Informe sustitutivo de la Cámara al P. de la C. 1576 y al Sustitutivo del Senado del P. del S



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ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO

17ma. Asamblea 7ma Sesión

Legislativa Ordinaria

CÁMARA DE REPRESENTANTES



INFORME



Sustitutivo de la Cámara

al P. de la C. 1576 y al Sustitutivo del Senado del P. del S. 1372
23 de junio de 2016

A LA CÁMARA DE REPRESENTANTES:
La Comisión de Salud de la Cámara de Representantes del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, previo estudio y consideración de la misma, tiene a bien someter su Informe Positivo a este Augusto Cuerpo recomendando la aprobación del Sustitutivo de la Cámara al P. de la C. 1576 y al Sustitutivo del Senado del P. del S. 1372.

ALCANCE DE LA MEDIDA

El Sustitutivo de la Cámara al P. de la C. 1576 y al Sustitutivo del Senado del P. del S. 1372, pretende crear la “Ley de Fiscalización de los Administradores de Beneficios de Farmacia”, a los fines de establecer las obligaciones, deberes, responsabilidades de los Administradores de Beneficios de Farmacia necesarios para operar dentro de la jurisdicción del Estado Libre Asociado de Puerto Rico; establecer las responsabilidades del Departamento de Salud de Puerto Rico en cuanto al registro y licenciamientos de estas entidades; establecer la responsabilidad y jurisdicción de la Oficina de Asuntos Antimonopolísticos adscrita al Departamento de Justicia de fiscalizar el cumplimiento de esta Ley y resolver reclamaciones en cuanto un medicamento en la lista MAC, se paga por debajo del costo de adquisición de la droguería, cuando se aplica un reembolso por debajo del costo de adquisición que haya tenido un incremento sustancial en el precio y cuando se impugne un proceso de auditoria realizado por un Administrador de Beneficios de Farmacia; establecer la responsabilidad y jurisdicción de la Oficina de Asuntos Antimonopolísticos adscrita al Departamento de Justicia de preparar un estudio del costo de dispensación en el mercado de Puerto Rico; establecer la responsabilidad de la Oficina del Procurador del Paciente de fiscalizar el cumplimiento de esta Ley en todo lo relacionado con las disposiciones relacionadas con la terapia escalonada (“step-theraphy”), denegaciones o cambios de medicamentos de la Lista de Medicamentos reguladas por esta Ley, establecer un sistema de querellas para intervenir con algún incumplimiento con los Artículos 14, 20 y 22 de esta Ley; establecer penalidades, reglamentación, vigencia y para otros fines.



De la Exposición de Motivos de la medida en consideración, se desprenden los siguientes asuntos:


  • El Estado debe garantizarles a sus ciudadanos una prestación de servicios de salud de excelencia. Para lograr dicho objetivo esta Asamblea Legislativa ha tomado innumerables pasos para reformar el sistema de salud actual en Puerto Rico. Ello con el objetivo principal de ofrecer mejores alternativas para los pacientes de acceso a servicios de salud. Uno de los problemas actuales que confronta nuestro país es el costo de los medicamentos. Por tanto, las quejas con relación a los servicios de salud recibidos y/o solicitados por los pacientes, en conformidad a las distintas cubiertas de seguro de salud en Puerto Rico, según establecidas por las Aseguradoras de salud, y en el caso de los servicios de farmacia por los manejadores de beneficios de farmacia, nos llevan a buscar remedios en ley que atempere la práctica en beneficio de una mejor salud, a un menor costo, con la mejor calidad, y que abarque el mayor por ciento de la población existente, sino es a toda la población.

  • Que en toda época, los servicios de salud son temas de gran importancia, uno de los factores más importantes es el de control de costos y optimización de utilización. Los recursos son siempre limitados y los precios en el renglón de servicios de salud se encuentran en una espiral ascendente. Esto ha llevado al desarrollo de modelos de contratación como los “Benefits Managers” o Administradores de Beneficios de Farmacia, conocidos también como Manejadores de Beneficios de Farmacia, los cuales son intermediarios especializados que controlan y canalizan el uso de los servicios de proveedores suscritos a un plan médico.

