Informe sustitutivo de la Cámara al P. de la C. 1576 y al Sustitutivo del Senado del P. del S



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EL SUSTITUTIVO CONTIENE DISPOSICIONES QUE CONFIGURAN UN “TAKING” EN VIOLACIÓN A LA CONSTITUCIÓN DEL ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO Y LA CONSTITUCIÓN DE LOS EE.UU.
El Sustitutivo adolece de serios defectos constitucionales, tanto bajo la Constitución del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, como la Constitución de los EE.UU., ya que contiene disposiciones que configuran la incautación de propiedad sin la debida compensación ("taking").
Es preciso destacar que los PBMs no son aseguradoras, ya que en su función no hay transferencia alguna de riesgo de pérdida. Los PBMs tampoco son entidades depositarias ni fiduciarios. Son, estrictamente, un proveedor de servicios bajo contrato. Por tanto, no existe requisito alguno en ley en cuanto a que deban mantener un capital mínimo, ni se justificaría tal requisito.
Por otra parte, el Artículo 9(i) configura una incautación ("taking") inconstitucional, en la medida en que impide que el PBM pueda recuperar fondos pagados por el PBM, por motivo de errores cometidos por las farmacias, en ausencia de que el PBM pueda probar que: (1) la farmacia intentó cometer fraude y (2) el error de la farmacia causó daño significativo al PBM. La incautación inconstitucional ("taking") se configura por mínimo que sea el valor de la propiedad incautada, siempre y cuando no medie justa compensación.
EL SUST. PS 1372 CONTIENE DISPOSICIONES QUE VIOLAN LA CLÁUSULA DE COMERCIO INTERESTATAL, EN SU ASPECTO DURMIENTE, DE LA CONSTITUCIÓN DE LOS EE.UU.
El Sustitutivo adolece además de defectos constitucionales bajo la cláusula de comercio interestatal de la Constitución de los EE.UU. en su aspecto durmiente ("dormant commerce clause"). La cláusula de comercio interestatal (en su aspecto durmiente) impide que los estados, incluyendo a Puerto Rico puedan legislar para imponer trabas al comercio interestatal. Impide además que se pueda legislar para favorecer económicamente a empresarios locales, en perjuicio de otros. Es un hecho que este proyecto pretende implementar medidas arbitrarias e irrazonables contra los PBM para proteger a unas farmacias en detrimento de los pacientes. Nuestra constitución y jurisprudencia se han pronunciado claramente sobre la libre competencia de los mercados y han establecido que “sin existir un interés legítimo del estado, no se puede afectar arbitrariamente a un sector (en este caso, los PBM) a beneficio de las farmacias de la comunidad”.
COMENTARIOS SOBRE DISPOSICIONES ESPECÍFICAS DEL SUST. PS 1372
Artículo 4. Requisitos del cargo de Comisionado
Persiste en el Sustitutivo el requisito de que el candidato a la posición de Comisionado Regulador no pueda “haber desempeñado cargo alguno en una organización de servicios de salud, PBM, PBA o entidades afines que hayan contratado sus servicios.” Además de limitar muy significativamente el número de candidatos que podrían calificar para la posición, el requisito es discriminatorio contra los sectores de organizaciones de servicios de salud, PBMs o PBAs.
Artículo 4. Derechos de Presentación, Licencia y otros
Si bien se reduce la cantidad a pagarse por los derechos de licencia de $25,000 a $20,000, dicha cantidad aún resulta excesiva y extremadamente onerosa, por lo que podría constituir un impedimento a la entrada de nuevas entidades al mercado. Los costos de licencia para PBM en los Estados Unidos fluctúan desde $50 hasta $1,000. A continuación enumeramos ejemplos de otros estados. Importante detenernos en este momento para aclarar que las regulaciones que existen en la mayoría de los estados son a los fines de establecer un registro y obtener una licencia para hacer negocio. Además no necesariamente lo que se impone en un estado tiene que favorecer a Puerto Rico.
