Formulario de información y consentimiento informado escrito



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FORMULARIO DE INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO ESCRITO


Orden de 8 de julio de 2009 (BOJA nº 152 de fecha 6 de agosto) por la que se dictan instrucciones a los Centros del Sistema Sanitario Público de Andalucía, en relación al procedimiento de Consentimiento Informado.


CENTRO SANITARIO

 

SERVICIO DE

     


1. DOCUMENTO DE INFORMACIÓN PARA (*) CORRECIÓN DE PTOSIS PALPEBRAL

     

Este documento sirve para que usted, o quien lo represente, dé su consentimiento para esta intervención. Eso significa que nos autoriza a realizarla.

Puede usted retirar este consentimiento cuando lo desee. Firmarlo no le obliga a usted a hacerse la intervención. De su rechazo no se derivará ninguna consecuencia adversa respecto a la calidad del resto de la atención recibida. Antes de firmar, es importante que lea despacio la información siguiente.


Díganos si tiene alguna duda o necesita más información. Le atenderemos con mucho gusto.
(*) Indicar el nombre del procedimiento/intervención a realizar; si es posible, además del nombre técnico que siempre debe figurar, puede tratar de expresarlo con un nombre más sencillo.
1.1 LO QUE USTED DEBE SABER:

EN QUÉ CONSISTE. PARA QUÉ SIRVE:

Ptosis palpebral quiere decir párpado superior caído. Se corrige la posición del párpado superior por motivos estéticos y en la infancia, para prevenir o tratar el ojo vago (amblíope). El párpado caído induce astigmatismo y si tapa la pupila, en el niño, puede impedir el normal desarrollo de la visión. Habitualmente, antes de corregir la caída del párpado, se hace un estudio para diagnosticar su origen.

     

CÓMO SE REALIZA:

En la gran mayoría de los casos, la ptosis palpebral se corrige practicando un reforzamiento del músculo elevador del párpado superior, a veces combinado con la remodelación del párpado (blefaroplastia) .

En caso de que este músculo tenga muy poca acción, se corrige su caída con el implante de unas tiras de material (procedente de humano o artificial) que tiran del párpado desde la frente o bien con la colocación de una tira del músculo frontal de la persona a la que se está operando. Esta variante de la intervención recibe el nombre de suspensión frontal.

La intervención suele llevarse a cabo con anestesia local y sedación monitorizada (bajo vigilancia). Es muy importante para el resultado final de la operación, que usted colabore abriendo y cerrando el ojo según se lo requiera el cirujano. La suspensión frontal se realiza bajo anestesia general o local con sedación.

     

QUÉ EFECTOS LE PRODUCIRÁ:

En la mayoría de los casos es una intervención poco dolorosa, aunque en los primeros días puede notar tirantez y molestias leves en la zona, hematoma en la zona palpebral.

Las heridas (pueden necesitar retirar los puntos de la piel ) suelen dejar cicatrices más o menos evidentes en función de las personas.

     


EN QUÉ LE BENEFICIARÁ:

La corrección de la prosis eliminará el obstáculo para la visión de ojo afectado.

     

OTRAS ALTERNATIVAS DISPONIBLES EN SU CASO:

No existen otras alternativas al tratamiento del párpado caído, salvo en el caso de la ptosis palpebral de la miastenia gravis, que mejora o se corrige con medicación.


En su caso:

     


QUÉ RIESGOS TIENE:

Cualquier actuación médica tiene riesgos. La mayor parte de las veces los riesgos no se materializan, y la intervención no produce daños o efectos secundarios indeseables. Pero a veces no es así. Por eso es importante que usted conozca los riesgos que pueden aparecer en este proceso o intervención.

     


  • LOS MÁS FRECUENTES:

Las más comunes incluyen hipocorrección (caída insuficientemente corregida) y más raramente hipercorreción (párpado más levantado de lo normal). Ambas situaciones pueden tratarse con una nueva operación tras un período de espera variable.

También son posibles complicaciones las asimetrías en el contorno del párpado, corregibles con maniobras de masaje y reintervención.

Pequeñas cicatrices en la zona de las suturas.

     



  • LOS MÁS GRAVES:

En el caso de la hipercorrección severa, puede resultar un defecto de cierre ocular que motive la aparición de úlceras corneales, potencialmente graves y que pueden corregirse con la aplicación de medicación, vendaje ocular y reintervención.

     



  • LOS DERIVADOS DE SUS PROBLEMAS DE SALUD:

    

SITUACIONES ESPECIALES QUE DEBEN SER TENIDAS EN CUENTA:

En las dos semanas previas y en la siguiente a la cirugía de exenteración orbitaria , para prevenir complicaciones por sangrado, es importante que no tome ningún medicamento que incluya en su composición ácido acetilsalicílico u otros medicamentos antiagregantes plaquetarios : (ASPIRINA, COULDINA, ADIRO , PERSANTIN , ASASANTIN, PLAVIX , DISGREN ,TIKLID, ISCOVER, TROMALYT….) . Si toma anticoagulantes orales (SINTROM) , se le facilitarán instrucciones específicas.

