Informe sustitutivo de la Cámara al P. de la C. 1576 y al Sustitutivo del Senado del P. del S



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Centro Unido de Detallistas
Agradecemos la oportunidad que nos brinda de participar de la evaluación del Proyecto del Senado Sustitutivo del 1372 ante consideración. Para efectos de récord, comparece Rubén Piñero Dávila, presidente del Centro Unido de Detallistas, en representación del pequeño y mediano sector empresarial del País, así como de las 165 categorías de negocio al detal y de servicios que representamos.
Alcance de la medida
La mencionada pieza legislativa propone enmendar la Ley Núm. 81 de 1912, según enmendada, conocida como “Ley Orgánica del Departamento de Salud” a los fines de crear la Oficina del Comisionado Regulador de los Administradores de Beneficio y Servicios de Farmacia, adscrita al Departamento de Salud. Esto, con el objetivo de facultar a un ente gubernamental en la supervisión y fiscalización de los Manejadores de Beneficios de Farmacia, conocido por sus siglas en inglés y en adelante PBM, y los Administradores de Servicios de Farmacia, conocido por sus siglas en inglés y en adelante PBA, así como cualquier entidad similar que contrate servicios con las Farmacias en Puerto Rico.
Comentarios y recomendaciones
Comenzamos por reconocer y elogiar la presente iniciativa legislativa, puesto que resulta necesaria e imperativa en aras de salvaguardar los derechos de los pacientes en la Isla. Así también garantizar la transparencia de los procesos en dos eslabones de la cadena de salud, los PBM y las Farmacias.
En este caso, y por tratarse de un asunto de salud pública, la regulación no solo es necesaria, sino obligatoria en el descargue de la responsabilidad ministerial del Estado en procurar la seguridad, salud y bienestar de sus ciudadanos. Sin duda, estamos ante un tema que circunscribe un alto interés público y donde el Gobierno posee un interés legítimo en representación de los miles de pacientes que afrontan limitación en el acceso a sus medicamentos.
Los Manejadores (PBM) y Administradores (PBA) de Beneficios de Farmacia, mejor conocidos como “intermediarios”, son las entidades jurídicas a cargo de la negociación de servicios y costos de medicamentos recetados, procesamiento, autorizaciones pertinentes, compra y rebates, y otros, entre las farmacéuticas y los terceros pagadores dentro de la cadena, entiéndase farmacias, gobierno, aseguradores y clientes. El final de esta gran cadena recae en la población más vulnerable: el Paciente, quien es a fin de cuentas el que termina pagando el costo elevado de los servicios y cargos que componen esta cadena. Son quienes igualmente asumen el pago de un costo alto en sus medicamentos. Los PBM y PBA son un eslabón importante en la cadena de salud del paciente que al presente no operan bajo regulación o fiscalización local alguna. Esto, a pesar de que inciden de forma directa en los costos de salud y el plan de medicamentos de miles de puertorriqueños.
Al presente tres (3) empresas controlan cerca del 75 por ciento del mercado en la Isla, lo que nos lleva a la composición de un posible “oligopolio”, donde un número reducido de empresas poseen un control significativo del mercado. Para el año 2014 se estimó que los PBM representaban $263,000 millones de los cuales más de la mitad fue generado por solo dos (2) empresas. Una de estas empresas solamente generó cerca de $104.6 mil millones en ingresos durante el antes mencionado año (2014). Las ganancias de estas empresas se estiman en unos $6,000 millones al año, lo que representa un aumento significativo comprado con las ganancias reportadas hace una década atrás.
Las ganancias exorbitantes de este sector empresarial se obtienen a base de: cargos aplicados por concepto de administración, rebajas, diferencia en costo de adquisición versus precio de venta y honorarios por despacho, entre otros asociados. Para ninguno de estos factores que inciden de forma directa en el costo de adquisición de medicamentos por el paciente puertorriqueño, existe regulación o fiscalización alguna.
