Condiciones generales



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CLAUSULA DE GASTOS MEDICOS Y HOSPITALARIOS, ADICIONAL A: SEGURO COLECTIVO TEMPORAL DE VIDA, COD. POL 2 92 098; POLIZA DE SEGURO COLECTIVO TEMPORAL DE VIDA, COD. POL 2 95 043.

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Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código CAD 3 10 111


ARTÍCULO Nº 1: COBERTURA
La compañía de seguros, bajo las condiciones y términos que más adelante se establecen, conviene en reembolsar los gastos médicos razonables y acostumbrados, en que se haya incurrido efectivamente por un asegurado a consecuencia de una incapacidad cubierta.
Se otorgará cobertura a los gastos médicos incurridos por los asegurados, tanto dentro del territorio nacional como en el extranjero.
Los reembolsos se efectuarán de acuerdo a las coberturas y prestaciones contratadas, las cuales están expresamente señaladas en las Condiciones Particulares de la póliza.
Las coberturas descritas en el Artículo N° 2, Descripción de las Coberturas, de esta Cláusula Adicional, pueden ser contratadas en forma conjunta, o bien, el contratante puede optar por una o varias de ellas, las cuales se dejan expresamente establecidas en las Condiciones Particulares de la póliza.
Los asegurados podrán solicitar los reembolsos de los gastos médicos que correspondan por las prestaciones en que incurran durante el período en que se encuentren amparados por esta cláusula adicional, y siempre que esta cláusula y las coberturas se encuentren vigentes a esa fecha y que haya transcurrido el período de carencia señalado en las Condiciones Particulares.
Si en las Condiciones Particulares de la póliza se hu­biese estipulado una franquicia, o un deducible, sea general o por solicitud de reembolso, la compañía de seguros reembolsará los gastos que excedan de la franquicia y deducibles que se establezcan, cuyos montos, pe­ríodos y formas de acumulación para cada uno de ellos se señalan en las Condiciones Particulares de la póliza.

Por su naturaleza, el detalle del plan de coberturas contratadas, en adelante “Cuadro de Beneficios” se establece en las condiciones particulares de la póliza.



ARTÍCULO N° 2: DESCRIPCIÓN DE LAS COBERTURAS
Las coberturas que podrá otorgar la compañía de seguros en virtud de esta cláusula adicional, son las que se indican a continuación.


  1. BENEFICIO DE HOSPITALIZACIÓN

  2. BENEFICIO DE MATERNIDAD

  3. BENEFICIO AMBULATORIO

  4. BENEFICIO MEDICAMENTOS AMBULATORIOS

  5. BENEFICIO DE SALUD MENTAL

  6. BENEFICIOS ADICIONALES

Para los efectos de tener derecho a los beneficios que emanan de estas coberturas, éstas deberán estar expresamente señaladas en las Condiciones Particulares de la póliza.




  1. BENEFICIO DE HOSPITALIZACION:

Bajo este beneficio la compañía aseguradora re­embolsará los gastos incurridos en complemento de lo que cubra el sistema de salud previsional o bienestar del asegurado, de acuerdo al Cuadro de Beneficios indicado en las Condiciones Particulares de la póliza.


Se podrán contratar las siguientes prestaciones que se originen de una hospitalización, las cuales deberán estar expresamente indicadas en las Condiciones Particulares de la póliza. Las prestaciones podrán ser las siguientes:


  1. DÍAS CAMA HOSPITALIZACIÓN: Gasto por habitación, ali­mentación y atención general de enfermería, suministrada al asegurado durante su hospitalización;




  1. SERVICIOS HOSPITALARIOS: Gastos médicos por con­cepto de servi­cios del hospital no incluidos en la letra anterior, tales como sa­las de urgencia; derecho de pabellón; unidad de tra­tamiento inten­sivo o intermedio; exámenes de laboratorio e Imagenología, ultrasonografía y medicina nuclear, procedimientos especiales; equipos, insumos y medica­mentos; otros gastos sumi­nistrados al asegurado durante su hospita­lización y que ha­yan sido debida­mente prescritos por el mé­dico tratante durante la hospitalización como ne­cesarios para el tratamiento de la in­capacidad que la motivó;



  1. HONORARIOS MÉDICOS QUIRÚRGICOS: Los honorarios de pro­fesionales médicos y arsenalera que hubieran inter­venido en una operación quirúrgica practicada al asegurado;




  1. CIRUGÍA DENTAL POR ACCIDENTE: El tratamiento de le­siones provenientes de un accidente a los dientes naturales, efec­tuado por un médico cirujano maxilofacial o un odontó­logo, siempre que éstas se realicen dentro de los seis (6) meses siguientes al accidente y que esta cobertura esté vigente. El tratamiento incluye todo tipo de exámenes dentales, ex­tracciones, empastes, trata­miento dental en general y el re­emplazo de dichas piezas dentales accidentadas;




  1. SERVICIO PRIVADO DE ENFERMERA: Es el servicio privado otorgado por una enfermera profesional durante la hospitalización, siempre que haya sido pres­crito por el mé­dico tratante;




  1. SERVICIO DE AMBULANCIA: Es el servicio de traslado vía terrestre en una ambulancia para conducir al asegu­rado desde y hacia un hospital, dentro de un radio máximo de 50 kms;



  1. BENEFICIO DE MATERNIDAD:

Si se contrata esta cobertura, la compañía aseguradora re­embolsará los gastos médicos provenientes de una hospitalización en complemento de lo que cubra el sistema de salud previsional o bienestar del asegurado que tenga la calidad de asegurado titular o su cónyuge, y del recién nacido, a consecuencia del embarazo, parto y nacimiento.