• CT - $50 (also has a surety bond provision)

• GA - $500 & $400 renewal

• ME - $100 initial & renewal

• NM - $1000 & $500 renewal

• OK - $1000 & $500 renewal (also has a surety bond requirement)

• OR - $50 initial & renewal

• WA - $200 initial & renewal

• UT - $100 initial & renewal



Artículo 5. Funciones y Poderes del Comisionado Regulador
Persisten problemas de ambigüedad e interferencia con el derecho a libre contratación entre las partes. En particular, el sub-inciso (e) otorgaría facultad al Comisionado Regulador de verificar que los contratos entre los PBM, PBA o entidades afines y las farmacias cumplan con, entre otros aspectos, lo siguiente: (1) no sean arbitrarios o discriminatorios; (2) el reembolso por el medicamento y el costo por dispensación no se reduzca agresivamente.
Por ende, el Sustitutivo aún adolece, en gran medida, del defecto constitucional de ambigüedad o vaguedad, ya que no define con precisión la conducta que se pretende prohibir o penalizar, se presta a la aplicación arbitraria y discriminatoria. Véase Vives Vázquez v. Tribunal Superior, 101 D.P.R. 139 (1973).
Artículo 9.- Auditorías
El artículo 9 del Sustitutivo requiere que previo a comenzar una auditoria a una Farmacia de Comunidad, el PBM provea notificación escrita con treinta (30) días de antelación al comienzo de la auditoria. El artículo 9 establece además un límite de 100 recetas que pueden ser sujetas a auditoría.
Treinta (30) días es un período de tiempo innecesariamente largo, que se presta para que la entidad auditada pueda manipular la documentación de las reclamaciones y esconder cualquier evidencia de fraude. Además, limitar la cantidad de recetas que puedan ser auditadas, y limitar el período de tiempo que puede cubrir la auditoría a sólo un año, puede entorpecer los esfuerzos del PBM para descubrir patrones de fraude.
Un mecanismo de auditoría existe precisamente para identificar errores y ajustar cuentas de conformidad. Excusar a las farmacias de las consecuencias de los errores que puedan cometer eliminaría cualquier incentivo que pudieran tener dichas farmacias para tramitar sus reclamaciones de manera precisa y responsable.
Conclusión:
Nos preocupa enormemente la situación fiscal por la cual atraviesa Puerto Rico y el impacto que esta medida tendrá a través de los sectores de salud. Recientemente la ASES expuso por escrito sus comentarios a esta medida los cuales son sumamente importantes y críticos ya que ponemos en riesgo a casi 33,000 beneficiarios del programa del Plan de Salud de Gobierno al estimar un costo conservador de casi 25 millones dólares anuales por implantar este medida.
Por todo lo antes expuesto, muy respetuosamente objetamos la aprobación del Sustitutivo 1372. No obstante, entendiendo que las motivaciones de la Comisión de Salud son loables y que es la intención de los legisladores que exista algún tipo de medida, estamos dispuestos a considerar una medida que sea constitucional, justa y razonable. Esto nos ha llevado a identificar al Proyecto de la Cámara 1573 como una medida que está mucho más alineada con estos principios. Nuestro deseo es colaborar con esta Honorable Comisión utilizando como punto de partida el P de la C 1573, de manera que se atiendan unos asuntos que entendemos son enmendables para que surja una legislación seria, justa y balanceada, sin impacto económico alguno en los pacientes.
Pharm Pix
En mi capacidad de Presidente de PharmPix, Corp. ("PPX") agradecemos la oportunidad de presentar la posición de nuestra empresa en torno al contenido del Proyecto Sustitutivo del Senado Núm. 1372 ("P. del S. 1372").
El P. del S. 1372 tiene el propósito de añadir el Artículo 38a la Ley Núm. 81 de 14 de marzo de 1912, según enmendada, conocida como "Ley Orgánica del Departamento de Salud", a los fines de crear la Oficina del Comisionado Regulador de los Administradores de Beneficios y Servicios de Farmacia, adscrita al Departamento de Salud y tenga la autoridad de supervisar y fiscalizar a los manejadores de beneficios de farmacia (Pharmacy Benefit Manager "PBM" por sus siglas en inglés), los Administradores de Servicios de Farmacias (Pharmacy Benefit Administrator "PBA" por sus siglas en inglés) y cualquier otra entidad similar que contraten los servicios con Farmacias en Puerto Rico; y para otros fines. Se trata de un proyecto radicado en el Senado de Puerto Rico por el Hon. José Luis Dalmau, por petición de algunas farmacias del País.

