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DOCUMENTO SOBRE INFECCIÓN POR

VÍRUS DE INFLUENZA A (H1N1) swl

Sociedad Argentina de Infectología (SADI)

Sociedad Argentina de Pediatría (SAP)

(Comité Nacional de Infectología)

Junio 2009

2

Coordinadores del documento:

Pablo Bonvehí *

Angela Gentile **

Hector Laplumé *

Carlota Russ **



Coordinadores y Redactores de cada uno de los temas:

1. Introducción y epidemiología

Coordinadores:

Marcelo Blumenfeld *

Angela Gentile**

Grupo redactor:

Carmen Libonati **

Alejandro Ellis **

Jorge Gentile *

Daniel Pryluka *

Fabiana Sardi **

Iline Selene DeLisa **

2. Agente Etiológico y diagnóstico

Coordinadores:

Miriam Bruno **

Lucía Daciuk *

Grupo redactor:

3

Jorge Calabrese *



Hector Laplumé*

José Marcó del Pont **



Colaboradores especiales:

Marcela Echavarría (CEMIC)***

Vilma Savy (Instituto Nacional de Microbiología – ANLIS Malbrán)***

3. Aspectos operativos de la asistencia y rol de los antivirales

Coordinadores:

Teresita Puentes *

Raúl Ruvinsky **

Nancy Bidone **



Grupo redactor:

María Virginia Bonardo**

Miriam Calvari **

Enrique Casanueva**

Rosana Corazza **

Gerardo Laube**

Rina Moreno **

Gabriela Tapponnier **

Elena Temporiti *

Graciela Torales*



4. Acciones de control de infecciones frente al virus de influenza A

Coordinadores:

Elizabeth Bogdanovich **

Jorge San Juan *

4

Grupo redactor:

Gladys Silvia Ferrucci **

María Andrea Gago Gane **

Gabriela Gregorio **

Cristina Mabel Nogueras *

Gabriel Saidman **

5. Vacunas e información para la comunidad

Coordinadores:

Pablo Bonvehí *

Gloria Califano **

Grupo redactor:

Alejandro Cané **

Alejandra Gaiano **

Ricardo Rüttimann *

Daniel Stecher*

Carla Vizzotti *

*SADI (Sociedad Argentina de Infectología)

**SAP (Sociedad Argentina de Pediatría)

***SAV (Sociedad Argentina de Virología)

5

INDICE

1- Introducción y Epidemiología Pág. 7

Concepto de Pandemia Pág. 7

Descripción de los brotes actuales Pág. 9

Vigilancia epidemiológica Pág. 10

Manifestaciones clínicas Pág. 12

2. Agente etiológico. Historia. Virus de Influenza Pág. 13

Diagnostico. Recolección de muestras. Pág. 15

Pruebas recomendadas Pág. 18

3. Atención del paciente en los centros institucionales Pág. 19

Atención de paciente de grupos especiales Pág. 21

Tratamiento y profilaxis antiviral Pág. 26

4. Acciones de control de infecciones Pág. 34

5. Rol de las vacunas estacionales y pandémica Pág. 45

Información para la comunidad Pág. 50

6. Bibliografía y fuentes consultadas Pág. 52

7. Ficha epidemiológica Pág. 55

6

INTRODUCCIÓN:

La redacción del presente documento tiene como objetivo poder brindar una

guía para el manejo adecuado de todas las situaciones relacionadas a la

infección por el nuevo virus de influenza A (H1N1)swl. Por este motivo el mismo

incluye una descripción de las características epidemiológicas de esta

enfermedad, las características del virus y los métodos para poder establecer el

diagnóstico. También se describen los aspectos operativos para facilitar la

atención de los pacientes en los distintos centros de salud y el rol de las drogas

antivirales en el control y manejo de esta enfermedad. Otro de los aspectos que

se consideraron fueron las acciones que se deben tomar en relación al control

de infecciones. Finalmente, en el último capítulo se incluyó el rol de la

vacunación antigripal e información para la comunidad.

Para la elaboración del documento se distribuyeron temas que fueron

desarrollados en forma inicial por los integrantes de cada grupo, luego se llevó

a cabo un taller el día 16 de mayo de 2009 donde cada grupo elaboró el

documento final y luego, en esa misma jornada se efectuó una reunión plenaria

donde se expusieron las conclusiones. Por último el grupo coordinador del

documento tuvo a su cargo el análisis completo del mismo y su corrección final.

