Ficha de inscripción para evaluación deportiva evaluacion deportiva 2017



Descargar 24.24 Kb.
Fecha de conversión19.11.2018
Tamaño24.24 Kb.




FICHA DE INSCRIPCIÓN

PARA EVALUACIÓN DEPORTIVA




EVALUACION DEPORTIVA 2017

El Club Deportivo Universidad de San Martin de Porres S.A tiene por misión conducir el proceso formativo deportivo que constituirá la cantera de jóvenes deportistas que se oriente a la conformación del primer equipo profesional del Club; así como ofrecer alternativamente, profesionales competitivos en la disciplina del fútbol, para el mercado deportivo local e internacional.

Nuestra visión de trabajo es la de “Constituirnos en la primera institución deportiva de calidad en el país en la formación de niños y jóvenes para la práctica del fútbol, con adecuada formación humana”

El Club te invita a participar de las Pruebas de Evaluación Deportiva – Temporada 2017 dirigida a niños y jóvenes nacidos en los años 1999 - 2000 – 2001 – 2002 – 2003 y 2004.

  1. CRONOGRAMA :

INSCRIPCION Y RECEPCION DE DOCUMENTOS: DEL 03 AL 30 DE NOVIEMBRE DE 2016

PUBLICACION DE LOS HORARIOS DE EVALUACION: www.clubdeportivo.usmp.edu.pe (División de Menores): 05 DE DICIEMBRE. SOLO SE CONSIDERARÁN A LOS POSTULANTES QUE HAN CUMPLIDO CON TODOS LOS REQUISITOS.

LAS PRUEBAS SE DESARROLLARÁN EN ESTA PRIMERA ETAPA SELECTIVA:

LIMA: DEL 12 AL 15 DE DICIEMBRE DE 2016.

PROVINCIAS: DEL 09 AL 13 DE ENERO DE 2017.

  1. DE LA INSCRIPCION

Para inscribirte debes seguir los siguientes pasos:

  1. Imprimir la ficha de inscripción y llenar todos los datos que se solicitan SIENDO INDISPENSABLE señalar un correo electrónico (Escrito con letra clara).

  2. Que tu papá o mamá o de ser el caso un apoderado (con poder inscrito en registros públicos) firmen la autorización que se encuentra en la página 6 de la ficha de inscripción y legalicen su firma ante Notario Público.

  3. Abonar la suma de S/50.00 (Cincuenta Nuevos Soles) en la cuenta corriente del Club en el Banco Interbank Cuenta N° 135-3000676679. Anota tu nombre completo y categoría en la parte superior del voucher y engrámpalo en tu ficha de inscripción.



  1. Presentar los siguientes exámenes médicos (Adjuntar los exámenes y resultados y/o informes originales). Con una vigencia no menor de 30 días:

EXAMEN DE SANGRE (HEMOGRAMA COMPLETO)

PLACA RADIOGRAFICA DE TORAX,

ELECTROCARDIOGRAMA y

ECOCARDIOGRAMA.



No se aceptan constancias médicas.

  1. Copia de tú última libreta de notas o constancia de estudios

  2. Copia simple de tu DNI

  3. En un sobre o folder dejar todos los documentos en uno de los siguientes lugares:

  1. SANTA ANITA: UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES - JR. LAS CALANDRIAS N° 151 - CIUDAD UNIVERSITARIA DE SANTA ANITA – PUERTA N° 1 (CASETA DE INGRESO) (HORARIO DE LUNES A SABADO DE 8.00AM – 5.00PM)

  2. SAN ISIDRO: TIENDA DEPORTIVA WALON: CALLE VEINTIUNO N° 955 URB. CORPAC (ESPALDA DEL MINISTERIO DEL INTERIOR) HORARIO: DE LUNES A SABADO DE 10.00 AM – 6.00PM)

  3. MIRAFLORES: CALLE GRAL. SILVA N° 363 Altos – Urb. San Antonio – Miraflores. (Horario: De Lunes a Viernes de 10:00 a.m. A 5:00 p.m.).

