Informe sustitutivo de la Cámara al P. de la C. 1576 y al Sustitutivo del Senado del P. del S



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Apoyo a Padres de Niños con Impedimentos
Agradecemos a la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes por invitarnos a expresar nuestros comentarios y observaciones al Proyecto del Senado 1372. Ante usted depone Sr. Andrés González, Presidente de la Junta de Directores de APNI, (Apoyo a Padres de Niños con Impedimentos). Esta medida legislativa pretende: Crear la “Ley Reguladora de los Administradores de Beneficios y Servicios de Farmacia”, a los fines de crear la Oficina del Comisionado Regulador de los Administradores de Beneficios y Servicios de Farmacia, adscrita al Departamento de Salud; establecer sus funciones, poderes y facultades de supervisar y fiscalizar a los Manejadores de Beneficios de Farmacia (Pharmacy Benefit Manager ‘PBM’, por sus siglas en inglés), los Administradores de Servicios de Farmacias (Pharmacy Benefit Administrators ‘PBA’, por sus siglas en inglés); y cualquier entidad similar que contraten los servicios con las Farmacias en Puerto Rico; y para otros fines.
No cabe duda de que la propuesta legislación es una vanguardista y de justicia social. Es innegable el aumento vertiginoso en la compra de medicamentos recetados denominados “de mantenimiento” para atender condiciones de salud que afectaran la vida de los seres humanos permanentemente. En el caso de la población de niños y jóvenes con impedimentos, la situación se agudiza, ya que en ocasiones, el uso de los medicamentos se convierte en uno vital. La tendencia, tristemente, es que los padres de estos, no cuentan con los recursos económicos para acceder a medicamentos que por su especificidad son sumamente onerosos. Además, debemos recordar que cuando a nuestros niños no se les administran los medicamentos de acuerdo a su tratamiento, se descompensan física y emocionalmente, afectando adversamente las áreas educativas, sociales y familiares. Si a esto le sumamos la determinación arbitraria de entes externos y no sensibles a la realidad de nuestros consumidores, estamos entregando e intercambiando vidas por intereses económicos.

Ante esta realidad, es imperativo que el estado regule y fiscalice estas entidades, conocidas como “PBM” y “PBA”. Por todo lo anteriormente expuesto, APNI endosa incondicionalmente el P del S 1372.