En el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares de la póliza se establecerán las coberturas para cada uno de los siguientes ítems:


  1. Parto normal;

  2. Cesárea;

  3. Aborto involuntario;

  4. Complicaciones del embarazo;

  5. Complicaciones del parto.

Las prestaciones que se cubren bajo este Beneficio de Maternidad son todas aquellas definidas en los puntos i), ii) y iii) de la letra A), Beneficio de Hospitalización, todas los cuales se reembolsarán de acuerdo al Cuadro de Beneficios establecido en las Condiciones Particulares de la póliza.


La fecha de la concepción, determinada por el médico tratante, debe ser posterior a la fecha de inicio de la vigencia de esta cobertura para el asegurado que se aplica. Este beneficio será paga­dero sólo una vez por cada embarazo, incluyendo todas y cada una de las pres­taciones relacionadas con el mismo.
Se reembolsarán bajo esta cobertura sólo los gastos incurridos por el asegurado titular o su cónyuge, y el recién nacido, hasta el tercer día de hospitalización en caso de parto normal y aborto involuntario, y hasta el quinto día de hospitalización en caso de cesárea, ambos plazos contados desde el día del parto o aborto involuntario, respectivamente. Los gastos en que incurra el asegurado titular o su cónyuge, y el recién nacido, más allá del plazo de hospitalización indicado precedentemente, podrán ser reembolsados bajo el ítem complicaciones del parto, sólo si quien incurre en el gasto tiene la calidad de asegurado.
No obstante lo indicado, en caso de que el parto de un asegurado titular o cónyuge no haya sido cubierto por este beneficio y el recién nacido no tenga la calidad de asegurado en la presente póliza, la compañía cubrirá los gastos médicos incurridos por el recién nacido hasta los catorce (14) días de vida, sólo cuando éstos sean consecuencia de un accidente sufrido después de su nacimiento.



  1. BENEFICIO AMBULATORIO:

Si se contrata esta cobertura, la compañía aseguradora re­embolsará los gastos médicos incurridos en complemento de lo que cubra el sistema de salud previsional o bienestar del asegurado, provenientes de pres­taciones realizadas en forma ambulatoria, efec­tuadas o prescritas por un médico tratante, de acuerdo al Cuadro de Beneficios establecido en las Condiciones Par­ticulares de la póliza.


Se podrán contratar las siguientes prestaciones para esta cobertura, las cuales deberán estar expresamente indicadas en las Condiciones Particulares de la póliza. Las prestaciones podrán ser las siguientes:


  1. Consultas médicas;

  2. Exámenes de laboratorio;

  3. Exámenes de Imagenología, ultrasonografía y medicina nuclear;

  4. Procedimientos de diagnóstico;

  5. Procedimientos terapéuticos;

  6. Cirugía ambulatoria: Bajo esta prestación se re­em­bolsarán los gastos médicos en que se incurra sólo por concepto de las prestaciones descritas en los puntos ii) y iii) de la letra A), Beneficio de Hospitalización.



  1. BENEFICIO MEDICAMENTOS AMBULATORIOS

Bajo este beneficio la compañía aseguradora reembolsará los gastos incurridos por concepto de medicamentos recetados exclusivamente en forma ambulatoria por un médico, en complemento de lo que cubra el sistema de salud previsional o bienestar del asegurado, de acuerdo al Cuadro de Beneficios establecido en las Condiciones Particulares de la póliza.


Los medicamentos ambulatorios cubiertos por este beneficio serán sólo aquellos que el asegurado deba consumir durante el periodo de vigencia de la póliza, de acuerdo con la dosis prescrita por el médico tratante.
Bajo este beneficio se podrán contratar las siguientes categorías de medicamentos ambulatorios, las cuales deberán estar expresamente indicadas en las Condiciones Particulares de la póliza. Las categorías de medicamentos podrán ser las siguientes:


  1. Medicamentos Ambulatorios Genéricos: Se entienden incluidos en esta categoría los medicamentos que se comercializan bajo la denominación del principio activo que incorpora, siendo igual en composición y forma farmacéutica a la marca original, pero sin marca comercial, figurando en su lugar el nombre de su principio activo;




  1. Medicamentos Ambulatorios No Genéricos: Se entienden incluidos en esta categoría los medicamentos no incluidos en la categoría anterior, que se comercializan bajo un nombre comercial específico sujeto a la protección comercial que otorgan las agencias internacionales de patentes y que han sido registrados por un laboratorio farmacéutico, los que pueden corresponder a la fórmula original o a una copia;




  1. Medicamentos Ambulatorios Inmunosupresores o Inmunomoduladores: Se entienden en esta categoría aquellos fármacos que actúan sobre el sistema inmunológico disminuyendo los efectos adversos de la enfermedad o trasplante. Estos medicamentos pueden ser genéricos o no genéricos;




  1. Medicamentos Ambulatorios Antineoplásicos: Se entienden en esta categoría aquellos fármacos directamente asociados al tratamiento curativo o paliativo del cáncer. Se incluyen los medicamentos específicos usados en la quimioterapia y radioterapia, además de las drogas citotóxicas. Estos medicamentos pueden ser genéricos o no genéricos.



  1. BENEFICIO DE SALUD MENTAL

Bajo este beneficio, la compañía aseguradora re­embolsará los gastos médicos incurridos en complemento de lo que cubra el sistema de salud previsional o bienestar del asegurado por concepto de toda acción, prestación o tratamiento asociado a un diagnóstico psiquiátrico o de salud mental, de acuerdo al Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares de la póliza.


Las prestaciones o servicios que contempla este beneficio son los siguientes, las que sólo se contratan en forma conjunta:


  1. Gastos ambulatorios por prestaciones de Psiquiatría, Psicología o Psicopedagogía. Para los efectos de las prestaciones de Psicología y Psicopedagogía constituye requisito para su reembolso la orden de derivación del médico tratante;




  1. Medicamentos psiquiátricos ambulatorios prescritos por un médico psiquiatra, a menos que se haya contratado el beneficio de la letra D) precedente, Beneficio de Medicamentos Ambulatorios, caso en el cual se reembolsarán de acuerdo a lo establecido en el Cuadro de Beneficios para cada una de las categorías de medicamentos ambulatorios definidas para dicho beneficio en las Condiciones Particulares de la póliza;




  1. Gastos hospitalarios, en función del diagnóstico médico, independiente de la especialidad del médico o del centro médico hospitalario que otorgue la prestación.



