Centellografía y us de patología vesicular Basada en la transcripción del 2013



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Centellografía y US de patología vesicularhttp://www.chistes21.com/img/chistes/14278_ultrasonido.jpg

*Basada en la transcripción del 2013*

  • Ultrasonido

La vesícula biliar es un reservorio de la bilis que se produce en el hígado, está unido a la vía biliar por el cístico y su fisiología permite que la bilis producida en el hígado se acumule en periodos de ayuno y cuando hay presencia de alimento se libera la colecistoquinina, que actúa sobre receptores de la pared vesicular produciendo una contracción y la expulsión de la bilis; esta viaja a través del colédoco para llegar al duodeno para la digestión de las grasas principalmente.

En condiciones normales para poder visualizar la vesícula es fácil con el US incluso en etapa intrauterina, solo necesitamos que está se encuentre distendida por la bilis, si no se cumple es muy difícil observarla. Entonces el primer requisito es un ayuno de 6 a 8 horas para la adecuada distensión esto en condiciones normales, si es en patologías agudas no es necesario porque la vesícula va a estar obstruida entonces estará distendida.

El doctor muestra una imagen de un ultrasonido intrautero, donde se observa la vesícula biliar del feto, lo que nos demuestra que el US se puede utilizar aún en etapa intrauterina y que la vesícula se ve desde ese momento.

Normalmente la vesícula no debe sobrepasar los 8 a 10cm de longitud por 3 a 4cm de diámetro, esto es lo normal y la pared no sobrepasa los 3mm de grosor, esta puede tener diferentes formas pero respeta estas medidas, hay personas con distinto tipos de vesícula, el contenido solamente es biliar por lo que es anecoico. Si sobrepasa los 12 cm de longitud se considera aumentada de tamaño.



Vesícula distendida, visualización adecuada.


Hace muchos años se utilizaba la colecistegrafía oral, lo que conllevaba un procedimiento “engorroso”, ya que tenía que tomar unas pastillas con el medio de contraste que se excretaba por la bilis, con esto se veía la vesícula mediante rayos X, lo que pasaba es que muchos vomitaban las pastillas y además era un procedimiento poco fiable. Con la llegada del US se evitó todo este tipo de estudios, con este se puede visualizar de una forma muy fácil la vesícula.


  • Causas de dificultad en la visualización de la vesícula:




  1. Siempre que el paciente se encuentre en ayuno adecuado vamos a poder observar la vesícula adecuadamente, sin embargo, algunas veces sucede que el paciente acude habiendo desayunado o habiendo almorzado y por lo tanto no se visualiza adecuadamente la vesícula, por lo tanto el paciente debe garantizar que ha hecho un ayuno apropiado.

  2. Otras veces se le ha quitado la vesícula por lo que obviamente no se logra visualizar.

  3. También puede pasar que la vesícula se encuentre repleta de bilis espesa o litiasis y esto dificulte su visualización.

  4. El gas en la pared de la vesícula puede confundirse con el tubo digestivo.

  5. Puede ser que la vesícula se encuentre esclero-atrófica.

  6. Puede existir agenesia o ectopia en el sentido de que el fondo de la vesícula se encuentre hacia el riñón, no hacia el borde inferior del hígado.



Vesícula postprandial, no se observa de forma adecuada, la vesícula se encuentra contraída. Si esto pasa se suspende el estudio y se reprograma para otro momento, si la vesícula no se distiende después de 12 h de ayuno hay que asumir que está enferma crónicamente.

El doctor nos muestra la imagen de una vesícula biliar con la pared repleta de litiasis, la cual puede perfectamente pasar desapercibida en un US por similar el tubo digestivo.


  • ¿Cómo reconocemos una litiasis?

  • Son zonas hiperecoicas, con una sombra posterior que se produce cuando el haz del US choca con el lito y no logra pasar por detrás de este.

Netter nos ayuda a visualizar las diferentes tipos de patología litiásica, desde la colelitiasis simple como el de la izquierda hasta la colecistitis crónica con vesícula escleroatrófica como el de la derecha, estas son diferentes etapas de una enfermedad inflamatoria vesicular con litiasis, puede haber solo litiasis o colecistitis crónica con litiasis y esto es lo que se pretende buscar a la hora de estudiar la vesícula o sea estudiar los cambios que suceden dentro de la vesícula biliar.