APNI, Inc. (Apoyo a Padres de Niños con Impedimento) es una organización sin fines de lucro, fundada en el año 1977 por un grupo de padres interesados en conseguir servicios educativos apropiados para sus hijos con impedimentos.
APNI aspira que las personas con impedimentos puedan vivir en la comunidad ejerciendo todos sus derechos en igualdad de condiciones con el resto de los ciudadanos. Procura que los servicios para las personas con impedimentos sean integrados, accesibles y coordinados entre las diferentes agencias de forma preventiva, abarcadora, continua, consistente y centrada en la familia, de base comunitaria y de la más alta calidad.
Asociación de Alzheimer de Puerto Rico
Agradecemos a esta Honorable Comisión la oportunidad de participar de la evaluación de la medida de referencia. Comparece la Asociación de Alzheimer, por conducto de su presidente, señor Julio Solier, para exponer la postura de la organización en torno a la pieza legislativa en consideración.
El Proyecto Sustitutivo del Senado 1372 propone enmendar la “Ley Orgánica del Departamento de Salud” a los fines de establecer una ley reguladora de los Manejadores de Beneficios y Servicios de Farmacia, conocidos como PBMs, así como de los Administradores de Beneficios de Farmacia, conocidos como PBAs.
Los PBMs y PBAs son compañías contratadas por las aseguradoras de salud, para el manejo y administración de programas de beneficios de farmacia, medicamentos recetados y cubierta de salud de miles de pacientes puertorriqueños, cobijados bajo una cubierta médica privada o de gobierno. Estos intermediarios tienen un gran poder decisional, y juegan un papel vital en la cadena de servicios de salud, pues el paciente depende completamente de estos terceros en el acceso a sus medicamentos.
A diferencia de otros estados de la nación norteamericana, en Puerto Rico no hay ley alguna que regule estas empresas. Al presente los pacientes en la Isla, en especial los pacientes privados, carecen de un foro o entidad con facultad donde puedan presentar sus quejas o reclamos en cuanto a situaciones relacionadas al acceso de medicamentos.
La Asociación de Alzheimer tiene como misión apoyar en mejorar la calidad de vida del paciente de Alzheimer, la de su familia y de su cuidador a través de la comunicación, educación y prestación de servicios. Trabajamos incansablemente para que las necesidades de nuestros pacientes diagnosticados sean debidamente atendidas con prontitud y diligencia a través de grupos de apoyo y grupos de intervención temprana. También ofrecemos asesoría y apoyo, además de consejería telefónica. Nuestra interacción directa con nuestros pacientes y sus cuidadores, a través de los servicios que ofrecemos, nos da una posición única de ser testigos de las vicisitudes que estos pacientes atraviesan en su proceso doloroso de enfermedad y tratamiento médico.
Como es sabido y reflejan las estadísticas, Puerto Rico es la segunda jurisdicción en el mundo con el por ciento mayor de personas que padecen de Alzheimer, con una cantidad aproximada de 45,000 pacientes diagnosticados. El 90% de los pacientes que padecen de Alzheimer resultan ser personas de edad avanzada, según las estadísticas del Registro de Alzheimer del Departamento de Salud. Igualmente, el Alzheimer es la cuarta causa de muerte en Puerto Rico. Un dato estadístico relevante al tema, es que en la Isla para el año 2015 se estimó que habían cerca de 60,220 casos de demencia entre adultos mayores de 65 años, de los cuales 46,000 fueron diagnosticados con Alzheimer.
No cabe dudas, de que nuestra población resulta ser la clase más vulnerable y con menores ingresos disponibles para atender sus necesidades de salud. Es por ello, de especial importancia el asegurar un acceso apropiado a medicamentos para ésta población.
La falta de regulación de las PBMs y PBAs les confiere a estas compañías amplia libertad para incidir sobre los costos, pagos a farmacias, autorizaciones o denegaciones, entre otros aspectos asociados al acceso de medicamentos. En el caso de su relación con las farmacias, estos PBMs disponen de forma unilateral los precios y pagos a emitir, lo que en un gran número de ocasiones está por debajo del precio real de adquisición. Esto ocasiona que las farmacias se vean imposibilitadas de continuar adquiriendo el producto que necesita el paciente, ya que al ser empresas pequeñas no pueden asumir o subsidiar la pérdida en costos asociados. El efecto de esta situación es una que impacta de forma directa al paciente puesto que se ve limitado en el acceso a los medicamentos que conforman su tratamiento de salud.
Otro aspecto que atiende la pieza legislativa ante consideración y que igualmente impacta a los pacientes es la práctica de estos PBMs de establecer redes cerradas de farmacias. Esta determinación es una que ejerce de forma unilateral el PBM y que tiene el resultado indiscutible de limitar al paciente de forma irrazonable el acceso a sus medicamentos. Aunque reconocemos que existe un derecho a la contratación, el mismo no puede ejercerse de forma arbitraria y libre de regulación cuando al final del camino incide en la salud y vida de un paciente.
Un ejemplo de esto son los medicamentos de enfermedades catastróficas o medicamentos especializados para los cuales en muchas ocasiones un paciente de Mayagüez tiene que llegar al área metropolitana para la obtención del mismo, por lo que la práctica de redes cerradas limitan el número de farmacias que disponen y tienen accesible la contratación para despachar el medicamento. Esta práctica sin duda alguna, no solo raya en una violación a los derechos del paciente sino también es contradictoria con la libertad de selección que cobija a estos.
Nuestra Asociación es testigo del sufrimiento de nuestros pacientes y sus cuidadores, y el calvario que atraviesan debido a estas prácticas excesivas. Una queja constante de los pacientes debidamente diagnosticados con su condición por el especialista, es que la PBM o PBA a pesar de tener evidenciado en sus récords la certificación de dicha condición, se le niega rutinariamente su medicamento de seguimiento. Estas compañías obligan a pacientes encamados y a sus cuidadores, a que vayan nuevamente a los especialistas para que sean estos los que expidan la receta de un medicamento que, por la condición que adolecen, van a necesitar por el resto de sus vidas. El gerontólogo que atiende el seguimiento de la condición tiene la misma facultad para expedir una receta que el especialista, no obstante la PBM o PBA arbitrariamente determina no aceptar la misma y procede a no autorizar el despacho del medicamento. Para nuestros pacientes, ir a visitar el consultorio de un especialista es una tarea muy difícil y trabajoso, ya que muchos de estos pacientes carecen están postrados a una cama. Llevarlos a un especialista conlleva unos rigores y coordinación especiales. El especialista no visita a sus pacientes, mientras que usualmente el gerontólogo sí. Esta imposición de que la receta debe provenir del especialista es desafortunada para nuestros pacientes, pues su tratamiento se ve detenido por semanas, a veces meses, en lo que se pueden allegar al especialista y que este les prescriba el medicamento de seguimiento, previamente recetado por su médico de cabecera. Estas prácticas, además de encarecer el costo de salud y del tratamiento, constituyen un riesgo en la vida del ciudadano.
Otra práctica común, similar a la anterior ocurre con la aprobación del despacho de anti psicóticos para pacientes diagnosticados con demencia. Se les exige también que el medicamento sea recetado por el especialista. Exigir una cita de seguimiento con un psiquiatra, cuando la condición también ha sido certificada y que es permanente, tiene un efecto nefasto en la salud y vida del paciente. La falta de anti-psicóticos en tiempo oportuno tiene como consecuencia alucinaciones y agresividad, entre otros graves efectos secundarios. La falta de continuidad en estos medicamentos pudiera poner en riesgo la vida del paciente, sus familiares e incluso de terceros. Estos son solo algunos de los ejemplos de cómo la carencia de regulación tiene el potencial de impactar de forma adversa al paciente. Las vivencias narradas anteriormente, nos hace llegar a la conclusión de que es imperativo que estas empresas sean reguladas.
Esta legislación en un paso hacia la dirección correcta ya que apoya en implementar la transparencia en los procesos inherentes al acceso a medicamentos. Igualmente, impediría la imposición de prácticas arbitrarias que redundan en limitaciones crasas en el acceso a medicamentos, y que afectan adversamente el tratamiento y servicio de salud.
Ante lo expuesto, la Asociación de Alzehimer, individual y como parte de la Alianza Pro Acceso a Medicamentos, endosa y solicita la aprobación del P del S 1372. La medida es imperativa y es un paso a la dirección correcta que pretende garantizar que nuestros pacientes obtengan una prestación de servicios de salud de calidad.
Esta medida equipara a Puerto Rico con cerca de 30 estados de la nación norteamericana que actualmente poseen legislación similar. Entendemos que el resultado de esta regulación es beneficioso para los pacientes, especialmente para aquellos que sufren condiciones crónicas y pacientes de Alzheimers, cuyo tratamiento no debe ser interrumpido.