  4. LA MOLINA: COLEGIO NIVEL A AV. JAVIER PRADO ESTE N° 4639 – FRENTE A LA UNIVERSIDAD DE LIMA HORARIO: 8.00 AM – 4.00PM.


PUESTO EN EL QUE PREFIERES JUGAR: ..………………………….…………


Llenar con letra IMPRENTA

DATOS PERSONALES

  1. APELLIDOS :__________________________________________________



  1. NOMBRES :__________________________________________________



  1. TELEFONO FIJO: ___________________________



  1. TELEFONO CELULAR: ___________________________



  1. TELEFONO PAPA: ___________________________



  1. TELEFONO MAMA: ___________________________



  1. CORREO ELECTRONICO : (INDISPENSABLE) ____________________________________



  1. FECHA DE NACIMIENTO: DIA :____________MES: _____________AÑO: ____________



  1. EDAD:____________ _ D.N.I:_______________________________ _



  1. LUGAR DE NACIMIENTO : DISTRITO (______________) DEPARTAMENTO (__________)




  1. DIRECCION ACTUAL : ____________________________________________________

______________________________________ DISTRITO________________________


  1. CENTRO DE ESTUDIOS:____________________________________________________




  1. GRADO DE INSTRUCCIÓN:_________________________________________________




  1. NOMBRE Y APELLIDO DEL PADRE:________________________________EDAD ______




  1. NOMBRE Y APELLIDO DE LA MADRE:_____________________________EDAD _______


DATOS DEPORTIVOS (MARCAR CON X)

  1. PERFIL: DERECHO ( ) IZQUIERDO ( )



  1. TALLA: ______________ mts PESO: _________________Kg.



  1. EQUIPOS EN LOS QUE HAS JUGADO:___________________________________________________________________



  1. CUANTOS AÑOS LLEVAS PRACTICANDO EL FUTBOL : ______________________

INFORMACION COMPLEMENTARIA:

OCUPACION DE LOS PADRES:

Padre: ______________________________________________

Madre: _____________________________________________

CON QUIENES VIVES: _____________________________________________________
Composición familiar: Número de hermanos: _________________________________
Si es de provincia cuenta con familiares en Lima: Si ( ) No ( )
Quiénes: ________________________________________________________
Cuenta con seguro en ESSALUD –SIS u otro seguro médico: Si ( ) No ( )


  1. COMPONENTES PSICOLOGICOS – FORMATIVOS

DEPORTISTA AL QUE ADMIRAS Y QUE CARACTERISTICAS ADMIRAS DE ESE DEPORTISTA ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

¿CUÁLES SON TUS FORTALEZAS O VIRTUDES? _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

¿QUÉ ASPECTOS PERSONALES DESEAS MEJORAR?

¿EN CINCO AÑOS QUÉ ESPERAS LOGRAR?

¿POR QUÉ DESEAS PERTENECER AL CLUB DEPORTIVO USMP?

______________________________________________________________________

¿CÓMO CALIFICAS TU RENDIMIENTO ACADEMICO? MARCAR CON UNA X

Muy bueno ( ) Bueno ( ) Promedio ( ) Deficiente ( )



AUTORIZACIÓN CON FIRMA LEGALIZADA NOTARIALMENTE

Yo______________________________________________ identificado

con DNI N°_________________ padre / madre/ apoderado del menor :

__________________________________________ autorizo que mi menor hijo pueda participar de la evaluación deportiva en el Club Deportivo USMP declarando bajo juramento que todos los datos señalados en esta ficha son reales y que el menor goza de buena salud para la práctica del fútbol asumiendo toda responsabilidad por cualquier imprevisto o lesión que pudiera contraer en las pruebas de evaluación deportiva del Club.

Lima ……………..de ………………………………de 2017

Firma DNI






Compartir con tus amigos:


La base de datos está protegida por derechos de autor ©composi.info 2017
enviar mensaje

    Página principal