cual optimiza los resultados de los tratamientos, reduce el riesgo de eventos adversos a la salud del paciente y aumenta el nivel de cumplimiento de los pacientes con su terapia farmacológica. De igual forma, los PBM negocian descuentos y rebajas para aquellos medicamentos que no cuentan con una versión genérica, tales descuentos se pasan al cliente, lo que, a su vez, reduce el costo del medicamento para el paciente.
Otro aspecto que nos llama la atención en cuanto a las funciones delegadas al Comisionado Regulador es la facultad de revisar cuentas, documentos, transacciones, archivos y capital de las organizaciones que habrá de regular. Otro aspecto sensitivo y vulnerable de revisión judicial, en protección de aquellos “secretos de negocio” que puedan lacerarse.
Finalmente, los múltiples requisitos de hacer negocios, junto a las amplias facultades delegadas al Comisionado propuestas en el proyecto, redundará en un aumento en los costos de hacer negocio para los PBM, lo que, por consiguiente, se reflejará en lo que los aseguradores y organizaciones de servicios tendrán que pagar, traduciéndose en primas más altas en las cubiertas de farmacia para todos los asegurados. Una consecuencia no deseada por ninguna de las partes.
ARTÍCULO 9 - AUDITORÍAS
Las auditorías, son un proceso medular para el control de costo de los medicamentos. Este artículo, además de limitar el período de tiempo a ser auditado a un solo año, limita la muestra que puede ser objeto de examen o análisis al momento de una auditoría, a cien (100) recetas. Tomando en cuenta un universo de miles de reclamaciones, cien (100) recetas no son representativas. Considerando que, la aprobación de las reclamaciones de la farmacia por parte del PBM, está fundamentada en la creencia de que, en efecto ocurrió la visita de un paciente que, de hecho, recibió el medicamento indicado, las auditorías y otros métodos de análisis de datos, evitan y previenen el fraude, abuso y sobre utilización. Limitar tan irracionalmente la muestra de recetas, da al traste con este objetivo.
Este artículo limita, además, la cantidad que puede solicitarse como sobrepago y, en caso de que una receta se haya sobre pagado, se prohíbe recuperar de la farmacia lo desembolsado por concepto de cargo por dispensación. Con esto, se le impide al PBM recuperar fondos pagados por éste, que no le pertenecen en última instancia, sino a sus clientes, entiéndase las aseguradoras, incluyendo la ASES. Esto, claramente sería una acción confiscatoria, prohibida por la Constitución del Estado Libre Asociado y de los Estados Unidos.
Finalmente, se prohíbe utilizar la extrapolación u otras técnicas de expansión estadística para calcular el monto de repago o penalidad. En definitiva, el propuesto Artículo 9 ha sido diseñado para favorecer a un sector, en este caso las farmacias independientes o de la comunidad, lo cual lo hace uno arbitrario y caprichoso. En este aspecto debemos señalar que la Federal Trade Commission ha sido cautelosa en intervenir en la regulación de los PBM y PBA por entender que con ello, podría afectarse el libre comercio o la libre competencia.
ARTÍCULO 10 – ÓRDENES DE MEDICAMENTOS POR CORREO
Este artículo, limita el diseño de las cubiertas de farmacia puesto que prohíbe la imposición de cargos de copago o de cualquier otra condición a los asegurados que opten por comprar sus medicamentos en las farmacias de la red. Además, de esta manera, no se incentiva la adquisición de medicamentos por correo, lo cual puede resultar una opción más económica para el asegurado y para su plan médico. Esta disposición está diseñada para favorecer exclusivamente los intereses económicos del sector de farmacias que promueve la legislación y no el interés público de promover opciones al consumidor para adquirir los medicamentos al costo más razonable. En momentos de estrechez económica y disminución del poder adquisitivo, resulta sumamente contradictorio, el no ofrecer alternativas más accesibles.
Finalmente, lejos de lograr mayor acceso y reducir los costos de medicamentos, la presente medida tendrá un impacto negativo para el paciente y el Gobierno como pagador del Plan Mi Salud. Por un lado, no se incentivará a las farmacias a adquirir un mejor precio por los medicamentos, puesto que el presente proyecto obliga a los PBM a pagar siempre el costo de adquisición, sin tomar en consideración la efectividad en la negociación y compra de los mismos. Por otra parte, la aprobación de esta medida incrementará irremediablemente el costo de las primas y cubiertas de medicamentos, o en su lugar, se reducirán los beneficios.
Por las razones antes expuestas, ACODESE no endosa la aprobación del Sustitutivo del Proyecto del Senado 1372. Esperamos que nuestros comentarios sean de utilidad a su labor legislativa y quedamos a su disposición para aclarar cualquier aspecto de nuestra comunicación.


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