Asociación Puertorriqueña de Ayuda al Paciente de Psoriasis (“APAPP”)
La APAPP es una entidad cuya misión es que el paciente de Psoriasis acepte, maneje y se empodere para asumir una vida en libertad. Busca además, concientizar y educar a la familia y comunidad sobre la enfermedad de psoriasis y sus tratamientos. Nuestra visión consiste en convertirnos en una entidad de proyección internacional que utilice la educación para ser un apoyo real para el paciente y toda persona en su entorno. 
En Puerto Rico se estima que el tres por ciento (3%) de la población padece de Psoriasis, más de 80,000 pacientes padecen esta condición, según estadísticas de la Escuela de Dermatología del Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico. La Psoriasis se manifiesta a cualquier edad, tiene un factor genético y los médicos mencionan que hay una mayor concentración de pacientes en el noroeste de la isla. La Psoriasis la define la Organización Mundial de la Salud como una enfermedad del sistema inmunológico, sistémica y crónica que se manifiesta como una inflamación severa en el órgano más grande del cuerpo que es la piel. La psoriasis duele y el paciente debe aprender a vivir con ella. El tratamiento con medicamentos que controlen la condición es necesario desde que se diagnostica la condición y por el resto de la vida del paciente. APAPP trabaja con sus pacientes haciendo reuniones de grupo de apoyo, celebrando el Día Mundial de la Psoriasis, consejería, orientación y concienciación sobre la enfermedad para los pacientes, sus familiares y comunidad a través de toda la isla de Puerto Rico.
El proyecto ante su consideración constituye la “Ley Reguladora de los Administradores de Beneficios y Servicios de Farmacia”, disponiendo la creación de la “Oficina de Comisionado Regulador de Administrador de los Administradores de Beneficios y Servicios de Farmacia”. La misma están asignada al Departamento de Salud, y faculta a esta Oficina para que se desempeñe como agente que revisa y fiscaliza a los Manejadores de Beneficios de Farmacia, PBMs, por sus siglas en inglés, y a los Administradores de Servicios de Farmacias, PBAs por sus siglas en inglés, y cualquier entidad similar que sea intermediaria de servicios con las Farmacias en Puerto Rico.

