Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad



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Algunas categorías de los componentes Funciones y Estructuras Corporales y otras de la CIE-10 parecen superponerse, especialmente en cuanto a síntomas y signos. Sin embargo, los propósitos de las dos clasificaciones son diferentes. La CIE-10 clasifica los síntomas capítulos especiales para documentar la morbilidad o la utilización de servicios, mientras la CIF los muestra como parte de las funciones corporales que pueden ser utilizados para programas de prevención o para identificar las necesidades de los pacientes. Es muy importante considerar que la clasificación de Funciones y Estructuras Corporales de la CIF ha sido concebida para ser utilizada junto con las categorías Actividades y Participación.
Las deficiencias se clasifican en categorías apropiadas usando criterios de identificación bien definidos (ej. presente o ausente según un umbral determinado). Estos criterios son los mismos para las funciones y estructuras corporales: (a) pérdida o ausencia; (b) reducción; (c) aumento o exceso; y
(d) desviación. Una vez que la deficiencia está presente, puede ser graduada en términos de severidad utilizando el calificador genérico de la CIF.
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Los factores ambientales interactúan con las funciones corporales, como en la interacción entre la calidad del aire y la respiración, la luz y la visión, los sonidos y la audición, los estímulos que distraen la atención y la propia atención, la textura del suelo y el mantenimiento del equilibrio, la temperatura ambiental y la regulación de la temperatura corporal.


4.2 Actividades y Participación / limitaciones en la actividad y restricciones en la participación
Definiciones: Actividad es la realización de una tarea o acción por una persona.
Participación es el acto de involucrarse en una situación vital.
Limitaciones en la Actividad son dificultades que una persona puede tener en el desempeño/realización de las actividades.
Restricciones en la Participación son problemas que una persona puede experimentar al involucrarse en situaciones vitales.
Los dominios para el componente Actividades y Participación aparecen en una única lista que cubre todo el rango de áreas vitales (ej. desde el aprendizaje básico o la mera observación, hasta otras áreas más complejas tales como interacciones interpersonales o empleo). El componente puede utilizarse para indicar actividades (a) o participación (p) o ambos. Los dominios de este componente son calificados por los dos calificadores de desempeño/realización y capacidad. Así, la información recogida mediante esta lista proporciona una matriz de datos que no tiene ni superposiciones ni redundancias (ver Tabla 2).
El calificador de desempeño/realización describe lo que una persona hace en su contexto/entorno actual. Como el contexto/entorno actual incluye un contexto social, el desempeño/realización puede ser también entendido como “el acto de involucrarse en una situación vital” o “la experiencia vivida” de las personas en el contexto real en el que viven 14. Este contexto incluye los Factores Ambientales: todos los factores del mundo físico, social y actitudinal que pueden ser codificados utilizando el componente Factores Ambientales.



14 La definición de “participación” nos lleva al concepto de “implicación”. Algunas definiciones propuestas de “implicación” incorporan la idea de tomar parte, ser incluido o participar en alguna área de la vida, ser aceptado, o tener acceso a recursos necesarios. Dentro de la matriz de información de la Tabla 2 el único indicador posible de participación se codifica mediante el de desempeño/realización. Esto no significa que participación sea automáticamente igual a desempeño/realización. El concepto de “implicación” debería distinguirse de la experiencia subjetiva de implicación (el sentimiento de “pertenencia”). Los usuarios que deseen codificar la implicación separadamente deberán consultar las guías de codificación del Anexo 2.
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Tabla 2. Actividades y Participación: matriz de información




























Calificadores







Dominios
















Desempeño /




Capacidad






















Realización




























d1

Aprendizaje y aplicación de
















conocimientos













d2

Tareas y demandas generales































d3

Comunicación































d4

Movilidad































d5

Autocuidado































d6

Vida doméstica































d7

Interacciones y relaciones
















interpersonales













d8

Áreas principales de la vida































d9

Vida comunitaria, cívica y social




























El calificador de capacidad describe la aptitud de un individuo para realizar una tarea o acción. Este “constructo” tiene por objeto indicar el máximo nivel probable de funcionamiento que una persona puede alcanzar en un dominio y en un momento dados. Para evaluar la habilidad máxima de la persona, resulta necesario disponer de un contexto/entorno “normalizado” que neutralice el diferente efecto de los diversos contextos/entornos en la capacidad del individuo. Este contexto/entorno normalizado puede ser: (a) un contexto/entorno real comúnmente utilizado para evaluar la capacidad en las situaciones de evaluación; o (b) en los casos en los que esto no sea posible, se asume un contexto/entorno del que se asume que tiene un efecto uniforme. Este contexto/entorno puede ser llamado “uniforme” o “normalizado”. Por tanto, capacidad refleja la habilidad ajustada en función del ambiente del individuo. Este ajuste debe ser igual para todas las personas y en todos los países, para que se puedan establecer comparaciones internacionales. Las características del contexto/entorno uniforme o normalizado se pueden codificar utilizando la clasificación de Factores Ambientales. La separación entre capacidad y desempeño/realización refleja la diferencia entre los efectos del contexto/entorno real y el uniforme, y por tanto, proporciona una guía útil sobre lo que puede hacerse en el contexto/entorno del individuo para mejorar su desempeño/realización.


