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FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL INVERSOR

(PERSONA JURÍDICA)



Importante: Es obligatorio completar todos los campos. En los casos en que no aplique un campo, inutilícelo colocando N/A o una raya diagonal. Las Fichas de Identificación que no cumplan con estos requisitos serán devueltas para su corrección.

DATOS GENERALES

Nombre o Razón Social:

     

Nro. de Registro:

     

Lugar de Constitución y Legalización del Documento:

     

Datos de Registro

Fecha Constitución:

     

Nro.:

     

Tomo:

     

Folio:

     

Dirección de la Empresa:

     

Ciudad, Estado y País:

     

Teléfono(s):

     


Fax:

     

Correo Electrónico:

     


Página Web:

     

Países donde tiene presencia:

     


¿Posee dirección en los Estados Unidos de América?

     


¿Tiene obligación tributaria con los Estados Unidos de América?

     


REPRESENTANTE LEGAL

Primer Apellido:

     

Segundo Apellido:

     

Primer Nombre:

     

Segundo Nombre:

     

Nacionalidad:

     

Nro. de Documento de Identidad:

     

Lugar de Nacimiento:

     

Fecha de Nacimiento:

     

Dirección Residencial:

     

Nro. Telefónico Residencial:

     

Nro. Telefónico Celular:

     

Datos del Documento que lo acredita como Representante:

     

CORRESPONDENCIA

Lugar para la entrega de confirmaciones, correspondencia y estados de cuenta (marque una):


 Dirección de Oficina  Dirección de Residencia  Fax  Correo Electrónico



COMUNICACIONES

Plus Capital Market (PCM) sólo tendrá como válidas las conversaciones y comunicaciones (incluyendo confirmaciones) dirigidas u originadas desde las siguientes unidades:

Nro. de Teléfono de Oficina:

     

Nro. de Teléfono Celular:

     

Correo Electrónico:

     

Fax:

     

INSTRUCCIONES BANCARIAS

El cliente autoriza a PCM para realizar abonos y débitos de dinero, así como los abonos y débitos de valores resultantes de operaciones bursátiles y de crédito, a la cuenta identificada. Así mismo, el Cliente declara que los fondos para operar con PCM provendrán de dicha cuenta.

Banco Beneficiario:

     



Nombre del Cliente Beneficiario:

     


Banco Corresponsal:

     


SWIFT / ABA (Banco Beneficiario):

     



Nro. de Cuenta:

     


IBAN Nro.:

     


Dirección del Banco Beneficiario:

     



SWIFT / ABA / IBAN (Banco Corresponsal):

     


Observaciones:

     


El cliente deberá anexar toda la información detallada en hoja separada con las instrucciones de esta cuenta.

REFERENCIAS BANCARIAS

Banco:

     

Nro. de Cuenta:

     

Tipo de Cuenta:

     

Oficial de Cuenta y Teléfono:

     

Banco:

     

Nro. de Cuenta:

     


Tipo de Cuenta:

     

Oficial de Cuenta y Teléfono:

     

Banco:

     


Nro. de Cuenta:

     

Tipo de Cuenta:

     

Oficial de Cuenta y Teléfono:

     

REFERENCIAS COMERCIALES

Comercio:

     

Años de Relación:

    

Persona Contacto:

     

Nro. de Teléfono:

     

Comercio:

     

Años de Relación:

    

Persona Contacto:

     

Nro. de Teléfono:

     




CUENTA DE MARGEN Y PRÉSTAMO DE VALORES

Deseo realizar operaciones de margen bajo la cuenta de margen    ; deseo realizar operaciones de mutuo o préstamo de valores   




El Cliente reconoce que la Cuenta de Margen contenida en el capitulo VI del Contrato involucra, entre otros, los siguientes riesgos: (1) El cliente puede incurrir en pérdidas superiores al valor de los activos en la cuenta. (2) PCM puede aplicar compensación automática (por evento de margen o decisión unilateral de la sociedad) de las deudas del cliente contra sus activos. (3) PCM o la Superintendencia del Mercado de Valores pueden modificar en cualquier momento las tasas de margen y el índice de mantenimiento en la cuenta. (4) Después de una compensación, variará la composición de activos del cliente. El Cliente además reconoce que los préstamos de valores efectuados a la Sociedad de acuerdo con el capítulo IV del Contrato, involucran la toma de riesgo de crédito de la Sociedad, además de los riesgos de precio, liquidez y crédito del título valor objeto de la operación.