Desde la perspectiva de las Farmacias de Comunidad, la carencia de un ente regulador ha ido detrimento en su estabilidad y operación, así como en su labor de ofrecer al paciente un servicio de calidad. Es por ello, que esta legislación resulta necesaria para cerca de 750 empresas pequeñas, bajo el renglón empresarial de Farmacias de la Comunidad. Las Farmacias de Comunidad al presente están desprovistas de un ente que pueda dilucidar divergencias entre éstas y las PBM o PBA, viéndose finalmente impactado el paciente.
El problema principal en la relación de los PBM y PBA dentro de la cadena de salud es la falta de transparencia en cómo éstos determinan precios de medicamentos, así como la inexistencia de límites máximos y proceso de justificación aplicable a los aumentos de medicamentos. A manera de ejemplo, traemos el sector de seguros donde existe un ente regulador que establece tarifas máximas a aplicar y donde existe un proceso certero y transparente donde media la evaluación de un actuarial, el mismo aplicable a aumentos en tarifas. Igualmente, existe una carencia de transparencia y uniformidad en lo que respecta a la formula aplicable al cálculo del costo máximo permitido, conocido en inglés como “Maximum Allowable Cost”, en adelante MAC, y la posterior ganancia. Es un hecho que al presente los PBM no cumplen con lo establecido en la Ley Núm. 194-2011, conocida como el Código de Seguros de Salud , el cual requiere que se divulgue la lista de MAC.
Otro aspecto que carece de pureza y requiere regulación es en lo que respecta a los conocidos “rebates”. Al presente no existe regulación alguna que obligue a los PBM y PBA a la divulgación a un ente regulador de la información pertinente a la misma. Por tanto, nadie salvaguarda el derecho del paciente en ver reflejado la totalidad de dicho rebate en el costo de su medicamento, tampoco las farmacias de la comunidad poseen certeza alguna de que el costo de adquisición tenga aplicado el “rebate” aplicable a dicho medicamento. Esto no solo crea un problema para el paciente en términos de costos, sino también podría redundar en una potencial competencia desleal ya que no existe un ente regulador que certifique que en efecto el rebate esté siendo aplicado de forma justa y equitativa a las farmacias, tanto locales como a cadenas extranjeras.
Otro problema que experimentan las farmacias de comunidad es la falta de pago oportuno y los cambios frecuentes en costos de medicamentos, los cuales en la mayoría de las ocasiones resulta en un incremento. Esto impacta tanto a la farmacia de comunidad como al paciente. Igualmente, la imposición de contratos de adhesión y redes cerradas que limita el derecho a la libre selección por parte del paciente.
Además, tampoco existe un proceso certero y uniforme de recobro por concepto de errores en procesamiento de reclamaciones. La más seria de todas las situaciones es que los PBM determinan a su criterio el reembolso de costos de medicamentos a las farmacias, lo que en un gran número de ocasiones está muy por debajo del costo real de adquisición de medicamentos despachados pos éstas. Esto hace que la farmacia se vea imposibilitada de adquirir el medicamento, lo que dificulta el acceso del paciente al mismo. Sin duda, aunque la farmacia tenga la mejor intención y compromiso con el paciente, no puede subsidiar ni solventar deficiencias en pagos tan crasas, que son impuestas de forma unilateral por el PBM sin ningún ente regulador alguno que establezca objetividad en dicho proceso.
Asimismo resulta en detrimento de las farmacias y de los pacientes la práctica de ajustes retrasados en precios de medicamentos y de forma prospectiva. Al presente, los PBM cuando ajustan alguna reclamación de la farmacia lo hacen de forma retrasada y prospectivamente, causando pérdidas significativas por concepto de medicamentos de recetas previamente despachadas. Este proceso carece igualmente de fiscalización y está a la determinación unilateral del PBM.
