Conjuntivitis Irritativa



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20-11-08

Dra. Wendy Montoya

II PARTE
Conjuntivitis Irritativa
Causada por agentes irritativos o agentes que pueden generar una laceración de la conjuntiva.


  • Cloro de piscinas

  • Agua de mar

  • Polvo, humo

Características

Picor y lagrimeo, sin secreción
A los nadadores se les recomienda el uso de lentes y de lágrimas artificiales para mantener el epitelio lo más integro.

Cuando se tiene una conjuntivitis irritativa lo más importante es eliminar el agente que la causa.


¿Cuál seria el agente causal de meterse a una piscina?
Se ha visto más que todo hongos, bacterias no tanto, entamoebas, esto cuando las personas se meten a la piscina con lentes de contacto, la ulceración se produce por las amebas de vida libre, es tal la irritación que se puede ver a simple vista las ulceras oculares e incluso pueden perder los ojos. La entamoeba no es algo que se vea todos los días, aquí el tratamiento no es tan fácil, no es simplemente gotas.

Se puede dar porque las personas lavan los lentes de contacto con agua del tubo o incluso se los ponen con saliva (por lo menos la salina tiene enzimas!!)


Inflamación
Se va a tratar con antiinflamatorios
Hábitos proinflamatorios que pueden favorecer la inflación del ojo
Principalmente Frotamiento Ocular: por la presencia de prurito, porque hay sueño o se ha estado mucho rato al frente de la computadora. Con el frotamiento se puede favorecer la inoculación de ciertos agentes de la superficie ocular


      • Sebo cutáneo de la piel de los párpados que puede entrar al ojo y alterar las lagrima.

  • Alergenos de la cara o de las manos, si se estaba trabajando o tocando algún material y no nos lavamos las manos y se toca el ojo.

  • Maquillaje excesivo, cosméticos aplicados en párpados o en cara

  • Químicos irritantes o sensibilizantes

  • Tratamientos tópicos con colirios, que pueden resultar irritaciones, eso no se desea, pero en algunas personas se presenta la irritación.

Estos factores hacen que haya irritación mecánica de la conjuntiva, prurito y con el simple hecho de frotarnos hay degranulación mastocitos y liberación de histamina y por lo tanto mayor prurito.


Las inflamaciones oculares se tratan con glucocorticoides (la primera línea en enfermedades inflamatorias) o AINEs. Sin embargo hay que tener cuidado con los glucocoticoides, porque el uso prolongado puede favorecer la formación del glaucoma de ángulo abierto y de cataratas, por lo que se indican por pequeños periodo de tiempo o por bajo supervisión del oftalmólogo donde se este midiendo la presión intraocular constantemente para evitar la formación de glaucoma.

Esto no sólo con los corticosteroides oftálmicos, sino también con los inhalados o los sistémicos o por cualquier tipo de vía de administración, hay que tener cuidado.


Dexametasona: 1 gota 4 v/día. En inflamaciones graves aplicar c/1-2 horas hasta que haya mejoría (24-48 horas).
Flurometolona: 0.1%, 1-2 gotas c/6-12 horas
Hidrocortisona:

Ungüento: al 0.05% aplicar 1 cm c/4 horas hasta mejoría y luego cada 8-24 horas

Gotas 0.01%, 1 gota 4 v/día. En afecciones graves: 1 gota cada 1-2 horas, hasta mejoría (por lo general a las 24-48 horas)
Prednisolona: 0.5-1%, 1 gota 2-4 veces al día. En afecciones inflamatorias graves: 1 gota cada 1 ó 2 horas hasta que la mejoría.
Antiinflamatorios no Esteroideos

Diclofenaco: 1-2 gotas cada 6-8 h
Ketorolaco

Inflamación postoperatoria: 1 gota 3v/día. Comenzando 24 horas antes de la intervención y continuando durante 3-4 semanas.


Nota: No es necesario saber las dosis al dedillo, pero si ser críticos y saber cual es el intervalo correcto, por ejemplo cada dos horas es un intervalo corto de tiempo que es correcto en ciertos medicamentos.
¿Cómo se distingue entre una conjuntivitis y una infamación, porque no hay secreción?

Si, por ejemplo en una conjuntivitis viral hay inflamación, se puede usar corticosteroides cuando hay mucho dolor pero por periodos cortos, éstos quitan el dolor, la inflamación y la fotofobia. Como regla si hay infección no se deberían usar corticosteroides porque van a favorecer la proliferación del germen pero si hay mucho dolor se pueden usar por cortos periodos de tiempo. La inflamación la puede causar desde una infección como las conjuntivitis, puede ser postoperatoria, por algún agente irritante o por un trauma.


¿Se puede recomendar dexametasona si no se esta seguro que esta causando la inflamación?

En realidad con la dexametasona se debe ser muy cuidadoso y no recomendarla mucho, hay que ser muy reservado con el uso de corticosteroides, si se recomienda estar seguro que el paciente lo use por un periodo de tiempo corto. Lo que pasa es que son muy efectivos, si se tiene mucho dolor lo quita rápidamente, por lo que los pacientes los siguen usando.

