Enfermedades que afectan al glomérulo: glomerulopatías. El agente injuriante es principalmente de origen inmunológico



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Fisiopatología




RENAL


  • Enfermedades que afectan al glomérulo: glomerulopatías. El agente injuriante es principalmente de origen inmunológico.

  • Enfermedades que afectan al tejido tubulo intersticial. Hay varios agentes injuriantes:

  • Bacteriana: pielonefritis.

  • Disminución de oxígeno: necrosis tubular isquémica.

  • Solvente orgánico o metales pesados: necrosis tubular aguda nefrotóxica.




  • Glomerulonefritis Primarias: se inician con daño a nivel del riñón y compromete solo al riñón.




  • Glomerulonefritis Secundaria: se inician con enfermedades sistémicas y luego comprometen al riñón. La Diabete Mellitus produce nefropatía diabética.


Glomerulonefritis Primarias

En una enfermedad glomerular hay disminución del área filtrante y el área filtrante restante queda deteriorada, de esto dependen las manifestaciones clínicas como uremia aumentada y proteinuria de tipo glomerular (la normal es de 0 a 150 mg/diarios; lo ideal es que no se eliminen).

En el glomérulo hay una barrera filtrante glomerular que impide el paso de partículas de gran tamaño y de carga negativa.


  • En primer lugar está el endotelio, que es fenestrado.

  • Membrana basal: carga aniónica y barrera de tamaño. Glicoproteínas de carga negativa y colágeno, malla reticular que deja poros. Aquí hay restricción de tamaño y de carga. Moléculas de peso molecular mayores de 50.000 y de carga negativa no pasan. Si el peso es de 10.000 y la carga negativa, pasan con más dificultad.

  • Podocitos: tienen pies y moléculas de adhesión, se mantienen firmemente adherido a la membrana basal, en sus pies hay ranuras de filtración, ejerciéndose también una filtración de tamaño.

Moléculas que no atraviesan: proteínas plasmáticas (que a pH sanguíneo son proteinatos), como albúmina (la más chica PM 60.000), globulinas, fibrinógeno. Por eso no hay albuminuria.


No hay membrana basal en contacto con el mesangio, que tiene por función fagocitar.

Glomerulonefritis aguda difusa proliferativa


El agente injuriante es de tipo inmunológico, como depósito de complejos inmunes circulantes.

Lugares donde se depositan los complejos inmunes:


Cualquiera sea el caso provoca daño, se produce un proceso inflamatorio, toxinas, lo que destruye la barrera filtrante. Con los complejos se activa el complemente, activándose la C5b-9 que destruye células; C5a es quimiotáctico para neutrófilos, produciéndose agentes oxidantes. Además hay reacción inmunitaria por células T. Por eso se produce proteinuria.

Ejemplo: glomerulonefritis post streptocócica. Luego de una infección con streptococo (entre sus antígenosestá la streptolisina O), a los 7 días se forman anticuerpos y el complejo Streptolisina O – antistreptolisina O. Estos alcanzan su máximo al 8º día, pero a los 10 días disminuyen porque se depositan en el glomérulo. Posteriormente hay aumento de anticuerpos libres porque el antígeno se agota (ASO: anticuerpos anti streptolisina O, que se determina en un examen bioquímico sanguíneo).

Todos los glomérulos se ven afectados, es difusa.


La respuesta inflamatoria produce alteraciones histológicas:

  • Infiltración leucocitaria

  • Proliferación de células, porque se liberan factores de crecimiento, entre ellas las epiteliales y las endoteliales.

  • Edema de este tejido del proceso inflamatorio

  • Alteración y/o ruptura de la barrera filtrante.

Manifestaciones clínicas



Englobadas en los que se llama síndrome nefrítico, caracterizado por:

  • Disminución del área filtrante, lo que produce uremias elevadas.

  • La alteración del área filtrante produce proteinurias moderadas.

  • Hematuria y cilindros hemáticos en sedimento urinario. La orina es de color coca cola, porque la hemoglobina se transforma en hematina en el túbulo por el pH ácido.

  • Disminución de orina, por retención de sodio y agua por disminución de la filtración glomerular. Esto produce edema parpebral, en manos, cara.

  • Presión arterial alta, por hipervolemia.

Dura alrededor de un mes y es totalmente reversible. Si no es cuidada con antiinflamatorios, dieta, reposo, se puede transformar en crónica.

