Diarrea en el anciano



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Servei d’Urgències



DIARREA EN EL ANCIANO
Autor: Dr. F. Cuerpo

Revisado: Dr. F. Epelde y Dra. ML. Iglesias

2011
Introducción

- La diarrea no debe entenderse como una enfermedad en sí, sino como un síntoma de un trastorno cuya gravedad depende de la causa que la origine.

- Aunque generalmente se manifiesta de forma aislada, puede presentarse de forma epidémica como en los brotes en hospitales o residencias, o en las toxiinfecciones alimentarias. En estos casos representa un problema de salud pública que puede llegar a colapsar los servicios sanitarios de una comunidad.

- En los países industrializados, la diarrea aguda constituye una de las causas más frecuentes de consulta médica, tanto a nivel de asistencia primaria como a nivel hospitalario. En niños y ancianos, debido a que presenta mayor morbi-mortalidad, constituye una de las causas más frecuentes de ingresos hospitalarios.

- La edad, no es en sí un factor de riesgo pero se asocia con otros factores concomitantes que sí lo son: mayor uso de medicamentos, mayor incidencia de neoplasias e isquemia mesentérica y la estancia en residencias (los trabajadores de las residencias suelen compartir su jornada de trabajo en hospitales, la alta la tasa de reingresos de residentes procedentes de hospitales, actividades socializadoras de grupos, visitas externas y la incontinencia fecal-oral que favorece la diseminación de patógenos.
Definición

- Se considera diarrea si hay un incremento en la evacuación de las heces por encima de los 200 g/día o en 10 mL/Kg/día.

- Se puede definir como la presencia anormal de líquidos en las heces, con disminución en su consistencia y un aumento en la frecuencia de las deposiciones.

- Clasificación:

 Aguda: si es inferior a 2 semanas.

 Persistente: si dura entre 2 y 4 semanas.

 Crónica: si dura más de 4 semanas.

D/D:

- Pseudodiarrea: eliminación frecuente de heces en pequeñas cantidades que se acompaña de sensación de tenesmo rectal y que acompaña a cuadros como el intestino irritable, o trastornos rectales como la proctitis.

- Incontinencia fecal referida a la eliminación involuntaria de heces por trastornos neuro-musculares y alteraciones estructurales y/o funcionales ano-rectales (Ej.: fecalomas).

- Diarrea ficticia autoinducida por el propio paciente (abuso de laxantes).
Etiología

 Origen infeccioso (GEA) producida por un germen o sus toxinas:

- Bacterias enteroinvasivas: invasión de la mucosa intestinal intacta por parte del germen responsable, que se multiplica en las células linfáticas o del sistema reticulo-endotelial.

Microorganismos más frecuentes: Salmonella sp, Shigella sp, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolítica, Vibrio parahemolyticus, Entamoeba hystolitica, Escheria coli enteroinvasiva, Clostridium difficile y Clostridium perfringens.

- Bacterias enterotoxígenas:

a) Preformadas en los alimentos:

Microorganismos más frecuentes: Staphylococcus aureus, Clostridium botulinum y Bacillus cereus.

b) Liberadas en la luz intestinal: La toxina liberada ocasiona a través de la actividad de la adenilciclasa, un aumento de la permeabilidad de la mucosa intestinal (diarrea acuosa o secretora).



Microorganismos más frecuentes: Vibrio cholerae, Escherichia coli enterotoxígena, Clostridium perfringens, Klebsiella sp, Salmonella sp, y Shigella dysenteriae.

- Bacterias citotóxicas: Son producidas por diversos agentes patógenos entéricos que ocasionan una destrucción de la mucosa intestinal, facilitando de este modo la penetración y multiplicación de aquéllos en la pared del intestino.



Microorganismos más frecuentes: E. coli citotóxico, Clostridium difficile, Entamoeba histolytica, Shigella dysenteriae, Staphylococcus aureus, Clostridium perfringents y Vibrio parahemolyticus.

- Virus: Representa el 30-40% de los episodios de diarrea en el mundo Occidental. El período de incubación es corto (1-3 días) y el cuadro se presenta de forma aguda con diarrea sin productos patológicos, en general autolimitada, aunque puede prolongarse por espacio de una semana, y acompañada a veces de vómitos, fiebre y postración.

Microorganismos más frecuentes: Rotavirus, Noravirus, Adenovirus entéricos y Astrovirus.

Pacientes inmunodeprimidos: El citomegalovirus ocasiona cuadros de mayor gravedad, con aparición de diarrea con sangre y repercusión sistémica.

- Protozoos: Muy raramente se presenta en ancianos.

Microorganismos más frecuentes: Giardia lamblia, Cryptosporidium sp, Isospora belli, Balantidium coli y Blastocystis hominis.

 Origen alimentario: Transgresiones dietéticas o gastroenteropatías alérgicas.

