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9 CÁLCULO DE LA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR


La tasa de filtración glomerular es un indicador importante de la función renal de un paciente. Es el volumen de fluido filtrado por unidad de tiempo desde los capilares lomerulares renales hacia el interior de la cápsula de Bowman. Los niveles por debajo de 60 mL/min/1.73 m2 durante 3 o más meses son un signo de enfermedad renal crónica. Un resultado de la Tasa de Filtráción Glomerular (TFG) por debajo de 15 mL/min/1.73 m2 es un signo de insuficiencia renal y requiere atención médica inmediata. La tasa de filtración glomerular puede aumentar durante el embarazo. Existen distintas fórmulas para calcular este índice, una de ellas es la fórmula Cockcroft-Gault. Los valores normales de TFG ajustados por superficie corporal son:

  • Varones: 70 ± 14 mL/min/m2

  • Mujeres: 60 ± 10 mL/min/m2

En general, los pacientes con valores de TFG por debajo de 50, necesitan un reajuste de la dosis de medicamentos que se excretan a nivel renal. Existen tablas que indican cómo se debe realizar el ajuste, ya sea por disminución de la dosis del medicamento, la frecuencia de administración o ambas.



Donde TFG = tasa de filtración glomerular

E = edad del paciente en años

P = peso del paciente en kilogramos

Ejemplo:

Paciente femenina de 72 años, con un peso de 55 Kg y con una creatinina de 3,5 mg/dL.



Como vemos en este ejemplo, la paciente tiene una insuficiencia renal que debe de ser tratada y tomada en cuenta para hacer reajuste de los medicamentos que recibe.

Otro método es la fórmula MDRD


10 AJUSTE DE DOSIS DE MEDICAMENTOS EN PACIENTES CON PROBLEMAS RENALES


En pacientes cuya tasa de filtración glomerular es menor a 50 mL/min/1,73 m2, es necesario realizar un ajuste de dosis de aquellos medicamentos que se excretan a nivel renal. Este ajuste puede realizarse disminuyendo la dosis del medicamento, disminuyendo su frecuencia de administración o ambos.

Para realizar el reajuste de la dosis de un medicamento se aplica la siguiente fórmula:





Fx= es la fracción del medicamento excretado a nivel renal (disponible en

tablas o en información de farmacocinética del medicamento en internet)

TFG: es la tasa de filtración glomerular o cleareance de creatinina

TFG normal = 70 en hombres y 60 en mujeres

Ejemplo:


Paciente femenina de 60 años, con un cleareance de creatinina de 45 mL/min/1,73 m2, debe recibir cefazolina por vía intravenosa. La dosis habitual de cefazolina es de 1 g c/6 h. La cefazolina se excreta a nivel renal en un 96 %.



En este caso, recomendaríamos ajustar la dosis de cefazolina en 1 g c / 8 h a fin de no producir una acumulación de la cefazolina en el organismo, ni un empeoramiento del problema renal de la paciente.


11 CÁLCULO DEL APORTE DE LÍQUIDOS EN UN PACIENTE


El aporte de líquidos para mantenimiento de un paciente adulto es de 40 a 50 mL/Kg/d. Los líquidos basales en los pacientes pediátricos en cambio se calculan de la siguiente manera:

100 mL por los primeros 10 Kg

50 mL por los segundos 10 Kg

20 mL por los restantes Kg

Por ejemplo. Para un niño de 26 Kg, los líquidos basales serían:

100 mL x 10 Kg = 1000 mL

50 mL x 10 Kg = 500 mL

20 mL x 6 Kg = 120 mL

Total: 26 Kg = 1620 mL

Ejemplo:


Paciente de 50 años de edad, con un peso de 65 Kg, con diagnóstico de neumonía nosocomial. Recibe el siguiente tratamiento:

  • Hidratación con solución salina 0,9 % 40 mL/h intravenoso

  • Fentanilo 1000 ug + 80 mL de solución salina, pasar en bomba de infusión a una dosis de 0,03 ug/Kg/min, a una velocidad de 11,7 mL/h

  • Norepinefrina 8 mg + 92 mL de dextrosa al 5 %, pasar en bomba de infusión a una dosis de 0,2 mcg/Kg/min, a una velocidad de 9,75 mL/h

  • Epinefrina 10 mg + 90 mL de dextrosa al 5 % pasar en bomba de infusión a una dosis de 0,3 ug/Kg/min, a una velocidad de 11,7 mL/h.

  • Amiodarona 900 mg + 82 mL de solución salina 0,9 %, pasar en bomba de infusión a una dosis de 0,25 mg/Kg/h, a una velocidad de 1,81 mL/h

  • Piperacilina 4 g + tazobactam 0,5 g, intravenoso cada 6 h, disueltos en 100 mL de solución salina en 2 h cada dosis.

