Características del Líquido Peritoneal



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Características del Líquido Peritoneal




  1. LIQUIDO PERITONEAL


CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS
Normalmente la cavidad peritoneal contiene de 75 a 100 ml de líquido claro,

de color pajizo, que facilita la lubricación de la membrana. En las ascitis se acumula

líquido dentro de la cavidad peritoneal que puede presentar, según la causa,

diversos aspectos. En la peritonitis infecciosa presenta un aspecto turbio o purulento.

Puede ser hemorrágico en neoplasias, tuberculosis, pancreatitis y traumatismos.

En la obstrucción linfática por trauma, neoplasias, tuberculosis, filariasis y

anormalidades congénitas es quiloso.
CARACTERISTICAS QUIMICAS
Proteínas

El líquido peritoneal normal es pobre en proteínas (< 2 g/dl). El contenido

en proteínas del líquido ascítico es un criterio fundamental a la hora de clasificarlo

como trasudado o exudado. La prueba cualitativa de Rivalta es poco exacta y

siempre se debe realizar una determinación bioquímica.

Los trasudados se deben a la salida de líquido desde los sinusoides hepáticos

y los capilares intestinales al espacio peritoneal, por lo tanto son ultrafiltrados

del plasma y su contenido en proteínas suele ser relativamente bajo (< 3 g/dl en el 80 % de los casos).


Los exudados se producen por exudación de líquido por el propio peritoneo y su

contenido en proteínas suele superar los 3 g/dl, aunque no de forma obligada. Por lo

tanto, es necesario disponer de un criterio más discriminativo entre trasudado y exudado.

Aparte de la información proporcionada por otros parámetros (Tabla 7.1), se ha establecido

que el gradiente plasma-ascitis de albúmina es un criterio más discriminativo.

Un gradiente superior a 1,1 g/dl es indicativo de trasudado, especialmente de ascitis

cirrótica, mientras que si está por debajo de este límite indica exudado. Sin embargo, en

los trasudados secundarios a síndrome de Budd-Chiari, el gradiente puede ser inferior

a 1,1 g/dl debido a que el líquido ascítico es más rico en proteínas que en la cirrosis.
La fibronectina aumenta en la ascitis maligna. La â-2-microglobulina se

eleva en los derrames causados por hemopatías.



CAPITULO 7
Enzimas

— Colinesterasa. Desciende en los trastornos hepáticos, pues es en el

hígado donde se sintetiza, llegando a un nivel inferior a 600 U.I./l y se

incrementa en la tuberculosis o en caso de neoplasias.

— Lactato-deshidrogenasa (LDH). Como en el derrame pleural, se halla

elevada en los exudados ascíticos (>200 U.I./l) de la misma manera que

la razón líquido ascítico/suero es superior a 0,6. Se eleva en derrames

neoplásicos y de forma leve en los inflamatorios. Sus cinco isoenzimas

aumentan en la ascitis maligna, siendo la LDH-2 la de mayor especificidad

diagnóstica.

— Fosfatasa alcalina. Se observa en derrames asociados a cáncer ovárico.

— Amilasa y lipasa. La elevación de ambas es consecuencia segura de la

presencia de un proceso pancreático (pancreatitis, tumores y traumatismos).

El incremento aislado de la primera sugiere otros procesos extrapancreáticos,

fundamentalmente tumorales (neoplasias ginecológicas,

quiste ovárico, carcinoma pulmonar, etc.).

— Adenosín-desaminasa (ADA). Es útil para el diagnóstico de peritonitis

tuberculosa, en la que aumenta por encima de 43 UI.


Densidad

Es paralela a la concentración proteica en todos los casos citados, presentando

los trasudados valores inferiores a 1,016.
pH

El pH del liquido peritoneal del sujeto sano es superior a 7.35, tal como también

sucede en los derrames hemáticos y en el exudado de la cirrosis hepática. Por

otro lado, tanto en las peritonitis espontáneas (p.e. cirrosis), como en las secundarias,

se produce un descenso de estos valores, lo que parece deberse al aumento

del metabolismo anaerobio. Asimismo están disminuidos en la carcinomatosis

peritoneal y en la peritonitis tuberculosa. Otro parámetro de interés es el gradiente

del pH entre la sangre arterial y el líquido ascítico, que adquiere valor diagnóstico

cuando es superior a 0,10.
Lípidos

Su incremento ocasiona la ascitis quilosa, que es secundaria a obstrucción

linfática de cualquier etiología, que en la actualidad suele ser un linfoma. Tienen

una alta concentración en triglicéridos y baja en colesterol.