 Origen tóxico:

- Inducidas por fármacos (mayor uso y a veces “abuso” de medicamentos por parte del anciano): Laxantes, antibióticos, antihipertensivos, antiácidos, digital, diuréticos, colchicina, indometacina, quinidina, cimetidina, propanolol, cloruro potásico, alcohol, teofilina, cafeína, quimioterápicos, tiroxina.

- Metales pesados; Arsénico, plomo, cadmio, magnesio, cobre y zinc.

- Aditivos alimentarios (Ej.: monoglutamato sódico).

- Setas, crustáceos (saxitoxina), algas (ciguatoxina) o pescados (escombrointoxicación por consumo de atún, bonito, caballa).

 Nutrición enteral.

 Manifestación inicial de una enfermedad sistémica: Diabetes, hipertiroidismo y hepatitis A.

 Manifestación inicial de una enfermedad digestiva: Tumores de colon, obstrucción intestinal, isquemia mesentérica, sdr. de malabsorción, enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulitis aguda y apendicitis.


Historia clínica

- La historia clínica es esencial para orientarnos sobre la etiología del proceso y hacer una correcta evaluación del grado de severidad de la enfermedad, posibles complicaciones y necesidad de tratamiento específico y/o posteriores estudios.

En el caso específico del anciano, la historia clínica se dirigirá a identificar aparte de posibles causas infecciosas, causas medicamentosas, o causas no infecciosas como la isquemia intestinal.

 Anamnesis:



  • Número y características (sangre, moco o pus y coloración) de las deposiciones.

  • Tiempo de evolución.

  • Hábito intestinal previo.

  • Síntomas acompañantes: Dolor abdominal, náuseas y vómitos, sed, sensación de mareo.

  • Fiebre elevada.

  • Afectación de personas próximas al enfermo.

  • Ingesta previa y tiempo transcurrido: Carne o pescado crudo, mariscos, conservas, huevos o derivados.

▪ Incubación < 6 horas: Staphylococcus y Bacillus cereus.

▪ Incubación de 6-14 horas: Clostridium perfringens y S. epidermidis.

▪ Incubación > 14 horas: Virus, Salmonella sp, y Shigella dysenteriae.

- Tratamiento previo con ATB u hospitalización reciente (Clostridium difficile).



  • Antecedentes personales: DM, hipertiroidismo y enfermedad de Addisson.

  • Factores de riesgo: Edad extrema, institucionalizados, inmunodepresión, deterioro mental, enfermedad de base grave, patología vascular, gastrectomizados.

 Exploración física:

- General: Valoración del estado de hidratación (signo del pliegue, sequedad de mucosas, cambios posturales), nivel de conciencia (valorar el grado de obnubilación) y estado hemodinámico (T.A., FC, FR y Tª).

Por aparatos: Exploración sistemática con especial atención al abdomen: consistencia (duro o blando), distensión o no, masas o visceromegalias, ruidos intestinales, soplos, defensa voluntaria o involuntaria, dolor localizado o no, tacto rectal.

 Exploraciones complementarias:

- Analítica:

1.- Perfil básico de UCIAS.

2.- Perfil hepático si la exploración lo sugiere.

3.- Lipasa si la exploración lo sugiere (Ej.: algunos episodios de pancreatitis pueden cursar con diarreas).

4.- Si deshidratación: EAB, cloro (para el cálculo del GAP).

5.- Si sepsis: pedir SOLO perfil sepsis.

6.- Hemocultivos: SOLO si fiebre alta o repercusión sistémica.

7.- Coprocultivo: SOLO si fiebre elevada o sospecha de sepsis.

8.- Determinación de toxina de Clostridium difficile en heces si ha habido uso de antibióticos (10-20%).

- Radiografía simple de abdomen: SOLO si sospecha de patología obstructiva.


Tratamiento

Los principales componentes del tratamiento son:

1.- Reposición de líquidos y electrolitos: VO o IV de acuerdo con el grado de deshidratación y tolerancia oral.

- Diarreas leves: hidratación puede ser domiciliaria y no es necesario emplear soluciones de rehidratación oral, ésta puede realizarse con soluciones que contengan glucosa y sodio para facilitar el mecanismo de cotransporte en la absorción de agua y aminoácidos. Ej.: agua e infusiones, refrescos sin cafeína, zumos o soluciones para rehidratación en deportes (en casos de diarrea moderada o grave deben evitarse por su contenido hiperosmolar y escaso en electrolitos).

- Diarreas con deshidratación moderada: soluciones de rehidratación oral: aunque haya náuseas, la reintroducción de pequeñas cantidades como 1 cucharada cada 10 minutos, y luego pequeños sorbos.

▪ Solución de la OMS se prepara en un 1 litro de agua con 20 g de glucosa, 3.5 g de ClNa, 2.5 g de bicarbonato sódico y 1.5 g de ClK (el zumo de 1 limón por litro de solución).