Tanto el calificador de capacidad como el de desempeño/realización pueden ser usados con o sin dispositivos de ayuda o con asistencia de terceras personas. Aunque los dispositivos de ayuda y la asistencia personal no
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eliminan los déficits, sí pueden eliminar las limitaciones de funcionamiento en los distintos dominios. Este tipo de codificación es particularmente útil para identificar el grado de limitación en el funcionamiento que la persona tendría sin los dispositivos de ayuda (ver la guía de codificación en el Anexo 2).


Las dificultades o problemas en estos dominios pueden aparecer cuando hay una alteración cualitativa o cuantitativa en la manera en que un individuo desempeña las funciones de estos dominios. Las limitaciones o restricciones se evalúan contrastándolas con los estándares comúnmente aceptados en la población. Los estándares o normas frente a los que valoramos la capacidad y el desempeño/realización de un individuo son los de las personas que no padecen un estado de salud similar (enfermedad, trastorno, daño, etc.). La limitación o restricción mide la discordancia entre el desempeño/realización esperado y el observado. El desempeño/realización esperado es la norma de la población, que representa la experiencia de personas sin la condición de salud específica. La misma norma es utilizada en el calificador de capacidad de manera que una persona puede deducir qué se puede hacer en el entorno de la persona para incrementar su desempeño/realización.
Un problema con el desempeño/realización puede deberse directamente al entorno social, incluso cuando el individuo no presenta ninguna deficiencia. Por ejemplo, una persona que es VIH-positiva, aunque no haya desarrollado ni síntomas ni la enfermedad, o una persona con una predisposición genética a padecer determinada enfermedad, puede no presentar ninguna deficiencia o puede tener suficiente capacidad para trabajar aunque no lo haga porque no le permiten acceder a determinados servicios, por estar siendo discriminado o sufrir las consecuencias del estigma.
Es difícil distinguir entre “Actividades” y “Participación” basándose en los dominios del componente Actividades y Participación. Similarmente, diferenciar entre la perspectiva “individual” y “social” sobre la base de los dominios no ha sido posible teniendo en cuenta las variaciones internacionales y los diferentes acercamientos de diferentes profesionales y marcos teóricos. Por ello, la CIF aporta una única lista que puede ser utilizada, si el usuario lo desea, para diferenciar Actividades (A) y Participación (P) en función de sus propios criterios operativos. En el Anexo 3 se incluye una explicación más detallada. Básicamente hay cuatro maneras posibles de llevar esto a cabo:


    1. catalogar ciertos dominios como A y otros como P, sin permitir la existencia de superposiciones;




    1. igual que (a), pero permitiendo una solapamiento parcial;




    1. catalogar todos los dominios detallados como A y usar las categorías generales como P;




    1. catalogar todos los dominios como A y P indistintamente.

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4.3 Factores Contextuales


Los Factores Contextuales representan el trasfondo total tanto de la vida de un individuo como de su estilo de vida. Incluyen los Factores Ambientales y los Factores Personales que pueden tener un efecto en la persona con una condición de salud y sobre la salud y los estados “relacionados con la salud” de esta persona.
Los Factores Ambientales constituyen el ambiente físico, social y actitudinal en el que las personas viven y desarrollan sus vidas. Los factores son externos a los individuos y pueden tener una influencia negativa o positiva en el desempeño/realización del individuo como miembro de la sociedad, en la capacidad del individuo o en sus estructuras y funciones corporales.
Los Factores Ambientales están organizados en la clasificación contemplando dos niveles distintos:



    1. Individual – en el ambiente inmediato del individuo, incluyendo espacios tales como el hogar, el lugar de trabajo o la escuela. En este nivel están incluidas las propiedades físicas y materiales del ambiente con las que un individuo tiene que enfrentarse, así como el contacto directo con otras personas tales como la familia, amigos, compañeros y desconocidos.




    1. Servicios y sistemas – estructuras sociales formales e informales, servicios o sistemas globales existentes en la comunidad o la cultura, que tienen un efecto en los individuos. Este nivel incluye organizaciones y servicios relacionados con el entorno laboral, actividades comunitarias, agencias gubernamentales, servicios de comunicación y transporte, redes sociales informales y también leyes, regulaciones, reglas formales e informales, actitudes e ideologías.