Se debe destacar el alto grado de compromiso de quienes participaron en la

redacción de esta guía, ya que en un breve lapso se pudo redactar el mismo y

se puso a disposición de las autoridades sanitarias, de los miembros de cada

una de las sociedades y de la comunidad médica en general.

Es importante también mencionar que, a través del presente documento se

pudo concretar el trabajo conjunto de la Sociedad Argentina de Pediatría a

través del Comité Nacional de Infectología y de la Sociedad Argentina de

Infectología, con el objetivo de brindar información rápida y adecuada sobre un

tema que produce preocupación en la comunidad.

Finalmente, se debe tener en cuenta que los conocimientos acerca de la

infección por el virus de influenza A (H1N1)swl se modifican en forma

permanente por lo cual es muy probable que el presente documento deba ser

actualizado en el futuro.

Sociedad Argentina de Infectología

Sociedad Argentina de Pediatría

7

1- INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGIA



Antecedentes: En la 2º quincena de abril 2009 comienzan los reportes de

casos de una enfermedad respiratoria producida por un virus de influenza A

(H1N1)swl distinto de los conocidos previamente, con casos en EEUU y

México.


El MMWR Abril 24, 2009 / 58(15); 400-402 describe dos niños que viven en

condados contiguos del estado de California y presentan un virus de influenza

A genéticamente igual y que no había sido reportado previamente.

En ese momento México reportaba que desde mediados de marzo en ese país

se había presentado una situación atípica de infecciones respiratorias en

distintas regiones del país.

El 23 de abril México declara la Emergencia Sanitaria y al día siguiente la

Organización Mundial de la Salud (OMS) emite su 1º comunicado donde

advierte la presencia de este nuevo virus en EEUU y México, declarando una

Emergencia de Salud Pública de importancia internacional

El 29 de abril la OMS cambia la fase de 4 a 5 considerando que hay casos con

transmisión entre personas en 2 países de una misma región sanitaria, EEUU y

México. Esto implica que los países deben comenzar a desarrollar sus

programas de prevención de pandemia



Concepto de Pandemia:

El virus influenza puede incluirse dentro de las denominadas nuevas



enfermedades emergentes; los tres requisitos para causar una pandemia son:

(1) la aparición de una cepa nueva de influenza A frente a la cual la población

carece de inmunidad

(2) la habilidad de infectar humanos causando enfermedad severa

(3) la transmisión sostenida de persona a persona con diseminación mundial.

En contraste con la influenza estacional, que afecta entre el 5 y 20% de la

población, una pandemia puede afectar hasta al 50% de la misma ocasionando

mayor número de muertos, desorden social con posible colapso de los

servicios médicos y de seguridad y grandes pérdidas económicas.

Cada pandemia es diferente, suele tener distinta gravedad, mortalidad y patrón

de diseminación, siendo sus efectos solo evidentes cuando la misma comienza.

8

En la pandemia los casos aumentan rápidamente en forma exponencial y suele



causar enfermedad en grupos de edad no tradicionales.

Antecedentes históricos:

En el siglo XX se produjeron tres: la “gripe española” (H1N1) en 1918 que

afectó a un tercio de la población ocasionando 40 millones de muertes, la gripe

“asiática” (H2N2) de 1957 y la gripe de Hong-Kong (H3N2) de 1968.

En las pandemias anteriores la diseminación ocurrió aproximadamente en 6

meses, debido a la velocidad y volumen de los viajes aéreos. La pandemia de

1918 tomó a la humanidad de sorpresa, un problema importante que dificultó

su control fue la falta de transparencia en la información, aquellos países que

se encontraban en periodo de guerra no quisieron compartir información y la

falta de comunicación originó un atraso en la adopción de medidas de control.

La celeridad en la adopción de medidas es fundamental para reducir el

impacto de la epidemia, las mismas deben ser oportunas y eficaces.



Fases de una pandemia: (grafico OPS)

Fase 1: no hay virus circulantes en animales que hayan afectado

a seres humanos.

Fase 2: hay virus circulantes ya sea en animales domésticos o

salvajes que han causado infecciones humanas, considerándose

una posible amenaza de pandemia.

Fase 3: hay virus circulante en animales o recombinado humanoanimal

que han causado casos esporádicos o en pequeños

grupos pero no se ha demostrado transmisión de persona a

persona o si se produjo solo fue en casos de contactos íntimos. El

riesgo de pandemia es bajo.

