Informe para la Comisión de Farmacia y Terapéutica del chu a coruña



Descargar 143.76 Kb.
Fecha de conversión07.01.2018
Tamaño143.76 Kb.


LEVOBUPIVACAÍNA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

(Informe para la Comisión de Farmacia y Terapéutica

del CHU A Coruña)

Fecha 1/2/2010





1.- IDENTIFICACIÓN DEL FÁRMACO Y AUTORES DEL INFORME


Fármaco: LEBOVUPIVACAÍNA

Indicación clínica solicitada: Dolor postoperatorio o analgesia del parto.

Autores / Revisores: Mª Angeles Porta Sanchez

Tipo de informe: Adaptado. Basado en el informe de Levobupivacaina en anestesia quirúrgica y tratamiento del dolor postoperatorio del Hospital Son Dureta (Puigventós F).

Declaración Conflicto de Intereses de los autores: Ninguno.


2.- SOLICITUD Y DATOS DEL PROCESO DE EVALUACIÓN


Facultativo que efectuó la solicitud: xxxxx

Servicio: Anestesia

Justificación de la solicitud: Menor neuro-cardiotoxicidad que bupivacaína. Es equipotente a bupivacaína. Tiene una potencia superior a ropivacaína. Seguridad equivalente a ropivacaína ya que ambos enantiómeros L son más seguros y menos tóxicos que los enantiómeros D, manteniendo la eficacia pero disminuyendo la toxicidad. Por tanto, levobupivacaína presenta un índice terapéutico mayor (diferencia entre la dosis terapéutica y la dosis letal) que ropivacaína y bupivacaína racémica.

Eficacia para las indicaciones solicitadas: ha demostrado ser eficaz para todo tipo de bloqueos empleados en anestesia loco-regional.



La presentación en bolsa de 100 mL de Levobupivacaína administrada en analgesia postoperatoria prolongada, evita la manipulación del anestésico. Por tanto, disminuye el riesgo de contaminación y de errores en su dilución junto con un significativo ahorro del tiempo, ya que no es preciso su preparación previa por parte del personal sanitario del centro.

Fecha recepción de la solicitud: marzo 2009

Petición a título: Consenso + Jefe de Servicio.


3.- ÁREA DESCRIPTIVA DEL MEDICAMENTO


Nombre genérico: Levobupivacaína. Nombre comercial: Chirocane®.

Laboratorio: Abbott Laboratories, S.A.

Grupo terapéutico. Denominación: Anestésicos locales: amidas

Código ATC: N01BB

Vía de administración: Epidural, intratecal y oftálmica.

Tipo de dispensación: Hospitalaria.

Vía de registro: Procedimiento de registro centralizado. EMEA.


Presentaciones y precios

Forma farmacéutica y dosis

Envase

Código

Coste por unidad PVL

Chirocane® 2,5 mg/mL amp 10 mL

10 unidades

886556

1,98 €*

Chirocane® 5 mg/mL amp 10 mL

10 unidades

886606

2,37 €*

Chirocane® 7,5 mg/mL amp 10 mL

10 unidades

886861

2,96 €*

Chirocane 0,625% bolsa 100 mL

24 unidades

843169

13 €

Chirocane 0,125% bolsa 100 mL

24 unidades

721670

15 €

Chirocane 0,125% bolsa 200 mL

12 unidades

842229

30 €

* Chirocane® ampollas se incluyó en la Guía Básica del CHUAC en el año 2004.


4.- AREA DE ACCIÓN FARMACOLÓGICA.


4.1 Mecanismo de acción.

La bupivacaína es el anestésico local de mayor duración de acción y es ampliamente utilizado en la práctica clínica. La presentación comercial de bupivacaína es una mezcla racémica (50:50) de dos enantiómeros: levo o S(-)-bupivacaína y dextro o R(+)-bupivacaína. Presentan propiedades físicas y químicas idénticas, pero con un perfil farmacodinámico y cinético distinto. El enantiómero S(-) o levobupivacaína ha mostrado en estudios preclínicos una menor toxicidad a nivel cardiovascular y del SNC que la bupivacaína. Asimismo, en los primeros estudios aparecidos en la literatura, ambos presentan una eficacia clínica equivalente.



Levobupivacaína es un anestésico local de tipo amida de larga duración de acción. Bloquea ampliamente la transmisión de impulsos a lo largo de los nervios sensoriales y motores y en las terminaciones nerviosas, interfiriendo en la apertura de los canales de sodio de la membrana celular dependientes del voltaje, aunque también bloquea los canales de potasio y calcio.