Lactato

Suele ser inferior a 25 mg/dl y se eleva en las mismas situaciones en las que desciende

el pH. También es útil el gradiente sangre/ascitis cuando supera los 15 mg/dl.
ELEMENTOS CELULARES
Neutrófilos

Como los procedimientos microbiológicos son lentos y presentan muchos

falsos negativos, su cuantificación se hace esencial en las peritonitis bacterianas

espontáneas que complican la cirrosis, caracterizadas por no presentar una fuente

primaria de infección. Normalmente, en ausencia de infección, los leucocitos no

superan los 300/ìl y predominan los linfocitos, siendo la proporción de polimorfonucleares

inferior al 25 %. Si se supera este porcentaje se considera que existe

infección, aunque hay casos en que aun así el líquido se mantiene estéril. Más

específica es la cantidad de neutrófilos, que es superior a los 250/ìl en los procesos

sépticos, dato definitivo si se acompaña de clínica. No obstante, los casos con

más de 250/ìl pero sin síntomas (ascitis neutrofílica) han de considerarse también

como peritonitis bacteriana y se deben tratar como tales.


Linfocitos

Predominan en la tuberculosis, superando el 70 %. Pueden también verse

incrementados en las neoplasias.
Células mesoteliales

Pueden aumentar sobre todo en procesos extraperitoneales como en la insuficiencia

cardiaca congestiva o el síndrome nefrótico.
Eritrocitos

Muchas enfermedades, además de los traumatismos, pueden presentarlos

elevados en el líquido peritoneal. Dignas de mencionar son las neoplasias, la insuficiencia

cardiaca congestiva y la peritonitis tuberculosa.




  1. LIQUIDO ASCITICO

CARACTERÍSTICAS DEL LÍQUIDO ASCÍTICO

Etiología

Proteínas (g/dL)

GSAA

Leucos/mm3

Cirrosis

<2.5

>1.1

> 500, > 50 % ly

PBE

< 2.5

>1.1

> 500, > 50 % PMN

PB 2ª

> 2.5

>1.1

> 10.000 PMN

Cardíaca

> 2.5

> 1.1

> 500, > 50 % ly

Neoplasia

> 2.5

< 1.1

> 500, > 70 % ly

BC

> 2.5

< 1.1

> 500, > 70 % ly

Gradiente de albúmina sero-ascítico (GSAA): Se obtiene de restar el valor de la albúmina en plasma menos el valor obtenido en el LA. Nos permite diferenciar entre aquellas causas relacionadas o no con la HTP



  • Gradiente > 1.1 g/dl:

    • Cirrosis hepática

    • Metástasis hepáticas

    • Hepatitis fulminante

    • Síndrome de Budd-Chiari

    • Hepatitis alcohólica

    • Mixedema

    • Hígado graso del embarazo

    • Insuficiencia cardíaca

    • Trombosis portal

    • Relacionada con la diálisis

  • Gradiente < 1.1 g/dL

    • Carcinomatosis peritoneal

    • Ascitis pancreática.

    • TBC peritoneal

    • Ascitis biliar (sin cirrosis).



    • Síndrome nefrótico

    • Serositis.

3. LIQUIDO PERITONEAL EN CIRROSIS HEPATICA

Tests diagnósticos en líquido ascítico

Recuento celular

  • Es el test más importante y debe realizarse siempre para descartar infección del líquido ascítico.

  • Un recuento de polimorfonucleares (PMN) <250/mm3 indica ascitis no infectada. Por el contrario, un recuento de PMN > 250/mm3 indica infección del líquido. Cuando esto ocurre hay evidencia suficiente para iniciar un tratamiento antibiótico lo más precozmente posible, sin necesidad de esperar al resultado del cultivo.

  • Las causas más importantes de aumento de leucocitos en líquido ascítico son:

    • Peritonitis bacteriana espontánea (predominio de polimorfonucleares).

    • Peritonitis bacteriana secundaria (predominio de polimorfonucleares).