  • Que uno de los grandes gastos dentro de los planes de salud está en el despacho de medicinas. El costo de los medicamentos ha aumentado vertiginosamente por lo que se ha propiciado un interés por reducir los mismos. Los aumentos en el costo de los medicamentos son producto de la adopción y desarrollo de nueva tecnología, estudios de investigación más especializados, mejor instrumentación, entre otros aspectos que incrementan los costos. De ahí que ha surgido en la industria la modalidad de contratación de los Administradores de Beneficios de Farmacia. Lamentablemente, el costo de los medicamentos prescritos ha ido en aumento de una forma variable dependiendo de factores tales como: el uso de formularios, la adopción de co-pagos, mayor número de genéricos, sustitución de medicamentos de marca por genéricos, implementación de políticas tales como la pre-autorización, el "step therapy", y los descuentos y/o "rebates" entre otras medidas adoptadas por los Administradores de Beneficios de Farmacia. Estas prácticas son adoptadas por las aseguradoras y administradas por los Administradores de Beneficios de Farmacia que traen a la industria sus prácticas de administración de servicios de farmacia, que contratarán con las Aseguradoras, lo que da lugar a la delegación de poderes y facultades por parte de las Aseguradoras a Administradores de Beneficios de Farmacia de la administración y manejo de su cubierta de farmacia; para entonces estas contratar con los proveedores de servicios de farmacias el manejo y pagos a recibirse por la dispensación de medicamentos por parte de las farmacias para los pacientes dentro de la cubierta de farmacia que administra del PBM de dicha aseguradora.

  • Que las contrataciones entre los Administradores de Beneficios de Farmacia y las farmacias han levantado gran preocupación en las agencias y entidades gubernamentales responsables de fiscalizar los servicios de salud que reciben nuestros pacientes dentro de la jurisdicción de Puerto Rico, debido a que Administradores de Beneficios de Farmacia han operado con poco o ninguna regulación estatal o federal, lo que contrasta grandemente con el ambiente regulado con el cual trabajan la industria manufacturera, las Aseguradoras y los proveedores de salud. Dentro de las actividades que llevan a cabo se encuentran: el administrar y/o manejar los beneficios en la prescripción médica; crear y/o administrar el formulario de medicamentos; proveer acceso a una red determinada de proveedores de servicios; el efectuar la facturación en tiempo real; implementación de programas clínicos [pre-autorización, y revisión clínica entre otros]; negociación de descuentos con las manufactureras o industria farmacéutica.

  • Que en estos momentos, esta Asamblea Legislativa reconoce que el asunto a legislarse a través de esta Ley tiene un interés apremiante que necesita resolverse en beneficio de la salud de los pacientes; además de asegurarnos que los servicios de salud en Puerto Rico se administren de la manera más sana y transparente posible, para que los fondos pagados por los asegurados destinados a sufragar un plan médico, sean dedicados al cuidado directo de salud del paciente, evitando así aumentos en los costos de medicamentos arbitrarios, que afecten tanto el cuidado del paciente como la operación razonable de los proveedores de servicios de salud. .

  • Que además de manejar Cubiertas de Farmacia, los Administradores de Beneficios de Farmacia no se circunscriben exclusivamente a dicho campo de negocio, sino que además son una modalidad cada vez más popular en las áreas de laboratorio clínico, visión, dental y otras. Actualmente, una gran cantidad de estados de los Estados Unidos de América han legislado o están en el proceso de aprobar legislación para regular las operaciones de los Administradores de Beneficios de Farmacia; y en el Gobierno Federal a través de tanto el “Federal Trade Commission”, el “Food and Drug Administration”, el “Attorney General Office”, la ley federal de "Medicare", "Medicaid", "Patient Protection and Afforabnle Care Act" y la "Mental Health Parity Act", reglamentan en forma específica el alcance de autoridad y facultad para operar de los Administradores de Beneficios de Farmacia.

  • Que por tales razones, este proyecto de ley tiene como propósito el promover que se lleven a cabo las transacciones de los manejadores de beneficios de Farmacia de una manera transparente, balanceada y justa, evitando así posibles conflictos de intereses entre los Administradores de Beneficios de Farmacia y uno o varias de las entidades contratadas. Esta Asamblea Legislativa reconoce que es necesario que los Administradores de Beneficios de Farmacia, aparte de promover sus intereses privados, también es importante el asegurarse que los intereses de los pacientes y el interés público general no se vea afectado, para que así se garanticen alivios y reducciones en los costos de los servicios de salud, sin perjuicio de la calidad de los servicios.