Antes de entrar en lo pertinente a nuestra opinión sobre los méritos del proyecto, nos parece prudente compartir con ustedes una breve información en torno a PharmPix Corp. PPX en una entidad netamente puertorriqueña, de capital nativo, fundada en abril del 2009, con oficinas principales en el Municipio de Guaynabo. Somos una empresa que se dedica a la administración y manejo de información de beneficios de farmacia que ofrece servicios a pequeñas y medianas empresas y patronos, grupos sindicalizados, compañías de planes de salud y aseguradoras. Además, proveemos servicios a través de nuestros excelentes sistemas de información a otros Administradores es de Beneficios de Farmacia (PBM) en Puerto Rico. Asimismo, exportamos estos servicios a los Estados Unidos continentales.


Nuestros sistemas de información han sido desarrollados y mantenidos totalmente en Puerto Rico. Al presente, a nivel de Puerto Rico, contamos con una plantilla de aproximadamente 70 empleados a tiempo completo, entre los cuales se destacan farmacéuticos, auxiliares de farmacia, ingenieros, programadores y profesionales de servicio al cliente, entre otros. Todos ellos puertorriqueños debidamente autorizados a ejercer sus respectivas profesiones en el Estado Libre Asociado de Puerto Rico.
Nuestros sistemas de información han sido desarrollados y mantenidos totalmente en Puerto Rico. Al presente, a nivel de Puerto Rico, contamos con una plantilla de aproximadamente 70 empleados a tiempo completo, entre los cuales se destacan farmacéuticos, auxiliares de farmacia, ingenieros, programadores y profesionales de servicio al cliente, entre otros. Todos ellos puertorriqueños debidamente autorizados a ejercer sus respectivas profesiones en el Estado Libre Asociado de Puerto Rico.
Debido a los abundantes y complejos fundamentos en contra de la aprobación del Proyecto, procedo a discutir algunos de éstos por área de inquietud.
B. Fundamentos en Torno a la Materia que se intenta Reglamentar.
1. Delegación Formal Por Pagadores y Aseguradores. Los PBMs son administradores de beneficios de farmacia que son contratados por pagadores y aseguradores. Esa contratación constituye una delegación de responsabilidades del patrono o asegurador. Más importante aún, es una delegación de la multiplicidad de reglamentación local y federal en materia de fármacos. Es decir, hoy por hoy los PBMs son responsables de establecer programas de cumplimiento corporativo precisamente para velar por la legislación y reglamentación del campo.
2. En ese sentido, regular a los PBMs es querer reglamentar a los patronos y a los aseguradores. Sin embargo, el P. del S. 1372 no toma en cuenta que los aseguradores están rigurosa y extensamente reglamentados por el Código de Seguro de Puerto Rico y el Código de Seguro de Salud. Ambos estatutos son regidos por el Comisionado de Seguros. Los patronos auto-asegurados por su parte, estas reglamentados de manera aún más rigurosa y extensa, por el Employee Retirement and Income Security Act y la agencia que lo administra el Employee Benefits Security Administration del Departamento del Trabajo Federal. A todas luces, el P. del S. 1372, crea una delegación invertida de los aseguradores y patronos, e infringe en la inherencia de estas leyes.
3. Sobre-Reglamentación de Medicamentos y Constituyentes. En Puerto Rico existe reglamentación abundante aplicable a las actividades que se intentan reglamentar adicionalmente a través del P. del S. 1372.
A esos efectos, contamos ya con una Ley de Farmacia, Ley Núm. 247 del 3 de septiembre de 2004, administrada por el Departamento de Salud. Dicha agencia, a través de la Secretaria Auxiliar para la Reglamentación y Acreditación de Facilidades y Servicios de Salud (“SARAFSS”) es responsable de adoptar la política pública sobre el funcionamiento de las farmacias y el expendio de medicamentos. A esos efectos se han aprobado y están vigentes los siguientes reglamentos: Reglamento 8703 del 18 de febrero de 2016 y el Reglamento 7902 del 9 de agosto de 2010. Por virtud de las disposiciones de esos reglamentos los fabricantes, distribuidores, droguerías, representantes y farmacias tienen que registrarse con el Departamento de Salud a través de SARAFS. Incluso, se han liberado los requisitos de otorgación de Certificados de Necesidad y Conveniencia legislados por virtud de la Ley 2 del 7 de noviembre de 1975. No queremos pasar por alto las agencias federales que reglamentan el campo de los fármacos. Entre estas se destacan el Drug Enforcement Agency, Food, Drug and Medical Devices Administration, Centers for Medicare and Medicaid Services, y legislación federal como el Affordable Care Act of 2010, Health Information Technology For Economic And Clinical Health Act of 2009, y el Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996.