Estudios en animales y en humanos confirman que levobupivacaína y bupivacaína son equipotentes. En voluntarios sanos la duración de acción de levobupivacaína (0,125, 0,25, 0,5 %) tiende a ser mayor que la de bupivacaína en el bloqueo sensorial y es dosis-dependiente. Sin embargo, el bloqueo motor, a la concentración de 0,25%, es más corto con levobupivacaína, pero más prolongado con las dosis de 0.125 y 0.5%. (1). Si se compara la potencia en función de la concentración mínima analgésica local (MLAC) se ha visto que es similar para ambas moléculas (0,083% y 0,081%, respectivamente). A pesar de que la potencia como anestésico es similar, levobupivacaína presenta una dosis letal 1,3 a 1,6 veces mayor que bupivacaína en animales, lo cual supone una ventaja en cuanto a seguridad.

Los anestésicos locales tienen además una actividad vasoactiva intrínseca que depende de su estructura molecular, los de tipo amida (levo y bupivacaína) producen vasoconstricción, la cual es menos intensa cuanto mayor es la concentración de anestésico. Levobupivacaína muestra un efecto vasoconstrictor mayor que bupivacaína y ésta puede ser la razón que justifique la mayor duración del boqueo sensorial y el menor riesgo de toxicidad a nivel central.

El bloqueo de canales iónicos de sodio por parte de los anestésicos locales sucede, no sólo en la membrana de las células nerviosas, sino también en otros tejidos excitables, como el corazón, de ahí la toxicidad cardíaca (arritmias, colapso cardíaco severo,...) más aguda cuanto mayor es la duración de acción del fármaco, y la toxicidad a nivel del SNC (convulsiones,..). Estudios in vitro indican que levobupivacaína presenta un menor riesgo de cardiotoxicidad frente a bupivacaína y en estudios en animales, levobupivacaina se asoció con menor incidencia de alteraciones cardíacas y de menor gravedad. En voluntarios humanos, produjo un menor efecto inotrópico negativo que bupivacaína. Dos estudios en voluntarios sanos, randomizados y a doble ciego, diseñados para detectar el riesgo de efectos tóxicos, es decir, administrando uno u otro medicamento hasta la aparición de síntomas perceptibles a nivel central, demuestran que los efectos cardiovasculares de levobupivacaína intravenosa son menores que los de bupivacaína y lo mismo respecto a alteraciones en el sistema nervioso central o periférico. Sin embargo, a dosis más bajas, las diferencias no fueron significativas (1).

Al comparar levobupivacaína con ropivacaína en estudios en animales, se observaron efectos cardiovasculares similares, aunque a determinadas concentraciones, levobupivacaína tiene mayor riesgo arritmogénico y produjo una mayor prolongación del intervalo QRS (1).


4.2 INDICACIONES Y POSOLOGÍA

Chirocane ampollas

Adultos

 Anestesia quirúrgica



  • mayor: epidural (incluye cesárea), intratecal, bloqueo de nervio periférico.

  • menor: infiltración local, bloqueo peribulbar en cirugía oftálmica.

 Tratamiento del dolor (infusión epidural continua, administración de bolo epidural único o múltiple para el tratamiento del dolor, especialmente dolor postoperatorio o analgesia del parto)

Niños. Analgesia (bloqueo ilio-inguinal/ ilio-hipogástrico).

Chirocane bolsas:

Perfusión epidural continua para dolor postoperatorio o analgesia del parto.



La siguiente tabla es una guía para la dosificación de los bloqueos realizados más frecuentemente. En analgesia (p. ej. administración epidural para el tratamiento del dolor) se recomiendan las concentraciones y dosis más bajas. Cuando se requiere anestesia profunda o prolongada con bloqueo motor completo (p. ej. bloqueo epidural o peribulbar) pueden emplearse las concentraciones más altas.




Posología





Conc.

(mg/ml)

Dosis

Bloqueo motor

Anestesia quirúrgica

Bolo epidural (lento) para cirugía(1)

5 - 7’5

10-20 ml (50-150 mg)

Moderado a completo

Inyección epidural lenta para cesárea(2)

5

15-30 ml (75-150 mg)

Moderado a completo

Intratecal

5

3 ml (15 mg)

Moderado a completo

Nervio periférico

2’5 – 5

1-40 ml (máx. 150 mg)

Moderado a completo

Oftálmica (bloqueo peribulbar)

7’5

5-15 ml (37’5-112’5 mg)

Moderado a completo

Infiltración local

2’5

1-60 ml (máx. 150 mg)