  • Que aunque esta Asamblea Legislativa entiende que la Oficina de la Comisionada de Seguros debería ser la agencia que regulara y fiscalizara a estas entidades, ya que tiene la mayor pericia en cuanto al comportamiento de las Aseguradoras y de las organizaciones de servicios de salud, quienes son en gran medida los auspiciadores principales de los Administradores de Beneficios de Farmacia, en conversaciones con la Secretaria de Salud, la Dra. Ana Rius Armendáriz, esta expresó que podía fiscalizar y cumplir con las responsabilidades asignadas al Departamento de Salud por medio de esta Ley.

  • Que por tales motivos, esta Asamblea Legislativa, dentro del poder constitucional inherente a la creación, reorganización y eliminación de agencias, y los poderes que puede conferir a ellas, ha determinado que la autoridad para emitir la autorización de una licencia para poder hacer negocios en Puerto Rico por parte de un Administrador de Beneficios de Farmacia, recaerá exclusivamente en el Departamento de Salud de Puerto Rico; además, la responsabilidad y jurisdicción de fiscalizar el cumplimiento de esta Ley y resolver reclamaciones en cuanto un medicamento en la lista MAC, se pague por debajo del costo de adquisición de la droguería, cuando se aplica un reembolso por debajo del costo de adquisición que haya tenido un incremento sustancial en el precio y cuando se impugne un proceso de auditoria realizado por un Administrador de Beneficios de Farmacia, recaerá exclusivamente en la Oficina de Asuntos Antimonopolísticos adscrita al Departamento de Justicia y por último, se establece la responsabilidad de la Oficina del Procurador del Paciente de fiscalizar el cumplimiento de esta Ley en todo lo relacionado con las disposiciones relacionadas con la terapia escalonada (“step-therapy”), denegaciones o cambios de medicamentos de la Lista de Medicamentos reguladas por esta Ley. Por consiguiente, esta Asamblea Legislativa entiende meritoria la aprobación de la misma para así continuar promoviendo que en Puerto Rico se brinden servicios de salud de calidad y a su vez fiscalizando el aumento en la accesibilidad y el control de gastos de servicios de salud, en beneficio de los pacientes en Puerto Rico.

Luego de expresada la intención del Sustitutivo del P. de la C. 1576 y del Sustitutivo del P. del S. 1372, esta Comisión celebró cuatro (4) Vistas Públicas y contó con las ponencias de las siguientes agencias e entidades para la consideración de la presente medida:




  1. Departamento de Salud

  2. Administración de Seguros de Salud

  3. Oficina de la Procuradora del Paciente

  4. Departamento de Justicia

  5. Oficina de Gerencia y Presupuesto (OGP)

  6. Colegio de Médicos Cirujanos

  7. Alianza Pro Acceso a Medicamentos

  8. Sociedad Americana Contra el Cáncer

  9. Apoyo a Padres Niños con Impedimentos

  10. Asociación de Alzheimer de Puerto Rico

  11. Asociación Puertorriqueña de Ayuda al Paciente de Psoriasis

  12. Asociación de Pensionados del Gobierno de Puerto Rico

  13. Cardiocoop

  14. Centro Unido de Detallistas

  15. Asociación de Farmacias de la Comunidad

  16. Coopharma

  17. Droguerías Betances

  18. Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico (ACODESE)

  19. Abarca Health

  20. CVS Health

  21. MC-21

  22. PharmPix

  23. Pharmaceutical Care Management Association

  24. Colegio de Farmacéuticos

  25. Farmacias Reyes

Para los efectos de este Informe y por la importancia del mismo, hemos transcrito las posiciones de las agencias y entidades no gubernamentales antes mencionadas, las cuales son las siguientes:


Departamento de Salud
A tenor con el requerimiento de la Comisión de Salud de la Cámara de Representante se somete ante vuestra consideración y estudio la posición y recomendaciones del Departamento de Salud al Sustitutivo del Senado al Proyecto 1372. La medida de referencia tiene como propósito añadir el Articulo 38 a la Ley Núm. 81 de 14 de marzo de 1912, según enmendada, conocida como “Ley Orgánica del Departamento de Salud”, a los fines de crear la Oficina del Comisionado Regulador de los Administradores de Beneficio de Farmacia (PBM), por sus siglas en Ingles) adscrita al Departamento de Salud y tenga la autoridad de supervisar y fiscalizar a los Administradores de Beneficios de Farmacias que contraten servicios con las Farmacias de Comunidad en Puerto Rico.