C. Fundamentos en torno al Interés Público y la situación fiscal del Puerto Rico.
1. Incremento en burocracia gubernamental innecesaria. El grado de fragilidad financiera que atraviesa Puerto Rico es incuestionable e histórico. Tanto el liderato congresional de los Estados Unidos, los líderes políticos del País y el Pueblo de Puerto Rico en general, concurren en que una reducción en el costo del aparato gubernamental es medicina necesaria a los males que atravesamos. El Sustitutivo P. del S. 1372, sin embargo, propone la creación de una nueva agencia con facultades fiscalizadora sobre áreas de servicios de salud que ya están amplia y rigurosamente reglamentadas por entidades locales y federales. Tal enfoque, no solo es en contra del Interés Público y las finanzas del Gobierno de Puerto Rico, sino que es insustentable si se enmarca en los propios límites del P. del S. 1372. Las regalías que impone por el registro no serían suficientes para establecer una nueva burocracia dado al escaso número de PBMs en la Isla. Incluso, tendría el nuevo Comisionado el incentivo implícito o la tentación de imponer multas a las entidades reglamentadas, para poder sufragar retos presupuestarios, independientemente a los fundamentos para su imposición.
2. Aumento en costo que limita acceso a medicamentos. El P. del S. 1372 además, contiene varias medidas para modificar los precios de los medicamentos a favor de desembolsos más altos a las farmacias. De por sí, el costo en medicamentos es uno de los mayores retos que se enfrenta para intentar controlar el incremento de costos en el sistema de salud a nivel, tanto de Estados Unidos como en Puerto Rico. El aumento en el desembolso a las farmacias representa sin duda aumentos directos e indirectos al bolsillo de los pacientes puertorriqueños. Primero, por los proporcionales aumentos de coaseguros y deducibles, y segundo, por el efecto inflacionario indirecto en las primas de seguros que pagan los individuos, patronos y el Estado Libre Asociado de Puerto Rico a través de Programa de Salud del Gobierno. En un claro contra sentido al Interés Público de los pacientes que sufrirán de manera directa el imperativo ineludible de costear medicamentos, limitando su acceso a tratamientos y agravando así su salud. Esto es especialmente cierto en aquellos pacientes más vulnerables que dependen de medicamentos de mantenimiento.
D. Fundamentos en Torno A Libertad de Comercio y Contratación.
1. Control de Precios. Dos disposiciones del P. del S. 1372, tienen el efecto de garantizar ganancias a las farmacias. Según el P. del S. 1372, se fija el precio de los medicamentos conforme a las definiciones del Precio de Máximo Costo Permitido o Maximum Allowable Cost (“MAC”) Average Wholesale Price (“AWP”) contenidas los artículos 6, 7 y 8. Sabemos que los fabricantes de las drogas persiguen ingresos astronómicos, que a su vez distribuyen su producto al por mayor a través de las droguerías que añaden costo e ingreso, hasta alcanzar a las farmacias que venden al detal también logrando un margen de costo e ingreso. Sin pesos y contrapesos adecuados, el costo de medicamentos sería aún mayor, salvo que los pagadores y aseguradores, por virtud de las negociaciones que conducen los PMBs controlan el crecimiento ya desmedido del costo de los medicamentos. De esa manera se protege al consumidor de alzas injustificadas en medicamentos, sin necesidad de la aprobación de proyecto de ley que nos ocupa. En ese sentido, el P. del S. 1372 atenta de manera directa contra la salvaguarda de la Constitución de los Estados Unidos de América sobre el libre comercio y la libertad de contratación, la cuales permanecerán intactas ante un reto judicial sobre la intervención gubernamental indebida que este proyecto representa.
2. La pretensión de las farmacias a los efectos de que el Comisionado Regulador fiscalice el precio en el mercado de las drogas equivale, en complejidad, a transacciones y costos, a regular la bolsa de valores o el combustible. Es osado proponer tal medida e induce a error a la legislatura en que la rama ejecutiva se embarque en tal encomienda.