De hecho, las deficiencias y problemática expuestas y experimentadas por las farmacias de comunidad y el paciente, no resultan nuevas ya que entidades reconocidas como el “National Community Pharmacist Association”, han presentado una lista de prácticas injustas por parte de los PBM en la jurisdicción estadounidense, bastante parecidas a la lista de situaciones que denuncian las farmacias y pacientes en la Isla. En respuesta a esto, casi todos los estados han promulgado regulación aplicable a estos PBM. Tal y como ha sido reconocido por el Departamento de Justicia en su ponencia ante el senado de Puerto Rico, hay varios PBM que han enfrentado acciones legales por alegaciones de fraude, declaraciones falsas, realizar representaciones erróneas o tergiversaciones a los planes, pacientes y proveedores, así como enriquecimiento sin causa mediante esquemas de descuentos secretos y sobornos. Ante esta realidad, cerca de 33 estados de la nación norteamericana tienen vigente y operante una ley reguladora de los PBM y PBA como base esencial en la facilitación de servicios de salud. De hecho, la regulación aplicable en otros estados es más restricta que la contemplada en la presente pieza legislativa.
Entendemos que la presente medida es un buen comienzo para posicionar a Puerto Rico a la vanguardia en lo que respecta a servicios de salud y salvaguardar un derecho poseen todos nuestros ciudadanos: el acceso a los medicamentos que componen su tratamiento de salud.
Como se puede colegir, tanto las farmacias como los pacientes están desprovistos de un ente que atienda las quejas o querellas en lo que respecta a pre-autorizaciones, autorizaciones, denegaciones de medicamentos, sustituciones de productos, cancelaciones de referidos, manejo de terapias escalonadas, que resultan esenciales en el tratamiento médico de un paciente y obstaculizan su calidad de vida.
Desde la perspectiva del paciente, esta medida resulta imperativa en la protección de sus derechos, así como en su calidad de vida. Al presente se experimenta un proceso burocrático de pre-autorizaciones que dificulta la justificación de un medicamento, en perjuicio del paciente, a pesar de mediar un diagnóstico de su médico. Este hecho se evidencia con datos que reflejan el número de querellas que mensualmente son presentadas ante la Oficina del Procurador del Paciente. Los datos de la mencionada Oficina refleja que cerca de 5,000 querellas mensuales son presentadas ante el Procurador, donde un 80 por ciento de éstas es por limitación en el acceso a medicamentos. Además, sobre la consideración tardía de aprobaciones y procesamientos que obstaculizan de forma irrazonable el acceso del paciente a sus medicamentos y tratamiento.
Otro sector impactado por la carencia de regulación es la población de edad avanzada, que resulta ser el sector poblacional de mayor vulnerabilidad. Como es de todos conocido, este sector experimenta condiciones múltiples de salud que requieren necesariamente de tratamientos y medicamentos continuos.
No cabe duda de que la carencia de regulación ha sido un factor determinante en el incremento de costos de salud en la Isla. Puerto Rico carece de un ente que fiscalice los costos, autorizaciones, procesamientos de recetas, programas de utilización de medicamentos genéricos, disponibilidad en tiempo de repeticiones, manejo y contratación de red de proveedores y auditorias pertinentes que resultan imperativos en el tratamiento médico de un paciente.
La estabilidad de las farmacias es igualmente importante ya que es un componente importante de la cadena de salud. Esto, además de ser un sector empresarial que aporta a la economía del país y genera cerca de 15,000 empleos, directos e indirectos. Las farmacias no pueden operar asumiendo pérdidas en costos de medicamentos, ni operando a base de la discreción única de un contratista, en este caso de los PBM. Peor aún, cuando no existe un foro o dependencia con facultad y determinación sobre los asuntos o situaciones que surjan en este componente de la cadena de salud.
Para concluir, exponemos que el acceso a la salud, y por consiguiente a los medicamentos que componen el tratamiento médico de un paciente, no puede estar desregulado. Puerto Rico no puede dejar al libre albedrío y a la discreción de un grupo de empresas un aspecto tan importante en la vida de nuestros ciudadanos.
La vida humana no puede ni debe tener consideraciones de índole monetaria. El Estado es el llamado a tomar acción sobre un hecho que se ha evidenciado, que es de conocimiento público que acontece y que pone en riesgo la vida de miles de ciudadanos. Hacer nada no es ni sería la respuesta responsable.