Lo mejor es usar otros agentes.

Si es una conjuntivitis bacteriana usar AB. Si se es alergias se usan antialérgicos.

La idea aquí es que uds sean recelosos al usar un corticosteroide oftálmico, lo mejor es que sea bajo supervisión de un oftalmólogo, porque puede favorecer si hay una infección la proliferación del agente.

Si se usa un corticosteroide lo ideal seria que se usara con antibióticos si hay secreción purulenta, para que quite el dolor, haya desinflamación, se elimine el agente y se quite la infección. Recomendar que lo usen por periodos cortos de tiempo, que no lo guarden posteriormente, por que si se usan mal se puede favorecer un glaucoma, ya que se aumenta la presión del ojo y se perjudica el paciente.


Se debe actuar en lo que causa la irritación, si es picazón se debe mandar un antihistamínico oftálmicos y lagrimas artificiales que favorecen la regeneración del epitelio.
¿Los glucocorticosteroides están contraindicados en personas con glaucoma?

Si, porq aumentan la presión intraocular, a menos que tengan algún problema que necesite ser tratado, pero se mide constantemente la presión intraocular, pero usualmente están contraindicados en personas con glaucoma y cataratas.


¿A partir de una inflamación se puede formar glaucoma?

No, generalmente una conjuntivitis no lleva a un glaucoma


¿Cuál es el tiempo que se considera apropiado para el uso de glucocorticosteroides?

Usualmente como siete días máximos, más de una semana no se recomienda, la dexametasona por ejemplo se indica de 24 a 48 horas o 5 días en dosis más espaciadas. Si se puede 3 días mejor.


Ojo Seco (Xeroftalmía)
Desecación crónica de la conjuntiva y de la cornea, que se produce por una escasa cantidad o calidad de lágrima o pérdida excesiva de lágrimas por eliminación o evaporación, generalmente se presenta en los dos ojos.
Lagrima: es la que favorecer la lubricación y evita la presencia del ojo seco. Producto exocrino secretado por las glándulas lagrimales principal y accesorias

El flujo normal se produce la lágrima en la glándula lagrimal y esta se drena al saco lagrimal. También están las glándulas lagrimales accesorias, de hecho si a una persona por alguna razón le extirpan las glándulas lagrimales sigue produciendo lagrimas pero en menor cantidad por las glándulas lagrimales accesorias

Las lágrimas en el epitelio corneo conjuntival se favorece:


  • Nutrición (porq contiene diferentes nutrientes principalmente glucosa)

  • Hidratación

  • Protección (contiene enzimas y sustancias que evitan la colonización de agentes infecciosos).

  • Favorece la estimulación y tropismo cuando hay laceración o irritación de las cortiquetas conjuntivales, favorece una reparación más rápida

  • Favorece un ambiente ocular más sano, evita las infecciones

Composición de la Lágrima



    • Componente mucinoso

    • Componente seroacuoso

    • Componente lipídico

Cada uno tiene una función específica


Los componentes mucinoso y el seroacuso van a formar un gel hidratado que favorece mayor tiempo de contacto con el ojo, mayor adhesión. El componente acuso esta compuesto por electrolitos, oxígeno, glucosa, vitaminas, proteínas antimicrobianas (lisozima,lactoferrina), inmunoglobulinas y factores de crecimiento, va a favorecer nutrición y protección
El componente lípidico lo que hace es cristalizar la lágrima, evita la evaporación de la lágrima y mejora la estabilidad.
La capa de mucinas lo que favorece es la adhesión a las membranas. La capa acuosa con enzimas hidrosolubles que forma como un gel y la capa lipídica en el exterior. Por eso con el frotamiento ocular si se lleva sebo ocular al ojo rompe todo este equilibrio, y las enzimas no pueden actuar y por lo tanto se puede dar la infección del ojo.
¿Porque se produce el ojo seco?

Porque hay una producción indeficiente de agua y componentes acusos o sea Ojo seco acuodeficiente por hiposecreción lagrimal, por alteración de la glándula. También cuando hay un componente ambiental que hace que la lágrima se evapore y no permanezca tanto tiempo en el ojo y éste se seca.


El ojo seco se presenta principalmente en adultos mayores, en los cuales la producción de lágrimas es deficiente. Además otros factores pueden favorecer una producción deficiente de lágrimas como el permanecer mucho tiempo al frente de la computadora, lo que quita el reflejo de parpadear y no hay una producción de lágrimas, también del clima y algunos medicamentos, como el Àcido Retinoico que se utiliza para el acné, los cuales secan mucho las mucosas, también algunas personas con el uso de lentes de contacto, que deben utilizar lagrimas artificiales para tolerar los lentes


Signos y Síntomas

  • Sensación de cuerpo extraño o sensación arenosa dentro del ojo

  • Sequedad ocular (en la mañana), cuesta a veces parpadear.