Glomerulopatías





Mecanismos de injuria (en todos hay activación del complemento)

Ejemplo

Síndrome al que evoluciona

Por depósitos de complejos inmunes circulantes (CIC), de carga positiva (para que se pegue)

Glomerulonefritis post streptocócica

nefrítico (inflamatorio)

Por formación de CI in situ en el glomérulo (autoinmune):

Se forman anticuerpos in situ contra antígenos tisulares, una glicoproteína alojada en los podocitos se vuelve antigénica (por problema viral o de fármacos)

GN membranosa, no hay tanta inflamación, a la biopsia se ve un engrosamiento de la membrana basal y alteración de su estructura

Nefrótico

3Se forman anticuerpos in situ contra antígenos tisulares a nivel de la membrana basal, llamada antígeno de Goodpasture, es una molécula de colágeno estructural que se vuelve antigénico.

Nefritis de Goodpasture o nefritis por anticuerpos anti membrana basal. Estos pacientes tienen también hemorragias pulmonares, porque la antigenisidad tiene reacción cruzada con la membrana basal alveolar a nivel alveolar.

Síndrome: rápidamente progresivo

Síndrome nefrítico


  • Proteinuria moderada, menos de 3,5 gr diarios.

  • Hematuria macroscópica o microscópica (solo se ve bajo el microscopio).

  • Cilindros hemáticos.

  • El paciente tiene además edema e hipertensión



Sindrome Nefrótico


  • Proteinuria intensa más de 3,5 gr al día.

  • Edema generalizado y más severo.

  • Hiperlipidemia e hipercolesterolemia.

  • Hipoproteinemia selectiva.

  • Lipiduria.

  • Pérdida de inmunoglobulinas.

  • Cilindros grasos, porque hay lipiduria.



Rápidamente progresivo


  • Oliguria.

  • Inicio brusco y hematuria con frecuencia macroscópica (se ve a simple vista). Orina de color coca cola.

  • Cilindros hemáticos.

  • Declinación rápida y progresiva de la función renal.

  • Tendencia a la insuficiencia renal.

Cilindros hemáticos: salen proteínas de la membrana basal y llegan al túbulo, donde el pH ácido las desnaturaliza y gelifica. Este precipitado adquiere la forma del túbulo y se forma un cilindro, llamado ahora cilindro hialino. Cuando además hay hematuria, los glóbulos rojos son atrapados por este gel, caso en que se transforma en cilindro hemático o eritrocitario (tiene atrapado glóbulos rojos o hemoglobina). En una pielonefritis hay cicildros leucociarios. En necrosis se forman cilindro con células epiteliales tubulares.

En una proteinuria masiva el hígado no es capaz de sintetizar proteínas y se produce un déficit de proteínas plasmáticas.

Edema: daño glomerular – aumento permeabilidad de capilares glomerulares a proteínas – proteinuria – hipoproteinemia – disminución presión oncótica plasmática – disminuye el volumen LIV – liberación aldosterona – aumento de reabsorción de sodio y agua. El edema también se produce por disminución del área filtrante, lo que ayuda a retener sodio y agua.

El hígado sintetiza proteínas, incluyendo lipoproteínas, lo que produce hiperlipidemia. Hay alteración en la producción de LDL y HDL, se producen más LDL, las que están muy aumentadas, por eso una de las complicaciones de estos pacientes es la producción de ateromas.

Además de albúmina, se pierden globulinas, por lo que las inmunoglobulinas bajan y son muy susceptibles a hacer infecciones.


Hay glomerulopatías que no son inmunológicas, secundarias a una alteración sistémica

Nefropatía diabética


Evoluciona con un síndrome nefrótico. Se produce un engrosamiento de la membrana basal porque en la diabetes se produce la glicosilación de proteínas, con lo que se altera la barrera filtrante, teniendo el paciente microalbuminuria. Posteriormente se produce una proteinuria masiva e hipertensión. Luego aumenta la creatinina. La filtración glomerular va disminuyendo con el tiempo. Estos pacientes evolucionan con una glomeruloesclerosis. Del síndrome nefrótico pasan a tener insuficiencia renal.
Trastornos tubulo-intersticiales.
Agente injuriante:

  • Bacteriano: pielonefritis.

  • Químico:

  • Necrosis tubular aguda nefrotóxica (evoluciona con insuficiencia renal aguda IRA);

  • Nefropatía crónica por analgésicos.