Conclusión


Avalamos la iniciativa legislativa contenida en este proyecto por entender que resulta necesaria para facilitar la prestación de servicios de salud. Igualmente, es una herramienta efectiva en la protección de los derechos del paciente y de las farmacias de la comunidad.
Apoyamos igualmente, que el ente regulador en este caso sea el Departamento de Salud ya que entendemos que es la dependencia idónea para llevar a cabo una función fiscalizadora, así como impone al proceso unas bases de objetividad por lo que no posee facultades y jurisdicción contradictorias ni atadas de ningún modo a los aseguradores o terceros envueltos en el proceso.
Ante todo lo expuesto, el CUD endosa totalmente la presente pieza legislativa. El tiempo en este caso apremia, y es por ello que solicitamos acción ágil de la Legislatura en la aprobación de la presente medida.
Asociación Farmacias de la Comunidad de Puerto Rico
Reciba usted y todos los miembros de la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes de Puerto Rico un cordial saludo. Comparece la licenciada en derecho Marylis Gavillán Cruz, Directora Ejecutiva de la Asociación Farmacias de Comunidad de Puerto Rico (en adelante, la “Asociación” o “AFCPR”), la Lcda. Idalia Bonilla, Presidenta de la Asociación y el Lcdo. Carlos Rivera Vicente, nuestro asesor legal. Nos place brindarle nuestros comentarios en relación al Proyecto del Senado 1372.
Primero que todo, queremos agradecer el apoyo de la Presidenta de esta Comisión para con el paciente y la salud del pueblo puertorriqueño, al igual que por su compromiso con las farmacias de comunidad a través de los años. Reconocemos sus grandes esfuerzos para ayudar a los proveedores de salud y desarrollar regulación para los PBMs, una situación neurálgica para la supervivencia de las farmacias de la comunidad de Puerto Rico.
Mediante el Proyecto del Senado 1372 se propone crear la Oficina del Comisionado Regulador de los Manejadores de Beneficios de Farmacia, adscrita al Departamento de Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, para que tenga la autoridad de supervisar y fiscalizar a los Manejadores que contraten servicios con las farmacias en Puerto Rico.
Expuesto en términos generales el alcance de la medida ante nuestra consideración, a continuación ofrecemos nuestros comentarios a la misma.

Los Manejadores de Beneficio de Farmacia o “Pharmacy Benefit Managers”, también conocidos como “PBM”, son entes contratados por las aseguradoras u organizaciones de seguros de salud para manejar el beneficio o cubierta de farmacia que se le ofrece a los asegurados. Los PBM son considerados “full-service pharmacy benefit managers” y proveen, entre otros, los siguientes servicios:


(i) Adjudicación de reclamaciones de medicamentos;
(ii) Negociación de los precios de los medicamentos directamente con los manufactureros;
(iii) Negociación y contratación de descuentos directamente con los manufactureros de medicamentos;
(iv) Contratación con las farmacias que formarán parte de la red de proveedores;
(iv) Creación de formularios o listado de medicamentos cubiertos.
También existen los “Pharmacy Benefit Administrators”, o “PBA”, quienes proveen un número limitado de servicios y, en su mayoría, sólo la adjudicación de reclamaciones por un precio fijo.
En Estados Unidos existen aproximadamente 60 PBM, pero sólo tres (Express Scripts, CVS Caremark y Optum Rx) controlan aproximadamente el 70% del volumen de recetas procesadas en Estados Unidos. En cambio en Puerto Rico, los principales PBM son Abarca Health, MC-21 y Pharmpix, cuales le brindan servicios al 75% del mercado de la isla y, según el Informe del Senado, estos generan en Puerto Rico 525 millones de ganancias.
Las principales fuentes de ganancia de los PBM son las siguientes:


  1. Descuentos o “rebates” de los manufactureros de medicamentos: Los PBM negocian descuentos con los manufactureros. No obstante, los PBM no revelan dichos descuentos, ni existe evidencia de que las aseguradoras o los consumidores se beneficien de éstos. Por el contrario, la mayoría de los PBM retienen un por ciento significativo de los descuentos como ganancia.




  1. “Spread pricing”: Los PBM maximizan sus ganancias al reembolsarle a las farmacias un monto por medicamento, cobrarle a la aseguradora un monto mayor por dicho medicamento y retener para sí la diferencia.




  1. Gastos administrativos: Los PBM también generan ganancias al cobrarle a las aseguradoras un cargo por procesar y adjudicar reclamaciones.

Los métodos de ganancia previamente expresados han generado, a su vez, una falta de transparencia por parte de los PBM. Esta falta de transparencia se acrecienta aún más ante la ausencia de regulación y fiscalización de esta figura, permitiendo que los PBM devenguen ganancias extremas en detrimento de los asegurados, las farmacias que les proveen servicio a éstos e, incluso, de las aseguradoras, organizaciones de seguros de salud y clientes que contratan a los PBM. Según mencionaremos a continuación, los PBM afectan la sana operación de las farmacias de comunidad al reembolsar sumas por debajo del costo de adquisición de los medicamentos. Por otra parte, los PBM también retienen para sí los descuentos que obtienen en los precios de medicamentos, encareciendose así el costo de la cubierta de farmacia y las primas pagadas para los pacientes. Ello resulta en que los pacientes tengan menos recursos disponibles para adquirir sus medicamentos.