No aplicable

Bloqueo ilio-inguinal/ilio-hipogástrico en niños

< 12 años

2’5 – 5

0’25-0’5 ml/kg

(1’25-2’5 mg/kg)



No aplicable

Tratamiento del dolor(3)

Analgesia en parto (bolo epidural)(4)

2’5

6-10 ml (15-25 mg)

Mínimo a moderado



Analgesia en parto (infusión epidural)

1’25(5)

4-10 ml/h (5-12’5 mg/h)

Mínimo a moderado

Dolor postoperatorio

1’25(5)

2’5


10-15 ml/h (12’5-18’75 mg/h)

5-7’5 ml/h (12’5-18’75 mg/h)



Mínimo a moderado

Mínimo a moderado



(1) Difundir durante 5 minutos. (2) Administrado durante 15-20 minutos.

(3) En los casos en que levobupivacaína se combine con otros agentes, por ejemplo opiáceos, en el tratamiento del dolor, la dosis de levobupivacaína debe ser reducida y es preferible usar una concentración menor (por ejemplo 1,25 mg/ml).

(4)El intervalo mínimo recomendado entre las inyecciones intermitentes es de 15 minutos.

(5) Diluciones con suero fisiológico 0’9%.
Dosis máxima: se determina evaluando el peso, talla y estado físico del paciente, área y vía de administración y concentración de medicamento. Existe una variación individual en el comienzo y la duración del bloqueo. La experiencia obtenida en los ensayos clínicos muestra que el bloqueo sensitivo adecuado para cirugía se produce a los 10-15 minutos tras la administración epidural, con un tiempo de regresión en el rango de 6-9 horas.

Dosis única máxima recomendada: 150 mg.

 Si se desea un bloqueo motor y sensorial sostenido se requieren dosis adicionales; la dosis máxima recomendada durante 24 h es de 400 mg.

Dolor postoperatorio, la dosis no debe exceder de 18,75 mg/h.



  • Obstetricia, para cesárea, no deben utilizarse concentraciones superiores a la solución de 5 mg/ml. La dosis máxima recomendada es de 150 mg. Para analgesia en el parto por perfusión epidural, la dosis no debe sobrepasar los 12,5 mg/hora.

Niños, la dosis máxima recomendada en analgesia del bloqueo ilio-inguinal/hipogástrico es de 1,25 mg/kg/en cada lado.

Poblaciones especiales:

- En pacientes debilitados, ancianos o con enfermedad aguda se deben administrar dosis reducidas adecuadas con su estado físico.

- En el tratamiento del dolor postoperatorio debe tenerse en cuenta la dosis administrada durante la cirugía.

- Precaución en pacientes con alteración de la función cardiovascular y/o hepática.
4.4 Farmacocinética.

El CYP3A4 y CYP1A2 están implicados en el metabolismo de la levobupivacaína. El metabolismo de levobupivacaína y bupivacaína y las propiedades farmacocinéticas son similares, aunque sí se encuentran algunas diferencias, las concentraciones plasmáticas de fármaco libre son menores con levobupivacaína, por tanto, su aclaramiento es mayor, tiene una vida media de eliminación más corta, menor volumen de distribución y menor afinidad por el tejido miocárdico y el cerebro que el enantiómero dextro.

No existe evidencia de racemización in vivo de la levobupivacaína.

No hay datos relevantes en pacientes con insuficiencia renal y hepática.


4.5 Características comparadas con otros medicamentos con la misma indicación disponibles.

En la Guía Farmacoterapéutica del Hospital están incluidas bupivacaína (con o sin adrenalina), ropivacaína (Naropin® ampollas y bolsas) y levobupivacaína en ampollas. Tanto bupivacaína como levobupivacaína se pueden administrar por vía epidural, intratecal (o espinal) y perineural, mientras que ropivacaína únicamente está autorizado para administración epidural y perineural.




Características comparadas con otros medicamentos similares incluidos en la Guía Farmacoterapéutica del CHUAC

NOMBRE

Levobupivacaína

Bupivacaína

Ropivacaína


PRESENTACIÓN

Chirocane® 0,25%, 0,5%, 0,75% amp 10mL

Chirocane® 0,625%, 0,125% bolsas de 100mL

Chirocane® 0,125% bolsas 200mL

Bupivacaína® inyectable 0,25%,0,5% amp 10mL

Svedocain® 0,75% amp 10mL

Naropin ® 2mg/mL

Amp 10mL


Bolsas 100 y 200mL


CARACTERSITICAS

DIFERENCIALES

Indicaciones

Indicaciones

Indicaciones

Ampollas: Adultos: Anestesia y analgesia.. Niños: Bloqueo ílio/inguinal o ílio/hipogástrico

Bolsas: Adultos: Analgesia.

