Certificado de elegibilidad para llevar alimentos a la casa



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PROGRAMA DE ASISTENCIA DE ALIMENTOS DE EMERGENCIA (TEFAP)

CERTIFICADO DE ELEGIBILIDAD PARA LLEVAR ALIMENTOS A LA CASA

7 CFR 251



Nombre: ______________________________________ Número de personas en la casa: _____________
Dirección:_______________________________________ Cuantos Adultos:_______Ninos:_______Mayores:______
_______________________________________ Condado: ______________________________
La siguiente tabla le ayudará a determinar su elegibilidad de acuerdo a su ingreso y a su composición familiar. Si el ingreso de su hogar está al nivel o por debajo del nivel indicado, de acuerdo al número de miembros en su familia, es elegible para recibir alimentos. La tabla de abajo es efectiva desde el 1 Julio 2015 – 30 Junio 2016.


Numero de Miembros del Hogar

Ingresos Anuales

Ingresos Mensuales

Dos Veces al Mes

Cada Dos Semanas

Ingresos Semanales

1

$15,301

$1,276

$638

$589

$295

2

$20,709

$1,726

$836

$797

$399

3

$26,117

$2,177

$1,086

$1,005

$503

4

$31,525

$2,628

$1,314

$1,213

$607

5

$36,933

$3,078

$1,539

$1,421

$711

6

$42,341

$3,529

$1,765

$1,629

$815

7

$47,749

$3,980

$1,990

$1,837

$919

8

$53,157

$4,430

$2,215

$2,045

$1,023

Por cada miembro adicional del hogar añada:

$5,408

$451

$226

$208

$104

La tabla indica la cantidad de ingresos para ser considerado elegible; ya sean ingresos mensuales, ingresos recibidos dos veces al mes (24 pagos al año), ingresos recibidos cada dos semanas (26 pagos al año), o ingresos semanales.
Es elegible para recibir alimentos según su ingreso familiar, o si su familia recibe ayuda de cualquiera de los siguientes programas:

_______Elegibilidad por ingreso

_______ Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP) fka Food Stamps/Cupones de alimentos

_______ Asistencia Temporaria a Familias de Necesidad (TANF)

_______ Ingreso Suplementario (SSI)

_______Medicaid
Favor de leer cuidadosamente la siguiente declaración, firmar este formulario, y añadir la fecha. El requisito para ser elegible para recibir la ayuda de alimentos TEFAP es que cumpla con al menos uno de los requisitos antes mencionados.
Certifico que el ingreso de mi núcleo familiar está al nivel, o por debajo del nivel de ingreso, de acuerdo al número de miembros en mi núcleo familiar, ya establecido; o que recibo ayuda de alguno de los programas de asistencia indicados anteriormente. Además, certifico que en este momento resido en el estado de la Florida. Cualquiera de sus oficiales puede verificar que lo declarado en esta forma es correcto. Entiendo que si hago una declaracion falsa en cuanto a la información arriba provista, puede resultar en tener que pagar a la agencia del estado el valor de los alimentos recibidos inapropiadamente, y puede resultar en un delito bajo las leyes del estado y las leyes federales.
_____________________________________________ _______________________________

NOMBRE (Firma) FECHA


Esta certificación es válida por un año y puede ser renovada si las circunstancias cambian.
OPCIONAL: Autorizo a para recoger alimentos de USDA en mi nombre.
El Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (por sus siglas en inglés “USDA”) prohíbe la discriminación contra de sus clientes, empleados, y solicitantes de empleo por raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, sexo, identidad de género, religión, represalias y, según corresponda, convicciones políticas, estado civil, estado familiar o paternal, orientación sexual, o si los ingresos de una persona provienen en su totalidad o en parte de un programa de asistencia pública, o información genética protegida de empleo o de cualquier programa o actividad realizada o financiada por el Departamento. (No todos los criterios prohibidos se aplicarán a todos los programas y/o actividades laborales).

Si desea presentar una queja por discriminación del programa de Derechos Civiles, complete el USDA Program Discrimination Complaint Form (formulario de quejas por discriminación del programa del USDA), que puede encontrar en internet en http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, o en cualquier oficina del USDA, o llame al (866) 632-9992 para solicitar el formulario. También puede escribir una carta con toda la información solicitada en el formulario. Envíenos su formulario de queja completo o carta por correo postal a U.S. Department of Agriculture, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20250-9410, por fax al (202) 690-7442 o por correo electrónico a program.intake@usda.gov.

Las personas sordas, con dificultades auditivas o con discapacidad del habla pueden contactar al USDA por medio del Federal Relay Service (Servicio federal de transmisión) al (800) 877-8339 o (800) 845-6136 (en español).

El USDA es un proveedor y empleador que ofrece igualdad de oportunidades.



(Spanish) 10/2013


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