El Departamento de Salud creado en virtud de lo dispuesto en la Ley Núm. 81 de 14 de marzo de 1912, según enmendada, y elevado a rango constitucional el 25 de julio de 1952, en virtud de lo dispuesto en el Artículo IV Sección 6 de la Constitución del Estado Libre Asociado de Puerto Rico. Reconociendo su deber constitucional de velar por la salud del pueblo de Puerto Rico y desarrollar estrategias para proteger la salud y bienestar de los puertorriqueños. Para ello, la Secretaria de Salud ejerce todas aquellas funciones que le asignan la Constitución y la Ley Orgánica del Departamento de Salud, así como emite Órdenes para prevenir un daño irreparable a la salud y bienestar público.

La Exposición de Motivos señala que los Manejadores de Beneficios de Farmacias (Pharmacy Benefit Manager, “PBM” por sus siglas en inglés), y los Administradores de Beneficios de Farmacias (Pharmacy Benefit Administrators, “PBA” por sus siglas en inglés) son intermediarios que negocian los servicios y los costos de medicamentos entre las empresas farmacéuticas y los terceros pagadores. Además, estas entidades tienen relación con el procesamiento de reclamaciones a las farmacias, la revisión de la utilización de medicamentos, el desarrollo y la gestión de formularios, la negociación con los fabricantes para los descuentos (rebates) de los medicamentos recetados, la operación de pedidos de medicamentos por correo, la sustitución de medicamentos y el reembolso a los proveedores y los pacientes. Por lo cual, tienen un impacto significativo en la política pública relacionado con los servicios de salud y farmacéuticos en Puerto Rico que de alguna forma afecta a nuestros ciudadanos.

Según se hace referencia en la Exposición de Motivos, las farmacias que existen en Puerto Rico son un componente crítico en la despacho de medicamentos a los ciudadanos y su estrecha relación con sus clientes es lo que permite que reciban sus medicamentos a tiempo, continúen su tratamiento sin interrupción alguna, y reciban satisfactoriamente las repeticiones de sus medicamentos, según la terapia recomendada mediante orden médica.

Entendemos y compartimos la preocupación de esta Asamblea Legislativa, contenida en la medida de referencia relacionada con la situación que confrontan las farmacias que operan en Puerto Rico, como resultado de la ausencia de legislación y regulación de los PBM o PBA. Las consecuencias de esta ausencia de legislación y reglamentación se reflejan en las situaciones que a su vez tienen confrontar los pacientes al tener que abandonar sus terapias de medicamentos o al tener que determinar la cantidad de medicamentos que podrán adquirir ante los altos costos de los mismos o de los deducible, las continuas reclamaciones o reconsideraciones que tienen que presentar las farmacias para poder despachar un medicamento que el médico recetó. Este escenario tiene el efecto de incrementar el uso de servicios de salud, tanto de salas de emergencia como de cuidado intensivo, aumento de intervenciones y/o más hospitalizaciones, en fin, tiene un efecto negativo sobre el erario público ya que encarece los costos de la salud pública en Puerto Rico.

Los PBM y los PBA son intermediarios que se contratan con el objetivo de administrar diferentes aspectos relacionados a los beneficios de farmacias. Los PBM ofrecen entre sus servicios la creación de medicamentos preferidos, la negociación directa con los manufactureros de los descuentos y rebates de los precios de los medicamentos, la negociación y contratación con las farmacias para establecer las redes para el despacho de los medicamentos, la adjudicación de las reclamaciones de los medicamentos, la revisión de utilización de los medicamentos prospectivas y retrospectivas y el establecimiento de los procedimientos automatizados para determinar las adjudicaciones, entre otras. Por su parte los PBA proveen un número limitado de servicios, en su mayoría, con la adjudicación de reclamaciones por un precio fijo.