En específico, el ánimo desmesurado de lucro, unido a la falta de regulación y fiscalización, ha llevado a los PBM a incurrir en las siguientes prácticas injustas o desleales, entre otras:
(i) Reembolsan a las farmacias cierto monto por medicamento despachado, le cobran a las aseguradoras un precio mucho mayor por el mismo medicamento, y retienen para sí la diferencia.
A modo de ejemplo, podemos mencionar las listas “Maximum Allowable Cost” o “MAC” que preparan los PBM para establecer los precios de los medicamentos genéricos. Los PBM utilizan varios MAC para maximizar sus ganancias, utilizando unos para reembolsar a las farmacias y otros para cobrar a las aseguradoras, organizaciones de seguro de salud o clientes que contratan sus servicios. Con esta práctica, los PBM retienen un monto significativo por receta procesada o medicamento despachado. En un artículo publicado por Fortune Magazine y preparado por Katherine Eban, se identificó un caso particular en el que el PBM Express Scripts facturó a su cliente, Meridian Health Systems (“Meridian”), $26.87 por un antibiótico Z-Pak recetado a un empleado/asegurado de Meridian. Express Script le reembolsó a la farmacia que despachó la receta $5.19 y retuvo para sí la diferencia ascendente a $21.68. Se identificó, incluso, un caso en el cual Express Scripts le cobró a Meridian $92.53 por una receta de amoxicillin genérico, le pagó $26.91 a la farmacia por dicho medicamento, y retuvo para sí una ganancia de $65.62.
Los PBM, a su vez, no publican o facilitan a sus clientes y a las farmacias como calculan los MAC que utilizan, lo cual facilita que incurran en esta práctica. Esta conducta de los PBM encarece los servicios de salud, al ellos retener lo que debió haber sido un ahorro para las aseguradoras o clientes que contratan a los PBM. En el caso específico de Meridian, la contratación del PBM Express Scripts significó un aumento de $1.3 millones de dólares en el gasto anual de medicamentos de Meridian para el año 2009. Afecta, igualmente, a las farmacias de la comunidad las cuales reciben de los PBM, en un número significativo de casos, un reembolso mucho menor al costo real de adquisición del medicamento.
(ii)Retienen para sí los descuentos o “rebates” concedidos por los manufactureros de medicamentos, encareciendo así el beneficio de medicamentos. Los manufactureros de medicamentos le conceden a los PBM descuentos por promocionar sus medicamentos de marca. Históricamente, los PBM han retenido para sí los descuentos concedidos. También han incurrido en la práctica de retener los intereses que generan los descuentos obtenidos. La ganancia que los PBM obtienen de los descuentos o “rebates” por medicamentos de marca ha llevado a éstos a promocionar el uso de los medicamentos que generan los mayores descuentos, aún cuando no necesariamente son los más eficientes para el paciente. Ello a través de los formularios que los mismos PBM prepararan para indicar los medicamentos cubiertos.
(iii) Reembolsan a las farmacias de comunidad por debajo del costo de adquisición de los medicamentos. Entre los PBM y las farmacias de comunidad se suscriben contratos, en su mayoría de adhesión, como condición para que las farmacias formen parte de la red de proveedores de la aseguradora u organización de seguro de salud que contrató al PBM. Es una práctica común que en estos contratos de adhesión se disponga para que las farmacias de comunidad tengan que despachar medicamentos aunque ello implique una pérdida. Ello mediante la imposición de las listas de precios MAC, preparadas por los PBM, y que establecen la suma tope de reembolso que recibirán las farmacias por medicamento despachado. Las farmacias de comunidad se ven obligadas a aceptar la imposición de las listas MAC, sin que se les provea información sobre cómo los precios de las listas MAC se determinan o cómo se actualizan. Con regularidad, los PBM reducen arbitrariamente los precios MAC o se tardan en aumentarlos cuando aumentan los costos de los medicamentos. Esto es una práctica que acribilla a las farmacias de comunidad y diariamente recibimos varias inquietudes de socios sobre este particular. Las farmacias de comunidad están a la espera que los PBM sean regulados para que estas prácticas sean detenidas y sus derechos protegidos bajo una ley que los cobije.
(iv) Auditan a las farmacias de comunidad mediante un proceso que carece de guías o garantías procesales mínimas, entre éstas, notificación previa con suficiente antelación a la auditoría a ser celebrada, una delimitación a los años que pueden quedar cubiertos por la auditoría o las razones específicas que justifican el que los PBM recobren de las farmacias los reembolsos previamente concedidos por medicamentos despachados. En muchas ocasiones, las auditorías se enfocan en errores clericales o tipográficos en vez de en detectar posibles fraudes. Como resultado de ello, las farmacias de comunidad se exponen a pérdidas cuantiosas en detrimento de su continua operación como negocio en marcha.
Este tipo de prácticas, entre otras, han provocado múltiples reclamaciones judiciales en contra de los PBM y el pago por parte de los PBM de sumas cuantiosas en transacción. De la tabla a continuación, cuya información fue publicada en el 2010 por la Asociación Nacional de Farmacias de Comunidad, “NCPA” por sus siglas en inglés, surgen algunas de estas reclamaciones judiciales y el monto pagado por los PBM:


Date Filed

Case Name

Plaintiff

Defendant

Alleged Unlawful Conduct

Settlement Amount

February 14, 2008

States Attorneys General v. Caremark, Inc.

29 States Attorneys General

Caremark, Inc.

Illegal drug switching practices

$41 million

May 27, 2008

States Attorneys General v. Express Scripts, Inc.

30 States Attorneys General

Express Scripts, Inc.

Illegal drug swithcing practices

$9.3 million to states, plus $200,000.00 to affected patients

May 6, 1999

February 10, 2000



United States ex rel. Hunt Gauger, Piacentile, et al. v. Merck-Medco Managed Care, Inc.

20 States

Medco Health Solutions

Defrauding patients, clients and the U.S. by cancelling and destroying prescriptions, failing to perform pharmacists’ services required by law, switching patients to different drugs without their knowledge/consent, shipping medications and billing patients for drugs never ordered, soliciting and receiving inducements form pharmaceutical manufacturers, making false and misleading statements

$29.1 million

$155 million

($184.1 million, total)


July 16, 2007

Southeast Pennsylvania Transportation Authority v. AdvancePCS Health, Inc.

Southeast Pennsylvania Transportation Authority

AdvancePCS

Breach of contractual and fiduciary duties, inclusing wronfully creating and retaining pricing spreads, using an inflated reporting source for setting AWP, failint to disclose and pass on rebates received, improperly swithching patients to higher cost drugs, and accepting secret rebates, kickbacks and other incentives

Undisclosed

December 20, 2002

United States ex rel. Vieux v. AdvancePCS, Inc.

United States

AdvancePCS

Soliciting and receiveing kickbacks from pharmaceutical manufacturers under contracts, with government programs, including FEHB, MHBP, and Medicare + Choice Programs

$137.5 million

August 4, 2004

New York v. Express Scripts, Inc., et al.

New York

Express Scripts

Enriching itself at the expense of the plan by inflating the cost of generic drugs, diverted millions of dollars in rebates, engaged in fraud by inducing physicians to switch patients’ prescriptions, sold and licensed data without consent, misrepresented the discounts received from drugs purchases at retail pharmacies

$27 million

December 22, 2003

Board of State Teachers Retirement System of Ohio v. Medco Health Solutions, Inc.

Ohio

Medco Health Solutions

Breach of contractual and fiduciary duties by engaging in self-dealing, undercounting pulls, permittion non-pharamcists to dispense and cancel prescritptions, steering providers and patients to chose higher-cost drugs.

Undisclosed

De igual forma, las prácticas injustas previamente mencionadas han llevado a varios estados a aprobar legislación para, entre otros, (i) regular y uniformar las auditorías a las farmacias por parte de los PBM, y; (ii) regular a los PBM y/o exigirles un registro o licencia.


De nuestra investigación, pudimos identificar 21 estados (aunque existen 33 estados ya regulados) que han aprobado legislación para regular las auditorías a las farmacias. En síntesis, mediante dichos estatutos, entre otros, se:
(i) Requiere notificación previa de la auditoría a la farmacia con un término razonable de anticipación. Algunos estatutos requieren que la notificación previa se realice con una semana o 7 días de anticipación (i.e., Alabama, Arkansas, Florida, Georgia, Kansas), otros con dos semanas o 14 días de anticipación (i.e., Indiana, Louisina), e, incluso, 30 días de anticipación (i.e., Kentucky). Algunos eximen al PBM de notificación previa sólo cuando la auditoría se llevará a cabo para investigar un posible fraude o falsa representación (i.e., Louisiana).
(ii) Prohíbe que errores clericales o tipográficos se consideren fraude (i.e., Alabama, Florida) o que justifiquen el recobro del reembolso si no hubo intento de cometer un fraude y no hubo un sobrepago a favor de las farmacias (i.e., Kentucky). Otros estatutos permiten a las farmacias enmendar los errores identificados (i.e., Alabama, Indiana, Kentucky).
(iii) Limitan el periodo o número de años sujetos a auditoría (i.e., Kentucky – 2 años; Florida – 1 año; Georgia – 2 años; Indiana – 2 años; Kansas – 2 años).
Por otra parte, estados han aprobado legislación para regular los PBM, exigirles la divulgación de cierta información y/o requerirles licencia o registro. A modo de ejemplo, en:

(i) Arkansas: Se le requiere a los PBM divulgar, por reclamación, el monto pagado a la farmacia y la identidad de ésta. Por otra parte, se le prohíbe a los PBM terminar los contratos con las farmacias y/o terminar, suspender o limitar la participación de una farmacia en la red de proveedores.


(ii) Connecticut: Se le requiere a los PBM la emisión de un certificado de registro a ser emitido por el Departamento de Seguros del estado y se le concede al Comisionado de Seguros la autoridad de suspender, revocar o denegar la emisión o renovación del certificado por prácticas injustas, entre otras razones.
(iii) Iowa: Se le requiere a los PBM obtener un certificado como tercero administrador y se le concede al Comisionado de Seguros el deber de adoptar reglas aplicables a los PBM, entre éstas, el pago oportuno a las farmacias y el proceso de adjudicación de reclamaciones o disputas entre los PBM y las farmacias.
(iv) Kansas: Se le requiere a los PBM obtener un certificado de registro a ser emitido por el Comisionado de Seguros.
(v) Maryland: Se le requiere a los PBM registrarse ante el Comisionado de Seguros y se autoriza al Comisionado a suspender, denegar o revocar un registro. Se le exige a los PBM, entre otros, divulgar a las farmacias, previo a la contratación, los términos de reembolso, el proceso de resolución de disputas y el proceso para verificar los medicamentos inlcuidos en los formularios usados por los PBM.
(vi) Mississippi: Se le exige a los PBM utilizar referencias nacionalmente reconocidas para calcular los precios de los medicamentos al momento de rembolsar a las farmacias y deben actualizar dichas referencias al menos cada tres días laborables.
(vii)South Dakota: Se le concede a las aseguradoras o clientes de los PBM el derecho de solicitar información de los PBM relacionada a los descuentos obtenidos o ganancias recibidas de los manufactureros de medicamentos. Igual facultad se le reconoce al Departamento de Seguros del Estado, quien además podrá promulgar reglas aplicables a los PBM.
(viii)Vermont: Se le requiere a los PBM obtener un registro y se le reconoce el derecho a las aseguradoras a exigir la inclusión de ciertas cláusulas en los contratos con los PBM, entre éstas, que el PBM deberá divulgar cualquier beneficio que obtenga de las ventas de medicamentos, al igual que cualquier acuerdo de remuneración existente entre el PBM y los manufactureros de medicamentos.
A pesar de que muchas de estas regulaciones, en varias jurisdicciones, han sido conferidas a la Oficina del Comisionado de Seguros, entendemos que esto NO debe ser una piedra para que se apruebe regulación alguna para reglamentar los PBMs. De igual forma, recalcamos que la Comisionada de Seguros de Puerto Rico, en varias ocasiones públicamente, ha rechazado que los PBMs sean regulados a través de su oficina. No obstante, la Secretaria del Departamento de Salud se ha comprometido a regularlos y ha expresado su interés.
La AFCPR es una organización sin fines de lucro, cuya misión es unir a las farmacias de comunidad de Puerto Rico bajo una organización dinámica, pujante y protectora que sea defensora y portavoz de sus derechos y promover la legislación que redunde en beneficio de la farmacia de comunidad. La AFCPR se caracteriza por su férrea defensa a los intereses de las farmacias de comunidad, entiéndase, pequeños negocios de gran envergadura e importancia en la salud de nuestro País.
En cumplimiento con su misión, la AFCPR endosa el Proyecto del Senado 1372 debido a que dicho proyecto tiene como objetivo el reglamentar una figura que ha permanecido por muchos años sin fiscalizar, a pesar de participar y beneficiarse de una industria altamente reglamentada. Las prácticas desreguladas de los PBM han causado daños inconmensurables a las farmacias de comunidad y continúan amenazando la operación de éstas como negocio en marcha, obligándoles a despachar medicamentos con pérdidas al reembolsar sumas por debajo del costo de adquisición de los medicamentos.
Sobre las vistas públicas anteriores de este proyecto, nos llama la atención el planteamiento de la Administración de Seguros de Salud (ASES), pues dicha entidad sostiene que “una cifra de dinero conservadora para lograr la implementación del Proyecto 1372 es de por lo menos $25 millones de dólares anuales”. Sin embargo, con el gran respeto que le tenemos al Ingeniero Ricardo Rivera, no comprendemos de donde proviene una cuantía tan alta, pues lamentablemente en su ponencia tampoco se especifica como los números fueron calculados. En cambio hemos notado que hay una tendencia de ahorro para el gobierno en los estados que si han regulado los PBM’s en vez de un gasto mayor. Como por ejemplo para el 2010, ya Dakota del Sur había ahorrado $820,000 en gastos del seguro médico del estado en un sólo año; en Arkansas, mediante una auditoría al PBM, se encontró que se había cobrado injustificadamente $500,000 en un período de tres (3) meses; Wisconsin realizó cambios de un PBM con mayor transparencia y se ahorró más de 150 millones de dólares.
Lo cierto es que, con el pasar del tiempo, existen más estados indicando que el implementar una regulación exigiendo mayor transparencia de los PBM ha favorecido la economía del estado.