En esta imagen observamos una litiasis, cuando el paciente da vueltas en la camilla está se mueve libremente en el interior de la vesícula, está proyecta sombra sónica. En este caso la pared es normal por lo que se trata de colelitiasis sin colecistitis.



En este caso se observa otros cambios además de la litiasis, lo que es barro biliar, el paciente es portador de drepanocitosis como este tiene hemolisis, presenta un aumento de hemoglobina por lo tanto altera la composición de la bilis y va a ver tendencia a la formación de bilis espesa, de barro biliar y a la formación de litiasis. Se observa barro biliar, formación de litiasis con sombra posterior pero sin colecistitis, ya que la pared es completamente normal.



En este caso la vesícula se encuentra repleta de barro biliar y litiasis. El barro biliar se observa la vesícula como si fuera una continuación del hígado debido a que es ecogénico. No hay colecistitis.



Ya cuando la vesícula se inflama, o sea cuando hay colecistitis, esta no se distiende a pesar del tiempo de ayuno y se observan estas múltiples litos que se mueven libremente y las paredes levemente engrosadas, esto es lo que se conoce como colecistitis crónica litiásica, muy importante como se puede ver la pared engrosada.



Cuando el ultrasonografista observa imágenes ecorrefringentes pero al pedirle al paciente que de vueltas esta imagen no se mueve, esta fija a la pared, se puede hacer el dx de pólipos vesiculares. Estos pueden ser de colesterol o adenomatosos. Los pólipos no se mueven, son ecorrefrigentes y miden alrededor de 5mm. Los pólipos pueden presentar sombra sónica si son calcificados o de colesterol. Es decir que el hecho de que una imagen sea ecorrefringente y con sombra sónica NO hace el dx de litiasis.



El doppler nos permite estudiar la vascularización de los pólipos.



  • ¿Cuándo se quita o se deja un pólipo vesicular?

Antes se operaban todas estas estructuras que en su mayoría eran depósitos de colesterol o inflamatorios, después se determinó que cuando los pólipos son múltiples, menores de 1cm, en pacientes menores de 50 años, sin litiasis y sin crecimiento en controles posteriores se pueden solo observar. Al contrario cuando los pólipos son únicos, mayores de 1cm, asociados a litiasis, en pacientes mayores de 50 años o que han ido creciendo es mejor operar, porque estos están más asociados a carcinomas de vesícula biliar.

Otro dato importante en un pólipo para asociarlo a malignidad es si en su base se observa infiltración, con el tiempo el carcinoma se extiende hasta el hígado, no con metástasis sino es extensión directa desde la pared vesicular, esto que vemos es un carcinoma con invasión de la pared. El pólipo, a diferencia de esta imagen, crece hacia la luz y no compromete el espesor de la pared. Ya cuando hay compromiso no solo de la pared sino también del hígado el dx de carcinoma es indudable.

Una colelitiasis a largo plazo puede dejar como secuela un carcinoma de vesícula.


  • Causas de dolor agudo en hipocondrio derecho:

Hay muchas causas de dolor en el hipocondrio derecho, no solo la vesícula lo puede provocar.

  1. Colecistitis aguda

  2. Colecistitis crónica reagudizada

  3. Apendicitis retrocecal (puede parecer alto anatómicamente pero puede pasar)

  4. Cálculo ureteral

  5. Neumonitis

  6. Empiema (puede doler en pleura cerca del hipocondrio derecho)

  7. Absceso hepático o metastasis

  8. Pancreatitis

  9. Perforación de una úlcera

Debido a que existen múltiples causas, es que vamos a necesitar estudios que nos ayuden con el dx diferencial.

http://www.ecodigest.net/admin/upfiles/atlas/atlas_ecodigest/higado/1_2_d_7.jpg

Nos muestra un caso en donde el dolor en hipocondrio derecho se debía a metástasis hepáticas, además hay colelitiasis sin colecistitis, pero la causa del dolor es la metástasis hepática.*Imagen de internet*



http://ww2.ttmed.com/mexico_sida/imgstore/imgstore_544.jpg

Nos muestra un absceso hepático como causa del dolor. *Imagen de internet*



http://3.bp.blogspot.com/_gmgkjafu-9u/sepmyliiymi/aaaaaaaaizg/kkz21jniqjq/s400/pielonefritis+agud+fem41a.jpg

El dolor puede estar dado por pielonefritis aguda, se observa el riñón aumentado de volumen con áreas de absceso dentro del riñón. *Imagen de internet*

Puede estar dado por una litiasis enclavada en la unión uretero –pélvica. *No encontré imagen *

Netter nos ayuda con la ilustración de los diferentes grados de colecistitis, la cual puede legar a una vesícula abscedada con piocolecisto. En el ultrasonido vamos a observar aumento en el tamaño de la vesícula, cambios a nivel vesicular, colecciones perivesiculares, detritos y litiasis.