9

Fase 4: hay virus circulantes en animales o recombinado



humano-animal con transmisión demostrada de persona a

persona y que ha causado brotes en comunidades, regiones o

países. Esta fase implica un riesgo importante de pandemia

aunque no se puede asegurar que la misma se produzca.

Fase 5: se caracteriza por la propagación del virus de persona a

persona al menos en dos países de una región de la OMS∗.

Aunque la mayoría de los países no estarán afectados en esta

fase, la declaración de la fase 5 es un indicio claro de la

inminencia de una pandemia.

Fase 6: es la fase de pandemia e implica la aparición de un brote

en al menos un tercer país de otra región OMS.

∗ Las regiones de la OMS son 6: África, América, Europa, Mediterráneo

Este, Pacífico Oeste y Sudeste Asiático.

Fases de contención y mitigación

En la mayoría de los países se ha establecido una política de contención

enérgica para intentar limitar la propagación de la infección y dar tiempo a una

preparación más amplia. En los países con transmisión comunitaria sostenida

la contención no ha sido viable y el planteamiento ha sido una estrategia de

mitigación, con tratamiento sólo de aquellos casos más graves. La decisión de

cuándo cambiar desde la estrategia de contención a mitigación debe ser

tomada de acuerdo con la realidad de cada país sobre la base de la circulación

del virus, la capacidad de contención del sistema de salud, la disponibilidad de

diagnóstico de laboratorio y el stock de antivirales disponible

Si el país entra en fase de mitigación o a nivel mundial se pasa a la fase 6

de pandemia cambiará la definición de caso sospechoso

Descripción de los brotes actuales

Situación en México

Según la información del Ministerio de Salud disponible al 22 de mayo se

presentó 4174 casos confirmados, afectó fundamentalmente al Distrito Federal

y al sur del país.

Los grupos de edad mas comprometidos fueron los menores de 19 años que

representan el 57.9 % de los casos confirmados.

En relación a la letalidad se registraron 80 muertes que corresponden al 1.9%

de los casos, el 77.5% corresponden a individuos de 20 a 54 años. Cuando se

10

calcula la letalidad (N0 de fallecidos en relación a los casos existentes) los



grupos de mayor edad son los mas afectados, el 56.7 % son mujeres

Situación en Estados Unidos

En EEUU hasta el 29 de mayo se notificaron 8975 entre casos sospechosos y

confirmados, 15 de los cuales fallecieron.

En base a informaciones previas provenientes de ese país, sobre un total de

642 pacientes confirmados, el rango de edad fue de 3 meses a 81 años, 60%

fueron menores de 18 años y sólo 5% mayores de 51 años

El 9% de los casos requirieron internación, y de ellos el 36% en UTI

Conclusiones:

Si bien hasta el momento la enfermedad no parece haberse comportado en

forma demasiado agresiva la OMS advierte en base a las experiencias de

pandemias previas sobre la posibilidad de una segunda y aún tercera ola que al

encontrar una población sin anticuerpos contra esta cepa puede generar una

pandemia grave.



También es importante el seguimiento de la situación epidemiológica en el

hemisferio sur dado que se inicia el período de gripe estacional.

Vigilancia epidemiológica

En este contexto actual para Argentina por el momento la definición de caso



sospechoso es:

Definición de caso sospechoso: toda persona que presente enfermedad

respiratoria aguda febril (>38° C) en un espectro que va de enfermedad tipo

influenza a neumonía y que:

- presente síntomas dentro de los 7 días posteriores a la fecha de su



salida de zonas afectadas con transmisión humano-humano sostenida

(según listado de países de OMS), o

- presente síntomas en los próximos 7 días a haber tenido contacto



estrecho (1) con un caso sospechoso o confirmado de virus de

influenza A (H1N1)swl (*)

(*) En ambos casos, si se considera un “cluster” (2), el periodo debe

extenderse a 14 días.

(1)

Contacto estrecho: se define como aquella persona que haya

11

cuidado a y/o convivido con un caso confirmado o sospechoso de virus



de influenza A (H1N1)swl , o haya estado en un lugar donde existió

una alta probabilidad de contacto con secreciones respiratorias de una

persona infectada. Los ejemplos de contacto estrecho incluyen besos,

abrazos, compartir elementos de cocina, exámenes médicos o

cualquier contacto entre personas que hayan estado expuesta a

secreciones respiratorias de los casos .No se incluyen actividades

como caminar, sentarse enfrente o permanecer en una sala de espera

con una persona infectada.

