Balance hidroelectrolítico



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BALANCE HIDROELECTROLÍTICO. Conceptos y vocabulario

Gaw, A. et al. Clinical Biochemistry, Second edition, Churchill Livingstone, 1999

Traducción de Aurelio Mendoza Medellín


INTRODUCCIÓN





El balance hidroelectrolítico es fundamental para el manejo de cualquier paciente que se encuentre seriamente enfermo. El estudio de laboratorio más frecuentemente solicitado es la determinación de sodio, potasio, urea y creatinina, incluyendo también con frecuencia cloruro y bicarbonato. Este estudio proporciona una gran cantidad de información respecto al estatus hidroelectrolítico y la función renal del paciente. La Figura 1 muestra un reporte típico.

¿Cómo deben interpretarse estos resultados? Representan las concentraciones de algunos de los principales constituyentes del plasma, pero son útiles solo si se halla disponible la información clínica del paciente. El clínico necesita saber si el paciente ha perdido líquido o si se encuentra sobrecargado de líquido. Esta información sólo puede obtenerse mediante una cuidadosa historia clínica y el examen clínico del paciente.





DEPARTAMENTO DE BIOQUÍMICA Glasgow Royal Infirmary
Nombre SMITH WILLIAM sexo M Servicio BIOQUIM.
Dirección INSTITUTO DE BIOQUÍMICA Médico SHEPHERD No. Hospitaliz. 246810W
Recibido 12/10 1222 Número de acceso 365586E

Fecha

Hora

Na+

135-145


K+

3.5-5.0


Cl-

97-107


CO2

23-30


UREA

2.5-8.0


CREAT.

40-130


OSM.SUERO

270-295


OSM.ORINA

GLUCOSA

4.0-5.5


AMILASA

70-200






4/10

1130

132

4.2

100

17

36.7

541
















5/10

0900

133

3.3

99

19

32.1

672










433




6/10

1545

134

4.2

98

21

38.0

580
















7/10

0900

136

4.1

104

18

33.8

534







6.5







8/10

0900

130

4.0

100

15

36.4

580







8.0







9/10

0955

135

4.5

101

19

37.2

550
















10/10

1010

132

4.6

100

18

35.9

574
















12/10

1222

132




101

18

36.9

600















Figura 1. Formato de reporte acumulativo que muestra los resultados de electrolitos en un paciente con insuficiencia renal crónica.




COMPARTIMIENTOS LÍQUIDOS DEL ORGANISMO





El principal componente cuantitativo del organismo es el agua. Una persona “promedio” que pese 70 kg contiene aproximadamente 42 litros de agua total. El compartimiento del líquido intracelular (LIC) corresponde al volumen de líquido en el interior de las células (28 litros), y el compartimiento del líquido extracelular (LEC) es el volumen de líquido que se encuentra afuera de las células (14 litros). El LEC puede subdividirse a su vez en plasma (3.5 litros) y el líquido intersticial (10.5 litros).

Una forma esquemática de representar el balance hídrico es el modelo de tanque de agua, con una división, una entrada y una salida (Figura 2). El aporte por la entrada representa los líquidos que se toman oral o intravenosamente, mientras que la salida es normalmente el tracto urinario. Puede considerarse que la pérdida insensible corresponde a la evaporación que ocurre en la superficie.




Figura 2. Modelo del tanque de agua de los compartimientos líquidos del organismo
La pérdida selectiva de líquido de cada uno de estos compartimientos da lugar a distintos signos y síntomas. Por ejemplo, la pérdida de líquido intracelular, causa disfunción celular que se manifiesta más notablemente como letargo, confusión y coma. La pérdida de sangre, un líquido extracelular, produce colapso circulatorio, insuficiencia renal y choque. La pérdida de agua corporal total eventualmente producirá efectos similares. Sin embargo, los signos de la depleción de líquido no se observan al principio debido a que, aunque sea sustancial la pérdida de agua, se distribuye en ambos espacios, el del LEC y el del LIC.

El modelo del tanque de agua ilustra los volúmenes relativos de cada uno de estos compartimientos y puede utilizarse para ayudar a visualizar algunas de las alteraciones clínicas del balance hidroelectrolítico. Es importante comprender que la valoración del volumen de los compartimientos líquidos del organismo no es tarea del laboratorio de Bioquímica. El estado de hidratación del paciente, es decir el volumen de los compartimientos líquidos del organismo, se valora con base en la clínica. El término “deshidratación” simplemente significa que se ha perdido agua de los compartimientos del organismo.

La sobrehidratación ocurre cuando se acumula líquido en los compartimientos del organismo. La Figura 3 ilustra la deshidratación y la sobrehidratación con referencia al modelo del tanque de agua. Cuando se interpretan los resultados de los electrolitos puede ser útil construir este “cuadro bioquímico” para visualizar lo que está mal en el balance líquido del paciente y lo que se necesita hacer para corregirlo. Las principales características de las alteraciones de la hidratación se muestran en la Tabla 1. La valoración clínica de la turgencia de la piel, la presión del globo ocular y las membranas mucosas no siempre es confiable. El envejecimiento afecta la elasticidad de la piel y las membranas mucosas orales pueden parecer secas en pacientes que respiran por la boca.