  • Prurito

  • Escozor

  • Fotofobia

No hay ningún tipo de secreción
Tratamiento
–Lágrimas Artificiales, porque hay una deficiencia en la producción de éstas.
Tipos de Lágrimas Artificiales
Contienen de un 97-99% de agua, similar a lo que contienen las lagrimas naturales 98%

– Soluciones Salinas

– Mono-disacáridos

Polisacáridos

– Polímeros Sintéticos

– Lípidos

Pueden ser algunas que sean de un solo componente o la mezcla de ambos
Soluciones Salinas

Principalmente suero fisiológico al 0.9%, que puede estar solo o acompañado de otros electrolitos como K, HCO3, Ca, que favorecen nutrición y sustancias que regulen el pH (fosfato PO4-, lactato), el pH del ojo es usualmente 7.4-7.7


Características del suero como lágrimas artificiales

– Alta tensión superficial, no se rompe la gotita fácilmente, esto genera que no haya contacto de la lágrima con el ojo, por lo que disminuye la lubricación.

– Baja viscosidad, el tiempo de contacto es bajo, hay que estar aplicando constantemente. Alivian por periodos de tiempo cortos

– Baja lubricidad

– Tiempo contacto con epitelio córneal reducido.

Usualmente las soluciones salinas son la base de otras lágrimas con otros componentes.


Mono y Disacáridos

Tiene propiedades



  • Osmóticas

  • Lubricantes

  • Nutrientes, favorecen nutrición

• Sorbitol: Viscotears® Lacryvisc®

• Manitol: Usado anteriormente en Lacryvisc®

• Dextrosa: Hypotears ®




Polisacáridos

Dextrano: principalmente dextrano 70 es uno de los componentes de Tears Humectante®.


Mucílagos (gomas)

Polímeros espesantes de origen vegetal (celulosa) mayor viscosidad y por lo tanto mayor tiempo de contacto el ojo, sin embargo esa mayor viscosidad va producir visión borrosa.

Aumentan la viscosidad sin influir demasiado en la tensión superficial, ni en la presión osmótica.

Están:


  • Metilcelulosa más experiencia clínica es la que tiene la CCSS.

  • Hipromelosa (hidroxipropilmetilcelulosa)

  • Carmelosa (carboximetilcelulosa)




  • Hidroxipropil-guar (Systane®), uno de los componentes más novedosos, cambia su viscosidad dependiendo del pH: a pH 7 es totalmente líquido, a pH más alcalino y en presencia de ión borato se gelifica, por lo que aumenta el tiempo de contacto con el epitelio córneo –conjuntival por lo que hay posibilidad de mayor humectación y reparación Tiene propiedades mucomiméticas

Con el Systane se ha visto que favorece una reparación más rápida de la conjuntiva.


Mucopolisacáridos
Sustancias viscoelásticas con viscosidad variable, la viscosidad depende del parpadeo, con el parpadeo disminuye la viscosidad por lo que produce menor visión borrosa. Tensión superficial similar a la de la lágrima humana.
En este grupo tenemos al Ácido hialurónico que es el principal, éste a mayor concentración produce menor tensión superficial y por lo tanto mayor contacto con la superficie ocular tiene mayor adhesividad y favorece la cicatrización corneal y además tiene propiedades antioxidantes.
Polímeros sintéticos
Derivados del vinilo

Baja viscosidad y disminuyen la tensión superficial


Derivados del etilenglicol

Disminuyen tensión superficial y poseen una buena adhesión a las mucosas.


  • Polietilenglicol: Hypotears® y Systane®

  • Prolipropilen glicol: Systane®.

Se usan como componente de lágrimas artificiales y como geles limpiadores palpebrales y de lentes de contacto.

La systane es una de la más recomendada actualmente porque tiene mayor tiempo de contacto, mayor regeneración, mejor cicatrización, mayor poder antioxidante.


Enfermedades de los Párpados (Blefaritis y Orzuelo)
Blefaritis es la inflamación del párpado que esta libre de pestañas (el borde del parpado, no afecta la conjuntiva) y son dos tipos principales: Blefaritis seborreica y Blefaritis Infecciosa.

Orzuelo: es la infección del folículo piloso donde sale la pestaña
Blefaritis seborreica: se produce por un exceso de secreción de grasa de las glándulas sebáceas que rodean las pestañas y va a producir:

  • Picor

  • Sensación de cuerpo extraño


Blefaritis Infecciosa: hay un agente bacteriano que produce la infección, el más común: Staphylococcus aureus
Características

• Pérdida de condiciones normales de la lágrima, por la mayor presencia de sebo.

• Secreción grasa de los párpados

• Enrojecimiento del borde palpebral

• Lesiones ulcerativas

• Pérdida de pestañas



• Cambio de dirección de las pestañas
Cuando no es infecciosa las escamas que se formar alrededor de las pestañas sólo pican, si uno se las arranca no sangra, no deja cicatriz a diferencia cuando la blefaritis es infeccioso cuando se arrancan las escamas va a sangrar, a dejar como una úlcera, va a doler.

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