Los Factores Ambientales interactúan con los componentes de “Estructuras y Funciones Corporales”, y “Actividades y Participación”. En cada componente la naturaleza y extensión de ésta interacción podrá ser formulada en futuros trabajos científicos. La discapacidad está definida como el resultado de una compleja relación entre la condición de salud de una persona y sus factores personales, y los factores externos que representan las circunstancias en las que vive esa persona. A causa de esta relación, los distintos ambientes pueden tener efectos distintos en un individuo con una condición de salud. Un entorno con barreras, o sin facilitadores, restringirá el desempeño/realización del individuo; mientras que otros entornos que sean más facilitadores pueden incrementarlo. La sociedad puede dificultar el desempeño/realización de un individuo tanto porque cree barreras (ej. edificios inaccesibles) o porque no proporcione elementos facilitadores (ej. baja disponibilidad de dispositivos de ayuda).


Los Factores Personales constituyen el trasfondo particular de la vida de un individuo y de su estilo de vida. Están compuestos por características del individuo que no forman parte de una condición o estados de salud. Estos
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factores pueden incluir el sexo, la raza, la edad, otros estados de salud, la forma física, los estilos de vida, los hábitos, los “estilos de afrontamiento”, el trasfondo social, la educación, la profesión, las experiencias actuales y pasadas (sucesos de la vida pasada y sucesos actuales), los patrones de comportamiento globales y el tipo de personalidad, los aspectos psicológicos personales y otras características. Tanto todas ellas en conjunto como algunas de ellas individualmente pueden desempeñar un papel en la discapacidad a cualquier nivel. Los factores personales no se clasifican en la CIF. Sin embargo, están incluidos en la Fig. 1 para mostrar su contribución, que puede tener un efecto en el resultado de varias intervenciones.

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  1. Modelo del Funcionamiento y de la Discapacidad

5.1 Proceso del funcionamiento y de la discapacidad


Como clasificación, la CIF no establece un modelo para el “proceso” del funcionamiento y la discapacidad. Sin embargo, puede utilizarse para describir dicho proceso proporcionando los medios para delinear los diferentes “constructos” y dominios. Proporciona un abordaje, desde una perspectiva múltiple, a la clasificación del funcionamiento y la discapacidad como un proceso interactivo y evolutivo. Proporciona las “piezas de construcción” para poder crear modelos y estudiar los diferentes aspectos del proceso. En este sentido, podemos considerar la CIF como un idioma y los textos que se pueden crear dependerán de los usuarios, de su creatividad y de su orientación científica. El diagrama de la Fig. 1 puede ser útil para visualizar el nivel actual de conocimiento sobre la interacción entre los diferentes componentes de la CIF 15.
De acuerdo con ese diagrama, el funcionamiento de un individuo en un dominio específico se entiende como una relación compleja o interacción entre la condición de salud y los Factores Contextuales (ej. factores ambientales y personales). Existe una interacción dinámica entre estos elementos: las intervenciones en un elemento tienen el potencial de modificar uno o más de los otros elementos. Estas interacciones son específicas y no siempre se dan en una relación recíproca predecible. La interacción funciona en dos direcciones; la presencia de la discapacidad puede incluso modificar a la propia condición de salud. Puede resultar razonable inferir una limitación en la capacidad por causa de uno o más déficits, o una restricción en el desempeño/realización por una o más limitaciones. Sin embargo, es importante recoger datos de estos “constructos”, independientemente, y desde allí explorar las asociaciones y los vínculos causales entre ellos. Si la experiencia completa en la salud se ha de describir globalmente, todos los componentes son útiles. Por ejemplo uno puede:
tener deficiencias sin tener limitaciones en la capacidad (ej. una desfiguración como consecuencia de la lepra puede no tener efecto en la capacidad de la persona);



15 La CIF difiere sustancialmente de la CIDDM de 1980 en la representación de las interacciones entre las dimensiones del funcionamiento y la discapacidad. Hay que destacar que probablemente cualquier diagrama sea insuficiente y pueda llevar a malas interpretaciones a causa de la complejidad de las interacciones en un modelo multidimensional. El modelo está diseñado para ilustrar las múltiples interacciones. Otras concepciones de este proceso son ciertamente posibles. Las interpretaciones de las interacciones entre los diferentes componentes y constructos también pueden variar (por ejemplo, el efecto de los factores ambientales en las funciones del cuerpo ciertamente difiere de su efecto en la participación).
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Fig. 1: Interacciones entre los componentes de la CIF



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