Adultos:

Anestesia y analgesia



Niños:

Anestesia y analgesia



Adultos:

Anestesia y analgesia



Niños:

Tratamiento del dolor agudo



Farmacocinética

-metabolismo (principal)

-excreción
-vida media

Oxidación, glucuronidación

0% inalterado y 100% en forma de metabolitos

1’3 horas


Glucuronidación

6% inalterada en orina
2’7 horas

Hidroxilación aromática

1% en forma de metabolitos en orina

1,8 horas


- Ropivacaína (Naropin® ampollas y bolsa de perfusión epidural) se incluyeron en la Guía del Hospital en Septiembre de 1998 en base a:



  • Su mayor selectividad por las fibras sensitivas afectando poco a las motoras en comparación a los otros anestésicos locales.

  • Menor toxicidad que bupivacaina (a nivel cardíaco y del SNC).

- Levobupivacaína ampollas se incluyó para sustituir a ropivacaina en bloqueos pléxicos en cirugía mayor ambulatoria (solicitud de la Unidad de Cirugía sin ingreso). En ensayos comparativos de levobupivacaína y ropivacaína para la realización de bloqueos de nervios periféricos, ambos anestésicos han mostrado inicio, duración e intensidad similar cuando se utiliza el mismo volumen y concentración, aunque en algún estudio levobupivacaína 0,5% mostró mayor duración de la analgesia postcirugía que ropivacaína 0,75%.


5.- EVALUACIÓN DE LA EFICACIA


5.1 Ensayos clínicos disponibles para la indicación clínica evaluada

A fecha 1 de febrero de 2010 se realizó una búsqueda bibliográfica a través de PubMed en la base de datos MEDLINE, utilizando los términos de búsqueda levobupivacaine y ropivacaine. Se limitó la búsqueda a ensayos clínicos randomizados.

Para realizar el informe se tuvieron en cuenta los datos de ensayos clínicos randomizados en adultos de levobupivacaína y/o ropivacaína en analgesia postoperatoria o analgesia del parto.


Referencia

Dosis/concentración

Nº pac

Tipo de cirugía

% de bloqueo motor

Consumo de anestésico local

Bertini et al, 2001

6 mL/h ropivacaina 0.2% +PCEA

6 mL/h bupivacaina 0,2% +PCEA



25
26

Cirugía cadera

0
27 (p<0,05)

17512 mL
17812 mL

Casati A et al. J Clin Anesth, 2003

15 mL Levobup 0.5%

15 mL bupiv 0.5%

15 mL ropiv 0.5%

Postoperatorio: infusión epidural controlada por paciente:



0.125% levobup

0.125% bupivacain

0.2% ropivacain

(infusión basal 5 mL/h; bolus incremental 2 mL, tiempo de bloqueo 20 min).



15

15

15



Cirugía cadera

100%

80%


60%*

*(p<0,05, vs Bupi y Levo)




Un grado similar de alivio del dolor se observó entre los 3 grupos sin diferencias en el consumo de anestésico local y en la necesidad de analgesia de rescate. El bloqueo motor se resolvió de forma progresiva sin diferencias entre los grupos.

Launo et al Minerva Anesthesiol, 2003

Levobup 0.125%+fentanilo 2 mcg/mL 10 mL/h

Ropivac 0,2% +fentanilo 2 mcg/mL 10 mL/h

14
14

Cirugía aórtica




Dosis en 24 h:

Levob: 312 mg (250 mL)

Ropi: 500 mg (250 mL)


No se observaron diferencias en la calidad de la anestesia ni en el grado de bloqueo motor. La dosis administradas de ambos anestésicos muestran una potencia analgésica superior con levobupivacaina (aproximadamente un 40%) . En relación a los efectos adversos: hipotensión ortostática y bradicardia en 2 pacientes del grupo de ropivacaina

Senard et al, 2004



0,1% ropivac + 0,1 mg/h morfina

0,1% bupivac + 0,1 mg/h morfina

25
25



Abdominal

%Pac que deambulan al 2º día postop:

76%
48%(p<0,05)




347199 mL


344188 mL


Ropivacaina 0,1% y bupivacaina 0,1% mostraron una analgesia postoperatoria comparable con una incidencia similar de efectos adversos

Purdie et al, 2004

Ropivacain 0,1%+fentanilo 2 mcg/mL+PCEA

Levobupiv 0,1%+fentanilo 2 mcg/mL+PCEA



30
30


Parto

Bromage - I: 30%
Bromage – I: 32%

11554 mL
9545 mL


No se observaron diferencias significativas en el inicio, duración y calidad de la analgesia, bloqueo motor y sensorial, consumo de anestésico local, tipo de parto, resultado neonatal o satisfacción maternal satisfacción entre los grupos. Ropivacaina y levovupivacaina al 0,1% junto con fentanilo fueron clínicamente indistinguibles para analgesia del parto, mostrando equipolencia farmacológica cuando se usan para analgesia epidural controlada por el paciente.