En esta imagen podemos ver como la pared vesicular esta engrosada, la vesícula aumentada de volumen con litiasis y detritos en su interior. Estos son cambios agudos de la vesícula biliar.



http://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewimage&task=&mediafile_id=432181&201203131012.gif

Nos muestra una imagen en donde se ve aire a nivel de la pared, en una colecistitis gangrenosa, que se ve en pacientes diabéticos, inmunocomprometidos. No se debe confundir el gas de la pared vesicular con el tubo digestivo que está alrededor. Este es un cuadro muy severo donde puede haber perforación vesicular. *Imagen de internet*



En este caso es una piocolecisto, es un cuadro de enfermedad infecciosa severa, produciéndole un dolor muy fuerte al paciente, la vesícula prácticamente es un absceso. Hay un absceso en la pared y pus dentro d de la vesícula.

En conclusión el ultrasonido nos permite ver la severidad de la colecistitis.


  • Existen otras razones de engrosamiento de la pared:



  1. Colecistitis

  2. Hepatitis: se ve la pared engrosada, pero la vesícula no está aumentada de tamaño.

  3. Pancreatitis

  4. Insuficiencia cardiaca congestiva

  5. Hipoproteinemia

  6. Insuficiencia renal

  7. Cirrosis



Deben tenerse en cuenta para evitar falsos positivos. Ya que por ejemplo no podemos enviar a cirugía a una paciente con ICC con engrosamiento de la pared de la vesícula solo porque creímos que era colecistitis.

Cuando hay dudas porque el cuadro clínico es dudoso y la imagen no es característica, no hay litiasis, no hay edema propia de colecistitis o pudiendo tener colecistitis acalculosa (5-15%) es muy importante tener la correlación centelográfica (busca obstrucción del cístico), tambien en pacientes donde persiste la duda diagnóstica por US, por ejemplo en pacientes con hipertensión portal, cirrosis, ascitis el hallazgo de una vesícula con areas hipoecoicas en la pared, engrosada que pudiera ser de colecistitis pero también explicada por sus comorbilidades y complicaciones (hipoalbuminemia), más aún ante la ausencia de colelitiasis ya que mandar a operar un paciente en este contexto solo por esta imagen (colecistetctomía) es muy arriesgado, ademas correlacionar con la clínica que igualmente puede ser dudodsa.



  • Centellografía (Gamagráfica)

Hace años el diagnóstico de colecistitis se realizaba radiológicamente con la colescistografía oral e incluso endovenosa con el riesgo subjacente del uso de contrastes, además de requerir preparación intestinal, a pesar de esto muchas veces eran inadecuados por la presencia de gas intestinal.

ALREDEDOR de la década de los 70s se comienza con esta otra técnica, la centellografía nos ayuda a saber si existe realmente la colecistitis, esta se realiza con derivados del ácido iminodiacético y lo que determina la afinidad o no por la célula hepática es el manital que se va a sustituir, pequeños radicales son menos lipofilicos y tienen poca afinidad por el hígado y se excretan principalmente por el riñón pero radicales más grandes si tienen una afinidad por el hepatocito.Hay muchos derivados de este ácido y dependiendo del radical que se utilice va a cambiar la afinidad por el hepatocito. Se requiere únicamente al paciente con 2-6h de ayuno (que no desayune), ya que en ese caso la vesícula se contrae y el flujo es anterógrado y no retrógrado como se desea para que capte la vesícula el radiofármaco.

La centellografía no se puede utilizar para hacer ese diagnóstico diferencial que vimos en el US, sin embargo, en colecistitis aguda esta prueba tiene un gran desempeño, lo que vamos a obtener es una captación hepática inadecuada, el hígado no descarga completamente al intestino y en ningún momento se observa la lesión coloreada, o sea la no visualización de la vesícula biliar en un contexto clínico con dolor agudo en hipocondrio derecho de tipo cólico que irradia al ángulo de la escápula, leucocitosis, desviación a la izquierda es un cuadro clínico que nos permite decir que se tiene una colecistitis aguda.