Los PBMs y PBAs son compañías que manejan y administran programas de beneficios farmacéuticos, medicamentos recetados y cubierta de salud de pacientes asegurados. Revisten mucha importancia en los servicios de salud pues tienen autoridad, conferida por las aseguradoras, para decidir sobre cubiertas y servicios a pacientes que dependen de sus medicamentos para el tratamiento de su condición. Dichas compañías no están reguladas en Puerto Rico. Los pacientes no tienen foro al que allegarse si tienen querellas sobre falta de estas compañías en cuanto a la denegación de beneficios o cubiertas.


A través de nuestras campañas por toda la isla, nos encontramos con cientos de testimonios de pacientes que confrontan serias dificultades para tener acceso a medicamentos adecuados para el tratamiento de su condición. Estas compañías incurren en prácticas que obstaculizan e impiden que los pacientes reciban el tratamiento recomendado por los médicos que atienden la condición, ya sea porque limitan los medicamentos a que sean unas pocas farmacias las que los puedan despachar o encarecen los costos de los mismos de manera exorbitante. Los medicamentos se sustituyen sin el consejo o consentimiento médico, haciendo susceptible al paciente de recibir un tratamiento inferior al recomendado por el médico que expide la prescripción. El paciente de psoriasis necesita sus medicamentos y a tiempo. El acceso a los mismos no debe limitarse pues, si se mantiene controlada la condición, existe menos riesgo de que el paciente desarrolle comorbilidades u otras condiciones relacionadas, tales como la depresión, hipertensión, enfermedades cardiovasculares, diabetes, artritis psoriática entre otras.
Es común que el tratamiento a pacientes requiera el uso de productos de tipo biológico. Estos productos son necesarios para poder controlar la condición. El procedimiento y uso de estos tratamientos en la mayoría de los casos son inyectables o invasivos. Ejemplos de estos son el Remicade, Humira, Enbrel entre otros. El Remicade es una infusión o suero necesario para controlar la enfermedad, y debe administrarse de cada tres meses. El costo de este medicamento asciende a unos $36,000 al año. Se ofrece a pacientes con condición moderada o severa. Una condición moderada puede manifestarse de tipo palmar en los pies y manos, y la misma puede ser lo suficientemente limitante como para impedir que el paciente pueda ponerse zapatos y caminar. En estos casos la práctica y costumbre de la PBM constituye en limitar el acceso a nuestros pacientes a un número limitado de proveedores que expidan dicho medicamento. Esto provoca que muchos pacientes fuera del área metropolitana no tengan acceso al mismo, pues no tienen forma de llegar al proveedor que los despacha, por la distancia entre la residencia y el lugar de despacho, o no tener los recursos para llegar al centro. Es difícil para un paciente, por ejemplo, salir de Mayagüez o Ponce y llegar a San Juan para que se le provea su medicamento, pues no existe proveedor aprobado en su área que le despache el mismo.
Otro de los graves problemas que aquejan a nuestros pacientes es que la PBM determina arbitrariamente la cantidad del medicamento a utilizar sin evaluar el área afectada por la enfermedad. Ejemplo limita una crema a un tubo de 45 gramos cuando el paciente tiene más del 40% de su cuerpo comprometido y la debe utilizar dos veces al día. El paciente no puede repetir el medicamento más de una vez al mes. Ese tamaño le va a durar 2 semanas aproximadamente y ¿Qué hace las otras dos? No podemos dejar de mencionar entre los graves problemas que aquejan a nuestros pacientes es que la PBM determina arbitrariamente la cantidad que pagará por los medicamentos, independientemente del costo del mismo a la farmacia. El resultado es que la diferencia entre el costo del medicamento a la farmacia y lo que paga el PBM lo tiene que absorber la farmacia. Esta práctica ha obligado a las farmacias (especialmente las pequeñas o “de pueblo”) a no comprar ciertos medicamentos a la droguería, pues las PBM no les pagan ni para poder recuperar lo invertido en estos. Una vez más los que sufren son los pacientes, pues muchas farmacias ya no tienen medicamentos. Esto impone una presión emocional adicional al paciente, pues se ve obligado a recurrir a varias farmacias hasta que pueda encontrar su medicamento, aumentando sus niveles de ansiedad. En el caso de los pacientes psoriásicos, el estrés exacerba la condición.