Boulier et al,

Int J Obstet Anesth, 2009

(abastract)


20 mL Ropivac+sufenta 0,5 mcg/mL + inf ropi 0,2% hasta el parto

20 mL Levobup+sufent 0,5 mcg/mL+inf levobup 0,25% hasta el parto



26

26


Parto




Dosis total para analgesia

56,132.3 mg


58,627.5 mg


Cuando sufentanilo se adiciona a ropivacaina o a levobupivacaina no hay diferencias en la potencia analgésica durante el parto

De Cosmo G et al

Eur J Anaesthesiol, 2008

(abstract)


Ropivacaina 0,2 % infusion epidural 5 mL/h sufentanilo 1 mcg/mL

Levobupivacaina 0,125% 5 mL/h  sufentanilo 1 mcg/mL



54

Cirugía pulmón

Ambos grupos fueron similares en cuanto a las características de los pacientes, calidad de la analgesia, nivel de bloqueo sensorial, consumo de morfina y satisfacción del paciente. El perfil hemodinámico fue estable en todos los pacientes. Los efectos adversos fueron leves, con una incidencia similar. Volúmenes equivalentes de ropivacaina (0.2%) y levobupivacaina (0.125%) proporcionaron similar analgesia con una incidencia similar de efectos adversos leves.

Koch T, Anaesthesist, 2008

Anestesia 10mL + Analgesia epidural postop inf 5 mL/hx 12h+ PCEA 2 mL/20 min

Levo 0,5%+inf Lev 0,125%

Bupi 0,5%+inf Bup 0,125%

Ropi 0,75%+inf Ropiv 0,2%



25

26

27



Cirugía de cadera




Consumo total medio de anestésico durante el postoperatorio (12 h)

77,8917.8 mL (97,3 mg)

67.5710.4 mL (84,4 mg)

77.7620.4 mL (155,5mg)



Los requerimientos de analgesia postoperatoria y la puntuación del dolor no difirieron de forma significativa entre los grupos, pero de forma comparativa se requirieron volúmenes más bajos de anestésico en el grupo de la bupivacaina. No se documentaron diferencias relevantes entre los grupos en relación a parámetros de seguridad.

PCEA: analgesia epidural controlada por el paciente

Escala Bromage: se utiliza para valorar la función motora (0: sin bloqueo; I: bloqueo parcial -33%-)




6. EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD.


6.1. Descripción de los efectos adversos más significativos (por su frecuencia o gravedad)
Las reacciones adversas con anestésicos locales de tipo amida son raras, pero pueden aparecer como resultado de una sobredosis o de una inyección intravascular no intencionada y pueden llegar a ser graves. Los acontecimientos adversos más frecuentemente declarados en los ensayos clínicos, con independencia de la relación causal, incluyen hipotensión (22%), náuseas (13%), anemia (11%), dolor postoperatorio (8%), vómitos (8%), dolor de espalda (7%), fiebre (6%), vértigo (6%), distress fetal (6%) y cefalea (5%).
Los más graves son los que afectan a nivel cardiaco como bradicardias y alteraciones del electrocardiograma y los que afectan al sistema nervioso central tales como convulsiones, depresión respiratoria y pérdida de consciencia.
No existe ningún ensayo en que se analice como variable principal la seguridad de levobupivacaína frente a otros anestésicos locales tipo amida. En los ensayos expuestos anteriormente el perfil de reacciones adversas producidas por los distintos tipos de anestésicos locales es similar y no se produce ningún caso de reacción adversa grave. Sin embargo, dado que ninguno de los estudios está diseñado para estudiar diferencias a este nivel, probablemente carezcan de la potencia suficiente para detectarlas.
Las menciones que se hacen sobre la posible menor cardiotoxicidad y neurotoxicidad de la levobupivacaína aluden en la mayoría de los casos a estudios preclínicos realizados en animales de experimentación.
Sólo existen datos de ensayos fase I realizados en voluntarios sanos que evalúan la seguridad en cuanto a efectos cardiotóxicos y neurotóxicos entre levobupivacaína y bupivacaína racémica.