3. Comisión Federal de Comercio (Federal Trade Commission (“FTC”)) Tal y como han expresado otros opositores a la aprobación del P. del S. 1372, la FTC ha emitido pronunciamientos oficiales a través de los años en contra de iniciativas de los estados que proponen regular a los PBMs. La legislación del Sherman Act, Clayton Act, Robertson Pactman Act y otros pilares estatutarios del libre mercado están para castigar y proteger a aquellos que se le puedan imputar válidamente las actuación que el P. del S. 1372 intenta atender. En nuestro sistema no existen ganancias garantizadas debido a legislación federal que prohíbe y sanciona agresivamente, el concierto de competidores para fijar precios. Las fuerzas de ofertas y demanda son las que regulan el precio de los bienes y servicios en los mercados. A esos fines, el Clayton Act tipifica la conducta de fijar precio entre consumidores como una violación per se, entiéndase, punible de su faz. Valga mencionar que nuestra Ley 77 del 1964, sobre conducta anti-monopolística también prohíbe la fijación de precio o el boycott por competidores.
E. Conclusión y Recomendación.
En resumidas cuentas, las farmacias a través de este proyecto de ley por petición, están intentando que se legisle a favor de una conducta que - de otro modo - sería ilegal llevar a cabo en el mercado. Suponemos que sus pretensiones ante nuestra legislatura obedecen a los problemas que han enfrentado ante el Federal Trade Commission. A esos efectos los referimos al señalamiento realizado por la FTC sobre la Cooperativa de Farmacias Puertorriqueñas, copia del cual le incluimos.
Si las farmacias tuviesen la razón en las alegadas prácticas ilícitas llevadas a cabo por los PBMs, según descritas en la Exposición de Motivos del P. de S. 1372, podrían solicitar por si o a través del Gobierno de Puerto Rico, el auxilio del Federal Trade Commission Act para atender sus quejas. Pero no optan por esa ruta. Véase Informe Positivo Sobre el Sustitutivo del Senado al P. Del S. 1372, a la Pagina 16, donde Coopharma se queja de no poder boicotear como lo hacen las cadenas de farmacias.
Libre Comercio. Reiteramos que varias de las disposiciones del 1372 chocan con legislación federal que ocupa el campo, o simplemente inciden en el libre comercio entre los estados. Entiéndase, que los estados no pueden promulgar legislación restrictiva del comercio interestatal tal y como la materia de fármacos y sus precios. A esos efectos reiteramos que ampliar el alcance de esta legislación coloca en peligro la constitucionalidad del Sustitutivo 1372 en su totalidad.
Libertad de Contratación. Nuestro histórico Código Civil de 1930, en su Artículo 1207 profesa la libertad de contratación siempre que no sean en contra de la ley, la moral y el orden público. En términos simples, las farmacias interesan victimizar términos contractuales que hoy por hoy son legales en Puerto Rico y en todos los Estados Unidos. Nuestra Constitución del Estado Libre Asociado dispone además, que ninguna ley puede menoscabar derechos contractuales existentes.
En ese contexto, las facultades del Comisionado Regulador para aprobar contratos de PBMs, vedar y vetar cláusulas, y prohibir la terminación de contratos de farmacias participantes es solo algunos ejemplos de intromisión indebida del Estado en contratos entre partes privadas. El Sustitutivo del P. del S. 1372 se extralimita aún más, al prohibir la facultad y alcance de auditorías a las farmacias. Entre líneas, la legislatura estaría consintiendo a que salgan impunes las farmacias que cometan fraude o incurran en prácticas contrarias a los intereses de los pacientes asegurados. Tal disposición legal seria inoficiosa de su faz, pues es contraria a la legislación federal que ocupa el campo a través de los programas de salud de medicare y medicaid.
Las farmacias puertorriqueñas brindan un servicio valioso a la población y son de suma importancia en la cadena de acceso a medicamentos. Sin embargo, el ignominioso P. del S. 1372, promovido por las farmacias pretende imponerles costos adicionales a los pacientes en el preciso momento cuando los ciudadanos de Puerto Rico y su Gobierno enfrentan retos económicos de magnitud histórica. La medida tiene el único móvil de generar más ingreso para las arcas de los dueños de farmacias y abrumar a los pacientes, los patronos y al gobierno con mayores gastos y costos en el área de los servicios de salud. En tiempos de contracción económica se debe favorecer la desreglamentación no la sobre-reglamentación como aspiran las farmacias lograr a través del P. del S. 1372.