Por otra parte, consideramos que la implementación de una regulación hacia los PBM no aumentará el costo de los medicamentos de los pacientes. Más bien los PBM encarecen el costo de los medicamentos al ellos retener ‘los rebates’ que debió haber sido un ahorro o descuento para las aseguradoras o clientes que contratan a los PBM. Encarece, igualmente, el costo de la cubierta de farmacia para los pacientes debido a que al reclamar unos precios por medicamentos más costosos a las aseguradoras, estas se ven obligadas a incrementar el precio de las primas. No obstante, no se les exige a los PBM transparencia absoluta y así evitar que esta situación continúe sucediendo.


Así también, al requerírsele mayor transparencia a los PBM, las farmacias tendrán una mejor disponibilidad de medicamentos. En la medida que las farmacias reciban puntualmente los pagos correspondientes de los PBM al igual de que se les atempere los costos de medicamentos a tiempo razonable, repercute en beneficio tanto de la farmacia como del paciente. El paciente tendrá la disponibilidad del medicamento a su mejor alcance a través de su farmacia predilecta y la farmacia permanecerá económicamente estable para ofrecer el servicio a sus clientes de la comunidad.
Es importante señalar que regular a los PBM no es un capricho sino una obligación que ha sido recalcada por agencias federales. El Departamento de Salud Federal, Centro de Medicare y Medicaid, para el año 2012 emitió un reporte dirigido a la evaluación del sistema de salud pública en Puerto Rico, para señalar violaciones y enfatizar la aplicación de reglamentaciones federales relacionadas a la salud. Entre los hallazgos reportados, se reafirmó lo siguiente: “Puerto Rico does not capture all required ownership, control, and relationship information from the Mi Salud health plans and PBMs”. Por lo que ASES tenía la obligación, según CMS, de regular y monitorear los PBMs. Sobre este particular, ASES indicó en la vista pasada que CMS en diciembre de 2015, confirmó que estaba satisfecho con la acciones correctivas que había tomado ASES; no obstante entre las acciones correctivas que ASES mencionó durante la vista, nunca indicó alguna acción correctiva dirigida específicamente a los PBM’s. Sin embargo, debo admitir que solicité copia de la carta para advenir en conocimiento de todos los por menores, pero al momento no me ha llegado. Pero sí puedo afirmar que, de haber realizado algún tipo de acción para la regulación de los PBMs, entre ellas no se encuentran el auditar internamente para validar la data provista por los PBM a ASES, ya que así lo mencionó ASES recientemente en los medios de comunicación. Mientras tanto, cientos de casos son reportados a la Oficina del Procurador del Paciente, (OPP), por pacientes reclamando que les han denegado medicamentos por parte del PBM, por razones puramente económicas. El pasado año, casi dos mil querellas se presentaron a la OPP por problemas de acceso a medicamentos.
En fin, el Proyecto del Senado 1372 no procura eliminar a los PBM – empresas millonarias no reguladas – sino exigir transparencia en los procesos, costos, pagos y determinaciones de los PBM. Por las razones antes vertidas, la AFCPR endosa el Proyecto del Senado 1372.

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