    • Tuberculosis peritoneal (predominio de linfocitos).

    • Carcinomatosis peritoneal (predominio de linfocitos).

    • Líquido ascítico hemático: cuando esto ocurre hay un incremento de leucocitos que corresponde al paso de leucocitos del plasma al peritoneo. Para ajustar al número real de leucocitos se recomienda restar 1 PMN y 1 linfocito por cada 250 hematíes/mm3.

Bioquímica

Proteínas totales en líquido ascítico

  • Basándonos en ello:

    • Trasudado si las proteínas totales son <2,5 g/dl.

    • Exudado si son > 2,5 g/dl.

  • Esta clasificación ha sido la más utilizada para filiar el origen de la ascitis, aunque tiene una baja sensibilidad (56%) para correlacionar las proteínas con la presencia de hipertensión portal. Hasta un 20% de cirróticos con ascitis no complicada tendrán un exudado y un tercio de las ascitis por procesos malignos serán trasudados, porque su origen no es carcinomatosis peritoneal sino hipertensión portal (hepatocarcinoma difuso, metástasis hepáticas masivas...)

  • La utilidades actuales de este test son:

    • Cirróticos con proteínas totales en líquido ascítico <1 g/dl tienen indicación de profilaxis de peritonitis bacteriana espontánea con quinolonas.

    • Diagnóstico diferencial de peritonitis bacteriana espontánea y secundaria: en líquido con PMN >250/mm3 y dos de estos tres criterios positivos sospechar peritonitis secundaria:

      1. Proteínas >1 g/dl

      2. Glucosa <50 mg/dl

      3. LDH > al límite normal en plasma

Gradiente de albúmina plasma menos albúmina en ascitis

  • Es un test muy sensible (97%) para diferenciar entre ascitis por hipertensión portal y ascitis de otras causas. A mayor gradiente mayor grado de hipertensión portal.

  • Debe calcularse con las cifras de albúmina en plasma y ascitis determinadas en un mismo día.

Glucosa

Valor similar al del plasma, excepto si es consumida por leucocitos o bacterias. La glucosa en líquido ascítico será normal en ascitis no complicada y en peritonitis bacteriana espontánea precoz, y disminuye en peritonitis bacteriana espontánea establecida y en peritonitis secundaria.



LDH

En ascitis no complicada la ratio LDH ascitis/plasma es de 0,4. Ésta aumenta en peritonitis bacteriana espontánea y secundaria, y en neoplasias.



Amilasa

El ratio ascitis/plasma de 0,5 en ascitis no complicada. Aumenta en ascitis pancreática y en perforación o infarto intestinal.



Microbiología

Gram de líquido ascítico

Requiere una elevada concentración de bacterias en el líquido (>10.000 bacterias/ml) para ser positivo, por lo que su sensibilidad en la peritonitis bacteriana espontánea es inferior al 10%, ya que la concentración media de bacterias no suele ser superior a 1 bacteria/ml. Únicamente podría ser útil en peritonitis secundarias polimicrobianas.



Cultivo de líquido ascítico

Debe realizarse siempre en frascos de hemocultivo, pues este método tiene una sensibilidad de 80% a 90% en la ascitis neutrocítica. Otros métodos, como el cultivo en placas de agar, ofrecen muy baja sensibilidad.



Citología

Sensibilidad del 100% en ascitis por carcinomatosis peritoneal. Pero la sensibilidad global en ascitis neoplásica es del 60% a 75%, ya que tumores como el linfoma, el hepatocarcinoma y las metástasis hepáticas masivas producen ascitis por obstrucción linfática o hipertensión portal, pero no por carcinomatosis peritoneal, y en estos casos la citología acostumbra a ser negativa.



Otras determinaciones no imprescindibles

Triglicéridos

Una concentración de triglicéridos >200 mg/dl es diagnóstica de ascitis quilosa, aunque ésta suele contener >1000 mg/dl.



Bilirrubina

Si la bilirrubina en ascitis es superior a la del serum o a 6 mg/dl, sugiere perforación biliar o intestinal.



ADA (adenosindeaminasa)

Muy útil para orientar hacia tuberculosis peritoneal. Puede ser falsamente baja en ascitis tuberculosa en cirróticos y falsamente alta en serositis (lupus...) y linfoma.