En los Estados Unidos de América se considera que existen alrededor de 60 PBM’s que ofrecen servicios, incluyendo a Puerto Rico. Los tres (3) principales PBM’s en Estados Unidos son MEDCO, Caremark y Express Scripts. Actualmente, en Puerto Rico entre los principales PBM’s se destacan: Abarca Health, PharmPix, EnvisionRx, Caremark y MC-21.

La operación de los PBM y los PBA afectan directamente a una facilidad de salud licenciada por el Departamento de Salud y como consecuencia al paciente que este Departamento tiene la responsabilidad de garantizarle servicios de calidad.

Por último, el Artículo 5, Inciso 4 dispone sobre pago el de un derecho de $20,000 por cada PBM o PBA por concepto de una licencia anual que emitiría la Oficina del Comisionado.

Ante la crisis económica que confronta el país, la creación de un componente autónomo conlleva incurrir en unos gastos operacionales adicionales al Departamento de Salud que afectan su presupuesto. Aunque el proyecto considera el que los PBM efectúen un pago de $20,000 por concepto de licencia, el mismo no es suficiente para sufragar la creación de una oficina como la propuesta. La misma requiere la creación de una estructura operacional que conlleva:



  • Gastos Administrativos para operación la oficina (identificar el espacio, el equipo, los materiales, ect)

  • Contratación de un abogado o CPA licenciado como Comisionado

  • Contratación de personal administrativo de apoyo a la oficina

  • Contratación de abogados y/o CPA para el cumplimiento con las disposiciones del Artículo 6 del proyecto que incluyen:

    • Fiscalización que se cumpla con el pago de los proveedores en un término que no exceda los 30 días

    • Investigar y examinar las operaciones, transacciones, cuentas, archivos, documento y capital de los PBM, PBA y entidades a fines con sus operaciones,

    • Examinar cada PBM, PBA o entidades afines no menos de una vez cada dos (2) años

    • Verificación de contratos

    • Contratación de abogados con experiencia en el área de los seguros, contratación y las áreas cubiertas por el proyecto para que ejerzan funciones como Oficiales Examinadores para la adjudicación administrativa de controversias y querellas.

Nótese que la estructura a ser creada es una compleja y que requiere de un mayor presupuesto a los ingresos propios que habrá de generar.

Por todo lo antes expuesto el Departamento de Salud endosa el Proyecto Sustitutivo del Senado Núm. 1372, con las recomendaciones presentadas en el presente Memorial Explicativo.


Administración de Seguros de Salud (ASES)
La Administración de Seguros de Salud (la ASES) agradece la oportunidad que le brinda para presentar sus comentarios y observaciones sobre el Sustitutivo del Senado al Proyecto de Ley 1372 (el Proyecto Sustitutivo), el cual está ante la consideración de la Comisión de Salud presidida por usted.
Conforme surge de su título, el Proyecto tiene el propósito de:

“añadir el Articulo 38 a la Ley Núm. 81 de 14 de marzo de 1912, según enmendada, conocida como “Ley Orgánica del Departamento de Salud”, a los fines de crear la Oficina del Comisionado Regulador de los Administradores de Beneficio y Servicios de Farmacia, adscrita al Departamento de Salud y tenga la autoridad de supervisar y fiscalizar a los Manejadores de Beneficios de Farmacia (Pharmacy Benefit Manager (PBM por sus siglas en inglés), los Administradores de Servicios de Farmacias (Pharmacy Benefit Administrators (FBA por sus siglas en inglés); y cualquier entidad similar que contraten los servicios con las Farmacias en Puerto Rico; y para otros fines.”


Según se desprende de la Exposición de Motivos del Proyecto Sustitutivo:
“[l]os Manejadores de Beneficios de Farmacia (Pharmacy Benefit Manager (PBM por sus siglas en inglés) y Administradores de Beneficios de Farmacia (Pharmacy Benefit Administrators (PBA por sus siglas en inglés) son intermediarios que negocian los servicios y los costos de medicamentos entre las empresas farmacéuticas y los terceros pagadores, tales como el Gobierno, compañías de seguros, las empresas y los clientes que pagan directamente.”
Se indica también en la Exposición que las aludidas entidades tienen que ver con la mayor parte de los aspectos relacionados a los medicamentos recetados, entre otros, el procesamiento de reclamaciones a las farmacias, la revisión de la utilización de medicamentos, el desarrollo y la gestión de formularios. Se informa también que estos intervienen en la negociación con los fabricantes para los descuentos (rebates) de los medicamentos recetados, la operación de pedidos de medicamentos por correo, la sustitución de medicamentos y el reembolso a los proveedores y los pacientes.
Conforme se enfatiza en la Exposición, este Honorable Cuerpo Legislativo entiende que los manejadores de los servicios de farmacia, conocidos como PBM y PBA, “tienen gigantesco impacto en la política pública de atención a la Salud de Puerto Rico, ya que administran la cobertura del plan de medicamentos a miles de puertorriqueños, a través de contrataciones con las farmacias.”