Esta legislación protegería a nuestros pacientes al obligar a los intermediarios a uniformar sus prácticas, pues requiere transparencia y responsabilidad en la formulación de cálculos de precios de los medicamentos, impediría la imposición prácticas arbitrarias que afectan adversamente el tratamiento y servicio de salud, impide la imposición de obstáculos innecesarios para la aprobación de medicamentos requeridos para tratar condiciones como la de nuestros pacientes de Psoriasis.


Nuestros pacientes necesitan vivir con las menos condiciones estresantes posibles. La limitación a los medicamentos, la imposición de precios arbitrariamente, la sustitución de productos arbitrariamente no deben constituir prácticas que se le permitan a estas compañías. Para el tratamiento y prescripción de medicamentos es que cada paciente tiene su médico, preparado para atenderle en su condición. No podemos quedarnos de brazos cruzados, viendo como nuestros pacientes sufren ante decisiones que afectan su calidad de vida. Es por esto que endosamos la aprobación de esta medida. La misma regula a estos intermediarios, y limita sus prácticas. La salud no debe ser un negocio, y las decisiones de estas compañías en cuanto a cubierta y limitaciones es demasiado amplia. Tenemos que limitar sus prácticas para beneficio de los pacientes.
La medida es favorable a nuestros pacientes. La misma los protege al limitar el alcance de las decisiones y las prácticas de estas compañías, y uniformar ciertas prácticas. Nada mejor que los pacientes tengan acceso a sus medicamentos, sin trabas ni tropiezos innecesarios. Nuestros pacientes sufren de una condición de la que adolecerán por el resto de sus vidas; merecen recibir calidad en el servicio de salud, y sobre todo acceso a los mismos. Esta es una meta asequible, les pido que la hagan realidad, limitando los poderes de estos intermediarios, como ya han hecho exitosamente más de treinta estados en los Estados Unidos.
Solicitamos muy respetuosamente su consideración y votación de forma oportuna durante esta Sesión. Esperamos que la información brindada sea útil y estamos a su disposición para contestar preguntas sobre la misma.
Asociación de Pensionados del Gobierno de Puerto Rico, Inc.
La Asociación de Pensionados del Gobierno de Puerto Rico, desea expresar mediante este escrito, su posición en torno al proyecto de referencia.
Aunque no fuimos citados a comparecer en el Senado de Puerto Rico cuando se consideró el Proyecto del Senado 1372, en esta ocasión, a nombre de los sobre 51,000 socios que componen nuestra matrícula y los 91,000 pensionados no socios nuestros, queremos expresar que respaldamos la aprobación del Sustitutivo del Senado al P. del S. 1372.
Se trata de una medida legislativa de justicia a nuestra gente, especialmente a los pensionados que son los más expuestos que están a la hora de comprar medicamentos para atender su salud. Tenemos conocimiento de los esfuerzos que hacen nuestros pensionados para adquirir sus medicamentos, teniendo en muchas ocasiones que estar comparando precios en distintas farmacias para poder ahorrarse unos “chavitos”. Es sorprendente ver como aumentan los precios de los medicamentos de un día a otro, haciendo en ocasiones imposible la adquisición de muchos de ellos.
Entendemos que todo tiene su origen en que no hay un ente regulador para los llamados administradores de beneficios de farmacias, que son entidades contratadas por las aseguradoras, las cuales juegan un rol dentro de la cadena operacional y fungen como intermediarios entre las farmacias y las aseguradoras. Son los pagadores de servicios ofrecidos por las farmacias, son los que procesan la facturación y las reclamaciones de las recetas dispensadas a los pacientes.
Podríamos decir que hasta cierto punto, estos administradores de beneficios de farmacias tienen en sus manos la salud de nuestros ciudadanos, especialmente de nuestros pensionados, personas de edad avanzada, que son los que con mayor frecuencia adquieren medicamentos para atender su salud. Decimos esto porque en muchas ocasiones los pacientes dependen de la aprobación de planes médicos para que les sea dispensado algún medicamento, poniendo en riesgo, en ocasiones, la vida de nuestra gente.
Y por otro lado, poniendo en riesgo la subsistencia de muchas farmacias de la comunidad, teniendo estas que competir con cadenas de farmacias mucho más poderosas que ellas.
Tenemos que dejar constancia en estas cortas líneas, de que solicitamos de la Comisión de Salud, que usted preside y de la Cámara de Representantes, la pronta aprobación del Proyecto Sustitutivo del Senado al P. del S. 1372, y así se cree la Oficina del Comisionado Regulador de los Administradores de Beneficios y Servicios de Farmacia. A nombre de la clase pensionada, respaldamos la aprobación de esta medida legislativa. La Asociación de Pensionados del Gobierno de Puerto Rico así lo solicita y expresa su agradecimiento por la aprobación.
Cardiocoop
Se dirige a ustedes de manera respetuosa, la doctora Norma Devarie, Presidenta de la Junta de Directores de la Cooperativa de Cardiólogos de Puerto Rico (en adelante Cardiocoop), quien junto a sus socios le agradecen la oportunidad de expresar la posición de institucional de Cardiocoop en cuanto al PS 1372.