Tabla 1. Las principales características clínicas de las alteraciones severas de la hidratación





Característica

Deshidratación

Sobrehidratación

Pulso

Aumentado

Normal

Presión sanguínea

Disminuida

Normal o aumentada

Turgencia de la piel

Disminuida

Aumentada

Globos oculares

Suaves/hundidos

Normales

Membranas mucosas

Secas

Normales

Producción de orina

Disminuida

Normal o disminuida

Estado de conciencia

Disminuido

Disminuido


ELECTROLITOS





Los electrolitos son iones cargados positiva o negativamente, que se encuentran en solución en todos los líquidos corporales. El sodio (Na+) es el principal catión extracelular, y el potasio (K+) el principal catión intracelular. Los principales aniones en el interior de las células son las proteínas y el fosfato, mientras que en el LEC predominan el cloruro (Cl-) y el bicarbonato (HCO3-).

La solicitud de determinación de “electrolitos” séricos usualmente proporciona valores para la concentración de los iones sodio, potasio, cloruro y bicarbonato. El que se encuentra a mayor concentración es el sodio y por lo tanto es el que hace la mayor contribución a la osmolalidad plasmática total (ver adelante). Aunque la concentración de los iones de potasio en el LEC es baja en comparación con la elevada concentración en el interior de las células, los cambios en la concentración plasmática son muy importantes, pudiendo tener consecuencias con riesgo para la vida del paciente.

Con frecuencia se determina la concentración de urea y creatinina con los electrolitos séricos, ya que proporcionan un indicio de la función renal. Las concentraciones aumentadas indican una velocidad de filtración glomerular disminuida.





Figura 3. Efecto de la depleción y de la expansión de volumen en el modelo de tanque de los compartimientos corporales. (a) deshidratación: pérdida de agua en el LIC y el LEC, debida a aumento en la pérdida por orina. (b) Soberhidratación: aumento de líquido en el LIC y el LEC, debido a incremento en la ingestión.


CONCENTRACIÓN

Recuérdese que la concentración es una relación de dos variables: la cantidad de soluto (p. ej. sodio) y la cantidad de solvente, el volumen de agua.

La concentración puede cambiar debido a que haya cambiado alguna de las variables o ambas. Por ejemplo, una concentración de sodio de 140 mmol/l puede cambiar a 130 mmol/l por efecto de la disminución de sodio en la solución o por el aumento en la cantidad de agua.

OSMOLALIDAD

Los líquidos corporales varían de manera importante en su composición. Sin embargo, aunque la concentración de las sustancias puede variar en los distintos líquidos corporales, el número total de partículas de solutos, la osmolalidad, es idéntica. Los compartimientos del organismo se hallan separados por membranas semipermeables a través de las cuales puede pasar el agua fácilmente. La presión osmótica debe ser siempre la misma en ambos lados de una membrana celular, y el agua se mueve para conservar una misma osmolalidad, incluso si dicho movimiento del agua provoca que el volumen de las células se contraiga o se expanda (Figura 4). La osmolalidad del LIC siempre es igual a la osmolalidad del LEC. Ambos compartimientos contienen soluciones isotónicas.

La osmolalidad de una solución se expresa en milimoles de soluto por kilogramo de solvente, que usualmente es el agua. En el hombre, la osmolalidad del suero (y los demás líquidos corporales con excepción de la orina) es de aproximadamente 285 mmol/kg.

La osmolalidad de una muestra de suero o plasma puede determinarse directamente, o puede calcularse si se conocen las concentraciones de los principales solutos. Existen muchas fórmulas para calcular la osmolalidad del suero. Clínicamente, la siguiente es la más simple:



Osmolalidad sérica = 2 x [sodio]suero

(mmol/kg) (mmol/l)


Esta fórmula simple solamente es válida si las concentraciones séricas de urea y glucosa se encuentran dentro de los intervalos de referencia. Si alguno de estos parámetros o ambos se encuentran anormalmente elevados, el cálculo de la osmolalidad se obtiene añadiendo la concentración del componente alterado o de ambos si es el caso. Algunas veces existe una diferencia aparente entre la osmolalidad medida y la calculada, conociéndose como brecha osmolal.



Figura 4. Cambios de osmolalidad y movimiento de agua en los compartimientos líquidos del cuerpo. La osmolalidad en diferentes compartimientos corporales debe ser la misma. Esto se logra mediante el movimiento de agua a través de membranas semipermeables en respuesta a los cambios de concentración.

Nota clínica

Aunque las pruebas bioquímicas son importantes para la valoración y el manejo de un paciente con alguna alteración hidroelectrolítica, no pueden usarse como sustitutos del registro exacto del balance de líquidos. La documentación de la ingesta y excreción de líquidos durante todo el día proporciona al clínico información valiosa sobre el estado de hidratación del paciente.









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