  1. BENEFICIOS ADICIONALES:

Bajo este beneficio la compañía aseguradora re­embolsará los gastos médicos correspondientes a las prestaciones y servicios que se indican a continuación, incurridos en complemento de lo que cubra el sistema de salud previsional o bienestar del asegurado, de acuerdo al Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares de la póliza.


Se podrán contratar las siguientes prestaciones y servicios para esta cobertura, los cuales deberán estar expresamente indicados en las Condiciones Particulares de la póliza. Las prestaciones y servicios podrán ser los siguientes:


  1. Servicio de ambulancia aérea para conducir al asegu­rado desde y hacia un hospital en un radio superior a los 50 Kms.




  1. Gastos por Óptica, lo que incluye todo gasto por marcos ópticos, cristales y lentes de Contacto, que sean recetados por el oftalmólogo con el fin de corregir una malformación congénita o alteración de la visión, excluyéndose expresamente todos aquellos con fines de protección, como los lentes utilizados para evitar fatiga visual (V.D.T).




  1. Cirugía Ocular Lásik, comprende todos los gastos derivados del procedimiento de la cirugía, siempre y cuando el asegurado acredite la necesidad del procedimiento, mediante un informe del médico tratante, con exámenes que lo respalden. Para los eventos de Miopía, Hipermetropía y Astigmatismo, se considerará para dar cobertura, que se trate de pérdidas de visión con un mínimo 5 dioptrías. No se encuentran cubiertos bajo este beneficio las cirugías que sean necesarias para corregir presbicia, defectos aberrométricos o astigmatismo irregular. Además, para que un asegurado tenga cobertura de la prestación de Cirugía Ocular Lásik debe ser mayor de veinte (20) años de edad a la fecha de la prestación.




  1. Prótesis y Órtesis, que comprende todos los gastos derivados de aparatos protésicos, vale decir, aparatos que reemplazan, temporal o permanentemente, un órgano o parte del mismo y los gastos provenientes de la adquisición de dispositivos ortopédicos que auxilian parcial o totalmente las funciones de un miembro con incapacidad física o invalidez. Bajo este beneficio, se excluye la cobertura de prótesis maxilofacial, como también los implantes cocleares.



LIMITACIONES DE LAS COBERTURAS:
La presente cláusula adicional contempla las siguientes limitaciones de cobertura:

  1. En aquellos casos en que el asegurado no esté afiliado a un sistema de salud previsional, privado o estatal, se cubrirá el porcentaje del gasto efectivamente incurrido que se señala en las Condiciones Particulares de la póliza.




  1. En aquellos casos en que el asegurado esté afiliado a un sistema de salud previsional, privado o estatal, y las prestaciones o gastos reclamados no cuenten con bonificación, aporte y/o reembolso mayor que cero (0) en tales instituciones, por cualquier causa que sea, se cubrirá el porcentaje del gasto efectivamente incurrido que se señala en las Condiciones Particulares de la póliza.




  1. El cuadro de Beneficios podrá contener coberturas diferenciadas por el sistema de salud previsional al que el asegurado se encuentre afiliado y/o por el prestador médico que originó el gasto.

Con todo, la compañía de seguros no reembolsará más allá del gasto efectivamente incurrido por el asegurado, así como tampoco más allá del monto máximo de reembolso indicado en las Condiciones Particulares de la póliza.



ARTÍCULO N 3: DEFINICIONES
Para los efectos de este seguro se entiende por:


  1. CONTRATANTE: El empleador o persona que suscribe el contrato principal con la Compañía de Seguros, al cual accede esta cláusula adicional y asume las obligaciones que se deriven del mismo, excepto las que por disposiciones de este contrato o por su naturaleza deben ser cumplidas por el asegurado. El contratante asume las responsabilidades que emanen de su actuación como contratante del seguro colectivo y debe informar a los asegurados u otros legítimos interesados sobre la contratación del seguro y sus condiciones o modificaciones.




  1. ASEGURADOS: Se consideran asegurados de esta cláusula adicional a las siguientes personas, que habiendo solicitado su incorpo­ración a la misma y cumpliendo los requisitos de asegurabilidad establecidos en las Condiciones Particulares, hayan sido aceptados por la compañía de seguros y se encuentren incluidos en las Condiciones Particulares de la póliza.




    1. Asegurado Titular: Se considera asegurado titular para efectos de este seguro las personas que conforman un grupo, al ser miembros, trabajadores o tengan un vínculo contractual, legal o institucional con la entidad Contratante, y se encuentren señalados o definidos en las Condiciones Particulares de la póliza.

    2. Asegurados Dependientes: Los familiares del asegurado titular que tengan los siguientes vínculos:

      1. Cónyuge del asegurado titular;

      2. Los hijos mayores de catorce (14) días de edad que sean solteros y que además cumplan uno de los siguientes requisitos:

        1. Ser menor de dieciocho (18) años de edad;

        2. Ser mayor de dieciocho (18) y menor de veinticuatro (24) años de edad y estudiantes regulares en un establecimiento educacional reconocido oficialmente por el Ministerio de Educación y que dependan económicamente de sus padres.

Los hijos menores de quince (15) días de edad estarán cubiertos por la póliza desde su naci­miento sólo si se ha contratado el Beneficio de Maternidad y siempre y cuando el parto haya sido cubierto por esta cobertura adicional;

      1. Otros dependientes distintos de los mencionados precedentemente que se establezcan en las Condiciones Particulares de la póliza.

Las referencias en esta cláusula adicional al asegurado, sin especificar si se trata de un asegurado titular o dependiente, se entenderán que se refieren a los asegurados titulares y asegurados dependientes, indistintamente.