De igual forma, la Exposición alude a la función de las farmacias en Puerto Rico, las cuales describe como “un componente crítico en la dispensación de medicamentos a los ciudadanos” y que también “contribuyen activamente en la orientación y la educación del País, con el objetivo de mejorar la calidad de vida de la ciudadanía puertorriqueña.” Igualmente, se les adjudica a las farmacias la realización de una gran labor social y el generar aportaciones significativas a las finanzas gubernamentales.


En la Exposición se atribuye a una alegada "relación estrecha" entre las farmacias y los ciudadanos el que estos reciban a tiempo sus medicamentes así como su repeticiones, permitiéndoles continuar su tratamiento sin interrupciones.
En síntesis, a tenor con lo antes expresado, entre otras razones expuestas, esta Honorable Asamblea Legislativa estima que es necesario el reglamentar los Manejadores de Beneficios de Farmacia, los Administradores de Servicios de Farmacias y toda aquella entidad que opere y preste servicios en nuestro país mediante la contratación de servicios con las farmacias y aseguradoras que operen en Puerto Rico. Se indica también que la reglamentación de este asunto "es necesaria para facilitar la prestación de servicios de salud y proteger al paciente."
El presente Proyecto Sustitutivo es de particular interés para la ASES, dado el mandato de administrar el Plan de Salud Gubernamental que nos impone la Ley 72 del 7 de septiembre del 1993, según enmendada.
En esta ocasión estamos ante una medida que propone regular y establecer control sobre los llamados PBM y PBA. Como es sabido, dichas entidades procesan y pagan las reclamaciones relacionadas a medicamentos para los planes de medicinas recetadas. Procede aclarar y enfatizar el hecho de los PBM no son aseguradoras, ya que en su función no transfieren riesgo alguno de perdida. Solo son proveedores de servicios que ejecutan unas directrices estipuladas en un contrato con un tercero.
El análisis comparativo entre el Proyecto del Senado 1372 y el Proyecto Sustitutivo cuya evaluación nos ocupa, refleja que fueron atendidas algunas preocupaciones presentadas por el Secretario de Justicia, en torno a la amplitud de la facultad para reglamentar conferida al Comisionado. Igualmente, fueron modificadas ciertas disposiciones que podrían interpretarse como de naturaleza confiscatoria. No obstante, el Proyecto Sustitutivo, mantiene vigente asuntos que sostenemos, respetuosamente, deben ser objeto de profunda revisión.
De entrada y en términos generales, nos es de rigor señalar que la aprobación de esta medida impactaría negativamente a la ASES en el aspecto de los costos, incrementando los mismos en detrimento de la calidad y accesibilidad a los servicios de salud que debemos garantizar a los beneficiarios del Plan de Salud Gubernamental (el PSG). Es menester informar que por cada $1980 dólares de incremento en costo anual para el PSG, se pone en riesgo la cubierta de un beneficiario en ausencia de presupuesto adicional. Es un hecho que casi la mitad de la población de Puerto Rico son beneficiarios del PSG, por lo que el 50% de todo costo incremental necesario para establecer las disposiciones de esta ley impactara negativamente a ASES.
Después de estudiar el proyecto con sus requisitos y utilizando nuestra experiencia de más de 20 años como regulador del PSG, estimamos conservadoramente el costo necesario para implementar este proyecto en por lo menos $25 millones al año. De los mismos, por lo menos $20 millones en las labores de fiscalización y resolución de controversias y mínimamente $5 millones en gastos de financiamiento por concepto de línea de crédito o financiamiento para que los PBM le paguen a las farmacias aunque no hayan recibido pago de parte de las entidades pagadoras. De esta cantidad, el PSG tendría que asumir el 50% o $12.5 millones adicionales lo que pondría en riesgo la cubierta de más de 6,400 beneficiarios.
Nuestra preocupación se agrava ya que el Plan de Salud del Gobierno enfrenta grandes retos para el próximo año fiscal como el impuesto "Health Insurance Fee", por mencionar solo uno, que entrará en vigor para el PSG el próximo año fiscal y costará aproximadamente $65 millones. Esta precaria situación pone en riesgo a casi 33,000 beneficiarios existentes que pudieran perder su cubierta debido a que la situación fiscal de Puerto Rico imposibilitaría allegar presupuesto adicional al PSG para cubrir esos costos.