Hazel Bardsley et al diseñaron un estudio randomizado, cruzado, para comparar los efectos cardiovasculares de la levobupivacaína y de la bupivacaína racémica tras una administración intravenosa en voluntarios sanos. Se incluyeron 14 sujetos que recibieron las dos soluciones anestésicas con un periodo de lavado de una semana entre una y otra administración. Se recibió una dosis media de 56,1 mg de levobupivacaína y 47.9 mg de bupivacaína. Se observa una tendencia a experimentarse menor aumento de la presión arterial diastólica y menor prolongación del intervalo PR con la levobupivacaína, sin embargo estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. También se observaron menores efectos inotrópicos negativos con la levobupivacaína, aunque estas diferencias son tan pequeñas que carecen de importancia en la práctica clínica.

Tampoco se detectaron diferencias significativas en cuanto a la tolerabilidad por parte del sistema nervioso central de cada uno de los anestésicos.


Referencia Bardsley H et al




MIcromedex Drug Dex 2008

4.6.A.7   Adverse Effects

a)  SUMMARY: LEVOBUPIVACAINE appears to depress cardiac function less than BUPIVACAINE.
b)  Intravenous LEVOBUPIVACAINE caused fewer negative inotropic effects compared with BUPIVACAINE, according to a randomized, double-blind, cross-over study in healthy volunteers (n=14). Both drugs were infused at 10 milligrams/minute and both were given as 0.5% concentrations. Levobupivacaine induced a significantly smaller decrease in mean stroke index (-5.14 vs -11.86 milliliters/minute; p=0.001), acceleration index (-0.09 vs -0.2 seconds; p=0.01), and ejection fraction (-2.5% vs -4.29%; p=0.02). Both drugs caused slight increases in the PR and QTc intervals (Bardsley et al, 1998



Jonathan Stewart et al diseñaron un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado para comparar los efectos cardiovasculares y neurológicos de la levobupivacaína y ropivacaína en voluntarios sanos. Se concluye que no existen diferencias significativas en cuanto a los efectos adversos cardiovasculares o neurológicos que se pueden presentar con la administración intravenosa de ambos componentes.

Según este ensayo en fase I, ropivacaína y levobupivacaína tienen un perfil de seguridad similar, sin embargo, y al igual que sucede entre bupivacaína y levobupivacaína, no existen estudios fase III que estudien directamente como variable principal del estudio la seguridad entre la administración de uno y otro compuesto.

6.4. Precauciones de empleo en casos especiales
La levobupivacaína se debe utilizar con precaución en anestesia regional con pacientes que padezcan insuficiencia cardíaca y arritmias cardíacas graves. La administración de anestésicos locales en el sistema nervioso central, bien por administración intratecal o epidural en pacientes con enfermedades del sistema nervioso central preexistentes puede, potencialmente, agravar dichas enfermedades.

En pacientes debilitados, ancianos o con enfermedad aguda, se deben administrar dosis reducidas de levobupivacaína adecuadas a su estado físico. En el tratamiento del dolor postoperatorio debe tenerse en cuenta la dosis administrada durante la cirugía. No hay datos relevantes referentes a pacientes con insuficiencia hepática.

En obstetricia las concentraciones de 0,75% están contraindicadas por aumento del riesgo de acontecimientos cardiotóxicos. En general, la levobupivacaína está contraindicada para el uso del bloqueo paracervical. Se desconoce si la levobupivacaína se excreta en leche materna, sin embargo al igual que en la bupivacaína, es poco probable.

Las soluciones de levobupivacaína están contraindicadas en pacientes con hipersensibilidad conocida a levobupivacaína, anestésicos locales tipo amida o a alguno de los excipientes. Asimismo están contraindicadas en anestesia regional intravenosa y en pacientes con hipotensión severa del tipo shock cardiogénico o hipovolémico.

El metabolismo de la levobupivacaína está mediado por los citocromos CYP3A4 y CYP1A2 y puede verse afectado por inhibidores de estas isoformas.

Contraindicaciones

- Pacientes con hipersensibilidad conocida a anestésicos locales de tipo amida.

- Anestesia regional intravenosa (bloqueo de Bier).

- Hipotensión severa del tipo shock cardiogénico o hipovolémico.

- Bloqueo paracervical utilizado en obstetricia.

- La solución de 7’5 mg/ml está contraindicada en obstetricia debido a un aumento del riesgo de acontecimientos cardiotóxicos. No existe experiencia clínica.