  1. INCAPACIDAD: Toda en­fermedad o dolencia y, además, toda lesión corporal sufrida como resultado de un accidente, que afecte al organismo de un asegurado y que requieran tratamiento médico. Todas las lesiones sufridas por una persona en un mismo ac­cidente, se consideran como una sola incapacidad. Todas las incapacidades que existan simultáneamente debidas a la misma causa o a otras relacionadas entre sí, serán consideradas como una misma incapacidad.




  1. ENFERMEDAD: El conjunto de alteraciones morfológicas, estructurales o funcionales en un organismo debido a causas internas o externas que amerite tratamiento médico o quirúrgico. No se considera como enfermedad las afecciones corporales provocadas intencionalmente por el asegurado.

Las alteraciones o enfermedades que se produzcan como consecuencia inmediata o directa de las señaladas en el numeral precedente, de su tratamiento médico o quirúrgico, así como sus recurrencias o recaídas, complicaciones y secuelas, se consideran como una misma enfermedad.




  1. ACCIDENTE: Todo suceso imprevisto, involuntario, repentino y fortuito, causado por medios externos y de un modo violento que afecte el orga­nismo del asegurado ocasionándole una o más lesiones físicas.




  1. EVENTO: Se entiende como todas las prestaciones hospitalarias o ambulatorias asociadas a un diagnostico por enfermedad o accidente y sus consecuencias posteriores relacionadas directamente al diagnóstico principal, con una duración máxima definida en las Condiciones Particulares de la póliza, contados desde la fecha de pago del primer reembolso cubierto por el evento en particular.




  1. ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC): Es el índice que relaciona el peso y estatura de una persona y mediante el cual se determina la condición de bajo peso, peso normal, sobrepeso, obesidad y corresponde al cuociente entre el peso expresado en kilos y la estatura en metros elevado al cuadrado.




  1. SITUACIÓN O ENFERMEDAD PREEXISTENTE: Cualquiera enfermedad, patología, incapacidad, lesión, dolencia, padecimiento o problema de salud en general que afecte al asegurado y que haya sido conocido o diagnosticado con anterioridad a la fecha de la suscripción de la propuesta o solicitud de incorporación a la cláusula adicional.




  1. MÉDICO: Toda persona habilitada y autorizada legalmente para practicar la medicina humana y calificada para efectuar el tratamiento requerido, según el artículo 112 del Código Sa­nitario.




  1. HOSPITAL: Todo establecimiento público o privado legal­mente autorizado para el tratamiento médico de personas en­fermas o lesionadas, que proporcionen asistencia de enfer­meras las 24 horas y que cuenten con instalaciones y faci­lidades para efectuar diagnósticos e intervenciones quirúr­gicas. En ningún caso se interpretará que incluye a un ho­tel, terma, asilo, sanatorio particular, casa para conva­lecientes, o un lugar usado principalmente para la in­terna­ción o tratamiento de enfermos mentales, adictos a drogas o alcohólicos.




  1. HOSPITALIZACION: Se entenderá que una persona se en­­­­­­­­­­­cuentra hospitalizada cuando está regis­trada como paciente de un hospital por prescripción médica y pernocta a lo menos una noche utilizando el servicio de habita­ción, alimenta­ción y atención general de enfermería.




  1. GASTOS AMBULATORIOS: Son los gastos médicos incurridos por el asegurado a causa del tratamiento de una incapacidad que no requiere de su internación en un hospital, esto aún cuando el tratamiento se haya efectuado en dicho establecimiento.




  1. GASTOS MÉDICOS RAZONABLES Y ACOSTUMBRADOS: Es el monto que habitualmente se cobra por prestaciones de carácter similar en la localidad donde éstas son efectuadas a personas del mismo sexo y edad, considerando además, que sean las prestaciones que generalmente se suministran para el tratamiento de la incapacidad; la característica y nivel de los tratamientos y servicios otorgados; el prestigio, experiencia y nivel de las personas encargadas de la atención.




  1. CARENCIA: Es un período de tiempo durante el cual se pagan primas pero el asegurado no recibe la cobertura prevista en esta cláusula adicional. Se extiende desde la fecha de inicio de la vigencia de la claúsula adicional o desde la incorporación del asegurado a la misma, según corresponda, hasta una fecha posterior determinada y especificada en las Condiciones Particulares. Se podrá establecer periodos diferenciados de carencia por cobertura o enfermedad que origine el gasto médico.




  1. DEDUCIBLE: Es el monto de los gastos cubiertos por este seguro que serán siempre de cargo del asegurado, y cuyo monto, forma y período de acumulación se establece en las Condi­ciones Particulares de la póliza, pudiéndose establecer un deducible por asegurado o grupo familiar, así como también para cada una de las coberturas contratadas.




  1. PERIODO DE ACUMULACION: Es el período de tiempo que se considera para contabilizar el monto del deducible y el monto máximo de reembolso, el cual deberá estar especificado en las Condiciones Particulares de la póliza.




  1. DEDUCIBLE POR SOLICITUD DE REEMBOLSO: Corresponde al monto de cada solicitud de reembolso de gasto médico que será de cargo del asegurado y cuyo monto se deberá indicar en las Condiciones Particulares de la póliza. Este deducible por solicitud de reembolso sólo se aplicará una vez que el asegurado haya acumulado el monto total del deducible definido en el numeral 15) del presente artículo.




  1. FRANQUICIA: Es el monto mínimo de los gastos médicos en que será necesario que incurra el asegurado a consecuencia de una prestación médica para que tenga derecho a la cobertura que otorga esta póliza. Para los efectos de determinar el monto mínimo de los gastos médicos se considerarán en forma individual cada uno de los documentos que den cuenta de los gastos médicos incurridos. Excedido dicho monto, la compañía considerará el monto total del gasto médico para el reembolso de acuerdo a la cobertura contratada, sin perjuicio de la aplicación del deducible o deducible por solicitud de reembolso que corresponda. El monto de la franquicia se establecerá en las Condiciones Particulares de la póliza.