CONOCIMIENTO DE CONTRATO

El (los) firmante(s) (el “Cliente”) declara haber leído, comprendido y expresamente acepta los Términos y Condiciones Generales de Contratación de PCM; así como los demás contratos contenidos en el documento “Cuenta de Corretaje Bursátil” que se identifica en esta planilla, el cual fue aprobado como condiciones generales de contratación de PCM (el “Contrato”). El Cliente además ratifica su intención de someter los contratos y operaciones celebrados con PCM a arbitraje institucional, de conformidad con lo dispuesto en el Contrato.




DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN Y DESTINO DE LOS FONDOS

Por medio del presente documento declaro(amos), bajo fe de juramento, que el dinero, capitales, haberes, valores o títulos utilizados en los negocios realizados con PCM no tienen relación con actividades producto del delito de Blanqueo de Capitales y/o Financiamiento del Terrorismo, y por lo tanto, no guardan vinculación alguna con actividades ilícitas; así como tampoco provienen de ningún delito previsto en el ordenamiento jurídico vigente. Mediante la presente declaración, además, se autoriza a PCM para que verifique los datos suministrados y contenidos en esta planilla.


DECLARACIÓN PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE (PEP)

El Cliente declara que no es Persona Expuesta Políticamente ni está relacionado con Personas Expuestas Políticamente. Se entiende como Persona Expuesta Políticamente aquella persona que desempeña o ha desempeñado funciones públicas prominentes dentro o fuera del país, tales como: jefe de estado o de gobierno, políticos de alto nivel, funcionarios gubernamentales, judiciales, militares de alto nivel, ejecutivos de alto nivel en corporaciones que pertenezcan al estado y/o altos funcionarios de partidos políticos. En caso de que el cliente sea, haya sido o guarde relación con una Persona Expuesta Políticamente, indíque cargo y relación, a continuación: __________________________________________________________________________

ORIGEN DE LOS FONDOS

Por medio del presente documento declaro, bajo fe de juramento, que la cantidad de dinero, así como las inversiones, acciones y bonos que manejaré con PCM, provienen del desarrollo de las actividades lícitas que, marcadas con una “X”, se indican a continuación:


Ingresos por Ventas Ordinarias



Inversiones



Otros (especifique con el mayor detalle posible):

Venta de Bienes Inmuebles



Repatriación de Capitales



     

Venta de Bienes Muebles



Dividendos






Donaciones



Aportes de Capital



     

DESTINO DE LOS FONDOS

Igualmente declaro, bajo fe de juramento, que destinaré los fondos para los fines siguientes:


Rentabilidad a Corto Plazo



Otros (especifique con el mayor detalle posible):

Reinversión de Activos Líquidos



     

Diversificación de Cartera






Incremento de Capital






FIRMA Y HUELLA DACTILAR

_______________________________


D I
Firma del Cliente


_______________________________


D I
Firma del Representante Legal



Por medio de la presente, declaro que todos los datos suministrados son verdaderos, eximiendo a PCM de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado en este documento y/o de los anexos, o de la alteración de los mismos. Mediante la presente declaración se autoriza a PCM para que verifique los datos por mí suministrados y contenidos en esta planilla.




Fecha:

Sólo para uso interno de Plus Capital Market

OBSERVACIONES



Oficial de Cumplimiento




Nombre(s) y Apellido(s):

     


Firma Fecha:      







Plus Capital Market Inc. Entidad Regulada y Supervisada por la Superintendencia del Mercado de Valores. Licencia para operar como Casa de Valores. Resolución Nro. CNV 77-10 del 12 de marzo de 2010.

Versión 3.0 – Diciembre 2015




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