(2)

Definición de cluster: un cluster está definido como dos o más

personas que presenten enfermedad respiratoria aguda inusitada con

fiebre (>38°C) y que hayan iniciado síntomas dentro de los 14 días en

una misma área geográfica o con nexo epidemiológico, o que hayan

muerto por enfermedad respiratoria aguda inusitada.

Definición de ETI (Enfermedad tipo influenza): Aparición súbita de fiebre

superior a 38°C, más tos o dolor de garganta y ausencia de otras causas.



Definición de IRAG (Infección respiratoria aguda) (Para individuos de

cinco y más años): Aparición súbita de fiebre superior a 38°C, más tos o dolor

de garganta y disnea o dificultad para respirar.

Definición de IRAG (Para niños menores 5 de años): Cualquier niño menor

de 5 años en el que se sospeche clínicamente la presencia de neumonía o

neumonía grave o muy grave y requiera hospitalización.

Definición de neumonía: aparición súbita de fiebre (> 38°) con tos y disnea.

Puede estar acompañada de dolor toráxico y taquipnea



Caso confirmado: todas las características del caso sospechoso más el

diagnóstico de laboratorio confirmado de virus de Influenza A (H1N1) swl por

cultivo viral o PCR

Período de Incubación: se desconoce con precisión, se estima un rango de 1

a 7 días, más probablemente entre 1 y 4 días.



Periodo de contagiosidad: desde un día antes hasta 7 días después del inicio

de los síntomas o hasta la resolución clínica del cuadro agudo.

La persistencia de tos secundaria a hiperreactividad bronquial no debe

considerarse como caso clínico no resuelto.

Los niños pueden ser contagiosos por periodos más largos al igual que los

inmunocomprometidos y los pacientes graves.



Precauciones: hasta 7 días desde el comienzo de los síntomas o bien hasta la

resolución clínica de los mismos.

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Transmisión: datos disponibles sugieren que este virus se transmite de

manera semejante a otros virus influenza



a) Diseminación persona a persona por grandes gotas: por ejemplo cuando

una persona infectada tose, estornuda o habla cerca de una persona

susceptible (requiere contacto estrecho entre fuente y receptor dado que las

partículas infecciosas mayores de 5 μm de diámetro no alcanzan más de un

metro por el aire, cayendo luego al piso)

b) Transmisión por contacto directo: contacto físico directo entre infectado y

susceptible, o indirecto a través de superficies contaminadas con secreciones

del paciente (Ej.: contaminación de manos u objetos inanimados con posterior

autoinoculación en conjuntiva y mucosa nasal).



c) Transmisión por droplet nuclei (microgota) – en procedimientos con

aerosolización – las partículas menores de 5μm viajan grandes distancias, y

permanecen en el aire más tiempo, siendo llevadas por corrientes de aire, lejos

de la fuente pudiendo ser inhaladas por personas susceptibles. Es la forma de

transmisión más difícil de controlar.

La supervivencia del virus es de 24 a 48 hs en superficies no porosas, 8 a

12hs. en telas tejidos y papel; y hasta 2 hs en las manos aumentando cuando

la humedad es baja.

Dado que es un virus nuevo, del que aún se desconoce con exactitud su modo

de trasmisión y su potencialidad se ha decido el manejo del mismo,

considerando que tenga capacidad de trasmisión por estos tres mecanismos.

Contacto: Persona que haya convivido o estado en contacto cercano (menos

de 2 metros) en un mismo ambiente, con alta probabilidad de contacto con

secreciones o fluidos corporales de un caso sospechoso de virus de influenza

A (H1N1)swl



Manifestaciones clínicas

En esta fase de la epidemia, se conoce sólo parte del espectro clínico que va

desde una enfermedad leve autolimitada hasta neumonía severa con falla

respiratoria y muerte. Por razones desconocidas la mayoría de los casos

reportados excepto México, han sido los de una enfermedad símil influenza con

fiebre, rinorrea, cefalea, mialgias con baja mortalidad. (0.3%)

México ha reportado enfermedad respiratoria severa con hospitalización y

muerte secundaria a neumonía y sus complicaciones.

En Estados Unidos, basados en un reporte de 642 pacientes confirmados

provenientes de 41 estados, los síntomas clínicos predominantes fueron:

fiebre: 94%, tos: 92%, odinofagia (angina):66%, diarrea 25%, vómitos 25%

13

(38% de los pacientes presentaron vómitos o diarrea que no son síntomas



frecuentes en la Influenza estacional)

El principal motivo de internación fue la enfermedad respiratoria severa (50%),

ocurriendo la mayoría en pacientes con comorbilidades.