Determinaciones no útiles

Algunas determinaciones en líquido ascítico que no han demostrado utilidad son el pH, lactato, antígeno carcinoembrionario (CEA), alfafetoproteína, fibronectina y colesterol.

En el diagnóstico de la tuberculosis peritoneal, la tinción directa tiene una sensibilidad inferior al 2%. La sensibilidad del cultivo para micobacterias en líquido ascítico es

<50%, muy baja comparada con la biopsia peritoneal, que es del 100%.

http://www.prous.com/digest/protocolos/images/hspacer.gif4. Liquido Peritoneal en Dialisis Peritoneal


En ausencia de peritonitis:

  • El recuento total del células es menor de 45/uL

  • Leucocitos polimorfonucleares neutrofilos menor del 20%

En presencia de peritonitis:

  • El recuento celular es mayor de 1000/uL

  • Leucocitos polimorfonucleares neutrofilos mayor del 50%


COMPOSICIÓN DE LOS LÍQUIDOS DE DIÁLISIS


La solución dializante tiene una composición similar al plasma.

Existen diferentes líquidos en el mercado.

   La diferencia básica está en la concentración de glucosa que contienen. La cantidad  se aumenta para conseguir eliminar más líquido del paciente. Existen también soluciones con una concentración de glucosa de 4,25 gr/100 ml.

 


COMPOSICIÓN DE LÍQUIDOS DE DIÁLISIS PERITONEAL

 

ISOOSMOLAR

HIPEROSMOLAR

OSMOLARIDAD

358 mOsm/l

398 mOsm/l

GLUCOSA

1,5 gr/100 ml

2,3 gr/100 ml

SODIO

134 mmol/l

134 mmol/l

CLORO

103,5 mmol/l

103,5 mmol/l

CALCIO

1,75 mmol/l

1,75 mmol/l

MAGNESIO

0,5 mmol/l

0,5 mmol/l

LACTATO

3,5 mmol/l

3,5 mmol/l

Al líquido de diálisis se le añadirá también heparina, con el fin de evitar que se formen coágulos de fibrina. La cantidad que se añade es de 1u.i. de Heparina Sódica al 1% por cada mililitro de líquido de diálisis.


Características del LCR

1.LCR EN MENINGOENCEFALITIS FUNGICA


El diagnóstico se realiza con la detección de antígeno polisacárido de criptococo por aglutinación de látex, demostración del organismo en preparados de tinta china en LCR (positiva en 50% de los casos), o cultivo de LCR (positivo en 75% de los casos). El LCR presenta proteínas elevadas, glucosa normal o baja y pleocitosis linfocítica.

2. LCR en Hematoma Epidural


Aspecto: Xantocrómico

Células: 25-1000

Proteinas Aumentadas

Glucosa normal o aumentada



3. LCR en una hemorragia subaracnoidea:

El LCR se observa xantocromico, es decir color amarillo, naranja o rosaceo despues de su centrifugacion.
Y en el sedimiento se observan globulos rojos crenados ( globulos rojos con membrana en deformacion y lisis).
En esta hemorragia no siempre el LCR da un color rojo. 

4.LCR en VIH y en Rabia


  • VIH:

El LCR presenta un perfil purulento –pleocitosis con predominio de polimorfonucleares

(>1000), glucosa baja (<30mg/dl) y proteínas elevadas (>150 mg/dl) sin otros

hallazgos,


  • Rabia:

Líquido Cefalorraquídeo (LCR): Se obtienen diez días después de iniciados los síntomas neurológicos. La detección de anticuerpos en suero solo es útil en pacientes no vacunados, este impedimento no se presenta con el LCR. La cantidad necesaria por cada muestra es de 2 mL.

El estudio citoquímico de LCR generalmente es normal, puede presentar en una minoría de los casos los cambios típicos de una meningoencefalitis viral (linfocitosis con pleocitosis, glucosa normal y una modesta elevación de las proteínas).



Bibliografía:

  • Patologia Clinica. Zepeda, Dr. Carlos. Segunda Edicion. Capitulo 9. Pg. 17

  • www.med.unne.edu.ar/revista128/lcr.htm

  • Síndrome meníngeo en el paciente infectado por VIH. Mª Carmen Gálvez Contreras, Antonio R. Collado Romacho y Ana Mª Lazo Torres. Capitulo 19




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