Nuestra cooperativa, al igual que nuestros socios favorecen iniciativas como el PS 1372, ya que éstas tienen como fin, mejorar la relación médico-paciente y el acceso de éstos últimos a las farmacias de la comunidad donde se le despachan sus medicamentos.

Al igual que usted, como profesionales de la salud, los médicos tenemos un mandato moral de fomentar la mejor salud posible de nuestros pacientes y es por ellos que estamos aquí en el día de hoy.
El Proyecto del Senado 1372 (PS 1372) de la Decimoséptima Asamblea Legislativa en su Quinta Sesión Ordinaria, originalmente radicado el 6 de mayo de 2015 es:

“Para añadir el Articulo 38 a la Ley Núm. 81 del 14 de marzo de 1912, según enmendada, conocida como ‘Ley orgánica del Departamento de Salud’, a los fines de crear la Oficina del Comisionado Regulador de los Administradores de Beneficio de Farmacia (PBM) por sus siglas en inglés) adscrita al Departamento de Salud y tenga la autoridad de supervisar y fiscalizar a los Administradores de Beneficios de Farmacias que contraten servicios con las Farmacias de Comunidad en Puerto Rico.”

El mismo fue aprobado en el Senado de forma abrumadora el 26 de abril de 2016 y referido a la Cámara, donde la Comisión que usted tiene a bien presidir dispondrá de la medida en este augusto Cuerpo.
Según el Phamacy Benefit Manager Institute, un PBM es una “organización dedicada a ofrecer servicios de y gestión de beneficios de medicamentos recetados para los patronos, organizaciones de servicios de salud, planes de salud, administradores de terceros, grupos sindicales y otras personas que contratan dichos servicios. Un PBM de servicios completos atiende asuntos relacionados a la elegibilidad de las personas, procesa y adjudica reclamaciones sobre los medicamentos recetados, ofrece servicios clínicos, contrata una red de farmacias, paga a las farmacias, y proporciona informes de la gestión administrativa realizada.”
Al realizar una búsqueda en las Leyes Anotadas de Puerto Rico y las Leyes de Puerto Rico, no encontramos legislación específica a los PBM´s. La única legislación que podríamos decir que atiende algo relacionado, es la Ley Núm. 194-2011, según enmendada, cuando ordena que se publiquen las listas de precios MAC cuando sean utilizadas por cualquier entidad. Las listas de precios conocidas bajo el acrónimo MAC (Maximum Allawable Cost), no son otra cosa que una lista de precios que desarrollan los PBM´s para los medicamentos que clasifican como genéricos y de las que no hay uniformidad, ya que cada PBM desarrolla su propia lista.

Contrario a Puerto Rico, en al menos 34 estados de los E.U.A. hay legislación vigente las que atienden la: (1) uniformidad y prácticas justas en los procesos de auditorías; (2) regulación para la transparencia de las operaciones de los PBM´s; (3) regulación del despacho de recetas por correo; (4) licenciamiento de los PBM´s en los estados; (5) regulación de los PBM´s en los estados; y (6) atienden la preocupaciones de la falta de transparencia de lista de precios MAC de los PBM´s.