El estudio es normal cuando se logra visualizar la vesícula y el valor diagnostico en ese caso es sumamente alto y prácticamente descarta patología vesicular, porque no se visualiza la vesícula cuando se tiene una colecistitis acalculosa (5-15% del total), se debe a que el proceso inflamatorio per sé hace que se obstruya a nivel del conducto cístico y el radiofármaco no puede ingresar, bilis que se encuentra en la vesícula sufre cambios debido a la obstrucción, el agua de esta se reabsorbe y se vuelve un mal medio difusor.

¿Por qué se prefiere el estudio US como abordaje inicial en pacientes con dolor en cuadrante superiro derecho?, ya que permite observar o descartar otras causas de dicha clínica (Pancreatitis, litiasis renal, abseso hepático), ya que la centellografía únicamente descarta o confirma la colecistitis (esta es su utilidad diagnóstica y terapéutica de la centellografía). Siempre preguntar si el paciente ha sido colecistectomizado ya que daría la misma imagen gamagráfica de no captación del radiofármaco.

Entonces si nosotros valoramos la utilidad de la prueba por medio de un estudio que se presentó en el pasado se disminuyó enormemente los diagnósticos de colecistitis aguda que no eran en realidad, se habla de un 33% los cuales llevo a un cambio de tratamiento y que mejoraron ya que se trató el diagnóstico correcto. Si incluimos los pacientes que no tienen visualización de la vesícula (estudio anormal) el valor del positivo de la prueba es grande desde 75% hasta 96% es muy variable, pero esto depende la población estudiada ya que pacientes con ayuno prolongado por más de 2 a 3 días con nutrición parenteral o pacientes con enfermedad hepatocelular crónica el porcentaje de falsos positivos aumenta (ya que la vesícula es un reservorio de bilis que reabsorbe agua “concentra” la torna espesa y es un mal medio difusor)

Disquinesia biliar

Hay un grupo de pacientes con dolor en franco derecho que no es agudo es recurrente, es más leve no tienen fiebre, no presentan desviación a la izquierda, estos pacientes son policonsultantes, con estudios anteriores negativos una parte de estos pacientes presentan disquinesia biliar: Esta se divide en 2



  1. Espasmo del esfínter de Oddi

  2. Síndrome del conducto cístico

Fisiopatología: La vesícula tiene una serio de receptores de colecistoquinina = CCK (Que es liberada en intestino alto ante la ingesta de alimentos), estos dependiendo donde se encuentren en la vesícula su umbral es diferente, los del fondo vesicular tienen un umbral menor, por lo tanto estos producen la contracción al inicio, los del cuerpo vesicular su umbral es mayor por lo que la contracción vesicular lleva la dirección del fondo hacia el cuerpo y llegando finalmente al cuello vesicular, así es que se excreta la bilis por el conducto colédoco, donde llega a la ampolla de vater a través del esfínter de Oddi, este esfínter por el contrario sus receptores de colecistoquinina relajan el esfínter (si revisan fisio realmente era el sistema autónomo directamente), el octapéptido terminal de la hormona es el que tiene actividad en los receptores.

Entonces en la disquinesia biliar, cuando se tiene síndrome del conducto cístico se tiene un problema funcional y no se logra contraer de manera correcta la vesícula y en el caso del espasmo del esfínter de Oddi este no se relaja lo que produce una acumulación de bilis en los conductos, en estos casos se utiliza la gama cámara para observar el porcentaje de contracción que debe ser mayor de 35% si no lo supera se piensa en síndrome del conducto cístico (adherencias) y si lo supera se piensa en espasmo del esfínter de Oddi, produciéndose una dilatación de los conductos y el reflujo de la bilis, esto con el estimulo de la colecistoquinina.



El diagnóstico se realiza haciendo la centellografía biliar, y posteriormente administrando la CCK exógena mediante infusión continua, en el Sx del conducto cístico no se da la liberación de la bilis que normalmente tiene una fracciín de eyección del 35%, en estos casos es menor y esta indicada la colecistectomía; en aquellos con el espasmo del esfínter de oddy la vesícula se llena, se contrae pero no logra salir del arbol biliar, por lo que esta se dilata se ve prominente (con buena fracción de eyección) y se reproduce el dolor en el paciente este grupo va para CEPRE con papilotomía (sección del esfínter de Oddi pero puede tener complicaciones). Siempre enviar a los pacientes en el agudo ya que recordar el estudio inicial es el US.


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