  • Omeprazol 40 mg intravenoso cada día, disuelto en 100 mL de solución salina al 0,9 %.

  • Risperidona, 20 gotas cada 6 horas por sonda nasogástrica, pasar cada dosis con 30 mL de agua.

  • Fórmula para nutrición enteral, 40 mL/h por sonda nasogástrica en bomba de infusión.

En primer lugar, debemos sumar todos los volúmenes de las bombas de infusión que recibe el paciente.

Volúmenes de bombas= 40 mL+11,7 mL+9,75 mL+11,7+1,81+40 mL= 114.96 mL/h

Total de líquidos en bombas = 134,96 mL/h x 24 h = 2759,04 mL

Líquidos de solventes intravenosos = 400 mL (en piperacilina) + 100 mL (en omeprazol)

Líquidos de solventes intravenosos = 400 + 100 = 500 mL

Líquidos de solventes orales = 30 x 4 = 120 mL (en risperidona)

Sumamos todos los aportes de líquidos tanto enterales como parenterales:

Volumen total de líquidos = 2759,04 mL+500 mL+120 mL = 3379,04 mL

Aporte total de líquidos = volumen total / peso en kilogramos

Aporte total de líquidos = 3379,04 / 65 = 52 mL/Kg/d

12 CÁLCULO DEL BALANCE HÍDRICO DE UN PACIENTE

Para conservar la homeostasia y mantener la función de todos los sistemas corporales, es necesario que exista un equilibrio hidroelectrolítico así como un equilibrio ácido base. Estos equilibrios se mantienen mediante el aporte y la eliminación de líquidos y electrolitos, su distribución corporal y la regulación de las funciones renal y pulmonar.

El balance hídrico no es más que la cuantificación tanto de los ingresos como egresos de líquidos en un paciente en un período de tiempo determinado.

Los Ingresos tienen las siguientes fuentes:

Agua endógena 300 mL

Aporte de líquidos orales

Aporte de líquidos enterales

Aporte de líquidos parenterales

Los egresos pueden tener varias fuentes como son:

Pérdidas por perspiración: 0,5 mL+Peso (Kg) x 24 h

Pérdidas por fiebre: 6 cc / ° c por encima de 37 °c por hora

Pérdidas pulmonares: 1 cc / Frecuencia respiratorias > 20 x 24 h

Pérdidas renales: orina de 24 horas

Pérdidas por las heces: 200 cc/d (100 % líquidas), 50 % (semilíquidas), 33 %

(sólidas)

Pérdidas por sudoración: Leve (10 cc/h), moderada (20 cc/h), profusa (40 cc/h)

Pérdidas por cirugías: 100 a 200 mL en cirugías menores

400 a 600 mL en cirugías mayores

Pérdidas digestivas: Vómitos, sonda nasogástirca, sonda nasoyeyunal, etc.

Sangramientos

Secreciones: heridas, aparato respiratorio

Drenajes: Hemosuc, paracentesis, etc.



Caso 1:

Mujer 45 años, internada en el servicio cirugía adulto, peso 65 kg, normocárdica 70 x minuto, piel tibia, seca, mucosa hidratada, diuresis de 1500 cc en 24 hrs, con ausencia de deposiciones en 24 h. Sondaje Nasogástrico (SNG) drenando contenido bilioso de 800 mL en tiempo estimado de 24 h Hidratación parenteral con Suero glucosalino 2000 mL para 24 hrs. Régimen nada por vía oral (NPO).



Ingresos:

Intravenosos: 2000 mL

Agua endógena: 300 mL

Egresos:

Renal: 1500 mL

Digestivos: 800 mL

Perspiración: 0,5 mL x 65 Kg x 24 h = 780 mL

Balance hídrico = 2000 + 300 – (1500 + 800 + 780) = -780 mL

Caso 2:

Hombre de 42 años, hospitalizado en el servicio de medicina interna por neumonía. Peso 80 Kg, polipneico 25 x minuto, durante el día presenta fiebre mantenida, temperatura axilar promedio de 38 °c, y sudoración profusa. Diuresis de 24 h de 800 mL. Con aporte hídrico de 1000 mL de suero fisiológico.



Ingresos:

Agua endógena: 300 mL

Intravenosos: 1000 mL

Egresos:

Renal: 800 mL

Perspiración: 0,5 x 80 Kg x 24 h = 960 mL

Fiebre: 6 mL x 1°c x 24 h = 144 mL

Respiración: 1 cc x 6 FR x 24 h = 144 mL

Sudoración: 40 mL x 24 h = 960 mL

Balance hídrico = 1300 – (800 + 960 + 144 + 144 + 960 ) = -1708 mL

En general, el objetivo del organismo humano en estado normal, es de tener un balance hídrico cercano a cero, es decir a la neutralidad, o ligeramente negativo.




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