Algunos casos confirmados no tuvieron fiebre, pudiendo suceder que haya

infecciones asintomáticas y muy leves.

No se han reportado a la fecha, síntomas o signos neurológicos relacionados

con la infección por el virus de influenza A (H1N1)swl

2- AGENTE ETIOLOGICO: HISTORIA. VIRUS DE INFLUENZA

En el último siglo emergieron tres cepas pandémicas de virus influenza: en

1918 la Gripe española, en 1957 la Gripe asiática y en 1968 la Gripe de Hong

Kong. No está bien claro cómo y cuándo surge una nueva cepa pandémica de

gripe. Los virus A de la gripe evolucionan constantemente por los mecanismos

de cambio y variaciones antigénicas menores. La importancia de la predicción

de la aparición de nuevas cepas circulantes de la gripe anual posteriores al

desarrollo de una vacuna no se debe subestimar. Las variaciones continuas de

las cepas circulantes permiten que nuevas variantes escapen a la inmunidad

adquirida al virus con la consecuente morbilidad y mortalidad.

La replicación del virus Influenza es máxima a las 48 hs después de la

infección y desciende lentamente hasta aproximadamente el sexto día. El virus

se replica tanto en las células de la vía aérea superior como en la inferior. Aún

cuando no se encuentren partículas virales infectivas, se puede detectar

antígeno viral en las células y en las secreciones de personas infectadas por

varios días.

El virus Influenza pertenece a la familia Orthomyxoviridae y es un virus ARN

envuelto. Se encuentran divididos en dos géneros basándose en las diferencias

entre las proteínas nucleares y las de la matriz además de diferenciarse en la

organización del genoma: uno que incluye a los tipos de influenza A y B y el

otro que corresponde a influenza C. Mientras que influenza A se distribuye

ampliamente en animales de sangre caliente, los tipos B y C son

predominantemente patógenos en el hombre.

Las aves acuáticas sirven como reservorio de todos los subtipos conocidos de

influenza A y por lo tanto son la fuente genética para la generación de cepas

humanas pandémicas.

Los virus influenza tienen un ARN segmentado y mientras los virus influenza A

y B presentan una estructura similar con 8 segmentos genómicos, los influenza

C tienen 7 segmentos. Los virus influenza A se clasifican de acuerdo a la

14

hemaglutinina y la neuraminidasa, glicoproteinas antigénicas que se proyectan



en la superficie del virión; además presenta otra proteína M2 en la matriz que

funciona como canal de iones.

La nomenclatura del virus influenza se establece, de acuerdo a las guías de la

OMS, primero con el tipo de virus (A, B o C), luego la ciudad del aislamiento, el

número de aislamiento y el año de aislamiento. En el caso de influenza A, se

coloca a continuación entre paréntesis, el tipo de HA y de NA.

El virus influenza acumula puntos de mutaciones durante la replicación y

aquellas que cambian aminoácidos en posiciones antigénicas de las

glicoproteínas de superficie pueden permitir la evasión de la inmunidad preexistente.

La HA es la que inicia la infección uniéndose a los receptores de las células

determinadas, por cual las modificaciones que se produzcan en su estructura

determinará la posibilidad de evadir los anticuerpos que se hayan desarrollado

previamente. Los cambios que se acumulan son mayores en la HA que en la

NA. Por otra parte la presión de las modificaciones antigénicas son mayores en

las cepas de influenza humanas, intermedias en las porcinas y en las equinas y

menores en las cepas aviarias.

La coinfección en un huésped con dos cepas diferentes de virus puede

determinar la formación de una nueva cepa por reorganización en la estructura

genómica. En las pandemias de 1957 y 1968, previamente descriptas el virus

influenza fue el resultado de un cambio mayor en la HA con la incorporación de

genes de origen aviar. Posiblemente los intermediarios entre las aves y los

hombres podrían ser los cerdos que podrían incluso transmitir estas cepas

reorganizadas a las aves de corral y también al hombre. No se conoce todavía

si otros animales domésticos podrían ser reservorios o intermediarios. En los

15

cerdos se ha observado la replicación de todas los virus aviarios y la presencia



de receptores para los tipos de virus aviar y los tipos de virus mamíferos por lo

cual podrían ser los huéspedes intermedios para la diseminación del virus

influenza entre las especies.



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