Cirujano-dentista tutor principal



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UNIVERSIDAD DE CHILE


FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA

Y TRAUMATOLOGÍA BUCAL Y MÁXILOFACIAL

EVALUACIÓN DEL SANGRADO INTRAOPERATORIO EN CIRUGÍA ORTOGNÁTICA”


MARÍA BELÉN CHAAR CORNEJO

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

REQUISITO PARA OPTAR AL TÍTULO DE

CIRUJANO-DENTISTA

TUTOR PRINCIPAL

Prof. Juan Cortés Araya
TUTORES ASOCIADOS
Dr. Cristián Rabb

(Anestesiólogo)

Santiago - Chile

2003

UNIVERSIDAD DE CHILE


FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA

Y TRAUMATOLOGÍA BUCAL Y MÁXILOFACIAL

EVALUACIÓN DEL SANGRADO INTRAOPERATORIO EN CIRUGÍA ORTOGNÁTICA”



MARÍA BELÉN CHAAR CORNEJO


TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

REQUISITO PARA OPTAR AL TÍTULO DE

CIRUJANO-DENTISTA
TUTOR PRINCIPAL

Prof. Juan Cortés Araya
TUTORES ASOCIADOS
Dr. Cristián Rabb

(Anestesiólogo)


Santiago - Chile

2003

A mi Madre y a mi Abuela Luisa.

A mis Tíos Lita y Enrique.

Por ser lo más importante de mi vida.

Muchas Gracias.

AGRADECIMIENTOS


A mi tutor de tesis, Dr. Juan Cortes Araya, por su ejemplo y constante motivación humana, profesional y académica, permitiendo que este trabajo fuera posible.

A mi tutor de tesis, Dr. Cristian Rabb, Anestesiólogo, por su valioso apoyo médico docente y humano.

Al Dr. Roberto Pantoja Parada, Cirujano Máxilofacial, por permitir la realización de este trabajo de investigación en el Servicio de Cirugía Oral y Máxilofacial del Hospital Clínico San Borja Arriarán, a su cargo.

A los Dres. Susana Encina, Roberto Ampuero, Juan Argandoña, Juan Cortés, Roberto Pantoja y Julio Villanueva, Cirujanos Máxilofaciales, por haber contribuido con sus casos clínicos y pabellones quirúrgicos para la muestra seleccionada.

A los Dres. Cristian Rabb y Sergio Covacevich, Médicos Anestesiólogos, por compartir sus protocolos y conocimientos anestesiológicos.

Al Dr. Antonio Marino, Becado de Cirugía Máxilofacial, por facilitar las imágenes digitales presentes en este trabajo, junto con su orientación teórica, quirúrgica y diagramación.

Al Dr. Osvaldo Jáuregui, por contribuir con sus conocimientos estadísticos.

A la Dra. Ruby Valdivia, por su orientación científica en el nacimiento de esta investigación.

ÍNDICE

Página


  • ÍNDICE 1

  • INTRODUCCIÓN 2

  • MARCO TEÓRICO 3

  • HIPÓTESIS 84

  • OBJETIVOS GENERAL Y ESPECÍFICOS 85

  • MATERIAL Y MÉTODO 87

  • RESULTADOS 97

  • DISCUSIÓN 136

  • CONCLUSIONES 148

  • SUGERENCIAS 149

  • RESUMEN 151

  • REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 155


INTRODUCCIÓN

Dentro del espectro de tratamientos para las Dismorfosis Dentofaciales (DD), la Estomatología ofrece diversas posibilidades, entre las cuales se destaca la Cirugía Ortognática (CO) (1).

Entre las DD encontramos: Retrognasia mandibular; Prognatismo mandibular; Retrognasia maxilar; Prognatismo maxilar; Apertognasia; Asimetrías; Prognatismo dentoalveolar o Malposición segmentaria; Retrognasia mandibular/ Retrognasia maxilar; Retrognasia mandibular/ Prognatismo maxilar; Retrognasia mandibular/ Apertognasia; Prognatismo mandibular/ Retrognasia maxilar u otras combinaciones entre ellas (1).

Para el tratamiento quirúrgico de las DD son utilizadas técnicas de osteotomías sobre los huesos maxilares que permiten la reestructuración del esqueleto facial (1). Estas técnicas incluyen osteotomías sobre el hueso maxilar superior del tipo Lefort I según Bell (OLFI), osteotomías sobre la mandíbula del tipo Sagital de Rama Bilateral según Obwegesser – Dalpont – Hunsuck – Epker (OSRB) y Genioplastías (G) funcionales según Michelet aisladas o combinadas entre ellas. Si se practican las tres osteotomías simultáneamente, las denominaremos técnicas triples o Cirugías Ortognáticas Triples (COT).