▪ Sueroral hiposódico sobres: glucosa (20 g), cloruro potásico (1,5 g), citrato de sodio (2.9 g), cloruro sódico (1.2 g). La pauta posológica deberá ajustarse individualmente en función del peso corporal del paciente y de la gravedad del cuadro que presente. La dosis recomendada es de 200 a 400 mL de solución por cada deposición diarreica. No existe una dosis máxima diaria recomendada ya que la sed del enfermo regula la cantidad de solución necesaria.

- Diarreas con deshidratación grave, emesis repetida, oligo-anuria, alteración de la conciencia, íleo paralítico, incapacidad para ingerir líquidos y pacientes inmuno-deprimidos o con enfermedad de base.

▪ Suero Fisiológico 0.9% + CLK: bolus de 20 mL/Kg de peso corporal hasta conseguir una perfusión y un estado mental adecuado. Posteriormente, dependiendo de la tolerancia oral se podría suspender o mantener entre 1000 y 1500 mL en 24 horas dependiendo del paciente y de sus patología de base. Y complementar con soluciones glucosadas en cantidades similares.

2.- Modificaciones dietéticas: No hay datos científicos que corroboren la creencia popular de que la ingesta de alimentos agrava el proceso diarreico, por ello, y dado que es una fuente de calorías que contrarresta el estado hipercatabólico asociado a la diarrea, debe mantenerse.

Debe evitarse: leche y derivados lácteos a excepción del yogur, ya que tanto los virus como las bacterias patógenas puede provocar un déficit transitorio de lactasa en el intestino, alimentos ricos en fibras ya que aumentan el volumen intestinal y estimulan el peristaltismo y alimentos ricos en grasas, el café, el cacao y el alcohol.

3.- Uso de fármacos: nunca deben plantearse como primer escalón en el tratamiento de un proceso diarreico no complicado.

3.1.- Antieméticos: Metoclopramida 10 mg / 8 h IV.

3.2.- Antitérmicos: En caso de fiebre o dolor se puede administrar Paracetamol 1 g / 8 h VO/IV.

3.3.- Analgésicos y espasmolíticos: El tratamiento del dolor abdominal (muchas veces de características cólicas) que acompaña las gastroenteritis es un factor a tener en cuenta en cuanto al confort del paciente.

Analgésicos: Paracetamol (1 g / 8 h VO/IV), Metamizol (2 g / 8 h VO/IV) y Dexketoprofeno (50 mg / 8 h EV).

Espasmolíticos: Butil-bromuro de hioscina (20 mg / 6-8 h EV) u Otilonio bromuro (40 mg /8-12 h VO). Contraindicaciones: miastenia gravis y megacolon.

3.4.- Antidiarreicos: De entrada, no deben utilizarse debido a sus efectos secundarios y sus contraindicaciones (más frecuentes y graves en el anciano).

Efectos secundarios: Al ser opiáceos, narcóticos, agonistas puros, provocan disminución del estado de conciencia del anciano.

Contraindicación absoluta: GEA por gérmenes éntero-invasivos, colitis psudomembranosa (Clostridium difficile), megacolon tóxico, posible colitis ulcerosa, o sospecha de suboclusión intestinal.

Posología: cuando el número de deposiciones sea importante (más de 7-10 al día) y no disminuya a pesar de la dieta absoluta, la rehidratación y la dieta astringente posteriormente:

- Loperamida 2 mg: Dosis inicial de 4 mg, seguida de 2 mg después de cada deposición diarreica hasta un máximo de 16 mg / 24 h.

- Racecadotrilo: Inhibidor de encefalinasas que disminuye la secreción intestinal de efectividad similar a la loperamida pero con menores efectos secundarios.

3.5.- Antibióticos: SOLO si sospecha de GEA éntero-invasiva, fiebre con escalofríos, afectación del estado general, deshidratación importante, estados de inmunodepresión o enfermedad crónica debilitante.

▪ Quinolonas: Ciprofloxacino 500 mg / 12 h VO ó 200 mg / 12h IV.

▪ Sulfamidas: Trimpetoprim / Sulfametoxazol 160/800 mg / 12 h VO

Clostridium difficile: Metronidazol 500 mg / 8 h VO/IV y como alternativa Vancomicina 125 mg / 6 h VO/IV (la vía IV no consigue niveles adecuados en la luz intestinal).
Manejo del paciente en el Servicio de Urgencias

- Tras efectuar el correspondiente triaje, se ubicará al paciente en Nivel I ó II dependiendo de su estado hemodinámico, patología de base y nivel de autonomía.

- Una vez efectuada la anamnesis y la determinación de exploraciones complementarias, se procederá en primer término a rehidratar al paciente y al control sintomático (vómitos, dolor abdominal y fiebre).

- Cuando tengamos el resultado de la analítica:



  • Si el paciente no está deshidratado y existe tolerancia VO podrá ser altable (hidratación, dieta astringente y tratamiento sintomático).

  • Si el paciente no está deshidratado pero hay intolerancia VO o necesita erstabilización: ingreso corto en USU para rehidratación IV y tolerancia oral.


Bibliografía


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