Ciertamente, el P del S. 1372 no es sinónimo de buena legislación en favor del interés público. Tampoco atiende un racional del Estado, y mucho menos un interés apremiante. Por el contrario, es nuestra contención que la ley es a todas luces inconstitucional y para beneficio exclusivo de un grupo en particular. Recurrimos a la sabiduría de las Señoras y Señores Representantes de la Cámara, de su Presidente y de la Presidenta de la Comisión de Salud, para que el P. del S. 1372, sea descartado por ser contrario al ordenamiento puertorriqueño y federal en materia de fármacos, a la libertad de contratación y la libre competencia. Además, la aprobación del aludido proyecto de ley en este momento histórico desde el punto de vista fiscal constituye un mensaje contrario a lo que tanto el Gobierno de Puerto Rico como el País en general intentan proponer como Plan de País.
Finalmente, recomendamos a la Honorable Cámara de Representantes de Puerto Rico, que previo a la consideración del P. del S. 1372, solicite el asesoramiento del Secretario de Justicia de Puerto Rico, en torno a la viabilidad constitucional de esta pieza legislativa.
Reiteramos nuestra confianza en la sabiduría de las Señoras y Señores Miembros de la Cámara de Representantes en solo promulgar legislación que sea de beneficio de los intereses de todos los puertorriqueños.
Pharmaceutical Care Management Association
The Pharmaceutical Care Management Association (PCMA) appreciates the opportunity given by the Honorable Health Affairs Committee of the House to submit our comments and respectfully express our opposition to the substitute version of S.B. 1372, filed by petition from Coopharma. PCMA is the national trade association representing pharmacy benefit managers (PBMs) which administer prescription drug plans for more than 266 million consumers with health coverage provided through employers, health insurance plans, labor unions, and Medicare Part D.
PBMs are expected to save employers, unions, government programs, and consumers $654 billion – or up to 30% – compared with programs that make little use of proven PBM tools. These savings are achieved through a number of PBM tools that are used to create pharmacy benefit plans, including: negotiating rebates from drug manufacturers, negotiating discounts from drugstores, offering more affordable pharmacy channels, encouraging the use of generics and more affordable brands, and reducing waste and improving adherence. PBMs’ clients are sophisticated purchasers of health care, including health plans, insurers, major employers, unions, the federal government, and state and local governments. PBMs are flexible when it comes to benefit design, and will work to construct the level of coverage or type of services their customer wants to provide if they wish to win the business. Purchasers always have the final say when designing their pharmacy benefit plan. PBMs provide tremendous advantages to consumers by holding down the cost of prescription drugs, helping pharmacists to monitor potential adverse drug events, and providing patients with wide access to medications and pharmacies.
PCMA and its members strongly oppose S.B. 1372 because it would allow for enormous government overreach into private contracting, mandate profits for one special interest group, and would ultimately lead to increased costs for the citizens of the Commonwealth of Puerto Rico. Our concerns are highlighted below.
S.B. 1372 requires PBMs to be licensed by the Regulatory Office of Pharmacy Benefit Managers (PBM) and Pharmacy Benefit Administrators (PBA) under the Department of Health and gives the Commissioner broad powers to regulate PBMs on matters outside the scope of this legislation. PBMs are typically licensed under the Department of Insurance, which has the expertise to deal with matters related to health insurance and benefits. The $20,000 annual cost for the PBM license and yearly renewal is unprecedented and excessive. This bill also imposes numerous additional fines which are extreme and unnecessary, and would add considerable administrative costs that would be passed on to consumers and provide no added benefit.
In addition to the information required for licensure, Article 5 contains a number of burdensome requirements and disclosures of private contracting information which would hinder, rather than promote, consumer interests – protecting only the interests of the pharmacies. Contracts between PBMs and pharmacies are established through arms-length negotiations. Additionally, if information related to the disclosure of manufacturer rebates and price discounts from pharmacies were to become public, it would make it more difficult for PBMs to obtain significant rebates and price concessions in the future. The Federal Trade Commission (FTC) has stated that similar disclosure provisions “may increase the cost of the PBM's services because it will preclude health plans and PBMs from entering into efficient (i.e., cost-effective) contracts for the administration of pharmacy benefits; and second, they may have the unintended consequence of publicizing proprietary business information in a way that could foster collusion among third parties.”