  1. MEDICAMENTO: Para efectos de esta póliza se entenderá por medicamento un fármaco, principio activo o conjunto de ambos, integrado en una forma farmacéutica alópata y destinado para su utilización en las personas, formulado con propiedades para tratar, aliviar o curar una incapacidad, registrado como tal en el Instituto de Salud Pública y recetado por un médico.

No se considera medicamento aquellas sustancias indicadas para el reemplazo de alimentos, con propósito de cosmética o de higiene, ni aquel que sea catalogado como producto de tratamiento experimental, homeopatía, natural o alternativo.




  1. CIRUGÍA AMBULATORIA: Es aquella cirugía que requiera el asegurado si sufriera alguna incapacidad como consecuen­cia de un accidente o enfermedad, sin necesidad de ser hospitalizado o, de requerir ser hospitalizado.




  1. SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTO MÉDICO: Corresponde a la petición reembolso de gastos médicos por parte del asegurado mediante la entrega del formulario proporcionado por la Compañía Aseguradora. La solicitud de reembolso de gasto médico podrá comprender uno o varios gastos médicos incurridos por el asegurado.




  1. INSUMOS: Para los efectos de esta póliza, son aquellos elementos utilizados para los procedimientos de diagnóstico o terapéutico, correspondiendo a todos aquellos inherentes o necesarios para el tratamiento médico. No se consideran dentro de esta definición: termómetros, productos de higiene personal, vendas elásticas si la cirugía no es de extremidades, fajas abdominales, medicamentos dermo-cosméticos en general, cortes de pelo, postura de aros, depilaciones, llamadas telefónicas, publicaciones de avisos en el diario, gastos del o los acompañantes, etc.



ARTÍCULO N 4: MONTO MAXIMO DE REEMBOLSO
La compañía de seguros sólo reembolsará hasta el monto má­ximo por pe­ríodo de acumulación, que se establece en las Condiciones Particulares de la póliza, por los gastos incurridos por un asegurado a causa de una o más incapaci­dades.

ARTÍCULO N 5: DUPLICACION DE BENEFICIOS
Se reconocerán como gastos médicos incurridos para los efectos de este seguro, el costo efectivo de las prestaciones, servi­cios o tratamientos, descontadas las sumas reembolsadas por iguales beneficios contratados con otras instituciones.
El contratante o el asegurado tendrá la obligación de in­formar a la compañía de seguros de la existencia de otros beneficios contratados que otorguen iguales coberturas mé­dicas o se­guros que cu­bran la totalidad o al­guno de los be­neficios otorgados por el presente seguro, como asimismo, de su afi­liación a alguna Institución de Sa­lud Previsional (Isapre o Fonasa).
Los beneficios de este seguro no se duplicarán con los be­neficios o coberturas de cualquier otro seguro, sistema o institución que otorgue beneficios médicos, y al cual per­tenezca el asegurado.
En consecuencia, el uso de las coberturas contratadas por las instituciones antes mencionadas, es previo y obligatorio para obtener los beneficios de la cobertura que otorga esta cláusula adicional.

ARTÍCULO N 6: EXCLUSIONES
La presente cláusula adicional no cubre gastos médicos en que haya incurrido un asegurado que sean relativos a alguna de las prestaciones, medicamentos, gastos farmacéuticos, procedimientos o estudios que se indican a continuación, o se originen, o sean consecuencia o complicación de alguna enfermedad que se menciona en el presente artículo:


  1. La hospitalización para fines de reposo, como asimismo la hospitalización, rehabilitación consultas, exámenes y/o tratamientos por enfermedades psiquiátricas y/o psicológicas.




  1. Gastos médicos provenientes de una hospitalización en que incurra un asegurado, que tenga la calidad de asegurado titular o su cónyuge, y el recién nacido, a consecuencia del embarazo, parto y nacimiento.




  1. Curas de reposo, cuidado sanitario, períodos de cuarentena o aislamiento.




  1. Cirugías y/o tratamientos estéticos, cosméticos, plásticos, reparadoras, dentales, ortopédicos y otros tratamientos que sean para fines de embellecimiento o que tengan como finalidad corregir malformaciones producidas por enfermedades o accidentes anteriores a la fecha de vigencia inicial del asegurado en la póliza, a menos que sean requeridos por una lesión accidental que ocurra mientras el asegurado se encuentre amparado por la cláusula adicional. Tampoco estarán cubiertos los tratamientos secundarios a las cirugías indicadas.




  1. Tratamientos por adicción a drogas, alcoholismo o tabaquismo. Lesión, en­fer­medad o tratamiento causado por ingestión de alcohol, somnífe­ros, barbitúricos, drogas y demás sustancias de efectos análogos o similares, o hechos deliberados que cometa el asegurado, tales como los intentos de suicidio, lesiones auto - inferidas y abortos provocados.




  1. Sín­drome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), y/o cualquier otro cuadro producido o favorecido por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) sus consecuencias y complicaciones.




  1. Los siguientes tratamientos, estudios o condiciones de salud:

    1. La cirugía por obesidad independientemente del grado de sobrepeso del asegurado, sus tratamientos, consecuencias y complicaciones, excepto cuando el Índice de Masa Corporal (IMC) sea mayor a 40 u otro valor indicado en las Condiciones Particulares de la póliza.

    2. Estudios y tratamientos por talla baja, gigantismo y todo tipo de hormonas del crecimiento, así como también Antagonistas LH y RH.

    3. Cirugía Ocular Lásik para vicios o defectos de refracción, tales como, miopía, astigmatismo, hipermetropía, y otras enfermedades oculares.

    4. Esterilización quirúrgica femenina o masculina independiente de la causa por la cual se indique.

    5. Estudios de diagnóstico, tratamientos y procedimientos que tengan relación con problemas de esterilidad, fertilidad e infertilidad, sus complicaciones o consecuencias.