7.- ÁREA ECONÓMICA.


7.1 Coste tratamiento
El cálculo económico de levobupivacaína en el tratamiento del dolor atendiendo a la posología autorizada y considerando el coste/mg de 0,12 euros (coste/mL: 0,15 euros), se recoge en la siguiente tabla:


lEVOBUPIVACAINA

Indicación

Concentración

Posología

Coste/h

Analgesia en parto (infusión epidural)

1’25

4-10 ml/h (5-12’5 mg/h)

0,6 – 1,5 € /h

Dolor postoperatorio

1’25
2’5*

10-15 ml/h (12’5-18’75 mg/h)


5-7’5 ml/h (12’5-18’75 mg/h)


1,5- 2,25 €/h
0,592-0,889 €/h

*Considerando una solución preparada a partir de las ampollas de Chirocane® 0,75 % (4 ampollas en 100 ml SSF)
En el caso de ropivacaína el coste de la perfusión para analgesia postoperatoria, considerando la posología recogida en la Ficha técnica y el coste/mg de 0,085€ (calculado a partir de la bolsa de Naropin 400 mg/200 mL, PVL: 17,14 €):





Indicación

Concentración

Posología

Coste/h

Administración epidural lumbar

Perfusión continua por. ej

dolor de parto

Tratamiento del dolor

post-operatorio


2%

6-10 ml/h (12-20 mg/h)

6-14 ml/h (12-28 mg/h)



0,51-0,85 €/h

0,51-1,19 €/h



Administración epidural torácica

Perfusión continua

(tratamiento del dolor

post-operatorio)



2%

6-14 ml/h (12-28 mg/h)




0,51-1,19 €/h

En el caso de bupivacaína, se realiza un cálculo económico en base a la posología empleada en los estudios comentados anteriormente (la misma concentración y volumen que con levobupivacaína) y teniendo en cuenta que la única presentación de bupivacaína sin vasoconstrictor disponible en el hospital es al 0,75% (0,37 €/ampolla):






Indicación

Concentración

Posología

Coste/h

Analgesia epidural continua.

BUPIVACAÍNA 0,75%

(4 amp. en 100ml)


2,5

5-7,5ml/h (12,5-18,75 mg/h)

0,074-0,111 €/h

Analgesia en parto.

BUPIVACAÍNA 0.75%

(2 amp. en 100ml)


1,25

4-10 ml/h (5-12,5 mg/h)




0,030-0,074 €/h



8.- ÁREA DE CONCLUSIONES.


8.1 Resumen de los aspectos más significativos y propuesta.


  • Bupivacaína es un anestésico y analgésico local de larga duración que se presenta como mezcla racémica de dextrobupivacaína y levobupivacaína.

  • Los efectos adversos que se pueden presentar derivados de una sobredosificación o inyección intravascular accidental, en ocasiones son graves y suelen afectar principalmente al sistema cardiovascular y al sistema nervioso central.

  • El interés por minimizar la aparición de efectos indeseables en la administración de anestésicos locales de esta familia, ha conducido al desarrollo de la levobupivacaína, como isómero levógiro de la bupivacaína y al desarrollo de la ropivacaína (isómero levógiro).

  • El análisis de los estudios que comparan la eficacia de levobupivacaína frente a la mezcla racémica, ponen de manifiesto que en administración epidural la eficacia analgésica y anestésica es equivalente, en cuanto al tiempo de inicio del efecto analgésico-anestésico, duración del mismo y tiempo hasta completa regresión del efecto.

  • En cuanto a la seguridad comparativa entre la levobupivacaína y la mezcla racémica en lo que a efectos cardio y neurotóxicos se refiere, existe poca evidencia científica hasta la fecha.

  • Estudios preclínicos realizados en animales de experimentación, revelan una posible menor toxicidad cardíaca y neurológica del isómero levo cuando lo comparamos con la bupivacaína racémica. Sin embargo, estos resultados no son extrapolables a los seres humanos y por tanto hay que interpretarlos con cierta cautela. Sólo existen estudios fase I realizados en humanos para comparar el perfil de toxicidad a nivel cardiovascular y neurológico de ambas soluciones anestésicas, y pese a que indican cierta tendencia a ser de menor envergadura en el caso de la levobupivacaína, no han alcanzado significación estadística.