Por otro lado, es de rigor aclarar que la ASES funciona de una manera distinta a la que se expone en el Proyecto Sustitutivo en cuanto a su relación con el PBM se refiere. Para ASES la gestión del PBM es meramente transaccional. Este cobra un "fee" por cada transacción electrónica, pero no controlan la cubierta de medicamentos ni negocian con los manufactureros los descuentos de medicamentos o "rebates". Ambas son controladas por ASES.


También debemos destacar que las farmacias de la comunidad salen beneficiadas en el PSG comparado con Medicare y el sector comercial. Durante el año 2015, se procesaron más de 15.5 millones de recetas, de las cuales el 96% fueron dispensadas a través de las Farmacias de la Comunidad. La inversión de ASES en medicamentos dispensados asciende a casi $550 millones al año, de los cuales $401 millones (74% del total) son medicamentos de marca. En estos medicamentos, las farmacias de la comunidad reciben rembolsos promedios mayores al aplicárseles unos descuentos menores en el PSG (-11%) comparado con Medicare (-14%) y farmacias de cadenas (-15%). Los medicamentos bioequivalentes representan el restante $144 millones de la inversión en medicamentos anual. Hemos identificado un área de oportunidad, la cual fue traída nuestra atención por la Asociación de Farmacias de la Comunidad a finales del 2015 en la que estamos trabajando. La misma consiste en reflejar cambios de precio en medicamentos genéricos hechos por el manufacturero de una manera más rápida. La razón por la cual nos ha tornado más tiempo de lo esperado es porque hay que divisar un mecanismo para reflejar cuando un precio disminuye, no solo cuando aumenta.
De igual forma, somos de la opinión de que algunas de las funciones y poderes del Comisionado Regulador para verificar los contratos entre los PBM, PBA y entidades afines, están redactadas de forma extremadamente amplia. El Articulo 5-e), pagina 10 líneas 15 a 19, alude a conceptos amplios tales como contratos "arbitrarios o discriminatorios", así como reembolsos y costos por dispensación reducidos "agresivamente", sin que se defina o de contenido a dichas frases, dentro del contexto especifico del Proyecto. Tal amplitud es insostenible y creará dificultades en la interpretación del estatuto, así como posibles cuestionamientos a nivel judicial.
Por otro lado, el Artículo 9 sobre auditorias, dispone que la cantidad de recetas auditadas por farmacia no debe exceder de cien (100) recetas por cada una y que previo a la auditoria debe mediar una notificación de treinta (30) días a la farmacia. En el inciso i) de dicho artículo, página 18, líneas 14 a 22, se establece que en el caso de identificarse cualquier error como resultado de la auditoria, “la farmacia no estará sujeta al recobro de fondos pagados por el PBM, PBA o entidades afines por el costo de medicamentos despachados” a menos que se pueda probar fraude o daño financiero significativo al PBM, PBA o entidad afín.
Entendemos que el precitado artículo, mantiene en dicho inciso (i) la autorización para realizar por parte del Estado, acciones confiscatorias hacia los PBM, lo cual está prohibido por la Constitución del Estado Libre Asociado de Puerto Rico. Además dicho artículo impide que el PBM pueda recuperar fondos pagados por este, los cuales realmente a quien pertenecen es a sus clientes, incluyendo a esta Administración de Seguros de Salud, en los casos apropiados. En la situación específica de la ASES, dichos fondos nos deben ser devueltos, máxime cuando todos los fondos manejados por la ASES son públicos, bien sea proveniente de asignados estatales, como de asignaciones federales.
La ASES objeta la inclusión de dicha disposición por entender que afectaría la integridad del plan de salud gubernamental. Además, entendemos que es improcedente condicionar dicho repago o devolución a la demostración de un daño significativo. El recobro de fondos públicos no está sujeto a condición alguna. De igual forma cabe señalar que limitar las auditorías a solo 100 recetas no es razonable ya que en el PSG son millones de transacciones por lo que podría resultar que 100 recetas no sean representativas del universo.