Article 7 permits the Commissioner to resolve MAC appeals from a pharmacy if they are paid below acquisition cost. PBMs and pharmacies negotiate contracts in good faith, anticipating potential disagreements and drafting terms that outline the rights and responsibilities of each party in the event of conflict. This bill allows the Department to insert itself in the midst of a process that has been negotiated by the parties to a contract. Further, Article 8 reduces the effectiveness of MAC lists by paving the way for pharmacies to get fully reimbursed for every generic drug product they dispense without having to put forth any effort. Although the MAC list motivates pharmacies to obtain the lowest possible prices, it does not guarantee that pharmacies are fully reimbursed for every prescription drug they acquire. Like most businesses, some products are profitable and others are not. The risk that a pharmacy may be reimbursed at something less than the price paid for the drug places an incentive on the pharmacy to manage inventories efficiently and leverage buying power to result in the lowest possible net acquisition cost. These low costs are passed to employers, plan sponsors and ultimately consumers. However, this bill allows pharmacies to overstate their net cost of drugs and sends a clear message to every business in the pharmaceutical supply chain, including wholesalers, purchasing groups, and manufacturers, that they will now be able to take advantage of this guaranteed profit. S.B. 1372 rewards inefficient purchasing practices by guaranteeing profit on every generic drug dispensed by creating a new price floor and encouraging each drug manufacturer to raise prices, knowing they will always be covered by PBM/health insurer reimbursement.
Article 10 would deprive employers and plan sponsors of the opportunity to structure a pharmacy benefit that incentivizes beneficiaries to utilize safe and cost-effective mail-service pharmacy. Mail-service pharmacies are able to keep prescription drug costs down because they are more efficient and have lower overhead costs than other types of pharmacies. Mail-service pharmacies are expected to save $59.6 billion over the 10-year period 2015-24. Health plans and employers frequently choose to provide their members and employees with the option of a lower co-payment on a 90-day supply of their medications through use of mail-service pharmacies. This provides significant cost savings, particularly for medications prescribed for chronic conditions. Additionally, according to recent analysis of Kaiser Permanente data, stroke patients receiving medication through mail-service pharmacies have better adherence (74%) than those getting their medication at local drugstores (47%). S.B. 1372 will have the unintended consequence of subsidizing a less efficient dispensing channel at the expense of employers, consumers, and public programs.
Government interference, as permitted by S.B. 1372, in private market agreements would impede insurers’ and health care organizations’ ability to dictate favorable terms through bid and contract negotiations. “[V]igorous competition in the marketplace for PBMs is more likely to arrive at an optimal level of transparency than regulation of those terms,” according to a 2004 report by the FTC and the Department of Justice. This type of burdensome regulation hurts all parties involved in the contracting process, including employers who want to provide access to high quality, affordable prescription drug benefits to their employees. As previously stated, S.B. 1372 will increase health care costs for the citizens of the Commonwealth of Puerto Rico and provide no additional benefits or access to care. Therefore, we believe using H.B. 1573 as a starting point for discussion among stakeholders is a better alternative. While it does not contain the same excessively onerous provisions found in S.B. 1372, there are a few areas of concern we would like to address.
Specifically, Article 32.080 requires TPAs to “retain, in a fiduciary capacity, all premiums collected on behalf of an insurer, as well as returned premiums received.” It is inappropriate to mandate a fiduciary capacity on PBMs because PBMs do not accept insurance risk. PBMs simply do not fit the definition of fiduciaries under the Employee Retirement Income Security Act of 1974 (ERISA) law. PBMs perform claims processing and other ministerial tasks that do not involve discretionary control of plan assets, an essential threshold requirement for fiduciary status under federal law. Furthermore, federal government agencies have voiced their serious concerns with this type of legislation. In particular, the Federal Trade Commission (FTC) has been asked by legislators to comment on proposed PBM legislation in several states. In each case, the FTC determined that such legislation would lead to increased costs to consumers without any benefit to them. The FTC has opined that a fiduciary mandate would implicate a broad set of common law fiduciary obligations beyond those contemplated in contracts for PBM services and may conflict with or complicate express contractual or statutory duties. In 2010, the D.C. Circuit Court of Appeals struck down the fiduciary provision of the D.C. AccessRx Act, finding it was preempted by ERISA and therefore unconstitutional. In 2011, the last standing PBM fiduciary/ disclosure law in the country was repealed in Maine. For these reasons, it is inappropriate to impose the insurance-style fiduciary requirements of H.B. 1573 on PBMs.