  • En analgesia postoperatoria y del parto, ropivacaína y levobupivacaína fueron similares en relación a la calidad de la analgesia, nivel de bloqueo sensorial, consumo de analgesia de rescate y satisfacción del paciente. Ambos anestésicos mostraron una incidencia similar de efectos adversos. Volúmenes equivalentes de ropivacaína (0.2%) y levobupivacaína (0.125%) proporcionaron similar analgesia con una incidencia similar de efectos adversos leves. En los estudios de Launo y Koch la dosis administradas de ambos anestésicos muestran una potencia analgésica superior con levobupivacaína (aproximadamente un 40%), diferencia que no se observó cuando se adiciona sufentanilo a ambos anestésicos.




9.- BIBLIOGRAFÍA.




  1. Foster RH, Markham A. Levobupivacaine. A review of its pharmacology and use as a local anaesthetic. Drugs 2000; 59 (3): 551-579.

  2. Casati A, Borghi B, Fanelli G, et al. A double-blind, randomised comparison of either 0,5% levobupivacaine or 0,5% ropivacaine for sciatic nerve block. Anesth Analg 2000;91:1489-92.

  3. Glaser C, Marhofer P, Zimpfer G, et al. Levobupivacaine versus racemic bupivacaine for spinal anesthesia. Anesth Analg 2002;94:194-8.

  4. Cox CR, Checketts MR, MacKenzie N, et al. Comparison of S(-)bupivacaine with racemic (RS)-bupivacaine in supraclavicular brachial plexus block. Br J Anaesth 1998;80:594-8.

  5. Kopacz DJ, Allen HW, Thompson GE. A comparison of epidural levobupivacaine 0,75% with racemic bupivacaine for lower abdominal surgery. Anesth Analg 2000;90:642-8.

  6. Burke D, Henderson DJ, Simpson AM, et al. Comparison of 0,25% S(.)bupivacaine with 0,25% RS-bupivacaine for epidural analgesia in labour. Br J Anaesth 1999;83:750-5.

  7. Casati A, Borghi B, Fanelli G, et al. Interscalene brachial plexus anestesia and analgesia for open shoulder surgery: a randomized, double-blinded comparison between levobupivacaine and ropivacaine. Anesth Analg 2003;98:253-9.

  8. Ficha técnica de Chirocane®. Laboratorio Abbott.

  9. Cacciapuoti A et al. Minerva Anestesiol, 2002;68(7-8):599-605

  10. Senard M,Epidural levobupivacaine 0.1% or ropivacaine 0.1% combined with morphine provides comparable analgesia after abdominal surgery. Anesth Analg. 2004 Feb;98(2):389-94, table of contents.

  11. Purdie NL, McGrady EM. Comparison of patient-controlled epidural bolus administration of 0.1% ropivacaine and 0.1% levobupivacaine, both with 0.0002% fentanyl, for analgesia during labour. Anaesthesia. 2004 Feb;59(2):133-7.

  12. Casati A et al. Intraoperative epidural anesthesia and postoperative analgesia with levobupivacaine for major orthopedic surgery: a double-blind, randomized comparison of racemic bupivacaine and ropivacaine. J Clin Anesth. 2003 Mar;15(2):126-31.

  13. Launo C et a. Perioperative thoracic epidural analgesia in aortic surgery: role of levobupivacaine. Minerva Anestesiologica 2003 October;69(10):751-64

  14. Boulier V, Minimum local analgesic concentrations of ropivacaine and levobupivacaine with sufentanil for epidural analgesia in labour. Int J Obstet Anesth. 2009 Jul;18(3):226-30. Epub 2009 May 22.

  15. De Cosmo G et al Ropivacaine vs. levobupivacaine combined with sufentanil for epidural analgesia after lung surgery. Eur J Anaesthesiol. 2008 Dec;25(12):1020-5. Epub 2008 Jun 9.

  16. Koch T, Levobupivacaine for epidural anaesthesia and postoperative analgesia in hip surgery: a multi-center efficacy and safety equivalence study with bupivacaine and ropivacaine. Anaesthesist. 2008 May;57(5):475-82.

  17. Hazel Bardsley, R.Gristwood, H.Baker, N.Watson, W.Nimmo et al. A comparison of the cardiovascular effects of levobupivacaine and rac-bupivacaine following intravenous administration to healthy volunteers.

  18. British Journal of Clinical Pharmacology 1998; 46:245-249

  19. Jonathan Stewart, N.Kellett, D.Castro et al. The central nervous system and cardiovascular effects of levobupivacaine and ropivacaine in healthy volunteers. Anesth Analg 2003;97:412-6.


Compartir con tus amigos:


La base de datos está protegida por derechos de autor ©composi.info 2017
enviar mensaje

    Página principal