    6. Tratamientos para adelgazar.




  1. Los siguientes insumos o gastos farmacéuticos no se cubrirán, aún cuando éstos sean con fines terapéuticos, ellos son:

    1. Insumos ambulatorios no asociados a una cirugía.

    2. Cualquier tipo de alimento o sustitutos alimenticios, aunque sean con fines terapéuticos.

    3. Homeopatías y/o Recetario Magistral.

    4. Cremas, lociones faciales, jabones, shampoo, filtros solares, medias antiembólicas o para el tratamiento de várices que no incorporan un principio activo.




  1. Lesión o enfermedad causada por:

    1. Guerra civil o internacional, sea que ésta haya sido declarada o no, invasión y actividades u hostilidades de enemigos extranjeros.

    2. Participación activa del asegurado en rebelión, revolución, insurrección, poder militar, terrorismo, sabotaje, tumulto o conmoción contra el orden público, dentro o fuera del país.

    3. Participación del asegurado en actos calificados como delitos por la ley.

    4. Negligencia, imprudencia o culpa grave por parte del asegurado.

    5. Estado de ebriedad o los efectos de drogas o alucinógenos.

    6. Fusión y fisión nuclear o cualquier accidente nuclear.



  1. Todo tipo de exámenes dentales, extracciones, empastes, cirugía y/o tratamiento dentales en general, como también todo tipo de cirugía maxilofacial, a excepción de la necesaria a raíz de un accidente ocurrido durante la vigencia del asegurado en la póliza y siempre que se haya contratado la cobertura correspondiente.




  1. Aparatos auditivos, lentes o anteojos ópticos y de contacto, prótesis, órtesis, miembros artificiales y suministro de aparatos o equipos médicos y/u ortopédicos, así como también la adquisición o arriendo de equipos, tales como: sillas de ruedas, camas médicas, ventiladores mecánicos, etc.




  1. Tratamientos, visitas médicas, exámenes, medicamentos, remedios o vacunas para el sólo efecto preventivo, no inherentes o necesarios para el diagnóstico de una incapacidad, a excepción de los gastos por control de niño sano y control ginecológico que serán reembolsados de acuerdo a la cobertura contratada de la póliza.




  1. Hospitalización domiciliaria y la atención particular de enfermería fuera del recinto hospitalario.




  1. Gastos por acompañantes, mientras el asegurado se encuentre hospitalizado, incluyendo alojamiento, comidas y similares.




  1. Lesión o enfermedad surgidas de la ocupación del asegurado, cubierta por la legislación de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales.




  1. Epidemias o pandemias declaradas por la autoridad competente o por el organismo de salud mundial competente, respectivamente.




  1. Tratamientos, drogas o medicamentos que sean utilizados habitualmente como método anticonceptivo, aún cuando su prescripción se indique como necesaria para el tratamiento de otra enfermedad distinta al de la anticoncepción. En estos se incluirán anticonceptivos tradicionales o de emergencia, anovulatorios, DIU, métodos de barrera, y otros de similares o distintos principios.




  1. Tratamientos homeopáticos, iriología, reflexología y en general tratamientos médicos no tradicionales o experimentales, empíricos y también la medicina alternativa.




  1. Realización o participación en una actividad o deporte riesgoso, considerándose como tales aquellos que objetivamente constituyan una flagrante agravación del riesgo o se requiera de medidas de protección o seguridad para realizarlos. A vía de ejemplo y sin que la enumeración sea taxativa o restrictiva sino que meramente enunciativa, se considera actividad o deporte riesgoso el manejo de explosivos, minería subterránea, trabajos en altura o líneas de alta tensión, inmersión submarina, piloto civil, paracaidismo, montañismo, alas delta, benji, parapente, carreras de auto y moto, entre otros.




  1. Criopreservación. Compra de células madre, sangre, hemoderivados y cualquier otro tejido u órgano.




  1. Gastos que no estén expresamente indicados en el Cuadro de Beneficios detallado en las Condiciones Particulares de la Póliza, como asimismo, gastos de exámenes y procedimientos a través de nuevas tecnologías no reconocidas por el sistema previsional de salud, los cuales para tener cobertura, deberán contar con la aprobación de la compañía de seguros.

Las exclusiones precedentes, relativas a determinadas prestaciones y servicios médicos, no tendrán aplicación, cuando dichas prestaciones y servicios médicos se encuentren expresamente establecidas en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares de la póliza.



ARTÍCULO Nº 7: EXCLUSIÓN DE PREEXISTENCIAS
Sin perjuicio de las exclusiones señaladas en el Artículo precedente, esta cobertura adicional no cubrirá los gastos médicos cuando ellos provengan o se originen en situaciones o enfermedades preexistentes.
Para los efectos de la aplicación de esta exclusión, en el proceso de contratación del seguro o de incorporación de un asegurado, según sea el caso, la compañía aseguradora estará obligada a preguntar al asegurable acerca de todas aquellas situaciones o enfermedades preexistentes que pueden importar una limitación o exclusión de cobertura. En las Condiciones Particulares de la póliza o certificado de cobertura, según corresponda, se deberán establecer las restricciones y limitaciones de la cobertura en virtud de la declaración efectuada por el asegurado, y haberlo consentido éste mediante declaración especial firmada, la que formará parte integrante de la póliza.
Con todo, la declaración especial del asegurable no será necesaria en el caso de seguros contratados colectivamente a favor de trabajadores o de afiliados a Servicios de Bienestar, por su empleador o el citado servicio, respectivamente, y siempre y cuando el pago de la prima sea íntegramente cubierto por éstos.
Esta condición, es sin perjuicio del deber de información previsto en el Artículo Nº 9, Declaración del Contratante y Asegurados, de esta póliza.