Por otro lado, entendemos que hay otras consideraciones de política gubernamental que deben considerarse en este Proyecto.


En primer lugar, la creación de una entidad independiente para atender los asuntos que el Proyecto Sustitutivo pretende resolver, generaría erogaciones de fondos públicos adicionales, dentro de una situación fiscal que ha sido objeto de estrictas medidas de control de gastos.
En segundo lugar, nos parece que el Proyecto Sustitutivo no abarca ni va a la raíz del problema que se quiere atender. Veamos.
Los PBM son intermediarios, que representan a una entidad que los contrata y siguen las instrucciones y reglas que dichas entidades estipulan en sus cubiertas de seguro. Aunque se ha generalizado la crítica en cuanto a ciertos aspectos de las operaciones y gestiones de los PBM y los PBA, la Federal Trade Commission ha sido cautelosa en apoyar medidas que tengan el efecto de regular extensamente los PBM y PBA, por entender que podría afectarse la libre competencia. La libre competencia tiende a generar incentivos para que las empresas reduzcan sus costos, en beneficio del consumidor. Limitar la misma en beneficio de un sector, a saber, las farmacias de la comunidad, tendría como resultado un incremento en los costos de salud.
Asimismo, es de rigor evaluar y tomar en consideración el hecho de que los PBM son regulados ampliamente, tanto a nivel estatal como a nivel federal, mediante las determinaciones emitidas por el Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS por sus siglas en ingles), regulador de la ASES en cuanto a dichos servicios. Por tanto, cualquier medida legislativa que se proponga aprobar este Honorable Cuerpo, debe atender a la regulación emitida por el CMS sobre el particular.
Otra consideración sobre el Proyecto Sustitutivo es el hecho de que otras instrumentalidades gubernamentales como lo son el Departamento de Justicia a través de su Oficina de Asuntos Monopolísticos y la Oficina del Comisionado de Seguro, podrían ser asignadas a atender el problema que mediante la presente legislación se pretende resolver. Como cuestión de hechos, según expresado anteriormente por el Honorable Secretario de Justicia, la Oficina de Asuntos Monopolísticos perdería jurisdicción sobre las prácticas monopolísticas de dichas entidades, o por lo menos, la misma se debilitaría significativamente.
De igual forma, el Proyecto Sustitutivo, el cual parece dirigido a la protección de la estabilidad de las farmacias independientes o de la comunidad, parte de la premisa de que los PBM y PBA son los únicos que pudieran afectar dicha estabilidad y la operación de las farmacias, lo cual es claramente incorrecto. Existen variedad de factores que inciden sobre ello, entre otros, la proximidad geográfica de farmacias en un área, el tipo de oferta de las mismas, los hábitos de consumo de la comunidad donde ubican y hasta los estilos y prácticas gerenciales de negocio.
En síntesis, el Proyecto Sustitutivo, entre otras cosas, conlleva el peligro potencial de aumentar los costos de los seguros de salud incluyendo el Plan de Salud del Gobierno. Ello, bien sea mediante un aumento en primas o aportaciones, o en virtud de una reducción de beneficios para absorber los aumentos. Nótese que el Proyecto Sustitutivo no provee asignación de fondos y/o presupuesto para sufragar el costo real que conllevará la creación de este nuevo organismo. De igual forma, entendemos que los poderes y facultades que se pretenden conferir al Comisionado Regulador son excesivos, repetitivos o cuestionables conforme al derecho vigente.
La ASES entiende que toda medida que ayude a mejorar la calidad de los servicios de salud, sin un incremento en los costos del mismo, es una necesaria y razonable. No obstante, independientemente de que exista o no la necesidad de reglamentar el sector de los PBM y PBA, ello no se logra, a nuestro juicio, mediante el Proyecto Sustitutivo.
En merito a lo anterior, la Administración de Seguros de Salud no endosa el Proyecto Sustitutivo que nos ocupa.

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