Los pacientes, tienen derecho a recibir una atención médica, la que debe estar o superar los estándares aceptados en una comunidad para la práctica de la medicina. Esa relación, también está regida por el deber ético del médico hacia la comunidad, según expresado en el Reglamento 7044 de 2005, conocido como el Código de Ética Profesional. Es tan íntima dicha relación, que hasta las Reglas de Evidencia de Puerto Rico reconocen privilegios que emanan de dicha interacción, al igual que la información de salud de un paciente, está protegida por leyes como la Ley HIPAA y HITECH en el ámbito federal.

Al analizar nuestro Código de Ética podemos apreciar, que éste nos requiere una autonomía en la práctica de la medicina:




Sin embargo, cada vez más, terceros como lo son los PBM´s, esgrimiendo el alegado control de costos, interfieren en nuestra práctica profesional y relación con el paciente. En el caso de los PBM´s, a través de la administración de los beneficios de medicamentos a sus clientes como los son las aseguradoras (“plan sponsors”), han logrado tomar un rol protagónico, en donde la falta de regulación, agudizan el efecto de algunas de sus prácticas que interfieren en el tratamiento de nuestros pacientes.

Los ejemplos más claros a nuestro juicio son: (a) el uso dado a los formularios de medicamentos; y (b) la forma en que clasifican los medicamentos entre de marca

(“brand drugs”) y medicamentos genéricos (“generic drugs”).

Aunque el desarrollo de los formularios de medicamentos cuenta con el insumo de profesionales sobre el tema, la realidad es, que dicho proceso se vicia en la medida que el interés económico del PBM es parte vital del proceso de selección de los medicamentos, ya que la razón principal para seleccionar el medicamento son los “rebates” que el manufacturero del medicamento le ofrece al PBM por la exclusividad de compra de sus medicamentos o su uso en el formulario.

Aunque los medicamentos son aprobados luego de un riguroso proceso del Federal and Drug Administration, dada la particularidad de cada ser humano o la formulación del medicamento, algunos son más efectivos que otros. Sin embargo, dicha consideración no se toma en cuenta, por que la razón principal para seleccionar el medicamento son los “rebates” que el manufacturero del medicamento le ofrece al PBM.
Los formularios pueden ser abiertos, o sea, aquellos que cubren medicamentos que a veces no son los preferidos en el formulario o no aparecen en el formulario a cambio de copagos más altos por el paciente, mientras que los cerrados, restringen el suministro de medicamentos en el formulario, para alegadamente hacerlos más accesibles.

El asunto se complica, cuando los formularios también establecen los llamados “tiers” o niveles, además de los “step up therapies” o terapias escalonadas. Los niveles establecen o restringen el acceso a ciertos medicamentos y promueven el uso de los

“medicamentos preferidos” a base del costo, mientras que la terapia escalonada, aunque debe fomentar el uso costo efectivo de medicamentos; los que aunque son aceptables desde la perspectiva de la terapias para una afección; el principal criterio es que generalmente van desde el de menor precio hasta unos de mayor precio o se limita el acceso a los de última generación.

El uso de formularios viene acompañado del requisito de justificaciones de parte del PBM al médico, donde se le requiere al galeno, que indique y fundamente las razones por las que entiende un medicamento es el más adecuado para el paciente y porqué es necesario cambiar de un escalón de medicamentos a otro en la terapia escalonada.


Cada día, las justificaciones nos toman de 15 a 20 minutos dependiendo del caso. También le hacen perder el tiempo al paciente que tiene que volver a la oficina a buscar la carta de justificación. Unos vienen a buscarlas, otros prefieren, por vergüenza, no tomar el medicamento con todos los riesgos a su salud que esto pueda implicar. Ese tiempo en labores administrativas para un tercero con el que no tenemos contrato, nos limita el tiempo de evaluación y manejo del paciente.
El uso indiscriminado de las clasificaciones de lo que es un medicamento de marca versus lo que es uno genérico, por causa de las definiciones ambiguas de los términos permiten que, los PBM´s definan de manera arbitraria la clasificación de los medicamentos para su beneficio económico. Lo anterior obedece, a que como parte de sus contratos, existen incentivos por la utilización de medicamentos genéricos. cliente que utiliza sus servicios.
Nos hacemos eco del pedido a las de farmacias de la comunidad, que se ven perjudicados por la falta de regulación de los PBM´s. Pero también, nos hacemos eco de los pacientes, que cada vez se ven más frustrados por la interferencia de terceros en la relación con su médico y en las recomendaciones de éste profesional para el tratamiento adecuado de una condición.

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