ARTÍCULO N 8: RIESGOS CUBIERTOS BAJO ESTIPULACION EXPRESA
La compañía de seguros podrá evaluar y otorgar cobertura a los riesgos excluidos en el Artículo N° 6, Exclusiones, de la presente cláusula adicional, con un pago de prima adicional, si fuere el caso, y dejando expresamente establecido en las Condiciones Particulares de la póliza y/o en el certificado de cobertura, los riesgos cubiertos bajo esta estipulación.

ARTÍCULO N 9: DECLARACION DEL CONTRATANTE Y ASEGURADOS
Con anterioridad a la contratación o incorporación a esta cláusula adicional, el con­tratante deberá declarar por escrito a la compañía de seguros, sobre todos los hechos y circunstancias respecto de las personas amparadas por esta cobertura adicional, que permitan a la compañía de seguros asumir correc­tamente el riesgo y que puedan influir en las condi­ciones de la póliza.
Asimismo, con anterioridad a la emisión de la póliza o a la incorporación a la misma, los asegurados titulares deberán declarar por escrito el estado de salud respecto de su persona y de sus asegurados dependientes.
La veracidad de tales declaraciones, como asimismo las que formulen el contratante o las personas aseguradas por esta cláusula adicional, sea en la propuesta o solicitud de incorporación al seguro, en sus documentos accesorios o complementarios, cuando éstos correspondan, constituyen condición de validez de la presente cláusula adicional.
Sin perjuicio de lo señalado, la Compañía podrá solicitar al contratante, asegurado o cualquier Institución o profesional de la salud, antecedentes relativos al estado de salud del asegurado.
Cualquier reticencia, omisión, declaración falsa o inexacta del asegurado titular o contratante, según corresponda, relativa a la edad, estado de salud, ocu­pación, deportes o actividades riesgosas de las personas amparadas por esta cobertura adicional, que puedan influir en la apreciación del ries­go, o de cualquier circunstancia que, conocida por la compañía de seguros pu­diera retraerle de la celebración del contrato o producir alguna modificación en sus condiciones, faculta a la compañía de seguros para poner término anticipado a la cláusula adicional o a la cobertura de los asegurados, según corresponda, y rechazar el reembolso de los gastos médicos reclamados.
La compañía de seguros podrá exigir la restitución de los gastos en que ella haya incurrido, cuando los asegurados hayan recibido beneficios fundamentados en documentos falsos o adulterados u otorgados a personas no cubiertas en el con­trato. La no restitución de dichos gastos producirá el término de la cobertura individual.

ARTÍCULO N 10: BENEFICIARIOS
Los beneficiarios de esta cobertura adicional serán los asegurados titulares por aquellos gastos médicos incurridos por ellos mismos, como también por los gastos médicos incurridos por sus asegurados dependientes.
En el evento que corresponda efectuar un reembolso al asegurado titular y éste haya fallecido, el pago de dicho reembolso será efectuado al asegurado cónyuge, o a falta de éste, a sus herederos legales. En cualquiera de los casos, la compañía aseguradora se libera de cualquier responsabilidad o reclamo posterior por dicho pago.


ARTÍCULO N 11: AVISO DE SINIESTRO
Efectuado un gasto médico reembolsable en virtud de la cláusula adicional, el asegurado deberá informarlo a la compañía de seguros, directamente o a través del contratante, dentro de un plazo de sesenta (60) días contados desde la fecha de emisión del documento que da cuenta del gasto de cargo del asegurado cuyo reembolso se solicita, salvo que se indique otro plazo en las Condiciones Particulares de la póliza.
El aviso de siniestro deberá efectuarse por medio del formu­lario físico o electrónico que la compañía de seguros dispondrá para estos efectos, el que deberá completarse con la información que en él se exija.
El cumpli­miento extempo­rá­neo de esta obligación, salvo caso fortuito o fuerza mayor, hará perder los derechos del ase­gurado, li­berando a la compañía de seguros del reembolso de los gastos médicos que le ha­bría correspondido.

ARTÍCULO N 12: REQUISITOS PARA LA LIQUIDACION DE BENEFICIOS
Constituye requisito para cualquier liquidación de beneficios por parte de la compañía de seguros:


    1. La entrega oportuna a la compañía de seguros del formu­lario proporcio­nado o puesto a disposición por ella, con la información que en él se indi­que.




    1. La de­claración del asegurado si el gasto cuya devolución se so­licita estaba cubierto por otros seguros, sis­temas o instituciones que otorguen beneficios médicos al cual pertenezca el asegurado.




    1. La entrega a la compañía de seguros de los originales extendidos a nombre del asegurado de los recibos, boletas y facturas cuando corresponda, copia de bonos, copia de orde­nes de atención, copia de pro­gramas médicos u otros docu­mentos que acrediten el gasto incurrido y su pago; como asimis­mo, en su caso, los que acrediten el pago o el reembolso de parte de ellos por la entidad aseguradora, institución o entidad referidos en la letra ante­rior.




    1. Para obtener el reembolso de gastos médicos bajo el Beneficio de Medicamentos Ambulatorios el asegurado deberá presentar una receta válidamente emitida, entendiéndose por tal aquella que contenga a lo menos lo siguiente:




      1. Los requisitos establecidos por el Código Sanitario y reglamentación vigente respecto a dispensación de medicamentos;

      2. Fecha de emisión válida, es decir, no anterior a treinta (30) días del primer documento que acredita el gasto.

      3. Nombre del beneficiario que deberá corresponder siempre a la persona efectivamente atendida por el médico que prescribe.

      4. Nombre del medicamento, posología, duración del tratamiento y cantidad a dispensar.

      5. Nombre, Rut y Firma del médico que emite la receta.

Con todo, la compañía de seguros queda facultada para so­licitar, a su voluntad, los documentos adicionales que es­time del caso, a efectos de aclarar la ocurrencia de un siniestro y determinar su monto. Además, podrá prac­ticar a su costa exámenes médicos al asegurado respecto de quien se refiera la solicitud de reembolso de gastos médicos.