Other provisions in H.B. 1573 would hurt market-based contracting by imposing restrictive, state-mandated requirements on private market agreements relating to drug substitution, disclosure, networks, and contracts. Articles 32.030 (B) (5) and 32.120 mandate specific contracting processes and disclosure requirements for a TPA who is also a PBM. Contrary to what is implied in Article 32.130 (1) (b), PBMs do not “interfere or unilaterally alter” patient prescriptions – only a licensed pharmacy or pharmacist with a valid physician order can change an individual’s prescription. As per current Puerto Rico law, it is the prescribing professional who has the primary authority, at the point of issuing a prescription order, to indicate whether any kind of substitution is permitted. Specifically, the prescribing professional may indicate on the prescription that no drug product selection shall be made by the pharmacist by handwriting “Do not interchange” or indicating no interchange is authorized via an electronically generated and transmitted prescription.
Article 32.130 (1) (d) mandates PBMs to disclose certain information required under the federal Affordable Care Act (PL 111-148) to the Department of Health (DOH) and to the Puerto Rico Commissioner of Insurance (Commissioner). The PBM disclosure provisions under PL 111-148 are only applicable to PBMs who provide services for a Medicare Part D plan or qualified health plan through the exchange, and the law was not meant to apply to commercial market plans. It is inappropriate to include these disclosure provisions in H.B. 1573 because the Bill applies to commercial market plans, while the federal law does not. Additionally, Article 32.130 does not contain any confidentiality provisions to protect the proprietary information a PBM has disclosed to the DOH or the Commissioner. Therefore, any information disclosed by a PBM to a public entity (such as the DOH or the Commissioner) under this act could become discoverable. The FTC has warned several states that legislation requiring PBM disclosure could increase costs of prescription drugs and “undermine the ability of some consumers to obtain the pharmaceuticals and health insurance they need at a price they can afford.” The FTC has also stated that a mandate by law of the disclosure of proprietary financial information would “hold PBMs to a standard that does not apply to other industries.”
Article 32.130 (1) (f) prohibits a PBM who is also a TPA from discriminating in terms of eligibility requirements for service providers. The ability of PBMs to negotiate with pharmacies in the private marketplace without government interference plays a critical role in reducing prescription drug benefit costs to health plans and employers, and ultimately consumers. PBMs build networks of pharmacies to provide consumers convenient access to prescriptions at discounted rates. It is important to have pharmacies compete to be part of the pharmacy network for a particular PBM in order to keep the rising costs of prescription drugs down. Network pharmacies compete on service, convenience, and quality to attract consumers within a particular plan. The FTC has evaluated similar legislation in other states and concluded that “[w]hen insurers have a credible threat to exclude providers from their networks and channel patients elsewhere, providers have a powerful incentive to bid aggressively.” Such competition benefits consumers who receive lower premiums, lower out-of-pocket costs, or improved services. The establishment of pharmacy networks through aggressive provider bidding is an effective cost management tool for health plans and employers. Thus, legislation that reduces such incentives would hinder the ability of health plans and employers to create pharmacy networks that meet their needs while providing health benefits at a lower cost.
Article 32.130 (1) (g) of H.B. 1573, as drafted, prohibits a PBM from terminating a contract with a pharmacy in Puerto Rico without providing an explanation not less than 90 days before the date of termination. If a PBM has evidence of fraud, criminal conduct, or wrongdoing, it would not be permitted to terminate the contract with the pharmacy immediately, but would have to allow the pharmacy to continue participation in the network for 90 days after notifying the pharmacy. Therefore, PBMs would be forced to implement greater protections for their clients during this 90-day period because of the risks associated with keeping such a provider in the network. The cost of putting those protections in place would eventually be passed on to health plan clients and their enrollees through higher costs for prescription drugs.
In a time of rapidly escalating health care costs, policymakers should be focused on encouraging the use of innovative and effective cost-control techniques. S.B. 1372 does not serve the citizens of Puerto Rico and will lead to increased prescription drug costs. Therefore, we urge you to oppose S.B. 1372. We believe that working with stakeholders on H.B. 1573 will effectively balance the interests of pharmacy with those of the Commonwealth’s consumers and employers.

PCMA thanks this Honorable Committee for the opportunity provided to us to submit comments on such an important issue. Please let us know if we can provide any additional information. Thank you for your consideration.



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