  • Isquémico: necrosis tubular aguda (NTA) isquémica

  • Inmunológico: nefritis tubulo intersticial (proceso inflamatorio que dura 10 a 15 días y puede cuersar con insuficiencia renal aguda; por lo general tienen su origen en la sensibilidad a drogas)

Características comunes de nefritis tubulo intersticiales:



  • Incapacidad de concentrar la orina.

  • Pérdida de sodio: natriuresis.

  • Acidosis metabólica: incapacidad de liberar protones.

  • Poliuria.

Alteraciones histopatologicas



  • Aguda

  • Edema intersticial

  • Infiltración leucocitaria y necrosis tubular.

  • Crónica

  • Infiltración monocitos

  • Fibrosis y atrofia tubular diseminada.



Necrosis tubular aguda


Tanto la nefrotóxica como la isquémica evoluciona con un IRA, esto funcionalmente es una brusca supresión de la función renal, incluso de la filtración renal, por lo que en la sangre se va a encontrar ureas elevadas y creatininemias elevadas, además disminución del volumen de orina.

A la histopatología se ve destrucción de células epiteliales. Es un trastorno reversible.

En la isquémica el daño se produce a nivel de todo el túbulo y es focal. En la nefrotóxica el daño se ubica a nivel del túbulo proximal, porque allí se reabsorbe casi el 70% del filtrado.

Los nefrotóxicos puede ser metales pesados como mercurio, cadmio, solventes orgánicos.

Los túbulos presentan células edematosas, presentan restos celulares en el lumen de células que mueren y se descaman.

Mientras dura este proceso de necrosis, descamación y regeneración (el túbulo tiene gran capacidad regeneradora), el paciente sufre de IRA, donde se afectan tanto la función glomerular como la tubular. Esto dura 20 días y se divide en 2 etapas:



  • Etapa de oliguria: comandada por muerte y descamación celular. Hay una obstrucción del flujo de orina por invasión del lumen de células muertas y también por formación de cilindros con células epiteliales tubulares (este sedimento de orina es importante en el diagnóstico). En esta etapa hay hiperkalemia por daño tisular. Además, como la función metabólica esta dañada, habrá acidosis metabólica y urea aumentada en la sangre. La retención de Na y agua debido a la disminución de la filtración glomerular puede producir edema pulmonar; la filtración disminuye porque la oclusión del lumen aumenta la presión hidráulica tubular y la presión en el espacio urinario

FG = Kf [PH intracapilar - (POP + PC bowman espacio urinario)]


  • Etapa de poliuria: el túbulo necrótico se reepiteliza, el cual no es específico, si no simple, con un gran lumen. Este epitelio no tiene la capacidad de concentración de un epitelio especializado. Este paciente incluso se puede deshidratar. Urea y creatinina aumentada. El K plasmático disminuye (hipokalemia).

A los 20 días comienzan a recuperarse las cifras de ureas, creatinina, pH sanguíneo. Este paciente debe ser ayudado con diálisis por unos días.



Esta IRA es de tipo renal.

Etiología de la IRA





  1. IRA Pre-renal:

  • Disminución del volumen intravascular: hemorragias, quemaduras.

  • Pérdida de sodio pos pérdidas gastrointestinales, cetoacidosis diabética.

  • Shock séptico

  • Infarto del miocardio con hipotensión

  • Síndrome hepato-renal presente en pacientes cirróticos.

En todos hay flujo sanguíneo renal disminuido. Aumento de urea y creatinina y disminución del volumen de orina. Lo mismo pasa en 2 y 3.


  1. IRA Renal: filtración glomerular disminuida

  • Enfermedades glomerulares

  • GN infecciosa.

  • GN rápidamente progresiva.

  • Afecciones tubulo-intersticiales

  • Necrosis tubular aguda (NTA) isquémica o nefrotóxica.

  • Nefritis intersticial.




  1. IRA post-renal:

  • Una obstrucción del flujo ureteral en un riñón único o ureteral bilateral por cálculos o enfermedades que inducen fibrosis retroperitoneal.

  • Obstrucción uretral por adenoma prostático.

Está aumentada la presión del espacio urinario, con lo que disminuye la filtración glomerular. Estos pacientes tienen hidroureter e hidronefritis y poca presión de oxígeno por obstrucción de los vasos sanguíneos, por tanto, es fácil que se produzca pielonefritis aguda por infección de bacterios.


Esteban Arriagada


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