Las COT se realizan bajo esquemas de anestesia general, debido al compromiso de la vía aérea y la posibilidad de sangrado intraoperatorio (2).

El cuidado del sangrado intraoperatorio o volumen de sangre que perderá el paciente dentro del acto quirúrgico, es fundamental para un trabajo quirúrgico adecuado y un período postoperatorio corto y sin inconvenientes.

El sangrado intraoperatorio es multifactorial. Tenemos factores que dependen del paciente y otros del Operador. Entre los factores que dependen del Operador hay cierto grado de predicción e intervención, entre los cuales tenemos: La técnica de hipotensión controlada utilizada en el esquema anestésico general; Adecuada posición del paciente en el intraoperatorio; Uso de vasoconstrictores a través del anestésico local; Manejo generoso de los tejidos durante la cirugía (3); Sangrado asociado a la osteotomía (4).

El vocablo anestesia significa sin sensibilidad. El término anestesia general, se utiliza para describir una pérdida de la sensibilidad más un estado de inconciencia que se produce de manera deliberada mediante fármacos para efectuar procedimientos quirúrgicos (5).

Los anestésicos generales causan disminución de la actividad del sistema nervioso central (SNC). Sobreviene un estado de depresión que se relaciona con aumento en la concentración del fármaco en el SNC. Si se administra una cantidad suficiente de un anestésico potente, la depresión primero producirá sedación, seguida por sueño, inconsciencia, coma y finalmente muerte (5).

Los anestésicos generales por tanto, permiten realizar procedimientos de alta complejidad manteniendo al paciente con sus funciones vitales. Además permite administrar ciertos fármacos que podrá requerir el paciente en el intraoperatorio, como por ejemplo, el uso de hipotensores, interviniendo de esta forma parámetros cardiovasculares como presión arterial.

La hipotensión controlada, es la reducción electiva de la presión arterial. Las principales ventajas de esta técnica son minimización de la pérdida sanguínea quirúrgica y mejor visualización del campo operatorio (2, 3, 6, 7, 8, 9).

Los métodos principales para disminuir en forma electiva la presión arterial son posición apropiada del paciente, ventilación con presión positiva y administración de fármacos hipotensivos. La posición implica la elevación del sitio quirúrgico de manera tal que la presión arterial en el campo quirúrgico se reduzca selectivamente (3, 6).

El incremento en la presión intratorácica que acompaña la ventilación con presión positiva reduce el retorno venoso, el gasto cardiaco y la Presión Arterial Media (PAM). Hay múltiples agentes farmacológicos que disminuyen en forma eficaz la presión arterial: anestésicos volátiles, antagonistas simpáticos, bloqueadores del canal de calcio y vasodilatadores periféricos. Debido a la iniciación rápida y duración corta de acción, Nitroprusiato de sodio, Nitroglicerina y Trimetafán tienen la ventaja del control preciso. Un método adicional para producir hipotensión es la creación de un bloqueo simpático alto con un anestésico epidural o intrarraquídeo (6, 10).

Los antagonistas adrenérgicos, llamados también Beta Bloqueadores, se fijan a los adrenoceptores pero no los activan. Actúan evitando la actividad agonista adrenérgica. Entre los Beta Bloqueadores, se encuentran Labetalol y Propanolol (6, 10). El Propanolol, es un beta bloqueador que actúa sobre los receptores beta 1 y beta 2 en forma no selectiva, disminuyendo la presión arterial por varios mecanismos, que incluyen disminución en la contractibilidad miocárdica, reducción de la frecuencia cardiaca y disminución en la liberación de renina. Se reducen gasto cardíaco y demanda miocárdica de oxígeno. El Propanolol es de particular utilidad durante la isquemia miocárdica, relacionada con aumento en la Presión Arterial (PA) y Frecuencia Cardiaca (FC) (6). Basándose en los antecedentes obtenidos de Beta Bloqueadores, los cuales, disminuirán los parámetros cardiovasculares de FC y PA, se realizará el planteamiento que al ser utilizados como técnica de hipotensión controlada en esquemas de anestesia general - junto a fármacos inhalatorios y drogas vasoactivas - se correlacionarán a los menores valores en volumen de sangrado intraoperatorio final (SIF) (5), que se realizarán en una serie de procedimientos quirúrgicos ortognáticos triples, en la Unidad de Cirugía Máxilofacial del Hospital Clínico San Borja Arriarán (HCSBA), en Santiago de Chile.




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