Sin el cumplimiento de los requisitos indicados precedentemente, la compañía de seguros no estará obligada a efectuar reembolso alguno de gastos.


ARTÍCULO N° 13: TÉRMINO ANTICIPADO DE LA CLAUSULA ADICIONAL INDIVIDUAL

Cualquier reticencia, omisión, declaración falsa o inexacta del asegurado titular o contratante, según corresponda, relativa a la edad, estado de salud, ocu­pación, deportes o actividades riesgosas de las personas amparadas por esta cláusula adicional, que puedan influir en la apreciación del ries­go, o de cualquier circunstancia que, conocida por la compañía de seguros pu­diera retraerle de la misma o producir alguna modificación en sus condiciones, faculta a la compañía de seguros para poner término anticipado a la cláusula adicional o a la cobertura de los asegurados y rechazar el reembolso de los gastos médicos reclamados.



ARTÍCULO N 14: TERMINACION ANTICIPADA DE LA COBERTURA INDIVIDUAL
Encontrándose la cláusula vigente, la cobertura individual ter­minará anticipadamente respecto de un asegurado en par­ticu­lar en las siguientes circunstancias:


  1. En caso que la póliza fuere contratada para asegurar a los trabajadores de una empresa o a los afiliados de un servicio de bienestar, cuando el asegurado titular pierda la calidad de trabajador o afiliado de la empresa contratante o servicio de bienestar, según corresponda;

  2. A partir de la fecha en que el asegurado titular cum­pla sesenta y cinco (65) años de edad, u otra edad que se indique expresamente en las Condiciones Particulares de la póliza;

  3. A partir de la fecha en que el cónyuge cumpla sesenta y cinco (65) años de edad, u otra edad que se indique expresamente en las Condiciones Particulares de la póliza;

  4. A partir de la fecha en que el hijo cumpla los dieciocho (18) años de edad, o los veinticuatro (24) años de edad, según corresponda, u otra edad que se indique expresamente en las Condiciones Particulares de la póliza;

  5. A partir de la fecha en que se cumpla la edad que se indica expresamente para cada uno de los otros dependientes señalados en las Condiciones Particulares de la póliza;

  6. Fallecimiento del asegurado titular, oportunidad en la que también terminarán las coberturas individuales de los asegurados dependientes de él;

  7. Cuando el contratante lo excluya de la nómina de asegu­rados mediante comunicación dirigida a la compañía de seguros;

  8. Cuando no se efectúe el pago de la prima correspondiente a dicho asegurado y haya transcurrido el plazo de gracia;

  9. Cuando el asegurado hubiere omitido, retenido o falseado información en cualquiera de las declaraciones efectuadas a la compañía de seguros sobre sí o sus dependientes o cuando presentare reclamaciones fraudulentas, o engañosas, o apoyadas en de­claraciones falsas.

En estos casos, cesará toda responsabilidad de la compañía de seguros y, a contar de la fecha de término, ésta no tendrá obligación alguna respecto de los riesgos acaecidos al asegurado respecto del cual ha terminado anticipadamente su cobertura individual. Del mismo modo, en tales casos y a contar de la misma fecha, cesará toda responsabi­lidad de la compañía de seguros respecto de los riesgos que amparaba esta póliza a los dependientes del asegurado titular cuya cobertura individual ha terminado.




ARTÍCULO N 15: TERMINO DE LA CLAUSULA ADICIONAL
Terminada la vigencia de la cláusula adicional, sea anticipada o no, cesará toda responsabilidad de la compañía de seguros sobre los riesgos asumidos y no tendrá obligación al­guna respecto de los siniestros que ocurran con posteriori­dad a esa fecha.
Asimismo, se conviene que en caso que se termine la vigencia individual de un asegu­rado o que la presente cláusula adicional termine, anticipadamente o no, los beneficios de este seguro termi­nan a la fecha del término de la cobertura individual.

ARTÍCULO N 16: INCORPORACIÓN DE NUEVOS ASEGURADOS
Podrán incorpo­rarse a esta cláusula adicional nuevos asegurados durante la vigencia de la póliza, con noti­ficación ex­presa del contratante y previa aceptación de parte de la compañía de seguros, en cuyo caso la vigencia de las coberturas se iniciará el día primero del mes siguiente de la fecha de aceptación, o la fecha que se indique en las Condiciones Particulares de la póliza.
En caso que la póliza fuere contratada para asegurar a los trabajadores de una empresa o a los afiliados de un servicio de bienestar, el contratante deberá notificar e informar a la compañía de seguros dentro de un plazo máximo de treinta (30) días desde la fecha de la contratación o afiliación del trabajador, salvo que se estipulare otro período en las Condiciones Particulares de la póliza.
Si con posterioridad a la vigencia inicial de la presente cláusula adicional un asegurado titular pudiese llegar a tener nuevos depen­­­­­­­dientes, el contratante de la póliza de­berá comunicarlo a la compañía de seguros. Para los efectos incorporarse como asegurados, los dependientes deberán cumplir con los requisitos de asegurabilidad establecidos en las Condiciones Particulares de la póliza y ser aceptados por la compañía de seguros, en cuyo caso la vigencia de las coberturas se iniciará el día primero del mes siguiente de la fecha de aceptación.
En caso que la póliza fuere contratada para asegurar a los trabajadores de una empresa o a los afiliados de un servicio de bienestar, los trabajadores que hayan reunido los requisitos de asegurabilidad y no se hayan incorporado al inicio de la vigencia de la cláusula adicional, no lo podrán ha­cer, hasta el aniversario siguiente de la póliza, debiendo cumplir los requisitos de asegurabilidad establecidos en las Condiciones Particulares de la misma. Esta condición rige también para los dependientes de los traba­jado­res que no fueron incluidos en la fecha inicial de co­bertura del trabajador respectivo.




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