     

OTRAS INFORMACIONES DE INTERÉS (a considerar por el/la profesional):

Si es usted una persona con alto grado de ansiedad, debe comunicarlo durante la consulta previa a la cirugía (así se podrán tomar las medidas adecuadas).

     

OTRAS CUESTIONES PARA LAS QUE LE PEDIMOS SU CONSENTIMIENTO:
- A veces, durante la intervención, se producen hallazgos imprevistos. Pueden obligar a tener que modificar la forma de hacer la intervención y utilizar variantes de la misma no contempladas inicialmente.
- A veces es necesario tomar muestras biológicas para estudiar mejor su caso. Pueden ser conservadas y utilizadas posteriormente para realizar investigaciones relacionadas con la enfermedad que usted padece. No se usaran directamente para fines comerciales. Si fueran a ser utilizadas para otros fines distintos se le pediría posteriormente el consentimiento expreso para ello. Si no da su consentimiento para ser utilizadas en investigación, las muestras se destruirán una vez dejen de ser útiles para documentar su caso, según las normas del centro. En cualquier caso, se protegerá adecuadamente la confidencialidad en todo momento.
- También puede hacer falta tomar imágenes, como fotos o videos. Sirven para documentar mejor el caso. También pueden usarse para fines docentes de difusión del conocimiento científico. En cualquier caso serán usadas si usted da su autorización. Su identidad siempre será preservada de forma confidencial.

1.2 IMÁGENES EXPLICATIVAS:
(En este espacio podrán insertarse con carácter opcional imágenes explicativas, esquemas anatómicos, pictogramas etc. que faciliten y permitan explicar de manera más sencilla la información al paciente.)


CENTRO SANITARIO

 

SERVICIO DE OFTALMOLOGÍA

     


2. CONSENTIMIENTO INFORMADO
(En el caso de INCAPACIDAD DEL/DE LA PACIENTE será necesario el consentimiento del/de la representante legal)
(En el caso del MENOR DE EDAD, cuando se considere que carece de madurez suficiente, el consentimiento lo darán sus representantes legales, aunque el menor siempre será informado de acuerdo a su grado de entendimiento y, si tiene más de 12 años, se escuchará su opinión. Si el paciente está emancipado o tiene 16 años cumplidos será él quien otorgue el consentimiento. Sin embargo, en caso de actuación de grave riesgo, según el criterio del facultativo, los representantes legales también serán informados y su opinión será tenida en cuenta para la decisión.)


2.1

DATOS DEL/DE LA PACIENTE Y DE SU REPRESENTANTE LEGAL (si es necesario)

APELLIDOS Y NOMBRE, DEL PACIENTE

 


DNI / NIE

 


APELLIDOS Y NOMBRE, DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL

 


DNI / NIE

 





2.2

PROFESIONALES QUE INTERVIENEN EN EL PROCESO DE INFORMACIÓN Y/O CONSENTIMIENTO

APELLIDOS Y NOMBRE

 


FECHA

 


FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE

 


FECHA

 


FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE

 


FECHA

     


FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE

 


FECHA

 


FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE

 


FECHA

 


FIRMA




2.3

CONSENTIMIENTO

Yo, D/Dña  , manifiesto que estoy conforme con la intervención que se me ha propuesto. He leído y comprendido la información anterior. He podido preguntar y aclarar todas mis dudas. Por eso he tomado consciente y libremente la decisión de autorizarla. También sé que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.
___SI ___NO Autorizo a que se realicen las actuaciones oportunas, incluyendo modificaciones en la forma de realizar la intervención, para evitar los peligros o daños potenciales para la vida o la salud, que pudieran surgir en el curso de la intervención.

___SI ___NO Autorizo la conservación y utilización posterior de mis muestras biológicas para investigación relacionada directamente con la enfermedad que padezco.

___SI___NO Autorizo que, en caso de que mis muestras biológicas vayan a ser utilizadas en otras investigaciones diferentes, los investigadores se pongan en contacto conmigo para solicitarme consentimiento.

___SI___NO Autorizo la utilización de imágenes con fines docentes o de difusión del conocimiento científico.


(NOTA: Márquese con una cruz.)
En        a   de   de  
EL/LA PACIENTE Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

Fdo.:   Fdo.: 






CENTRO SANITARIO

 

SERVICIO DE OFTALMOLOGÍA

     




2.4

RECHAZO DE LA INTERVENCIÓN

Yo, D/Dña.       , no autorizo a la realización de esta intervención. Asumo las consecuencias que de ello puedan derivarse para la salud o la vida.


En       a        de        de       

EL/LA PACIENTE Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

Fdo.:       Fdo.:      





2.5

REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO

Yo, D/Dña       , de forma libre y consciente he decidido retirar el consentimiento para esta intervención. Asumo las consecuencias que de ello puedan derivarse para la salud o la vida.


En        a        de        de       

EL/LA PACIENTE Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL



Fdo.:       Fdo.:      







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